肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥[共23頁(yè)]

1、湖 州 市 第 一 人 民 醫(yī) 院湖州師范學(xué)院附屬第一醫(yī)院肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥(HIT)吳華東吳華東2016-08-052016-08-05湖州市第一人民醫(yī)院湖州市第一人民醫(yī)院 血管外科血管外科2 病例匯報(bào)病例匯報(bào) 朱朱XXXX，6868歲，男性，農(nóng)民歲，男性，農(nóng)民雙下肢浮腫雙下肢浮腫2月，胸悶氣急月，胸悶氣急5小時(shí)小時(shí)否認(rèn)高血壓、糖尿病等重大疾病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病等重大疾病史，不吸煙，有長(zhǎng)期飲酒史不吸煙，有長(zhǎng)期飲酒史患患 者者主主 訴訴既既 往往湖州市第一人民醫(yī)院湖州市第一人民醫(yī)院 血管外科血管外科3病例匯報(bào)病例匯報(bào)5月月21日以日以“急性左急性左心衰心衰 尿毒癥

2、尿毒癥 呼衰呼衰 酸中毒酸中毒”急診收入急診收入ICUPLT 183*109/LD二聚體二聚體1.80ug/ml下肢下肢B超未見血栓超未見血栓入院一般情況入院一般情況當(dāng)日即行右股靜當(dāng)日即行右股靜脈臨時(shí)透析導(dǎo)管脈臨時(shí)透析導(dǎo)管置管術(shù)并予以置管術(shù)并予以CRRTCRRT, ,血液濾過(guò)前血液濾過(guò)前用肝素鹽水預(yù)沖用肝素鹽水預(yù)沖管道，結(jié)束后深管道，結(jié)束后深靜脈導(dǎo)管用肝素靜脈導(dǎo)管用肝素封管封管湖州市第一人民醫(yī)院湖州市第一人民醫(yī)院 血管外科血管外科4病情發(fā)展病情發(fā)展轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)科2轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)科3轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)科15月月23日日轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科普通病房轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科普通病房PLT：133*109/LD-二聚體二聚體1.66g/ml予以予以C

3、RRT 3次次/周周5月月25日日轉(zhuǎn)泌外予以右輸尿管轉(zhuǎn)泌外予以右輸尿管支架置入支架置入 PLT：103*109/LD-二聚體二聚體5.51g/ml下肢下肢B超未見血栓。超未見血栓。予低分子肝素予低分子肝素4000U iH qd預(yù)防血栓預(yù)防血栓6月月1日日右下肢腫脹較前明顯右下肢腫脹較前明顯加重，加重，B超示右下肢深超示右下肢深靜脈全程血栓形成靜脈全程血栓形成PLT ： 78*109/LD-二聚體二聚體16.30g/ml轉(zhuǎn)入我科即予以拔除轉(zhuǎn)入我科即予以拔除右股靜脈置管，并低右股靜脈置管，并低分子肝素分子肝素4000U iH q12h抗凝及活血等抗凝及活血等湖州市第一人民醫(yī)院湖州市第一人民醫(yī)院 血

4、管外科血管外科5抗凝治療抗凝治療 PLT： 55*109/LD-二聚體二聚體9.68g/ml血小板較前明顯降低血小板較前明顯降低右下肢腫痛逐漸好轉(zhuǎn)右下肢腫痛逐漸好轉(zhuǎn)PLT：101*109/LD-二聚體二聚體5.68g/ml患者要求患者要求自動(dòng)出院自動(dòng)出院利伐沙班利伐沙班片片10mg/天天當(dāng)時(shí)即當(dāng)時(shí)即停用停用所有所有肝素制劑，改肝素制劑，改利利伐沙班伐沙班片片15mg q12h 口服抗凝口服抗凝6月月4日日肺血管肺血管CTA未見肺栓塞未見肺栓塞高度懷疑肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（高度懷疑肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）6月月3日日6月月7日日6回回 訪訪2016年年6月月21利伐沙班片利伐沙班片 1

5、0mg/10mg/天天 口服抗凝口服抗凝3-63-6個(gè)月個(gè)月湖州市第一人民醫(yī)院湖州市第一人民醫(yī)院 血管外科血管外科7機(jī)機(jī) 制制使用肝素后或在肝素使用肝素后或在肝素抗凝抗凝治療過(guò)程中治療過(guò)程中,由肝素誘發(fā)的由肝素誘發(fā)的血小板減少血小板減少(Heparin-Induced Thrombocytopenia，HIT)若同時(shí)伴有血栓形成若同時(shí)伴有血栓形成,則稱為則稱為(Heparin-Induced Thrombocytopenia with Thrombosis Syndrome，HITTS)有資料顯示，在美國(guó)因各種原因接受肝素抗凝治療的有資料顯示，在美國(guó)因各種原因接受肝素抗凝治療的患者中，患者中，

6、HIT發(fā)病率為發(fā)病率為0.1%-5%，其中約其中約50%的患者有的患者有合并血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，病死率高達(dá)合并血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，病死率高達(dá)10%30%。血小板血小板減少的程度與肝素劑量、注射途徑等并無(wú)明確的關(guān)系減少的程度與肝素劑量、注射途徑等并無(wú)明確的關(guān)系HITHIT概述概述定定 義義發(fā)生率發(fā)生率湖州市第一人民醫(yī)院湖州市第一人民醫(yī)院 血管外科血管外科8HITHIT的發(fā)生機(jī)理的發(fā)生機(jī)理IgGHeparinPF4血小板與HIT抗體的相互作用1.血小板激活，凝血酶生成增加血小板激活，凝血酶生成增加2.釋放釋放PF4，中和肝素，中和肝素3.活化內(nèi)皮細(xì)胞，表達(dá)活化內(nèi)皮細(xì)胞，表達(dá)TF4.激活單核細(xì)胞，釋放激活單

7、核細(xì)胞，釋放TFHIT抗體湖州市第一人民醫(yī)院湖州市第一人民醫(yī)院 血管外科血管外科9臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)血栓形成血栓形成: DVT, PE等等血小板下降：血小板下降：10010010109 9/L,/L,較基礎(chǔ)值較基礎(chǔ)值50%50%非特異藥物反應(yīng)：非特異藥物反應(yīng)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心動(dòng)過(guò)速、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心動(dòng)過(guò)速、呼吸困難、一過(guò)性全面遺呼吸困難、一過(guò)性全面遺忘癥等（忘癥等（5-30分鐘）分鐘）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)肝素肝素-誘導(dǎo)的皮損：誘導(dǎo)的皮損：注射部位局部出現(xiàn)注射部位局部出現(xiàn)痛性紅斑或皮膚壞痛性紅斑或皮膚壞死死湖州市第一人民醫(yī)院湖州市第一人民醫(yī)院 血管外科血管外科10HITHIT的危害的危害肢體壞死肢體壞死注

8、射處局部皮膚壞死注射處局部皮膚壞死湖州市第一人民醫(yī)院湖州市第一人民醫(yī)院 血管外科血管外科11通常所說(shuō)的通常所說(shuō)的HIT是指的是指的HIT- HITHIT的分型的分型湖州市第一人民醫(yī)院湖州市第一人民醫(yī)院 血管外科血管外科12分分 類類急性急性HIT使用肝素使用肝素24h內(nèi)血小內(nèi)血小板開始下降板開始下降100天內(nèi)曾使用肝素天內(nèi)曾使用肝素血液中已有血液中已有HIT抗體抗體遲發(fā)型遲發(fā)型HIT停用肝素后幾天發(fā)停用肝素后幾天發(fā)生血小板下降生血小板下降2001報(bào)道第一例報(bào)道第一例占占HIT3-5%按時(shí)間分類按時(shí)間分類 典型典型HIT使用肝素后使用肝素后5-7天天抗體產(chǎn)生，血小板抗體產(chǎn)生，血小板開始下降開始下

9、降7-14天血小板下降天血小板下降至閾值至閾值湖州市第一人民醫(yī)院湖州市第一人民醫(yī)院 血管外科血管外科13診診 斷斷“臨床評(píng)價(jià)臨床評(píng)價(jià)”+實(shí)驗(yàn)室檢查（實(shí)驗(yàn)室檢查（血小板血小板+HIT抗體抗體）1、實(shí)驗(yàn)室檢查：、實(shí)驗(yàn)室檢查：HIT抗體檢測(cè)為抗體檢測(cè)為金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)，但，但其耗時(shí)長(zhǎng)、對(duì)實(shí)驗(yàn)設(shè)備和技術(shù)要求高，限制其耗時(shí)長(zhǎng)、對(duì)實(shí)驗(yàn)設(shè)備和技術(shù)要求高，限制了其廣泛應(yīng)用了其廣泛應(yīng)用2、“臨床評(píng)價(jià)臨床評(píng)價(jià)”依據(jù)是：依據(jù)是：4T積分標(biāo)準(zhǔn)積分標(biāo)準(zhǔn)湖州市第一人民醫(yī)院湖州市第一人民醫(yī)院 血管外科血管外科144T4T積分積分湖州市第一人民醫(yī)院湖州市第一人民醫(yī)院 血管外科血管外科15治治 療療停用肝素停用肝素類藥物類藥物DT

10、I治療治療血小板血小板輸注輸注?停用肝素停用肝素/LMWH檢測(cè)檢測(cè)H-PF4抗體抗體不要等待實(shí)驗(yàn)室不要等待實(shí)驗(yàn)室確診結(jié)果！確診結(jié)果！直接凝血酶抑制直接凝血酶抑制劑劑 (DTI）治療）治療阿加曲班阿加曲班重組水蛭素重組水蛭素比伐盧定比伐盧定嚴(yán)重的血小板減嚴(yán)重的血小板減少，有高?；蚧钌?，有高危或活動(dòng)性出血患者，動(dòng)性出血患者，或行有出血高風(fēng)或行有出血高風(fēng)險(xiǎn)的有創(chuàng)操作時(shí)，險(xiǎn)的有創(chuàng)操作時(shí)，可輸注血小板可輸注血小板（ACCP）湖州市第一人民醫(yī)院湖州市第一人民醫(yī)院 血管外科血管外科16阿加曲班阿加曲班阿加曲班阿加曲班凝血酶凝血酶阿加曲班是直接阿加曲班是直接凝血酶抑制劑，凝血酶抑制劑，抑制凝血酶誘導(dǎo)的各抑制凝

11、血酶誘導(dǎo)的各種反應(yīng)，抑制血小板聚集，達(dá)到抗凝作用種反應(yīng)，抑制血小板聚集，達(dá)到抗凝作用復(fù)合物形成復(fù)合物形成湖州市第一人民醫(yī)院湖州市第一人民醫(yī)院 血管外科血管外科17監(jiān)測(cè)時(shí)間：監(jiān)測(cè)時(shí)間：監(jiān)測(cè)范圍：監(jiān)測(cè)范圍：超出范圍：超出范圍：監(jiān)測(cè)指標(biāo)：監(jiān)測(cè)指標(biāo)：APTTAPTT值值給藥給藥2 2小時(shí)后或給藥量改變小時(shí)后或給藥量改變后后2 2小時(shí)小時(shí)APTTAPTT值控制在給藥前值控制在給藥前1.5-31.5-3倍，不超過(guò)倍，不超過(guò)100s100s減量或停藥，短期恢復(fù)，再減量或停藥，短期恢復(fù)，再以停藥時(shí)以停藥時(shí)1/21/2的量重新給藥的量重新給藥阿加曲班如何監(jiān)測(cè)阿加曲班如何監(jiān)測(cè)湖州市第一人民醫(yī)院湖州市第一人民醫(yī)院

12、血管外科血管外科18華法林華法林v華法林華法林禁用禁用于于HIT早期早期及急性期抗凝治療，因及急性期抗凝治療，因?yàn)槿A法林為華法林起效慢起效慢，且有，且有一過(guò)性的一過(guò)性的促凝促凝副作用，副作用，可導(dǎo)致靜脈性壞疽可導(dǎo)致靜脈性壞疽v使用使用直接凝血酶抑制劑直接凝血酶抑制劑 (DTI）抗凝治療使患者抗凝治療使患者處于處于穩(wěn)定抗凝狀態(tài)穩(wěn)定抗凝狀態(tài)，且，且血小板數(shù)量已開始恢復(fù)血小板數(shù)量已開始恢復(fù)時(shí)，才可換用華法林作時(shí)，才可換用華法林作為口服抗凝治療為口服抗凝治療湖州市第一人民醫(yī)院湖州市第一人民醫(yī)院 血管外科血管外科19利伐沙班利伐沙班VSVS低分子肝素低分子肝素血小板聚集炎癥反應(yīng)細(xì)胞增殖利伐沙班利伐沙班低

13、分子肝素AT 凝血酶20HITHIT的治療的治療ACCPACCP治療策略治療策略篩查篩查DVT對(duì)高度疑診（或已確診對(duì)高度疑診（或已確診)的的HIT患者，不論有無(wú)下肢患者，不論有無(wú)下肢DVT的臨的臨床證據(jù)，床證據(jù)，建議做常規(guī)的下肢靜脈超聲圖以觀察建議做常規(guī)的下肢靜脈超聲圖以觀察DVT（Grade 1C)直接凝血酶抑制劑直接凝血酶抑制劑（DTI）維生素）維生素K拮抗劑交替治療拮抗劑交替治療21HITHIT的治療的治療ACCPACCP湖州市第一人民醫(yī)院湖州市第一人民醫(yī)院 血管外科血管外科22總總 結(jié)結(jié)1、HIT臨床上相對(duì)常見（臨床上相對(duì)常見（0.1%-5%），是易被忽視的），是易被忽視的嚴(yán)重并發(fā)癥，易引起嚴(yán)重并發(fā)癥，易引起醫(yī)療糾紛醫(yī)療糾紛2、肝素應(yīng)用前后、肝素應(yīng)用前后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血小板動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血小板，以便對(duì)比，以便對(duì)比3、對(duì)于臨床高度懷疑、對(duì)于臨床高度懷疑HITHIT的患者，應(yīng)停用所有肝素制的患者，應(yīng)停用所有肝素制劑，包括深靜脈輸液置管所用的肝素封管液，更換抗劑，包括深靜脈輸液置管所用的肝素封管液，更換抗凝方法