慢性阻塞性肺疾病護(hù)理查房-課件

1、醫(yī)學(xué)課件1 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 2017.7護(hù)理查房護(hù)理查房 醫(yī)學(xué)課件2 資料的采集 慢性阻塞性肺疾?。–hronic obstructive pulmonary disease）是一種具有氣流受阻特征的肺部疾病，氣流 受阻不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。COPD與慢性支氣 管炎及肺氣腫密切相關(guān) 慢性支氣管炎：是指支氣管壁的慢性、非特異性炎癥。 患者每年咳嗽、咳痰達(dá)3個(gè)月以上，連續(xù)2年或以上， 并排除其他已知原因的慢性咳嗽。 肺氣腫：指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久 的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無(wú)明顯的 肺纖維化。 醫(yī)學(xué)課件3 慢性支氣管炎、肺氣腫患者，肺功能檢查出現(xiàn)不

2、完 全可逆的氣流受限時(shí)則診斷COPD。如只有慢性支氣管 炎或（和）肺氣腫而沒有氣流受限時(shí)，則視為COPD的 高危期。 注意:支氣管哮喘是一種可逆性的氣流受限,故不屬 于COPD。 肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、閉塞性細(xì)支 氣管炎，有氣流受限,但不屬于COPD 醫(yī)學(xué)課件4 病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制 外外 因因 吸煙吸煙 感染感染 職業(yè)因素職業(yè)因素 理化因素理化因素 空氣污染空氣污染 過(guò)敏過(guò)敏 內(nèi)內(nèi) 因因 呼吸道及局部防御功能降低呼吸道及局部防御功能降低 自主神經(jīng)功能紊亂自主神經(jīng)功能紊亂 醫(yī)學(xué)課件5 COPD病理改變 慢支炎：支氣管粘膜上皮細(xì)胞變性、壞死、潰瘍形成， 纖毛倒伏、變短、不齊、

3、粘連、部分脫落，基底膜變厚、 壞死，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。以漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞為主，急性 發(fā)作期可見大量中性粒細(xì)胞。 主要的病理改變?yōu)槁灾夤苎准胺螝饽[的病理改變 肺氣腫：肺過(guò)度膨脹，彈性減退，肺泡壁變薄，肺泡腔 擴(kuò)大、破裂或形成大泡。 COPD病理生理 早期反應(yīng)大氣道功能的檢查，如第一秒用力呼氣容積 （FEV1），最大通氣量多正常，但小氣道功能已發(fā)生異 常。隨著病情加重，氣道阻力增加，通氣功能可有不同 程度異常，氣流受限成為不可逆，最終可出現(xiàn)呼吸功能 衰竭。 醫(yī)學(xué)課件6 醫(yī)學(xué)課件7 醫(yī)學(xué)課件8 每分肺泡通氣量與 每分肺血流量之比 醫(yī)學(xué)課件9 通氣/血流比值，每分鐘肺泡通氣量與每分鐘肺血流量的比值。

4、正常成人安靜狀態(tài)為0.84。無(wú)論比值增大還是減小，都妨礙了有 效的氣體交換，可導(dǎo)致血液缺O(jiān)2和CO2儲(chǔ)留，但主要是缺氧， 其原因?yàn)閯?dòng)靜脈血液之間O2分壓遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于CO2分壓差，所以 動(dòng)靜脈短路時(shí)，動(dòng)脈血PO2下降的程度大于PO2升高的程度， CO2的擴(kuò)散系數(shù)是O2的20倍，所以CO2擴(kuò)散較O2為快，不宜 儲(chǔ)留，動(dòng)脈血PO2下降和PCO2升高時(shí)，可以刺激呼吸，增加 肺泡通氣量有助于CO2的排出，卻幾乎無(wú)助于O2的攝取。 通氣通氣/血流比值血流比值 醫(yī)學(xué)課件10 慢性咳嗽 咳痰 氣短或呼吸困難：標(biāo)志性癥狀 喘息和胸悶 晚期常有體重下降、食欲減退、精神抑郁 和/或焦慮 醫(yī)學(xué)課件11 醫(yī)學(xué)課件12 急性

5、加重期： 指在疾病過(guò)程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和 (或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可 伴發(fā)熱。 穩(wěn)定期： 指咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。 COPD病程分期 并發(fā)癥并發(fā)癥 慢性呼吸衰竭：在急性加重時(shí)發(fā)生，有低氧血癥+高 碳酸血癥。 自發(fā)性氣胸：突發(fā)加重呼吸困難+鼓音+胸片有氣胸征 象。 慢性肺源性心臟?。篊OPD肺動(dòng)脈高壓右心室肥 厚，最終發(fā)生右心衰。 醫(yī)學(xué)課件13 肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo) 第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（ FEV1/FVC%），是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。 第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（F

6、EV1%預(yù)計(jì)值），是評(píng)估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)。 吸入支氣管舒張藥后： FEV1/FVC 70% FEV1 80%預(yù)計(jì)值可確定為不能完全可逆的氣流受限 l肺總量（肺總量（TLC） 肺總量為深吸氣后肺內(nèi)所含的氣體總量，即等于肺活量加殘氣量。 男5.090.87L；女4.000.83L。 異常結(jié)果： 降低：導(dǎo)致限制性通氣障礙的各種情況使肺總量明顯降低。 注意：肺總量正常不一定代表肺功能正常，因肺活量和殘氣量的增減可互相彌補(bǔ)。 增加：肺氣腫，老年肺。 l功能殘氣量（功能殘氣量（FRC） 平靜呼氣后肺內(nèi)殘留的氣量。 FRC在生理上起著穩(wěn)定肺泡氣體分壓的緩沖作用， 減少了通氣間歇時(shí)對(duì)肺泡內(nèi)氣 體交換

7、的影響。如果沒有FRC， 呼氣末期肺泡將完全陷閉。FRC增加提示肺泡擴(kuò) 張，F(xiàn)RC減少說(shuō)明肺泡縮小或陷閉。 減少：肺纖維化，肺切除后等。 增加：肺氣腫,小氣道過(guò)早閉合等.殘氣量明顯增加,提示慢性阻塞性通氣障礙,如肺 氣腫,肺心病等. 檢查及化驗(yàn)檢查及化驗(yàn) 肺活量(VC)減低，表明肺肺總量（TLC）功能殘氣量（FRC）殘氣量(RV)增高， 過(guò)度充氣，有參考價(jià)值 醫(yī)學(xué)課件14 胸部X線檢查 早期可無(wú)異常肺紋理增粗、紊亂肺氣腫征象。主要 用于確定肺部 并發(fā)癥及鑒別其他肺部疾病。 其 他 檢 查 血常規(guī) 有感染時(shí)：白細(xì)胞增高，核左移 痰檢 痰培養(yǎng)可檢出致病菌（常見的病原菌是肺炎鏈球 菌、流感嗜血桿菌、

8、卡他莫拉菌、肺炎克雷白桿菌） 血?dú)夥治?判斷低氧、高碳酸血癥 、酸堿平衡失調(diào)及 判斷呼吸衰竭的類型 l殘氣量殘氣量(RV)深呼氣后肺內(nèi)剩余的氣量。反映了肺泡 靜態(tài)膨脹度，具有穩(wěn)定肺泡氣體分壓的作用，減少了 通氣間歇對(duì)肺泡內(nèi)氣體分壓的影響。限制性疾患?xì)垰?量與功能殘氣量減少，阻塞性疾病則增高。 l肺活量肺活量(VC)是指在不限時(shí)間的情況下，一次最大吸 氣后再盡最大能力所呼出的氣體量，這代表肺一次最 大的機(jī)能活動(dòng)量,COPD患者肺活量減低 醫(yī)學(xué)課件15 pH：正常值為 7.357.45，平均為7.4。 動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PCO2）：正常值3545mmHg 動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）：正常值95%

9、98%。 剩余堿 （BE） 3 正常 型呼吸衰竭：換氣功 能障礙，PO260mmHg，PCO2正?；蛳陆担ǖ脱跣院粑ソ撸?型呼吸衰竭：通氣功能障 礙PO250mmHg（高碳酸低氧性呼吸衰竭） 醫(yī)學(xué)課件16 治療要點(diǎn)治療要點(diǎn) 避免誘因 支氣管舒張劑 祛痰、鎮(zhèn)咳、平喘 控制感染：有效抗生素 家庭氧療 康復(fù)訓(xùn)練 LTOTLTOT的指征的指征: : PaO2PaO255mmHg55mmHg或或SaO2 SaO2 88% 88%，有或沒有高碳酸，有或沒有高碳酸 血癥血癥 PaO2 55-60mmHgPaO2 55-60mmHg或或 SaO2 SaO2 88% 88% ，并有肺動(dòng)，并有肺動(dòng) 脈高壓、心力

10、衰竭所致的脈高壓、心力衰竭所致的 水腫或紅細(xì)胞增多癥水腫或紅細(xì)胞增多癥 醫(yī)學(xué)課件17 護(hù)理護(hù)理 評(píng)評(píng)價(jià)價(jià) 診斷診斷 評(píng)評(píng)估估 目目標(biāo)標(biāo) 措施措施 氣體交換受損氣體交換受損 清理呼吸道無(wú)清理呼吸道無(wú) 效效 焦慮焦慮 活動(dòng)無(wú)耐力活動(dòng)無(wú)耐力 醫(yī)學(xué)課件18 病史匯報(bào) 姓名：雷洪都 家庭住址：四川省北川羌族自治縣片口鄉(xiāng)保爾村 204號(hào) 性別：男 電話年齡：64歲 入院時(shí)間：2016年09月28日 10:21 民族：羌族 記錄時(shí)間：2016年09月28日 10:35 出生地：綿陽(yáng)市 病史陳述者：患者本人及家屬職業(yè)：務(wù)農(nóng) 醫(yī)學(xué)課件19 主要診斷 1、慢性阻塞性肺病伴急性加重； 2、

11、支氣管哮喘； 3、腹痛待診：慢性胃炎急性發(fā)作？ 4、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 心功能III級(jí)； 5、腦動(dòng)脈供血不足； 醫(yī)學(xué)課件20 病史 主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰、氣緊10+年，心累、心悸8+年，復(fù)發(fā)加重1天 現(xiàn)病史：1天前患者受涼后上述癥狀復(fù)發(fā)加重，咳白色泡沫痰，氣緊、喘息明 顯，稍加活動(dòng)后癥狀則加重，伴夜間高枕臥位休息、熟睡后憋醒，伴劍突下 疼痛不適，以陣發(fā)性脹痛不適為主，伴心前區(qū)壓榨感，每次疼痛時(shí)間約為20 分鐘-1小時(shí)不等，后可緩解，但仍有持續(xù)性隱痛不適，不伴惡心嘔吐、嘔血 等不適，現(xiàn)患者為求進(jìn)一步診治入我院，門診擬“慢性阻塞性肺疾病急性加 重期”收治入我科。 既往史：反復(fù)“頭痛、頭暈”2

12、0+年，多在清晨發(fā)作，每次持續(xù)約2分鐘，自 服“頭痛粉”治療，未予檢查；7+年前行“左側(cè)疝氣修補(bǔ)術(shù)”；7+年前外傷 致右下肢骨折（具體不詳） 個(gè)人史：吸煙史20+年，約10支/天，已戒煙半年，飲酒史20+年，約2 兩/天，已戒酒20年。無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，無(wú)婚 外性行為史，否認(rèn)患過(guò)下疳、淋病、梅毒等。 醫(yī)學(xué)課件21 入科情況 T: 37.6 P:92次/分 R:22次/分 血壓:120/62mmHg ?？企w征 患者神志清楚，精神差，表情痛苦，半臥位休息，桶狀胸，肋間隙增寬。肺 部叩診過(guò)清音，雙肺呼吸音低，雙下肺可聞及少量濕性啰音，雙肺聞及大量 哮鳴音。心音低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及明

13、顯雜音，腹軟，劍突下輕度壓痛，無(wú) 反跳痛，未捫及包塊，肝脾未觸及，Murphy征陰性。雙下肢無(wú)水腫，生理反 射存在，病理征未引出。 醫(yī)學(xué)課件22 治療方案 1.內(nèi)科一級(jí)護(hù)理，病重，吸氧，心電監(jiān)測(cè)，低鹽低脂飲食； 2.給予注射用哌拉西林他唑巴坦及左氧氟沙星（患者系院外感染，考 慮革蘭陽(yáng)性菌感染可能性大，不排除革蘭陰性菌感染可能）抗感染、 鹽酸溴己新及多索茶堿祛痰平喘、舒張支氣管及對(duì)癥等治 .完善血常規(guī)、肝腎功、BNP、血?dú)夥治?、心電圖、胸部CT等檢查； 4.向患者及家屬交代病情，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者病情變化。 醫(yī)學(xué)課件23 輔助檢查 入院后完善相關(guān)輔助檢查： 血液分析(五分類): 血小板數(shù)目,92*10

14、9/L,血紅蛋白濃度,137g/L,紅細(xì)胞數(shù) 目,4.32*1012/L,白細(xì)胞數(shù)目,2.65*109/L,中性粒細(xì)胞百分比,66.0%,淋巴細(xì)胞 百分比,18.9%, 心肌酶譜:肌酸激酶,220.0u/l,乳酸脫氫酶,275.0u/l,-羥丁酸脫氫酶,256.0u/l,血 氣分析:二氧化碳分壓,55.8mmHg,堿剩余,8mmol/L,碳酸氫鹽,33.00mmol/L,二 氧化碳結(jié)合力,35.00mmol/L；氧飽和度,80%,血清肌鈣蛋白檢測(cè),陰性,血清肌 紅蛋白檢測(cè),陽(yáng)性；血淀粉酶、血脂、肝功能、血糖、B型鈉尿肽、凝血功能、 電解質(zhì)分析、腎功能無(wú)明顯異常。 胸部CT：1.雙肺間質(zhì)性改變；

15、2.雙肺氣腫，并肺大泡形成；3.考慮肺動(dòng)脈高 壓可能；4.主動(dòng)脈瓣區(qū)鈣化灶；5.胸椎側(cè)彎， 醫(yī)學(xué)課件24 治療經(jīng)過(guò) 2016-9-29 今日患者哮鳴音減少，氣緊、頭痛、心慌、心悸等均有所好轉(zhuǎn)，生命體征平 穩(wěn)，停用心電監(jiān)護(hù)，停止監(jiān)測(cè)血壓，余治療調(diào)整，觀察患者病情變化。 2016-9-30 治療方面，給予霧化及福多斯坦祛痰以促使痰咳出，囑家屬輕拍患者背部以 幫助患者咳痰，血壓控制可，故將測(cè)血壓q4h改為tid，余治療無(wú)調(diào)整 2016-10-2 治療方面，給予甲潑尼龍琥珀酸鈉80mg q12h 平喘，患者心慌心悸好轉(zhuǎn)，停 用硝酸甘油擴(kuò)冠，關(guān)注患者病情變化。 2016-10-6 治療方面，給予肽聚糖輔

16、助治療，余治療無(wú)調(diào)整，關(guān)注患者病情變化。 2016-10-8 病情好轉(zhuǎn)出院 醫(yī)學(xué)課件25 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 清理呼吸道無(wú)效 與痰液粘稠、排痰不暢、不會(huì)有效咳嗽有關(guān)。 氣體交換受損 與肺組織彈性降低、通氣功能障礙、殘氣量增加 有關(guān)。 自理能力缺陷 與病人臥床、不能自主活動(dòng)有關(guān) 有感染的危險(xiǎn) 與留置尿管、留置深靜脈、應(yīng)用呼吸機(jī)引起 呼吸系統(tǒng)感染有關(guān) 焦慮 與長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作、長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)有關(guān) 醫(yī)學(xué)課件26 皮膚完整性受損的危險(xiǎn)皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與組織水腫、病人 臥床有關(guān) 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與食欲降低、攝 入減少、呼吸困難、痰液增多有關(guān) 活動(dòng)無(wú)耐力活動(dòng)無(wú)耐力 與小氣道阻塞、慢性肺功

17、能受損有關(guān)。與小氣道阻塞、慢性肺功能受損有關(guān)。 知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏 與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān) 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 低氧血癥、酸堿平衡失調(diào)、慢 性肺源性心臟病、自發(fā)性氣胸 醫(yī)學(xué)課件27 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo) 病人排痰較前順利，呼吸道保持通暢 病人會(huì)進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽 病人能掌握呼吸機(jī)功能鍛煉的方法 親屬會(huì)進(jìn)行胸部叩擊 焦慮情緒緩解，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心 病人無(wú)褥瘡的發(fā)生 減輕組織水腫 親屬能了解家庭養(yǎng)料的方法和注意事項(xiàng) 預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生及其造成的損害 醫(yī)學(xué)課件28 護(hù)理措施護(hù)理措施 清理呼吸道無(wú)效清理呼吸道無(wú)效 協(xié)助病人取舒適的體位，如半臥位。(半臥位的意義) 給予化痰平喘藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)

18、 保持氣道通暢，加強(qiáng)氣道濕化，及時(shí)吸痰（血氧飽和度下 降；聽診肺部有痰鳴音；呼吸機(jī)報(bào)警；咳嗽） 指導(dǎo)病人深呼吸有效咳嗽和正確排痰 給病人進(jìn)行胸部叩擊 進(jìn)行病情觀察:咳嗽、咳痰、喘息、生命體征、肺部體 征的變化 醫(yī)學(xué)課件29 深呼吸、有效咳嗽和正確排痰深呼吸、有效咳嗽和正確排痰 坐位，身體稍前傾 進(jìn)行數(shù)次深而緩慢的腹式呼吸，深 吸氣末屏氣35秒 連續(xù)23次短促有力的咳嗽，使痰 液排出。 用手按壓上腹部，也可幫助拍痰 醫(yī)學(xué)課件30 胸部叩擊 方法： (一)病人側(cè)臥位，叩擊者手呈覆 碗狀，肩部放松，以手腕力量叩 擊，自下而上、由外向內(nèi)、迅速 而有節(jié)律地叩擊，每次叩擊13 分鐘，每分鐘120180次。

19、 注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：叩擊過(guò)程中密切觀察 患者生命體征及意識(shí)的變化;餐后 兩小時(shí)內(nèi)禁止叩擊；叩擊時(shí)避開 乳房、心臟和胸骨脊椎等部位； 叩擊完畢鼓勵(lì)患者咳嗽，有氣管 插管或氣切患者，需在執(zhí)胸部 叩擊后，立即吸痰。 醫(yī)學(xué)課件31 氣體交換受損氣體交換受損 室內(nèi)保持適宜的溫濕度 根據(jù)病人呼吸情況合理應(yīng)用呼吸機(jī)，做好呼吸機(jī)相關(guān)護(hù) 理 持續(xù)低流量吸氧（COPD長(zhǎng)期CO2潴留，通過(guò)缺氧刺激 呼吸中樞，而持續(xù)低流量吸氧，維持在60以上， 既能改善組織缺氧，也可防因缺氧狀態(tài)解除而抑制呼吸 中樞，非控制性高流量吸氧可削弱頸動(dòng)脈竇對(duì)呼吸中樞 的反射刺激，從而減少通氣量，加重CO2潴留，引起肺性 腦病） 進(jìn)行病情觀

20、察:咳嗽、咳痰、喘息、生命體征、肺部體 征的變化 呼吸功能鍛煉 醫(yī)學(xué)課件32 呼吸功能鍛煉呼吸功能鍛煉: 縮唇呼吸：病人閉嘴經(jīng)鼻吸氣， 呼氣時(shí)將口唇縮成吹笛狀，同時(shí) 收縮腹部，將氣體緩慢從口呼出 深吸緩呼，吸氣和呼氣時(shí)間比為 1：2或1：3，每次1020min， 每日2次，爭(zhēng)取成為自然呼吸習(xí) 慣 膈式或腹式呼吸膈式或腹式呼吸 經(jīng)鼻腔緩慢吸氣，腹部隆起 呼氣時(shí)，腹部下陷 醫(yī)學(xué)課件33 自理能力缺陷 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做到三短六潔 與病人多溝通，了解病人的需要 消除病人的依賴心理 鼓勵(lì)做一些能力范圍允許的活動(dòng)，對(duì)病人的進(jìn)步及時(shí) 予以肯定 醫(yī)學(xué)課件34 焦慮焦慮 鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受，承認(rèn)病人的感受，對(duì)病人 表示理解 講解疾病相關(guān)知識(shí)，加強(qiáng)溝通，耐心解釋與疏導(dǎo)，善 于觀察，