預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CDC指南解讀)課件

1、l 預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CDC指南解讀)l 1 預(yù)預(yù)防防導(dǎo)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染管相關(guān)性血流感染 IVA Marketing 1 l 預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CDC指南解讀)l 2 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染-CRBSI-CRBSI 后果嚴(yán)重而又可預(yù)防的感染 定義 是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血 癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除 血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。 實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者 從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。 計(jì)算方法：每1000個(gè)中心靜脈導(dǎo)管日的導(dǎo)管相關(guān)性感

2、染數(shù) CRBSI=- X 1000 感染例數(shù)感染例數(shù) 中心靜脈導(dǎo)管留置日中心靜脈導(dǎo)管留置日 l 預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CDC指南解讀)l 3 導(dǎo)管相關(guān)血流感染： 美國目前存在的問題 1,500,000 ：5.3例次例次/1000導(dǎo)導(dǎo)管日管日 3 l 預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CDC指南解讀)l 4 美國美國聯(lián)聯(lián)邦醫(yī)邦醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)與醫(yī)與醫(yī)療療救助服救助服務(wù)務(wù)中心中心（ （Center for Medicare & Medicaid ServiceCenter for Medicare & Medicaid Service） ） 停止支付部分醫(yī)院感染停止支付部分醫(yī)院感染診療費(fèi)診療費(fèi) 200820

3、08年年1010月月1 1日后出院的病人，如出日后出院的病人，如出現(xiàn)現(xiàn)以下八以下八類類情況，情況， CMSCMS將不再支付將不再支付給給醫(yī)院相關(guān)醫(yī)院相關(guān)費(fèi)費(fèi)用用 手手術(shù)術(shù)留下異物留下異物 空氣栓塞空氣栓塞 配血不合配血不合 插管相關(guān)尿路感染插管相關(guān)尿路感染 褥褥瘡瘡 血管內(nèi)血管內(nèi)導(dǎo)導(dǎo)管相關(guān)感染管相關(guān)感染 手手術(shù)術(shù)部位感染冠狀部位感染冠狀動(dòng)動(dòng)脈搭脈搭橋術(shù)橋術(shù)后的后的縱縱隔炎隔炎 1.1. 醫(yī)院內(nèi)醫(yī)院內(nèi)獲獲得的外得的外傷傷骨折，脫臼，骨折，脫臼，顱顱內(nèi)內(nèi)損傷損傷， ，擠壓傷擠壓傷， ，燒傷燒傷，其他外，其他外 源性的影響源性的影響 4 l 預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CDC指南解讀)l 5 5 造成造

4、成CRBSICRBSI的的污污染源染源 5 1）置管部位的表皮微生物侵入皮 下，并沿導(dǎo)管表面定植于導(dǎo)管尖 端；這是短期置管最常見的感 染路徑 2）通過接觸手、污染的液體或設(shè) 備導(dǎo)致導(dǎo)管或?qū)Ч芙涌谥苯颖?污染； 3) 某些較少見的情況下，其他部位的感染可能經(jīng)血液播散至 導(dǎo)管； 4) 由于輸入污染的液體導(dǎo)致CRBSI。 l 預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CDC指南解讀)l 6 教育、培教育、培訓(xùn)訓(xùn)和人和人員員配置配置 1. 教育醫(yī)護(hù)人員明確血管內(nèi)導(dǎo)管的應(yīng)用指征、置入和維護(hù)導(dǎo)管的 正確操作、以及血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的正確預(yù)防措施。(IA類) 2. 對進(jìn)行血管內(nèi)導(dǎo)管置管和維護(hù)的全體人員進(jìn)行定期的知識和依 從性

5、評估。 (IA類) 3. 僅指定經(jīng)過培訓(xùn)且有能力進(jìn)行外周和中心血管內(nèi)置管和維護(hù)的 人員從事本操作。 (IA類) 4. 確保重ICU具有適當(dāng)?shù)淖o(hù)理人員水平。觀察性研究表明，在護(hù)士 對患者的CVC進(jìn)行管理的ICU，較高比例的“非?？谱o(hù)士”或 較高的病人/護(hù)士比與ICU的CRBSI相關(guān) (IB類) l 預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CDC指南解讀)l 7 20112011年美國年美國CDCCDC指南指南 CRBSICRBSI預(yù)預(yù)防中，加入防中，加入維護(hù)維護(hù)的的Bundle Bundle 植入植入 bundles 導(dǎo)導(dǎo)管插入核管插入核查查表表 手手衛(wèi)衛(wèi)生生 穿刺點(diǎn)，避免股靜脈穿刺點(diǎn)，避免股靜脈 最大屏障保最

6、大屏障保護(hù)護(hù) 洗必泰消毒皮膚洗必泰消毒皮膚 維護(hù)維護(hù) bundle 擦拭接口（洗必泰擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，酒精或酒精， 15m） ） 使用抗菌使用抗菌導(dǎo)導(dǎo)管管 含洗必泰的含洗必泰的貼貼膜膜 抗菌抗菌劑劑封管封管 洗必泰洗澡（洗必泰洗澡（ICU） ） 立即拔出不需要的中心靜脈立即拔出不需要的中心靜脈導(dǎo)導(dǎo)管管 7 l 預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CDC指南解讀)l 8 2021-6-208 手手衛(wèi)衛(wèi)生生 l 預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CDC指南解讀)l 9 手手衛(wèi)衛(wèi)生生 可以采取的手衛(wèi)生措施包括常規(guī) 的用肥皂和水洗手或者使用含酒 精的消毒液(ABHR)。 在接觸穿刺點(diǎn)前后，置管、更換導(dǎo) 管、接觸

7、及維護(hù)導(dǎo)管或者更換敷料 前后均應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生程序。 在進(jìn)行消毒處理后，不應(yīng)觸再碰穿 刺部位，除非保持無菌操作。（IB 類）酒精類手消毒液是 衛(wèi)生保健的標(biāo)準(zhǔn) l 預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CDC指南解讀)l 10 手手衛(wèi)衛(wèi)生生 在進(jìn)行置管和血管內(nèi)導(dǎo)管護(hù)理時(shí)應(yīng)持續(xù)無菌操作。（IB類） 進(jìn)行外周血管內(nèi)導(dǎo)管置管時(shí)，如進(jìn)行皮膚消毒之后未接觸置管部位，可 戴清潔手套，無須戴無菌手套。（IC類） 置入動(dòng)脈、中心靜導(dǎo)管時(shí)應(yīng)佩戴無菌手套。（IA類） 當(dāng)使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管時(shí)，在接觸新導(dǎo)管前須更換新的無菌手套。（II類） 更換導(dǎo)管敷料時(shí)佩戴清潔或無菌手套均可。（IC類） l 預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CDC指南解讀)l 1

8、1 病人護(hù)理區(qū)域的清潔和消毒策略應(yīng)考慮到 病人直接接觸的可能病人直接接觸的可能 手接觸的程度和手接觸的程度和頻頻率率 表面被體液或表面被體液或環(huán)環(huán)境來源微生物境來源微生物污污染的潛在可染的潛在可 能（如能（如污漬污漬、灰、灰塵塵和水）。和水）。 11 物表清物表清潔潔消毒消毒 l 預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CDC指南解讀)l 12 儀儀器器表面表面的屏障保的屏障保護(hù)護(hù) 在在進(jìn)進(jìn)行病人行病人護(hù)護(hù)理理時(shí)頻時(shí)頻繁地被手套接觸繁地被手套接觸 容易被體液容易被體液污污染染 難難以清以清潔潔 不透氣的紙張、鋁箔和塑料或者不透氣的紙張、鋁箔和塑料或者 防水蓋子均適用于作屏障保護(hù)。防水蓋子均適用于作屏障保護(hù)。

9、衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)環(huán)境感染控制指南衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)環(huán)境感染控制指南20032003CDCCDCHICPACHICPAC 12 l 預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CDC指南解讀)l 13 最大化無菌屏障最大化無菌屏障預(yù)預(yù)防措施防措施 CVCCVC置管、置管、PICCPICC置管或者更置管或者更換導(dǎo)絲換導(dǎo)絲時(shí)時(shí)采用最大化無菌采用最大化無菌 屏障屏障 最大化無菌屏障包 括：佩戴帽子、口罩、 無菌手術(shù)衣、無菌手 套以及全身鋪蓋無 菌消毒巾。 一項(xiàng)對比隨機(jī)試驗(yàn)研究了在CVC置管過程中，將使用最大化無菌屏障與戴無菌手套和鋪較 小的消毒巾相比較。MSB組具有較小的導(dǎo)管定植 (RR=0.32,95%CI,0.10-0.96,

10、 P=0.04) 及CR- BSI(RR=0.16,95%CI, 0.02-1.30，P=0.06) 。此外，使用MSB預(yù)防隔離的一組發(fā)生感染的時(shí)間較 晚，且革蘭氏陰性菌多于革蘭氏陽性菌。 l 預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CDC指南解讀)l 14 中心靜脈中心靜脈導(dǎo)導(dǎo)管（管（CVCCVC） ） 1.1.在在選擇選擇置管部位置管部位前，前，須權(quán)須權(quán)衡降低感染并衡降低感染并發(fā)發(fā)癥和增加癥和增加 機(jī)械機(jī)械損傷損傷并并發(fā)發(fā)癥（如氣胸、刺入癥（如氣胸、刺入鎖鎖骨下骨下動(dòng)動(dòng)脈、脈、鎖鎖骨下骨下 靜脈裂靜脈裂傷傷、 、鎖鎖骨下靜脈狹窄、血胸、血栓形成、空氣骨下靜脈狹窄、血胸、血栓形成、空氣 栓塞，置管栓塞，置管

11、錯(cuò)錯(cuò)位）的位）的風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)。（。（AA） ） 2.2.對對于成人，于成人，避免避免選擇選擇股靜脈股靜脈作作為為穿刺點(diǎn)。（穿刺點(diǎn)。（AA） ） 2021-6-2014 l 預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CDC指南解讀)l 15 盡量使用盡量使用鎖鎖骨下靜脈骨下靜脈 l 預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CDC指南解讀)l 16 皮膚消毒皮膚消毒 在進(jìn)行外周靜脈置管前使用消 毒劑(70%酒精、碘酒或者葡萄糖 酸洗必泰)消毒皮膚。 在進(jìn)行中心靜脈置管和外周動(dòng) 脈置管以及更換敷料時(shí)，使用濃 度大于0.5%的洗必泰消毒皮膚。 尚無關(guān)于2個(gè)月內(nèi)嬰兒應(yīng)用洗必 泰的安全性及有效性的建議。 l 預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CDC指南

12、解讀)l 17 穿刺部位敷料的穿刺部位敷料的應(yīng)應(yīng)用用 當(dāng)置管部位敷料出現(xiàn)潮濕、松 弛或者有明顯污染時(shí)應(yīng)及時(shí) 更換。 對于短期中心靜脈導(dǎo)管置管 部位的敷料，應(yīng)每2天更換一 次用紗布敷料，每7天更換一 次短期CVC置管部位的透明敷 料，兒童除外。 隧道式或植入式CVC置管部位 更換透明敷料的頻率不應(yīng)超 過每周一次（敷料有明顯污垢 或者松弛時(shí)例外），直到置管 部傷口愈合。 對于大于2個(gè)月的患者短期臨時(shí)置管時(shí)， 如果堅(jiān)持遵循了基本的預(yù)防措施，包 括教育和培訓(xùn)、正確使用洗必泰消毒 皮膚以及最大化無菌屏障預(yù)防措施以 后，CLABSI的感染率仍不降低，置管置管 部位可使用含洗必泰的海綿敷料部位可使用含洗必泰

13、的海綿敷料。 l 預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CDC指南解讀)l 18 導(dǎo)導(dǎo)管管維護(hù)維護(hù)的的規(guī)規(guī)定定 外周留置外周留置針針 成人72-96h更換一次，兒童有臨床指證時(shí)更換 CVC,PICC,CVC,PICC,及透析及透析導(dǎo)導(dǎo)管管 不常規(guī)更換導(dǎo)管，有臨床指證時(shí)更換 動(dòng)動(dòng)脈脈導(dǎo)導(dǎo)管和管和壓壓力力傳傳感器感器 不常規(guī)更換動(dòng)脈導(dǎo)管 一次性或可重復(fù)使用壓力換能器每96小時(shí)更換一次，同時(shí)更換系 統(tǒng)其它部件（包括輸液管、連續(xù)沖洗裝置和沖洗液） l 預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CDC指南解讀)l 19 導(dǎo)導(dǎo)管管維護(hù)維護(hù)的的規(guī)規(guī)定定 輸輸注裝置的更注裝置的更換換 對于不輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小時(shí)

14、內(nèi)更換連續(xù)給藥裝置，但至少每7天更換1次（A類） 輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，應(yīng)在開始輸注24小時(shí) 內(nèi)更換輸液管（B類） 根據(jù)制造廠的建議，輸注異丙酚時(shí)應(yīng)每6或12小時(shí)更換輸液 瓶時(shí)更換輸液管。 19 l 預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CDC指南解讀)l 20 無無針輸針輸液接液接頭頭 使用無針連接系統(tǒng)接入靜脈輸液管。 使用無針連接系統(tǒng)時(shí)，分隔膜式輸液 接頭要優(yōu)于機(jī)械閥輸液接頭，因?yàn)闄C(jī) 械閥接頭可增加感染風(fēng)險(xiǎn)。（II類） 通過使用適當(dāng)?shù)南緞?洗必泰、碘伏、碘酒、或 70%酒精)擦洗接頭，（IA類） 無針接頭每72小時(shí)更 換一次。 為了降低感染 率，無針接頭的更換頻 率不應(yīng)小于72小時(shí)一次 。

15、 l 預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CDC指南解讀)l 21 正正壓壓接接頭頭增加增加CRBSICRBSI風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) *2005年1月引入正壓無針接頭 #2005年9月分隔膜接頭完全取代正壓接頭 # 正壓無 針接頭 分隔膜 接頭 21 l 預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CDC指南解讀)l 22 沖封管裝置沖封管裝置 首首選單劑選單劑量小瓶及量小瓶及預(yù)預(yù)充式?jīng)_洗器充式?jīng)_洗器進(jìn)進(jìn)行行導(dǎo)導(dǎo)管沖封管管沖封管 降污染 防止針刺傷 高效率 l 預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CDC指南解讀)l 23 23 抗菌抗菌藥藥物封管、抗菌物封管、抗菌導(dǎo)導(dǎo)管沖洗和管沖洗和導(dǎo)導(dǎo)管封管管封管預(yù)預(yù)防防 對對于于長長期置管患者，期置管患者，雖雖

16、然最大程度地然最大程度地執(zhí)執(zhí)行無行無 菌操作技菌操作技術(shù)術(shù)，但仍有多次，但仍有多次CRBSICRBSI史，可用史，可用預(yù)預(yù) 防性抗菌防性抗菌藥藥物溶液封管。（物溶液封管。（） ） l 預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CDC指南解讀)l 24 抗生素封管、抗菌抗生素封管、抗菌導(dǎo)導(dǎo)管沖洗和管沖洗和導(dǎo)導(dǎo)管封管管封管預(yù)預(yù)防防 對于長期置管的患者，盡管較理想地執(zhí)行了最大程度的無菌操作， 但仍有多次CRBSI的病史,可采用預(yù)防性抗微生物藥物溶液封管。 (II類) 研究中的大多數(shù)都是針對數(shù)量相對較少的高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行的，例 如血液透析者，新生兒，或者中性粒細(xì)胞減少的腫瘤患者 抗生素包括萬古霉素、慶大霉素、環(huán)丙沙星、米

17、諾環(huán)素、丁胺卡那 霉素、頭孢唑林、頭孢噻肟和頭孢他啶 尚無被FDA批準(zhǔn)上市的配方，大多數(shù)的配方均來自醫(yī)院藥房。 l 預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CDC指南解讀)l 25 全身性全身性預(yù)預(yù)防防應(yīng)應(yīng)用抗生素用抗生素 不可為了預(yù)防導(dǎo)管定植或CRBSI，而在置管前或血管內(nèi)導(dǎo)管留 置期間常規(guī)給予全身性預(yù)防應(yīng)用抗生素。 (IB類) l 預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CDC指南解讀)l 26 CVCCVC、 、PICCPICC及血液透析及血液透析導(dǎo)導(dǎo)管的更管的更換換 u禁止為了預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染而常規(guī)更換CVC、PICC、血液透析 導(dǎo)管或肺動(dòng)脈導(dǎo)管。 (IB類) u 禁止由于發(fā)熱即拔除CVC或PICC。應(yīng)依據(jù)臨床判斷考慮拔管的 適應(yīng)性，判斷是否有其他部位的感染證據(jù)，或發(fā)熱為非感染性因素所致。 (II類) u對非隧道式導(dǎo)管，禁止為了預(yù)防感染而常規(guī)使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管。 (IB類 ) u對于可疑感染的非隧道式導(dǎo)管，禁止使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管。 (IB類) u如果不存在感染的證據(jù)時(shí)，可以使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管來替換故障的非隧 道式導(dǎo)管。 (IB類) u使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管時(shí)，在接觸新的導(dǎo)管前須更換新的無菌手套。 (II類 ) l 預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CDC指南解讀)l 27 確保確保預(yù)預(yù)防防CRBSICRBSI措施效果的提升