腦腫瘤的系統(tǒng)化分析

1、 當(dāng)我們分析一個(gè)當(dāng)我們分析一個(gè)“潛在潛在”的腫瘤時(shí)，有許多問題值得思考：的腫瘤時(shí)，有許多問題值得思考： a.既然不同的腫瘤發(fā)生在不同的年齡段，那么我們首先要 繃緊的一根弦就是年齡 b.然后我們要知道腫瘤發(fā)生的部位，它是軸內(nèi)的？還是軸 外的？以及它具體于哪個(gè)解剖結(jié)構(gòu)上 譬如它是位于鞍區(qū)？ 還是橋小腦腳區(qū)？ c.它是孤家寡人？還是兄弟姊妹滿天下？ d.我們?cè)贑T和MR上找尋每一個(gè)與其組織學(xué)特點(diǎn)相關(guān)的細(xì) 節(jié)：如鈣化、脂肪、囊性成分、強(qiáng)化方式以及其在 T1WI, T2WI和DWI上的信號(hào)特點(diǎn) 譬如絕大多數(shù)的瘤子在T2像呈 高信號(hào)，而在T1像呈低信號(hào)，所以與之相對(duì)的T1高信號(hào) T2低信號(hào)就可能會(huì)成為重要

2、的診斷線索 e.最后，我們還不得不回過頭想想我們正打交道的這位 “瘤”先生是不是那幾個(gè)貌似腫瘤的同志假扮的，譬如說 膿腫？MS斑塊？還是血管畸形？動(dòng)脈瘤？亦或是梗死區(qū) 的過灌注？ 一、介紹一、介紹 a.CNS腫瘤的發(fā)病率 b.年齡分布 二、腫瘤的蔓延二、腫瘤的蔓延 a.軸內(nèi)、軸外 b.中線穿越 c.多灶性疾病 d.基于皮層的腫瘤 三、三、CT和和MR特點(diǎn)特點(diǎn) a.脂肪 鈣化 囊變 b.短 T1 c.短T2 d.DWI e.灌注 四、強(qiáng)化四、強(qiáng)化 五、特殊解剖區(qū)域的鑒別診斷五、特殊解剖區(qū)域的鑒別診斷 a.顱底 b.鞍區(qū)/鞍上 c.CPA橋小腦角區(qū) d.松果體區(qū) e.腦室內(nèi) f.4th腦室 六、腫

3、瘤樣病變六、腫瘤樣病變 a.粗略統(tǒng)計(jì)CNS腫瘤有13是轉(zhuǎn)移瘤，13是膠質(zhì)瘤，另 外13則是非膠質(zhì)起源的 b.膠質(zhì)瘤是一個(gè)非特異性的稱謂，其寓意是腫瘤起源于膠 質(zhì)細(xì)胞，如星形膠質(zhì)細(xì)胞、少突膠質(zhì)細(xì)胞、室管膜細(xì)胞以 及脈絡(luò)叢細(xì)胞. 膠質(zhì)細(xì)胞的概念與神經(jīng)元相對(duì)，后者行使CNS的主要功能， 而膠質(zhì)則是起到支持、營(yíng)養(yǎng)、防御、修復(fù)等后勤服務(wù)工作， 不參與具體職能。就好像在醫(yī)院里，醫(yī)生就是神經(jīng)元，行 使醫(yī)療的職能，而膠質(zhì)就是工程師、廚師、保安、清潔工 等等，這些活不正是星形、少突膠質(zhì)細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞的 工作么，正是它們的存在正常的醫(yī)療秩序才得以維系。然 而有意思的是，CNS腫瘤絕大多數(shù)時(shí)候是這些“后勤人 員”

4、*“瘤變而來，而神經(jīng)元們也好像我們這些老實(shí)巴交 的大夫一樣，很少出紕漏，真是驚人的相似。 星形細(xì)胞瘤是最常見的膠質(zhì)瘤，其又可分為如下 亞型： 低級(jí)的纖維型，居中的間變型和高級(jí)的多形性膠質(zhì)母細(xì)胞 型 (GBM). GBM是最常見的一型(約占所有星形細(xì)胞瘤的50%) 非膠質(zhì)瘤是CNS腫瘤的特殊一族 ，其中最常見的是腦膜 瘤 如圖 年齡分布年齡分布 年齡是鑒別診斷的重要因素 a.一些特定的腫瘤發(fā)生在2歲以下,如脈絡(luò)叢 乳頭狀瘤，間變型星形細(xì)胞瘤和畸胎瘤. b.10歲以前髓母細(xì)胞瘤,星形細(xì)胞瘤，室管 膜瘤，顱咽管瘤和神經(jīng)膠質(zhì)瘤最常見, 而轉(zhuǎn) 移瘤則非常罕見. 而轉(zhuǎn)移瘤真正發(fā)生時(shí)，則 往往是來自于神經(jīng)母

5、細(xì)胞瘤的轉(zhuǎn)移灶. c.在成人，約50%的CNS腫瘤是轉(zhuǎn)移瘤 其 它成人常見腫瘤是星形細(xì)胞瘤，多形性膠 母，腦膜瘤，少突,垂體腺瘤和神經(jīng)鞘瘤. 星形細(xì)胞瘤可發(fā)生于任何年齡，但多形膠 母主要見于老年人 盡管兒童時(shí)期癌癥非常罕見，但腦腫瘤依 然是既白血病和淋巴瘤之后的第三大孩子 殺手 絕大多數(shù)的兒童期腫瘤都發(fā)生在幕下 最常見的幕上和幕下腫瘤如表所示 成人最常見的腫瘤如表述 注意：轉(zhuǎn)移瘤是最常見的 有一點(diǎn)很重要，就是50%的轉(zhuǎn)移瘤是單發(fā)的，單槍匹馬的 不一定好欺負(fù)，切記！切記！ 尤其是在后顱窩，轉(zhuǎn)移瘤應(yīng)列在鑒別診斷的前三位 血管母并不太常見，但在成人它是最常見的軸內(nèi)原發(fā)腫瘤 即使是在幕上，轉(zhuǎn)移瘤也是最

6、常見的腫瘤，其次才是膠質(zhì) 瘤 軸內(nèi)軸內(nèi)軸外軸外 當(dāng)我們觀察一個(gè)顱內(nèi)腫塊時(shí)，我們首先要 考慮的就是這個(gè)腫塊是腦內(nèi)的還是腦外的 如果其位于腦外，則意味著這個(gè)病變并非 是一個(gè)腦腫瘤，而是起源于腦的被覆結(jié)構(gòu) 或周圍結(jié)構(gòu)的 80%的軸外病變不是腦膜瘤就是神經(jīng)鞘瘤 而另一方面，成人的軸內(nèi)腫瘤75%的可能 性不是轉(zhuǎn)移就是星形細(xì)胞瘤 這是個(gè)CPA的神經(jīng)鞘瘤 這個(gè)病例近乎完美地傳達(dá)了軸外腫瘤的各種典型 表現(xiàn) a.這兒有一個(gè)腦脊液裂隙(黃箭) b.經(jīng)過腦表面的蛛網(wǎng)膜下腔血管被病變推壓移位 (藍(lán)箭) c.病變和白質(zhì)之間可以見到灰質(zhì)的存在(紅箭) d.由于軸外腫瘤生長(zhǎng)推壓腦組織，蛛網(wǎng)膜下腔增 寬 所有這些表現(xiàn)都在提示

7、這是一個(gè)典型的軸外腫瘤 CPA區(qū) 90%的軸外腫瘤是神經(jīng)鞘瘤 軸外腫瘤另外一個(gè)重要的征象就是寬基底與硬膜相貼或增 強(qiáng)掃描時(shí)的腦膜尾征，以腦膜瘤最具代表性 這也可以發(fā)生在其它的軸外腫瘤，但相對(duì)少見 還有一個(gè)表現(xiàn)，就是骨改變 骨性改變見于脊索瘤、軟骨肉瘤和轉(zhuǎn)移瘤等骨腫瘤 當(dāng)然也可以是繼發(fā)性的，如腦膜瘤和其它腫瘤 圖中是一個(gè)腦膜瘤的病例，有硬膜寬基底和腦膜尾征 相鄰骨板增生肥厚，病變均勻強(qiáng)化 軸外腫瘤由于不是起源于腦組織，沒有BBB，所以絕大多 數(shù)都是均勻強(qiáng)化的 軸內(nèi)軸內(nèi)軸外軸外(2) 大多數(shù)時(shí)間軸內(nèi)、軸外的區(qū)分是很容易的，但也有時(shí)候非 常困難，這時(shí)往往要借助多平面成像多方位的觀察方能確 定 圖中的

8、腫瘤最初診斷為大腦鐮腦膜瘤，即軸外病變，并打 算擇期手術(shù) 這個(gè)病變的確有腦膜瘤的一些表現(xiàn): 如腦膜瘤常見的由基質(zhì)膠原纖維或鈣化引起的T2低信號(hào)以 及相鄰腦白質(zhì)的反應(yīng)性水腫. 然而在病變的前（后）內(nèi)側(cè)可以看到腦皮質(zhì)的存在 (紅箭). 這提示病變實(shí)際上是軸內(nèi)的. 如果病變是軸外的，灰質(zhì)顯然應(yīng)該是被推移開來的 后來證實(shí)為： 黑色素瘤轉(zhuǎn)移 腫瘤的局部蔓延腫瘤的局部蔓延(1) a.星形細(xì)胞瘤沿白質(zhì)纖維束蔓延，并不累及 腦葉的邊緣 由于這種浸潤(rùn)性的生長(zhǎng)方式，在許多病例 腫瘤的實(shí)際大小往往要比MR所顯示的范圍 大的多 b.發(fā)生于兒童4th腦室的室管膜瘤往往會(huì)通 過第四腦室正中孔和旁中央孔長(zhǎng)入橋小腦 腳區(qū)(藍(lán)

9、箭). 少突膠質(zhì)瘤則往往累及皮層 蛛網(wǎng)膜下腔播散蛛網(wǎng)膜下腔播散 a.有些腫瘤可出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔播散，形成沿 腦和脊髓分布的腫瘤結(jié)節(jié). 主要見于PNET， 室管膜瘤， GBMs,淋巴瘤,少突膠質(zhì)瘤和脈 絡(luò)叢乳頭狀瘤 b.PNET形成了一組罕見的腫瘤，其發(fā)生于 原始或未分化的神經(jīng)細(xì)胞 包括髓母和松果 體母 影像學(xué)的一個(gè)重要作用就是評(píng)價(jià)腫瘤的范評(píng)價(jià)腫瘤的范 圍圍 這是一個(gè)多顱神經(jīng)異常的患者 圖中我們可以看到左側(cè)海綿竇區(qū)的一個(gè)軸 外腫瘤 均勻強(qiáng)化+寬大硬膜尾征-這是腦膜瘤的典 型表現(xiàn) 僅從圖像上我們就可以評(píng)價(jià)腫瘤的實(shí)際范 圍要比預(yù)期大的多： a.腫瘤位于翼腭窩并且侵犯到了眶腔 b.同時(shí)它也累及了中顱窩

10、腫瘤的局部蔓延腫瘤的局部蔓延(2) 另一個(gè)需要考慮的就是其對(duì)周圍結(jié)構(gòu)的影 響 腦內(nèi)原發(fā)腫瘤由于其由腦細(xì)胞分化而來 以及其浸潤(rùn)性的生長(zhǎng)方式，所以占位效應(yīng) 往往與其大小不成比例，比我們想像的要 小的多的多 這一點(diǎn)與轉(zhuǎn)移瘤以及腦膜瘤、神經(jīng)鞘瘤等 軸外腫瘤有很大不同，后者膨脹性的生長(zhǎng) 方式使之有更大的占位效應(yīng) 下圖是一個(gè)呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng) 的軸內(nèi)腫瘤，其 幾乎占據(jù)了整個(gè)右側(cè)半球，卻僅表現(xiàn)出很 輕微的占位效應(yīng) 這是腦內(nèi)原發(fā)腫瘤典型的 生長(zhǎng)方式生長(zhǎng)方式 由于沒有強(qiáng)化，所以可能是一個(gè) 低級(jí)的星形細(xì)胞瘤 中線穿越中線穿越 腫瘤過中線的本事可以大縮小鑒別診斷的范圍 GBM?？赏ㄟ^浸潤(rùn)胼胝體的白質(zhì)纖維束過中線 放射性壞

11、死可以貌似GBM復(fù)發(fā)，有時(shí)也可過中線 腦膜瘤作為軸外腫瘤，則可沿腦膜蔓延至對(duì)側(cè) 淋巴瘤常發(fā)生于中線部位 表皮樣囊腫可以通過蛛網(wǎng)膜下腔過至對(duì)側(cè) MS也可表現(xiàn)為胼胝體的占位性病變 多灶性病變多灶性病變 腦內(nèi)的多發(fā)腫瘤往往提示是轉(zhuǎn)移瘤 (figure). 原發(fā)腦腫瘤往 往是單發(fā)病灶，但有些腫瘤如淋巴瘤、 多中心膠母以及 腦大腦神經(jīng)膠質(zhì)瘤病可以是多灶的 有些腫瘤由于種植轉(zhuǎn) 移的關(guān)系也可以表現(xiàn)為多發(fā)病灶：如 (PNET-MB )，室管 膜瘤GBMs和少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤 腦膜瘤和神經(jīng)鞘瘤也可以是 多發(fā)的，尤其是在II型神經(jīng)纖維瘤病 斑痣性錯(cuò)構(gòu)瘤病也可以出現(xiàn)多發(fā)腦腫瘤 a.神經(jīng)纖維瘤病II型：腦膜瘤，室管膜瘤，

12、視神經(jīng)膠質(zhì)瘤， 脈乳 (figure) b.結(jié)節(jié)性硬化：室管膜下結(jié)節(jié)，腦室內(nèi)巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤， 室管膜瘤 c.von HippelLindau: 血管母細(xì)胞瘤 許多非腫瘤性病變也可呈多灶性表現(xiàn)，如 小血管病變、感染(膿毒血癥的栓子、膿腫） 或MS等脫髓鞘疾病 基于皮層的腫瘤基于皮層的腫瘤 絕大多數(shù)軸內(nèi)腫瘤都位于白質(zhì)內(nèi) 而有些腫瘤，則 可蔓延至灰質(zhì)，或干脆位于灰質(zhì)內(nèi) 這些灰質(zhì)腫瘤 的鑒別診斷包括少突膠質(zhì)瘤、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤和 DNET DNET是一種罕見的良性腫瘤，常位于顳 葉的皮層內(nèi) 患有皮層腫瘤的病人常常表現(xiàn)為癲癇 發(fā)作 這些皮層腫瘤需與如下非腫瘤病變相區(qū)別：大腦 炎、單純皰疹性腦炎梗死和發(fā)作后

13、改變 圖中是一有15年穩(wěn)定型癲癇發(fā)作史的45歲 女性(complex-partial) 無強(qiáng)化的皮層腫瘤-神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤 鑒別診斷包括DNET和纖維狀星形細(xì)胞瘤 圖中是一52歲的女性，主訴頭頸痛1年 近期有痙攣性發(fā)作 CT顯示一腫塊伴鈣化，并一路向皮層蔓延而去 a.盡管腫瘤本身很大，但占位效應(yīng)卻極其輕微，這意味著 腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng) b.最可能的診斷就是 少突 c.鑒別診斷：惡性星形細(xì)胞瘤或膠質(zhì)母細(xì)胞瘤 CT和和MR特點(diǎn)特點(diǎn) 脂肪鈣化囊脂肪鈣化囊 脂肪在CT表現(xiàn)為低密度 (- 100HU) 在MR上，無論是T1T2都是高信號(hào) 脂肪抑制序列又可與亞急性期血腫、黑色素和慢 血流等引起的高信號(hào)相區(qū)別 當(dāng)

14、你在T1上看到高信 號(hào)時(shí)永遠(yuǎn)要找尋化學(xué)位移偽影，因?yàn)檫@意味著脂 肪的存在 化學(xué)位移偽影在病變邊緣高低信號(hào)交界時(shí)發(fā)生， 并且僅見于頻率編碼方向 腫瘤脂肪見于脂肪瘤、表皮樣囊腫和畸胎瘤 圖中是一個(gè)表皮樣囊腫破裂后的典型表現(xiàn) 有些腫瘤可表現(xiàn)為CT高密度 主要見于淋巴瘤、膠樣囊腫和PNET-MB 鈣化鈣化 鈣化可見于多種CNS腫瘤(Table). 當(dāng)我們分析一個(gè)鈣化的軸內(nèi)腫瘤，我們總 要想到少突膠質(zhì)瘤，因?yàn)檫@些家伙幾乎永 遠(yuǎn)都要發(fā)生鈣化 然而實(shí)際上，與少突相比，一個(gè)鈣化的軸 內(nèi)腫瘤更可能是一個(gè)星形細(xì)胞瘤，因?yàn)樗?們雖然較少鈣化，但還是更常見一些 松果體母細(xì)胞瘤本身其實(shí)并不鈣化，但它 卻可以讓已經(jīng)鈣化了

15、的松果體”炸“開花 圖中是一個(gè)鞍上的鈣化腫物，其導(dǎo)致了阻塞性腦積水 這個(gè)部位，再加上鈣化，是顱咽管瘤的典型表現(xiàn) 顱咽管瘤是一種起源于Rathke裂殘留物的軸外腫瘤，它生 長(zhǎng)緩慢、被覆鱗狀上皮、鈣化、囊變 它們位于鞍區(qū)或鞍上，主要見于兒童，然后是老人 圖中的瘤子發(fā)生了一點(diǎn)鈣化 鈣化在MR上看不到，但在CT上很容易看到 鈣化皮層侵犯是少突的典型表現(xiàn) 鑒別診斷應(yīng)想到星形細(xì)胞瘤 圖中是一個(gè)進(jìn)行性視力喪失的患者 a.冠位及矢位顯示一以鞍區(qū)為中心的巨大腫塊、與硬腦膜 以寬基底相貼 病變侵及鞍內(nèi) b.本打算為這位患者解除壓迫 而在CT掃描之后，發(fā)現(xiàn)腫 瘤的密度實(shí)在是太高了 要想切除腫瘤并保留患者視力簡(jiǎn)直是不

16、可能的 囊性囊性實(shí)性實(shí)性 有許多囊性病變可與CNS腫瘤相似 其包括表皮樣囊腫、 皮樣囊腫、蛛網(wǎng)膜囊腫、神經(jīng)腸源性囊腫和神經(jīng)膠質(zhì)囊腫 甚至是擴(kuò)大的血管周圍間隙也可與腫瘤相似. 為區(qū)別病變 到底是囊腫還是一個(gè)囊性腫塊，我們需找尋如下特征: 形態(tài) 液液分層 內(nèi)容物常常在 T1、T2和FLAIR是現(xiàn)CSF等信號(hào) DWI：彌散受限 蛛網(wǎng)膜囊腫在各個(gè)序列上都與CSF等信號(hào) 腫瘤的壞死有 時(shí)看起來也像個(gè)囊腫，但它永遠(yuǎn)不會(huì)與CSF完全等信號(hào) 最左邊是顱咽管瘤，環(huán)形強(qiáng)化 ，中心是液 性成分 中間是神經(jīng)腸管囊腫，中心液性成分與 CSF等信號(hào) 右邊是一個(gè)GBM伴中心部分囊變 GBM的強(qiáng) 化常不規(guī)則 T1高信號(hào)高信號(hào)

17、 絕大多數(shù)腫瘤 T1呈低或等信號(hào) 不遵循這一規(guī)律的往往是一些特殊類型的腫瘤 下表是導(dǎo)致T1縮短的各種原因 a.鈣化絕大多數(shù)情況下在T1上是暗的，但也取決于鈣化的基質(zhì)，有時(shí) 它們的確可以是亮的 b.需格外注意的是在梯度回波T1上慢血流可以是亮的，不要誤以為是 強(qiáng)化 這一點(diǎn)在梯度回波的圖像上尤為明顯 c.如果你只做了增強(qiáng)掃描，一定記住高信號(hào)并不永遠(yuǎn)都是強(qiáng)化 圖中是一些T1呈高信號(hào)的腫瘤 最左邊是一個(gè)有中風(fēng)癥狀的患者，高信號(hào)是由于垂體巨腺 瘤出血所致 中間是一個(gè)GBM患者，導(dǎo)致了胼胝體壓部的出血 最右邊是黑色素瘤轉(zhuǎn)移，高信號(hào)是由于其內(nèi)含黑色素所致 T2低信號(hào)低信號(hào) 絕大多數(shù)腫瘤由于含水量較多，在T2

18、上都是高信號(hào) 當(dāng)腫瘤含水量低的時(shí)候，就意味著它們非常致密、 細(xì)胞豐富并且核漿比很高，這些腫瘤在T2上是暗的 經(jīng)典例子：是CNS淋巴瘤和PNET (CT上也是高的). 鈣化絕大多數(shù)時(shí)候在T2上也是暗的 鈣化腫瘤的鑒別 前面已經(jīng)講過了 由于順磁效應(yīng)的存在，腫瘤內(nèi)部的含鐵血黃素可導(dǎo) 致信號(hào)的缺失 蛋白性物質(zhì)在T2上也可以是暗的，由于其蛋白自身 的原因 最經(jīng)典例子就是：膠樣囊腫 流空效應(yīng)在T2上也是暗的，其提示病灶內(nèi)部血管 或流動(dòng)的存在 其可見于血管母等富含血管的腫瘤， 也可見于血管畸形等非腫瘤性病變 圖中是些T2低信號(hào)的腫瘤 黑色素瘤轉(zhuǎn)移黑色素 GBM有時(shí)它們核漿比很高 實(shí)際上絕大多數(shù)GBM在T2上

19、還是高的 PNET是高核漿比的典型代表 PNET最常見的部位是4th腦室，此外，另一個(gè)常見的部位 就是松果體區(qū) 粘液蛋白性的轉(zhuǎn)移瘤T2上可以是低 的，因?yàn)樗鼈兂：?鈣化 腦膜瘤絕大多數(shù)時(shí)候是等信號(hào)的 如果它們含有大量的水 分，T2當(dāng)然可以是高的 如果它們致密且細(xì)胞豐富，再或 者它們含有鈣化，T2當(dāng)然也可以是低的 DWI 正常情況下，水中的氫質(zhì)子可以在細(xì)胞外間隙自 由彌散 DWI高信號(hào)意味著水中氫質(zhì)子在胞外彌散的能力 受到限制 彌散受限見于膿腫，表皮樣囊腫，和急性梗死(由 于細(xì)胞毒性水腫) 腦膿腫的彌散受限可能與膿液的粘稠度有關(guān)，從 而在DWI呈高信號(hào) 絕大多數(shù)腫瘤并不存在彌散受限，既便是在壞

20、死 或囊性部分 這使得其在DWI上表現(xiàn)為正?；虻托?號(hào) 想當(dāng)年，為了找點(diǎn)感性認(rèn)識(shí)，冒著被老板 槍斃的風(fēng)險(xiǎn)做了這幾幅圖像，與朋友們分 享，分別是T1、T2、Flair和DWI，不由想 起顱咽管瘤了，呵呵 灌注成像灌注成像 灌注成像對(duì)于判定腫瘤的惡性程度有著至灌注成像對(duì)于判定腫瘤的惡性程度有著至 關(guān)重要的作用關(guān)重要的作用 灌注取決于腫瘤血管形成的多少，而非灌注取決于腫瘤血管形成的多少，而非 BBB的破壞程度的破壞程度 與對(duì)比強(qiáng)化相比，灌注與腫瘤的惡性分級(jí)與對(duì)比強(qiáng)化相比，灌注與腫瘤的惡性分級(jí) 有更高的相關(guān)性有更高的相關(guān)性 強(qiáng)化強(qiáng)化 BBB(Blood brain barrier） 腦組織且有獨(dú)一無二

21、的三層防御結(jié)構(gòu)血腦屏障 (BB ， 內(nèi)皮細(xì)胞之間連接緊密以維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定 只要BBB不被破壞，造影劑便不會(huì)漏到腦組織間隙 同樣的，如果出現(xiàn)了強(qiáng)化，則意味著CNS腫瘤破壞了BBB. 軸外腫瘤不是由腦細(xì)胞分化而來，所以不存在血腦屏障 （如腦膜瘤和神經(jīng)鞘瘤） 所以它們可以強(qiáng)化 還有幾個(gè)部位沒有血腦屏障，那就是 垂體、松果體和脈絡(luò)叢區(qū) 一些非腫瘤性病變強(qiáng)化，是因?yàn)樗鼈兣c腦腫瘤一樣也 破壞了血腦屏障 如：感染、脫髓鞘性疾病(MS)和梗死 對(duì)比強(qiáng)化并不能顯示浸潤(rùn)性腫瘤的全部范圍，如膠質(zhì)瘤 原因是在這些地方腫瘤細(xì)胞與正常腦實(shí)質(zhì)和諧相處，BBB 也原封不動(dòng) 我們可以在強(qiáng)化區(qū)邊緣之外、任何MR信號(hào)有改變的區(qū)域

22、 之外，甚至水腫區(qū)域之外發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞 圖中是一個(gè)42歲的男性，有輕微的頭外傷 T2圖像偶然發(fā)現(xiàn)一個(gè)顳葉病變 無強(qiáng)化、DWI正常 隨訪期 間發(fā)現(xiàn)，病灶有輕微的增大 診斷為低級(jí)星形細(xì)胞瘤 由于浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的腫瘤位于正常腦組織內(nèi)，所以要切除它 也是不可能的 在膠質(zhì)瘤如星瘤，少突和GBM強(qiáng)化常預(yù)示著惡性 程度更高 所以在低級(jí)膠質(zhì)瘤的隨訪中，如果腫瘤開始強(qiáng) 化，這是惡變的征兆 在這一原則上有兩個(gè)瘤子是例外 神經(jīng)節(jié)瘤和纖維型星瘤：它們是低級(jí)腫瘤，但它們依然 強(qiáng)化的有滋有味 如上述，近來研究表明與靜脈給藥的強(qiáng)化相比，灌注與腫 瘤血管的生成有著更高的相關(guān)性 強(qiáng)化程度取決于造影劑到達(dá)組織間隙里的數(shù)量 一般而言，我

23、們等的時(shí)間越長(zhǎng)，間隙強(qiáng)化的程度 越高 最佳時(shí)間是30min，所以最佳檢查方式就應(yīng)在檢 查之初注入造影劑，而在快結(jié)束的時(shí)候進(jìn)行T1WI 增強(qiáng)掃描 無強(qiáng)化見于如下情況無強(qiáng)化見于如下情況： 低級(jí)星瘤 囊性非腫瘤病變： 皮樣囊腫 表皮樣囊腫 蛛網(wǎng)膜囊腫 圖中是一個(gè)發(fā)生于成人的腦內(nèi)腫瘤 位于顳葉中心部位，并累及皮層 盡管腫瘤明顯浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，并累及了右側(cè)大腦半球的大部 分，卻僅有輕微的占位效應(yīng) 無強(qiáng)化 這些都是低級(jí)星瘤的典型表現(xiàn) 均勻強(qiáng)化均勻強(qiáng)化可見于: 轉(zhuǎn)移瘤 淋巴瘤 生殖細(xì)胞瘤和其它松果體腫瘤 垂體巨細(xì)胞腺瘤 纖維型星瘤和血管母（僅實(shí)性成分） 神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤 腦膜瘤和神經(jīng)鞘瘤 斑片狀強(qiáng)化斑片狀強(qiáng)化可見于

24、： 轉(zhuǎn)移瘤 少突 GBM 放射性壞死 圖中是一例GBM. 強(qiáng)化方式提示這是一個(gè)高級(jí)腫瘤，但僅一部分強(qiáng)化 注意：這里有一個(gè)環(huán)形強(qiáng)化的囊性成分 腫瘤細(xì)胞很可能已經(jīng)蔓延至FLAIR所能見到的水腫區(qū)域之外了 這是因?yàn)槟z質(zhì)瘤浸潤(rùn)生長(zhǎng)至正常腦組織，最初可以沒有任何MR改變 斑片狀強(qiáng)化斑片狀強(qiáng)化 (2) 圖中是右側(cè)大腦半球的一個(gè)腫瘤 雖然腫瘤體積巨大，占位效應(yīng)卻并不十分顯著 這提示腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，是膠質(zhì)瘤的典型特點(diǎn) 注意到腫瘤在T2和FLAIR上呈不均勻信號(hào)了嗎？ 還有斑片狀強(qiáng)化 所有這些都是GBM的典型表現(xiàn) 實(shí)際上幾乎沒有什么別的腫瘤會(huì)長(zhǎng)成 這樣！ 環(huán)形強(qiáng)化環(huán)形強(qiáng)化 環(huán)形強(qiáng)化見于轉(zhuǎn)移瘤和高級(jí)膠質(zhì)瘤 也可

25、見于一些非腫瘤性病變：如膿腫，有時(shí)也可見于一些 MS斑塊和慢性期血腫 圖中是三個(gè)不同的環(huán)形強(qiáng)化病變 強(qiáng)化可以使腫瘤顯而易見 圖中的病例可以說明釓造影的價(jià)值，它大大提高了腫瘤的 “能見度” 這是一個(gè)II型神經(jīng)纖維瘤病的患者 強(qiáng)化后，兩個(gè)腦膜瘤和一個(gè)神經(jīng)鞘瘤很容易就能發(fā)現(xiàn) 軟腦膜的轉(zhuǎn)移瘤在沒強(qiáng)化時(shí)候常常被漏診軟腦膜的轉(zhuǎn)移瘤在沒強(qiáng)化時(shí)候常常被漏診 圖中是一個(gè)軟腦膜轉(zhuǎn)移的患者，我們可以見到沿 腦干、小腦葉（黃箭）及三叉神經(jīng)（藍(lán)箭）分布 的異常強(qiáng)化 特殊解剖部位的鑒別診斷特殊解剖部位的鑒別診斷 顱底顱底 常見的顱底腫瘤如上表所示 這些個(gè)瘤子不是起源于顱外結(jié)構(gòu)如鼻竇（鼻竇癌）就是起 源于顱底本身（如脊索瘤

26、、軟骨肉瘤或骨纖） 脊索瘤常位于中線，而軟骨肉瘤則位于中線旁 圖中中線部位一個(gè)起源于中線斜坡的腫瘤， 是脊索瘤的典型部位 鑒別應(yīng)包括轉(zhuǎn)移瘤和軟骨肉瘤 圖中腫瘤位于中線左 這是軟骨肉瘤的典型部位 鑒別診斷應(yīng)包括：轉(zhuǎn)移瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤 軟骨肉瘤有時(shí)也可位于中線，脊索瘤有時(shí)也可位于中線旁， 但，畢竟，這些都是例外 顱底副神經(jīng)節(jié)瘤 圖中是一個(gè)58的男性，有進(jìn)行的右側(cè)面部疼痛和麻木，近 期出現(xiàn)了復(fù)視 先看一下圖像，然后繼續(xù) 顱底的前方以及右側(cè)海綿竇區(qū)可見強(qiáng)化腫塊 骨窗可見顱 底骨質(zhì)硬化，尤其是斜坡 再看MR 圖中是冠、矢狀位的T1WI增強(qiáng)圖像 a.最打眼的就是由硬化導(dǎo)致的黑色斜坡 一個(gè)正常的斜坡， 由于其內(nèi)部黃骨髓的存在，在T1上是亮的 b.斜坡前方有一個(gè)強(qiáng)化的腫塊 冠狀位上我們可以看到強(qiáng)化信號(hào)通過卵圓孔延伸到了海綿 竇右側(cè) c.