園嶺街道社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查問卷

1、編號：園嶺街道社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查問卷尊敬的老年朋友：您好，我們是園嶺街道辦工作人員。首先，非常感謝您在百忙中抽時間完成這份調(diào)查問卷。為了深入了解老人社區(qū)養(yǎng)老現(xiàn)狀及探索未來發(fā)展方向，我們在轄區(qū)開展了這項調(diào)查，希望得到您的支持和幫助。本問卷無需填寫您的姓名和工作單位，問卷的答案也無所謂對與錯，您的回答我們將予以保密，請您不必有任何顧慮。 深圳市福田區(qū)園嶺街道辦事處1、請問您的性別： a、男 b、女2、請問您的年齡：a、6065 b、6670 c、7175 d、7680 e、80以上3、您目前的婚姻狀況： a、有老伴 b、老伴已過世 c、離異 d、無婚姻經(jīng)歷 4、您現(xiàn)在的居住情況：a、自己獨(dú)住 b

2、、夫妻同住 c、和子女或?qū)O輩一起住 d其他 5、您現(xiàn)在是否有醫(yī)療保險？【可多選】a、有，農(nóng)村醫(yī)療保險 b、有，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險 c、有，其他商業(yè)醫(yī)療保險 d、沒有6、請問您的文化程度：a、未上過學(xué) b、小學(xué) c、初中 d、高中（中專） e、本科（大專）以上7您以前的職業(yè)：a、機(jī)關(guān)（事業(yè)）單位職工 b、企業(yè)單位職工 c、自謀職業(yè) d、無工作8、您現(xiàn)在生活經(jīng)濟(jì)來源主要是哪里？【可多選】a、退休金（養(yǎng)老保險金） b、股份證券紅利或房屋商鋪租金等 c、子女贍養(yǎng) d、老伴供養(yǎng) e、自己勞動所得 f、政府福利補(bǔ)助 g、其他9、請問您個人每月的總收入（包括以上經(jīng)濟(jì)來源）是多少？ a、1000元以下 b、1000

3、-2000元 c、2000-3000元 d、3000-4000元 e、4000-5000元 f、5000元以上10、您覺得自己目前的身體健康狀況怎么樣？a、較差，完全需要別人照顧b、一般 ，有些事情需要別人照顧c、較好，一般不需要別人照顧d、很好，還可以照顧別人11、您現(xiàn)在的日常起居生活主要由誰來照顧？【可多選】a、自己 b、老伴 c、兒女子孫或其他親屬 d、保姆/鐘點工 e、鄰里幫助 f、其他 12、請問您對當(dāng)前所在社區(qū)為老年人提供的服務(wù)項目（如星光老人在之家等）滿意嗎？ a 很滿意 b 比較滿意 c 一般 d很不滿意13、您了解社區(qū)老人日間照料中心嗎？a 不了解（回答此項，不用回答第14項

4、 ） b 了解14、您認(rèn)為社區(qū)老人日間照料中心哪些方面需要改善的？【可多選】a、設(shè)施不完善 b、床位不足c、服務(wù)內(nèi)容單一 d、收費(fèi)偏高e、專業(yè)人員不足 g、其他 15、您現(xiàn)在更傾向于哪一種養(yǎng)老模式？a、居家養(yǎng)老（主要由家庭成員提供照料）b、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老（入住公立或民營的養(yǎng)老院、福利院、敬老院等）c、社區(qū)內(nèi)公辦老人日間照料中心等養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（提供一般性服務(wù)、但收費(fèi)較低的養(yǎng)老服務(wù)）d、社區(qū)內(nèi)民辦老人養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（提供較高服務(wù)質(zhì)量，但收費(fèi)較高的養(yǎng)老服務(wù)）e、其他 16、如果您選擇社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，哪些原因是最重要的？【請選3個】a、離家近，方便家人照應(yīng) b、和社區(qū)其他相識的老人一起有伴c、價格可能比社區(qū)外面的便

5、宜 d、可以晚上回家和家人一起生活e、自己身邊的機(jī)構(gòu)值得信賴 g、其他 17、您希望社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供哪些服務(wù)？【可多選】a、餐飲 b、身體康復(fù) c、醫(yī)療保健 d、心理慰藉e、運(yùn)動健身 f、文化娛樂 g、知識培訓(xùn) h、其他 18、如果入住區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，您每個月愿意支付多少費(fèi)用？a、2000元以下 b、2000-3000元 c、3000-4000元 d、4000-5000元 e、5000元以上19、您認(rèn)為政府通過哪一種方式資助社區(qū)老人養(yǎng)老比較合適？a、發(fā)放養(yǎng)老服務(wù)券，老年人可憑券到社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)消費(fèi)b、購買一般性的服務(wù)，老年人可免費(fèi)到社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)消費(fèi)c、直接發(fā)貨幣補(bǔ)助，老年人可自由消費(fèi)d、物質(zhì)補(bǔ)助，給老年人派發(fā)生活必需品20、您對社區(qū)養(yǎng)老有什么建議？【