十八項醫(yī)療核心制度0001

1、2016 最新十八項醫(yī)療核心制度1、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。2、三級醫(yī)師查房制度。3、疑難病例討論制度。4、會診制度。5、急危重患者搶救制度。6、手術(shù)分級分類管理制度。7、術(shù)前討論制度。8、死亡病例討論制度。9、查對制度。10、病歷書寫與管理制度。11、值班與交接班制度。12、分級護理制度。13、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度。14、危急值報告制度。15、抗菌藥物分級管理制度。16、手術(shù)安全核查制度。17、臨床用血審核制度。18、信息安全管理制度。協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅）先與接收醫(yī)院聯(lián)、首診負(fù)責(zé)制一）、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對所接診的病人特 別是對急、危重病人的檢查、診斷、

2、治療、搶救、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。二）、首診醫(yī)師除按要求進行病史、身體檢查、化驗的詳細(xì)記錄外，對診斷已明確的 病員應(yīng)積極治療或收住院治療； 對診斷尚未明確的病員應(yīng)邊對癥治療， 邊及時請上級醫(yī)師會 診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。三）、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待 清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。四）、診斷明確須住院治療的急、危、重病員，必須及時收入院。門診病人入院應(yīng)與 收住科室預(yù)先聯(lián)系好；急診病人特別是危重病人入院應(yīng)派專人護送并做好交接手續(xù)。五）、如遇危重病員需搶救時，首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師、科主任（急 診科主任）主持搶

3、救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。六）、對已接診的病員，需要會診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有 關(guān)科室會診及治療。七）、兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時， 須分別請示本科上級醫(yī)師， 直至本科主任。若雙方仍不能達(dá)成一致意見，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決， 不得推諉。八）、復(fù)合傷或涉及多科室的危重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度， 自離去。各科室分別進行相應(yīng)的處理并及時做病歷記錄。九）、首診醫(yī)師搶救急、危、重癥患者，在患者穩(wěn)定之前不宜轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限， 須由副主任及以上醫(yī)師親

4、自察看病情， 決定是否可以轉(zhuǎn)院， 對需要轉(zhuǎn)院 而病情允許轉(zhuǎn)院的患者，須由責(zé)任醫(yī)師（必要時由醫(yī)療管理部門或總值班 系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。十）、急診科嚴(yán)格限制以“共管”形式管理跨科、跨專業(yè)患者，預(yù)檢分診時應(yīng)根據(jù)患 者的主訴與病情程度分清主次， 由一科為主管理患者， 其他科室以會診的形式協(xié)助診治。 若 無法分清主次，則首診科室全面負(fù)責(zé)，其他相關(guān)科室會診。十一）、凡在接診、診治、搶救患者或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉患者者，要 追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。、三級醫(yī)師查房制度（一）科主任、正副主任醫(yī)師查房制度1、每周查房 1-2 次。應(yīng)有主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師

5、、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、 護士長和有關(guān)人員參加。隨時觀2、解決疑難病例、審查和決定急、危、重病人及新入院患者的診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查，新的治療方法及參加全科會診；決定邀請院外會診。3、抽查醫(yī)囑、病案和其他醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯誤、指導(dǎo)實踐、不斷提高醫(yī)療水平。4、分析病例，講解有關(guān)重點疾病的新進展；結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師對三 基”掌握情況，進行必要的示教工作；利用典型、特殊病例進行教學(xué)查房，以提高教 學(xué)水平。5、聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。（ 二）、主治醫(yī)師查房制度1、每日查房一次，應(yīng)有本病房總

6、住院醫(yī)師、住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護士參加。2、對所管病人分組進行系統(tǒng)查房， 了解主管住院病人的病情變化， 進行全面體格檢查， 聽 取指導(dǎo)住院醫(yī)師及其他主治醫(yī)師對診斷、治療的分析及計劃，確定診斷及治療方案、手 術(shù)方式、檢查措施及判定療效。3、對手術(shù)前后、危重病人應(yīng)每日隨時進行巡視檢查和重點查房，如有總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師邀請應(yīng)隨叫隨到，提出有效的切實可行的處理措施，必要時進行晚查房。4、對新入院病人，必須進行新病人討論，對診斷不明或治療效果不好的病例，進行重點檢查與討論，查明原因。5、疑難危重病例或特別病例，應(yīng)及時向科主任匯報并安排教授查房。6、對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進行每周一

7、次教學(xué)查房，結(jié)合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。7、檢查病歷、各項醫(yī)療記錄、診斷進度及醫(yī)囑執(zhí)行情況，治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯誤。8、檢查總住院、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師醫(yī)囑。避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，簽發(fā)會診、特殊檢查申請單，審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。9、決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院問題。10、注意傾聽醫(yī)護人員和病人對醫(yī)療、護理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面意見，協(xié)助護士長搞好病房管理。三）、住院醫(yī)師查房制度1、對所管的病人每日至少查房一次，上、下午下班前各巡視一次，晚查房一次，檢查所管患者的全面情況。 危重病人、 新入院病人及手術(shù)病人重點查房并增加巡視次數(shù)， 察病情變化并及時處

8、理，隨時記錄。2、對危重、疑難的新入院病例和特別病例及時向上級醫(yī)師匯報，必要時請上級醫(yī)師檢主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。 每次查房后應(yīng)及（一）疑難、危重病例討論適用于以下情況：入院1 周以上診斷不明或者療效較差的病病情復(fù)雜疑難或者本院本查患者。3、及時修改實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷、各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實習(xí)醫(yī)師處方、化驗檢查、 會診申請單等醫(yī)療文件。4、向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點、手術(shù)步驟及分析檢查結(jié)果的臨床意見。5、檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況、開寫次晨特別檢查醫(yī)囑和給予的臨時醫(yī)囑，了解病人飲食及生活情況，并主動征求病員對醫(yī)療、

9、護理和管理方面的意見。6、作好上級醫(yī)師查房的各項準(zhǔn)備工作，介紹病情或報告病例。四）、上級醫(yī)師查房時，下級醫(yī)師要作好準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)資料等各項檢查報告及所需的檢查器材。 經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、 當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。時詳細(xì)將上級醫(yī)師查房情況、 患者的生命體征和主要陽性體征及其變化， 以及有鑒別意義的 陰性體征和分析及下步處理意見，記錄于病程記錄之內(nèi)，并請上級醫(yī)師簽名。五）、節(jié)假日查房：節(jié)假日期間病房應(yīng)安排值班人員。各醫(yī)療組每天至少保證一名住 院醫(yī)師或以上職稱人員查房， 值班住院醫(yī)師每天要進行病房巡視， 注意觀察危重患者的病情 變化，及時與上級醫(yī)師保持聯(lián)系。六）、查房時，

10、各級人員應(yīng)合理站位， 查房醫(yī)師在患者右側(cè)， 以便體檢； 主管醫(yī)師 （主 治或住院醫(yī)師、進修生、實習(xí)生）站在查房醫(yī)師對面，醫(yī)囑記錄者位于查房醫(yī)師的外側(cè)，其 他人員圍床而立。 各級醫(yī)師應(yīng)呈直立站位，不得亂倚亂靠。七）、查房時應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真，全部參加人員應(yīng)關(guān)閉手機或調(diào)為靜音，任何人不得相互私 語或做小動作， 保證查房的嚴(yán)肅性， 以保證查房的質(zhì)量。 出入病房應(yīng)根據(jù)年資或職稱依次而 入而出，以保證查房秩序。八）、院領(lǐng)導(dǎo)以及職能部門負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查， 了解對患者治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。、疑難病例討論制度例；住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能

11、導(dǎo)致診療方案的重大改變； 地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾?。?病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例以及科室認(rèn)為必須討論的其 他病例。（二）討論應(yīng)由各醫(yī)療組上級醫(yī)師提出或者科主任指定，科主任或副主任醫(yī)師職稱以上的醫(yī)師主持，本科（組）醫(yī)師、護士長以及責(zé)任護士參加，必要時邀請相關(guān)科室專家參加， 特殊情況也可邀請職能部門人員、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參加或者由醫(yī)院組織全院性討論。（三）討論前由經(jīng)管住院醫(yī)師將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備，必要時提前將病例資料整理提參加討論的人員1、2、凡遇下列情況，應(yīng)及時申請院內(nèi)常規(guī)會診：1）疑難危重病例需要有關(guān)科室協(xié)助診治；2）危急患者需要及時搶救；3）4）惡性腫瘤患者；5）醫(yī)療糾紛需要分析判斷；6）7）

12、家屬或患者有會診要求，需要轉(zhuǎn)科治療等。3、出現(xiàn)以下情況時，必須向醫(yī)務(wù)科申請組織院內(nèi)大會診：1）交給參加討論人員； 討論時由經(jīng)管醫(yī)師簡明介紹病史、病情及診療經(jīng)過；主治醫(yī)師、副主任 醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)分析病情， 提出開展本次討論的目的及關(guān)鍵的難點疑點等問題； 針對該案例充分發(fā)表意見和建議； 最后由主持人進行總結(jié)， 并確定進一步診療方案。 討論由 經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記。（四）討論情況應(yīng)指定專人詳實記錄在病歷（必須有討論主持者簽名）和疑難危重病例討論登記本內(nèi)。四、會診制度一）、會診包括院內(nèi)會診、院際會診。二）、院內(nèi)會診院內(nèi)會診包括院內(nèi)常規(guī)會診、院內(nèi)大會診及院內(nèi)急會診。重大手術(shù)前因病情復(fù)雜，涉及多學(xué)科知識，需

13、要提供協(xié)助；以專業(yè)基礎(chǔ)性疾病收入院后經(jīng)診斷有其他專業(yè)情況或存在合并癥；臨床確診困難（一般入院后超過 3 天不能確診）或療效不滿意的疑難、危重病例；2）擬邀請院外專家會診或院內(nèi)多科室會診（超過3 個專業(yè)）的病例；3）出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的病例；4）已發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴或可能出現(xiàn)糾紛的病例。4、院內(nèi)會診管理實行科主任負(fù)責(zé)制，必須保證隨時能找到會診人員。常規(guī)會診，會診醫(yī)師應(yīng)由主任 （副主任）醫(yī)師、 3年以上主治醫(yī)師擔(dān)任； 院內(nèi)大會診， 會診醫(yī)師應(yīng)由主任 （副主任） 醫(yī)師擔(dān)任；點名會診被點名會診醫(yī)師應(yīng)及時參加會診，不能安排其他人員頂替； 被邀請參與第二次會診專業(yè)， 應(yīng)安排主任、 副主任醫(yī)師擔(dān)任； 緊急會

14、診可由總住院醫(yī)師或值班醫(yī)師先行處理，根據(jù)實際情況請示上級醫(yī)師指導(dǎo)或由上級醫(yī)師隨后到達(dá)現(xiàn)場處理。5、常規(guī)會診一般須經(jīng)主管醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意后方可實施。6、組織院內(nèi)大會診時， 申請會診科室必須提前一天向醫(yī)務(wù)科遞交 院內(nèi)大會診申請表緊急會診除外）并明確會診主持人（主持人須副高或副高以上醫(yī)師）。醫(yī)務(wù)科根據(jù)申請確定會診專家后，將會診專家名單反饋給申請科室，申請科室須提前將院內(nèi)大會診申請表送達(dá)各受邀請專家， 以便受邀專家了解病情。 組織會診科室須提前做好會診準(zhǔn)備； 受邀會診專家須按時到達(dá)會診地點，認(rèn)真負(fù)責(zé)地完成會診工作。單”7、邀請會診前應(yīng)將患者各項資料準(zhǔn)備齊全，填寫“會診記錄單”并及時將“會診通知送

15、達(dá)被邀請科室，被邀請科室應(yīng)安排專人接收，并及時通知會診醫(yī)師。8、常規(guī)會診應(yīng)在 48 小時內(nèi)完成；緊急會診應(yīng)在 10 分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場；院內(nèi)大會診應(yīng)在指定時間內(nèi)到達(dá)。點名會診按照邀請科室時間盡早到達(dá)。9、應(yīng)邀參加會診的醫(yī)師應(yīng)本著對患者負(fù)責(zé)的嚴(yán)肅態(tài)度全力配合，認(rèn)真檢診，積極提供有助于診斷和救治的意見和建議，并在會診單上做詳細(xì)記錄。10、會診時，申請科室要主動介紹病情， 必須有同級醫(yī)師陪同會診。會診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)常規(guī)診察患者，并按照規(guī)定書寫會診意見， 并標(biāo)明完成會診的具體時間。 會診后，應(yīng)將會診意見以及執(zhí)行情況在病程紀(jì)錄中詳細(xì)記錄。11、會診科室可根據(jù)病情， 直接申請高級醫(yī)師會診或點名申請某醫(yī)師會診。邀請

16、科室必須要有同資質(zhì)醫(yī)師提出申請， 被邀請會診科室應(yīng)根據(jù)病情或申請會診科室的要求派相應(yīng)醫(yī)師前往會診。12、各科室應(yīng)高度重視院內(nèi)會診工作， 安排符合本制度規(guī)定的人員在規(guī)定時間內(nèi)參加會診，1）各科室有互相監(jiān)督院內(nèi)會診落實情況的義務(wù)，對違反本制度的科室和相關(guān)人員需及時報醫(yī)務(wù)科備案。2）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)每月月底檢查匯總?cè)簳\落實情況，參加會診醫(yī)師會診費：主任醫(yī)師100元，副主任醫(yī)師 50 元，主治醫(yī)師（總住院醫(yī)師） 25 元，會診費用由提出會診科室支出。受邀科室安排不具備會診資質(zhì)的醫(yī)師參加會診，每次扣罰科主任50 元；無故不安排人員參加會診，每次扣罰科主任 100 元；會診遲到者，每次扣罰責(zé)任人 50 元；

17、對無故不參加會診者，每次扣罰責(zé)任人 100 元。3）對于因會診不及時觸發(fā)的醫(yī)療糾紛，按照河池市第一人民醫(yī)院醫(yī)療糾紛（事故）處理制度處理。三）、院際會診1、邀請院外專家會診遇本院不能解決的疑難病例或由于本院無相應(yīng)學(xué)科不能解決診治，或者患者及其家屬要求院外會診的， 可邀請院外專家會診。 由經(jīng)治科室向患者說明會診費用等情況， 征得患者（或其家屬）同 意并簽字后，填寫會診邀請函 ，內(nèi)容包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或?qū)I(yè)、職稱、會診 的目的、時間和費用、交通方式等，由科主任簽字后，報醫(yī)務(wù)科審批備案后，由醫(yī)務(wù)科與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系會診，會診由申請科主任主持，并安排好陪同會診人員，主管醫(yī)師報告病史和做好會診

18、記錄工作。必要時，分管院長和醫(yī)務(wù)科科長參加。2、受邀外出參加會診1）外院擬邀請我院醫(yī)師會診時， 應(yīng)向我院醫(yī)務(wù)科發(fā)出書面會診邀請函（或傳真） 。醫(yī)務(wù)科在接到邀請函 （或傳真） 后應(yīng)及時與擬邀請科室科主任聯(lián)系， 由科主任在不影響本科室正常工作的前提下合理安排， 經(jīng)所在科室科主任同意后， 到醫(yī)務(wù)科填寫 河池市第一人民醫(yī)院醫(yī)師外出會診登記備案，并領(lǐng)取專家會診派出單。2）外院直接與我院醫(yī)師聯(lián)系會診時，被邀請醫(yī)師應(yīng)主動告知聯(lián)系人與醫(yī)務(wù)科聯(lián)系。3）用電話或者電子郵件等方式提出急癥會診邀請的，應(yīng)當(dāng)在會診結(jié)束后2 個工作日內(nèi)補辦書面手續(xù)。4）節(jié)假日及夜間外出會診的，應(yīng)報醫(yī)務(wù)科領(lǐng)導(dǎo)同意并登記備案。特殊情況下醫(yī)務(wù)科

19、可直接安排各科室人員外出執(zhí)行醫(yī)療任務(wù)。5）專業(yè)科室科主任或主持工作的副主任外出會診時，應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)科科長報分管院長批準(zhǔn)后方可外出。6）醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)院診治。7）會診結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在返回我院2 個工作日內(nèi)將外出會診的有關(guān)情況報告所在科室負(fù)責(zé)人，到醫(yī)務(wù)科填寫河池市第一人民醫(yī)院醫(yī)師外出會診登記8）醫(yī)師在外出會診過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，由邀請醫(yī)療機構(gòu)按照醫(yī)療事故處理條例的規(guī)定進行處理，必要時，我院給予協(xié)助。9）會診費

20、用：會診中涉及的會診費用按照邀請醫(yī)院所在地的規(guī)定執(zhí)行。差旅費按照實際發(fā)生額結(jié)算。 會診費用由邀請醫(yī)院支付給我院會診醫(yī)師本人。醫(yī)師在外出會診時不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構(gòu)報酬， 不得收受或者索要患者及其家屬的錢物， 不得牟取其他不正當(dāng)利益。如有違犯，一經(jīng)查實將按照我院相關(guān)規(guī)定進行處理。10）醫(yī)師未經(jīng)許可私自以我院名義赴外院會（坐）診者，以曠工論處，一經(jīng)查實，將記入醫(yī)師考核檔案， 經(jīng)教育仍不改正者， 依法給予行政處分或者紀(jì)律處分。 私自外出會診發(fā)生的任何醫(yī)療糾紛、差錯、事故以及交通事故、人身傷害等，由個人負(fù)責(zé)。五、急?；颊邠尵戎贫纫唬⒓蔽Ｖ鼗颊叩膿尵裙ぷ?，一般由科主任或正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并

21、主持搶救工作。科主任或正（副）主任醫(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正 （副） 主任醫(yī)師， 特殊病人或需多學(xué)科協(xié)同搶救的病人， 應(yīng)及時報告醫(yī)務(wù)科、護理部和主管院長，以便組織有關(guān)科室共同進行搶救工作。二）、對急危重患者嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制， 不得以任何借口推遲搶救， 必須全力以赴，分秒必爭，各種記錄及時全面，對有他科病情由主診科負(fù)責(zé)邀請有關(guān)科室參加搶救。三）、參加危重患者搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，堅守崗位，要無條件服從主持搶救人員的指揮及醫(yī)囑， 但對搶救病人有益的建議， 可提請主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人。四）、參加搶救工作的護理人員應(yīng)在護士長

22、領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救人員的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化， 隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者；執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)述一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。五）、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，各班應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交班， 所用藥品的空安培經(jīng)二人核對方可離開， 各種搶救藥品， 器械用后應(yīng)及時清理，清毒，補充，物歸原處，以備再用。六）、需多學(xué)科協(xié)作搶救的危重患者， 原則上由醫(yī)務(wù)科或分管副院長等組織搶救工作，并指定主持搶救人員、 參加多學(xué)科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運用本科專業(yè)特長，團結(jié)協(xié)作致力于病人的搶救工作。七）、病危、病重病人要填寫病危通知單，一式兩份，一份放入病

23、歷中，一份交病人家屬。要及時、認(rèn)真向病人家屬講明病情及預(yù)后，填寫病情告知書，以期取得家屬的配合。八）、因糾紛、毆斗、交通或生產(chǎn)事故、自殺、他殺等原因致傷的病員及形跡可疑的傷病員， 除應(yīng)積極進行搶救工作外， 同時執(zhí)行特殊情況報告制度，在正常工作日應(yīng)向醫(yī)務(wù)科和保衛(wèi)科匯報，非工作日向醫(yī)院總值班匯報，必要時報告公安部門。九）、不參加搶救工作的醫(yī)護人員一般不進入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。十）、搶救工作中，藥房、檢驗、放射或其他輔科室及后勤部門，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，要給予充分的支持和保證。六、手術(shù)分級管理審批制度為明確各級醫(yī)師手術(shù)的權(quán)限， 加強各級醫(yī)師的手術(shù)管理， 確保手術(shù)的安全和質(zhì)量， 保

24、障醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)國家衛(wèi)計委衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201294 號醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法（試行） 的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院實際，特制定手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度。一）、成立組織機構(gòu)（手術(shù)分級管理委員會）主任委員：醫(yī)院院長副主任委員：業(yè)務(wù)副院長成員： 醫(yī)務(wù)科科長、醫(yī)務(wù)科副科長、 質(zhì)控辦主任、各手術(shù)科主任、手麻科主任、消化內(nèi)科主任（腔鏡） 、呼吸科主任（纖支鏡） 、腎內(nèi)科主任（血管造瘺） 。二）、手術(shù)分級依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度，將手術(shù)分為四級：1、一級手術(shù)是指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；2、二級手術(shù)是指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；3、三級手術(shù)是指風(fēng)險較

25、高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；4、四級手術(shù)是指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。三）、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限1、低年資住院醫(yī)師（取得相應(yīng)資格， 從事住院醫(yī)師臨床專業(yè)崗位 3 年以內(nèi)）：在上級醫(yī)師的臨場指導(dǎo)下可開展一級手術(shù)。2、高年資住院醫(yī)師（取得相應(yīng)資格，從事住院醫(yī)師臨床專業(yè)崗位3 年以上）：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師的臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。3、低年資主治醫(yī)師（取得相應(yīng)資格， 從事主治醫(yī)師臨床專業(yè)崗位3 年以內(nèi)）：在熟練掌握二級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師的臨場指導(dǎo)下可逐步開展三級手術(shù)。4、高年資主治醫(yī)師（取得相應(yīng)資格，從事主治醫(yī)師臨床專業(yè)崗位3 年以上）：可開展三級手術(shù)。5、低

26、年資副主任醫(yī)師 （取得相應(yīng)資格，從事副主任醫(yī)師臨床專業(yè)崗位3 年以內(nèi)）：在熟練掌握三級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師的臨場指導(dǎo)下可開展四級手術(shù)。6、高年資副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師：可開展四級手術(shù)，并根據(jù)實際情況開展新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。7、能擔(dān)當(dāng)該級別手術(shù)者，可以擔(dān)當(dāng)該級別手術(shù)以下等級的手術(shù)；原則上不能擔(dān)當(dāng)高于該級別的手術(shù)。8、新調(diào)入聘任的各級醫(yī)師獨立開展手術(shù)前應(yīng)有高一級的醫(yī)師帶教考核后參照上述原則核定權(quán)限。9、進修醫(yī)師由科室根據(jù)其職稱和實際能力經(jīng)考核后參照上述原則確定手術(shù)權(quán)限并報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)執(zhí)行。10、邀請外院專家會診手術(shù)，或本院醫(yī)師應(yīng)邀到外院會診手術(shù)根據(jù)衛(wèi)生部 醫(yī)師外出會診暫行規(guī)定和我院院

27、外會診管理規(guī)定執(zhí)行。四）、手術(shù)醫(yī)師的準(zhǔn)入與授權(quán)原則1、醫(yī)師在依法取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格，執(zhí)業(yè)地點注冊在河池市第一人民醫(yī)院的，方有資格進行各類手術(shù)。2、醫(yī)院按照醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法，根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)（醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）及其實際能力水平，確定該醫(yī)師所能實施和承擔(dān)的相應(yīng)手術(shù)級別，申請級別順序依次為一級 7 二級 7 三級 7 四級；申請資格順序依次為二助 7 一助7術(shù)者，授權(quán)后方可從事手術(shù)操作。3、手術(shù)資格實行動態(tài)管理，醫(yī)務(wù)科每年組織一次對醫(yī)師技術(shù)能力的再評價與再授權(quán)，再授權(quán)必須依照醫(yī)師實際能力提升而變動， 不能僅隨職稱晉升而變動 （詳見 河池市第一人民醫(yī)院手術(shù)分級管理定期能力評

28、價與再授權(quán)制度）。、圭五）、手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入與授權(quán)審批1、申請條件 手術(shù)醫(yī)師申請某一級別手術(shù)資格前，需在上級醫(yī)師或具有該項手術(shù)資格醫(yī)師的指導(dǎo)下成功完成該級手術(shù)5例，手術(shù)操作規(guī)范，器械及設(shè)備使用熟練，方可提出準(zhǔn)入申請。2、審批程序 申請者向所在科室提出書面申請， 填寫醫(yī)師個人手術(shù)分級基礎(chǔ)數(shù)據(jù)表由科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組對其進行考核，做出綜合評價， 報醫(yī)務(wù)科審定， 經(jīng)醫(yī)院手術(shù)2）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組意見科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組結(jié)合申請者基本情況、（四）術(shù)前討論時，主管醫(yī)師應(yīng)做好各項準(zhǔn)備工作，負(fù)責(zé)在討論中匯報病情，提供有關(guān)材料，麻醉（五）術(shù)前病例討論要做好記錄，并隨同病歷歸檔。（一）即時完成；

29、尸檢病例待病理報告做出后二周內(nèi)完成。，本組上級醫(yī)師分級管理委員會審批。1）手術(shù)醫(yī)師提出申請醫(yī)師根據(jù)個人技術(shù)職稱及工作能力提出申請，填寫附表醫(yī)師個人手術(shù)分級基礎(chǔ)數(shù)據(jù)表包括一般情況、從事專業(yè)、現(xiàn)可完成的手術(shù)、申請手術(shù)等級。實際技術(shù)操作水平、 圍手術(shù)期管理、 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、患者投訴和糾紛發(fā)生情況， 初步認(rèn)定其手術(shù) 級別，由科室主任簽字確認(rèn)。3）院級審批意見 醫(yī)務(wù)科根據(jù)科室意見，結(jié)合日常醫(yī)療質(zhì)量檢查情況，考核其包括溝 通能力、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)技能熟練程度、無菌操作、手術(shù)并發(fā)癥等方面，提出是否同意開展 手術(shù)級別的意見，交院手術(shù)分級管理委員會審批。4）審批后的醫(yī)師個人手術(shù)分級基礎(chǔ)數(shù)據(jù)表由醫(yī)務(wù)科復(fù)印下發(fā)專業(yè)科室和

30、麻醉科執(zhí)行，原件由醫(yī)務(wù)科存檔。七、術(shù)前病例討論制度（ 一）術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前 72 小時內(nèi)完成。（二）凡三級以上手術(shù)、新開展的手術(shù)、非計劃再次手術(shù)，均應(yīng)進行術(shù)前討論。急癥手術(shù)如時間不允許進行術(shù)前討論，二級手術(shù)應(yīng)由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）確定手術(shù)方案， 三級及四級手術(shù)由副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）確定手術(shù)方案。（三）術(shù)前討論應(yīng)由科主任或由科主任委托副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）的醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護士長、責(zé)任護士及有關(guān)人員參加，并根據(jù)病情邀請相關(guān)專家參加。特殊病例可邀請病人家屬及醫(yī)院職能部門人員或院領(lǐng)導(dǎo)參加討論。做好討論記錄。參 加人員應(yīng)對臨床診斷、手術(shù)指征和手術(shù)禁忌證

31、、擬行手術(shù)方式，是否需要分次完成手術(shù)、 術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前病情評價重點范圍、術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險及防范措施、 選擇及處理方案、 術(shù)后觀察和護理要求、 并發(fā)癥的預(yù)防和處理等提出針對性意見和建議，分進行討論，最后由主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案。八、死亡病例討論制度凡死亡病例均應(yīng)在科內(nèi)進行討論，一般要求在患者死亡后一周內(nèi)完成；特殊病例討論應(yīng)由科主任或副主任醫(yī)師職稱以上的醫(yī)師主持，科室（或醫(yī)療組）全體醫(yī)師需要時請護士長和責(zé)任護士）參加，必要時請醫(yī)務(wù)科人員及分管副院長參加。（三）討論中應(yīng)由主管醫(yī)師簡明介紹病情、病史、治療與搶救經(jīng)過以及死亡原因（急診死亡病例由當(dāng)時負(fù)責(zé)搶救的值班醫(yī)師介紹，參加搶救的其他醫(yī)師予以補充）

32、主治醫(yī)師、 主任醫(yī)師） 可酌情補充并做詳盡的分析論證。 參加討論人員應(yīng)本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度， 對診療意見、 死亡原因、 搶救措施進行詳盡分析， 借鑒國內(nèi)外對本病診治的先進經(jīng)驗進行總結(jié)。討論由經(jīng)管醫(yī)師負(fù) 責(zé)記錄并在死亡病例討論登記本中如實登記。（四）討論情況及結(jié)論應(yīng)由經(jīng)管住院醫(yī)師詳實記錄在病歷中，討論主持者須審核、 簽名。（一）、醫(yī)囑查對制度九、查對制度1、醫(yī)師開具醫(yī)囑、 處方或進行診療時， 應(yīng)查對患者姓名、 性別、 年齡床號、 住院號 （門診號）等信息。2、執(zhí)行醫(yī)囑時，值班護士必須認(rèn)真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，對有疑問的醫(yī)囑須與醫(yī)師確認(rèn)，無誤后打印各種執(zhí)行卡。3、處理醫(yī)囑，應(yīng)做到班班查對。4、處理醫(yī)囑者及查

33、對者，均應(yīng)簽全名。臨時醫(yī)囑執(zhí)行者，要記錄執(zhí)行時間。5、所有醫(yī)囑須經(jīng)核對無誤后方可執(zhí)行，特殊醫(yī)囑須有第二人核對后方可執(zhí)行。6、搶救患者時，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，確認(rèn)后執(zhí)行，并保留用過的空安瓿，搶救完畢， 醫(yī)師要及時補開醫(yī)囑并簽名。 安瓿保留至搶救結(jié)束，經(jīng)兩人核實后方可棄去。二）、服藥、注射、處置查對制度1、服藥、注射、處置前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查九對”制度（三查：操作前查、操作中查、操 作后查；九對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期及過敏史）。2、備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑有無變質(zhì)；安瓿、針劑有無裂痕，注意有效期 和批號，溶液有無沉淀、渾濁、絮狀物等（須在振

34、動后觀察） 。如質(zhì)量不符合要求、有疑問、標(biāo)簽不 清者，一律不得使用。3、擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。4、口服藥應(yīng)協(xié)助患者服用后，方可離開。6、易致過敏藥物，如青霉素、頭孢類等，給藥前必須詢問有無過敏史，檢查皮試結(jié)果，皮試陰性方可應(yīng)用；如皮試陽性，禁止應(yīng)用，并在病歷牌、腕帶予以標(biāo)識。對于存在個體差異，易引起過敏反應(yīng)的藥物，也必須在用藥前詢問患者有無過敏史。例如：磺胺類藥物等。使用毒麻、精神類及高危藥品時，要經(jīng)過雙人核對，用后保留安瓿。6、多種藥物同時應(yīng)用時，必須注意藥物配伍禁忌。7、發(fā)藥、注射時，如患者提出疑問，應(yīng)及時查對，無誤方可執(zhí)行。三）、輸血查對制度1、血樣采集查對1）采血前須確認(rèn)患

35、者信息，將專用標(biāo)簽貼于試管。2）醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對患者床號、姓名、性別、年齡、住院號、病室 / 門急診、血型和診斷，采集者簽名。3）抽血時如有疑問，不能在錯誤的輸血科申請單和標(biāo)簽上直接修改，應(yīng)重新核對，確認(rèn)無誤后重新填寫（打?。┹斞暾垎渭皹?biāo)簽。4）醫(yī)務(wù)人員將血樣標(biāo)本送至輸血科， 并與輸血科工作人員當(dāng)面共同核對患者相關(guān)信息。2、發(fā)血取血查對1）血型鑒定和交叉配血試驗，輸血科工作人員要“雙查雙簽”一人工作時要重做一次。2）發(fā)血時，輸血科工作人員要與取血人共同查對科別、病區(qū)、床號、住院號、姓名、血型、交 叉配血試驗結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液質(zhì)量。發(fā)血后，受血者血

36、液標(biāo)本保留 24 小時，以 備必要時查對。3）遇有下列情形之一，一律不得發(fā)取：標(biāo)簽破損、字跡不清；血袋破損、漏血;血液中有明顯的凝塊； 血漿呈乳糜狀或暗灰色； 血漿中有明顯氣泡、 絮狀物或粗大顆粒；未搖動時血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血;紅細(xì)胞層呈紫紅色； 過期或其他須查證的情況。4）醫(yī)務(wù)人員到輸血科取血時，取血人員與輸血科人員共同核對科別、病區(qū)、床號、姓名、性別、 住院號、交叉配血實驗結(jié)果；5）對血袋包裝進行核查：血站的名稱及其許可證號、獻血者血型、血液品種、血量、采血日期、 有效期及時間，儲存條件、血袋編號、血液外觀。確認(rèn)無誤后注明取血時間并簽名。3、輸血查對1）輸血前，檢查采

37、血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方 可使用。2）輸血時，由兩名醫(yī)護人員（攜帶病歷及配發(fā)報告單）共同到病人床旁確認(rèn)受血者，并核對患 者床號、姓名、性別、年齡、住院號、血型、血液成分、血量，核對供血者編號、血液成分、與病人的交叉相容試驗結(jié)果等。核對無誤后雙鑒名。3）輸血后，再次核對醫(yī)囑及輸血信息，將及時書寫“輸血記錄”及填寫輸血記錄單，并將交叉 配發(fā)血報告單粘貼于病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫），至少保存 24 小時。4、飲食查對制度1)每日查對醫(yī)囑后，核對床號、姓名及飲食種類。2)飲食前查對飲食與醫(yī)囑是否相符。3)開飯時在患者床前再次查對。4)對特殊治療飲食、檢

38、查飲食，護士應(yīng)查對落實。五）、手術(shù)查對（含介入或有創(chuàng)操作）制度1、接手術(shù)患者時，手術(shù)室人員與病區(qū)責(zé)任護士要查對科別、病區(qū)、床號、姓名、性別、住院號、年齡、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位及其標(biāo)志、術(shù)前用藥、所帶的術(shù)中用藥、病歷與資料及術(shù)前準(zhǔn)備完成情況等，填寫手術(shù)患者交接記錄單。2、手術(shù)前遵照手術(shù)安全核查制度的相關(guān)規(guī)定進行醫(yī)師、麻醉師、手術(shù)室護士的三方查對。3、查對無菌包外信息、包內(nèi)滅菌指示卡的滅菌情況及手術(shù)器械是否符合要求。對使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前， 應(yīng)對其標(biāo)示內(nèi)容與有效期進行逐一核查。 使用后將包外信息卡及植入物標(biāo)簽粘貼于手術(shù)清點記錄單上。4、凡進行體腔或深部組織手術(shù)時，術(shù)前與縫合前必須由器械和

39、巡回護士雙人清點紗布塊、 紗布墊、紗（棉）球、器械、縫針、線軸數(shù)目等；術(shù)前清點結(jié)束，巡回護士必須復(fù)述一遍， 確保清點物品數(shù)目的準(zhǔn)確性。術(shù)中臨時增加或減少的物品，以同樣方法清點、記錄。術(shù)畢， 再清點復(fù)核一次，并簽字。清點物品數(shù)目不符時，不得關(guān)閉體腔或交接班。5、凡病情需要填入體內(nèi)的紗布、 紗條或內(nèi)植物等應(yīng)詳細(xì)記錄在 手術(shù)清點記錄單 上，手術(shù)醫(yī)師確認(rèn)簽字，以便取出時核對。6、手術(shù)取下的標(biāo)本，器械護士與手術(shù)者核對后，術(shù)者在病理標(biāo)本登記表上簽字后專人送檢，并與病理科相關(guān)人員核對后分別簽字。7、用藥與輸血應(yīng)按要求進行查對。、病歷書寫制度第一章基本要求第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號

40、、圖表、 影像、切片等資料的總和， 包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、 碳素墨水， 需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文， 通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、 體征、 疾病名稱等可以使用外文。第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。第七條 病歷書寫

41、過程中出現(xiàn)錯字時， 應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上， 保留原記錄清楚、 可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、 試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷， 應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、24 小時制記錄。患者因病無法簽字時，應(yīng)第十一條門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單檢驗報告） 、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十二條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、 職業(yè)、 工作單位、

42、住址、 藥物過敏史等項目。 門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。第十三條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果， 診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、 科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第十四條門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期

43、間病情變化和診療措施， 記錄簡明扼要， 并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、 入院記錄、 病程記錄、手術(shù)同意書、 麻醉同意書、 輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。第十七條 入院記錄是指患者入院后， 由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、 輔助檢查獲得有關(guān)資料， 并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、 24小時內(nèi)入出院記錄、 24

44、 小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后 24 小時內(nèi)完成； 24 小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24 小時內(nèi)完成， 24 小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后 24 小時內(nèi)完成。第十八條 入院記錄的要求及內(nèi)容。修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷。第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字； 當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字； 為搶救患者， 在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下， 由醫(yī)療機構(gòu)

45、負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的， 應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書， 并及時記錄。 患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署 同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。（ 三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠

46、和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。1. 發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2. 主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況： 按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、 性質(zhì)、 持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3. 伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果： 記錄患者發(fā)病后到入院前， 在院內(nèi)、 外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（”）以示區(qū)別。5. 發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 與本次疾病雖無緊

47、密關(guān)系、 但仍需治療的其他疾病情況， 可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、 預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等1. 個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工 作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡） 情況。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者

48、類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾 病。（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血 管），腹部（肝、 脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。（十

49、）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。第十九條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。 要求及內(nèi)容基本同入院記錄。 主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀 （或體征） 及持續(xù)時間； 現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。第二十條 患者入院不足 24 小時出院的，可以書寫 24 小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。第二十一條 患者入院不足 24 小時死亡的，可以書寫 24 小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、

50、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過） 、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。第二十二條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、 醫(yī)師分析討論意見、 所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄的要求及內(nèi)容：（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院 8 小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（ 診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。1. 病例特

51、點： 應(yīng)當(dāng)在對病史、 體格檢查和輔助檢查進行全面分析、 歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2. 擬診討論 （ 診斷依據(jù)及鑒別診斷） ：根據(jù)病例特點， 提出初步診斷和診斷依據(jù)； 對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。3. 診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫， 也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。 書寫日常病程記錄時， 首先標(biāo)明記錄時間， 另起一行記錄具體內(nèi)容。 對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少 1

52、 次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 對病重患者， 至少 2 天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少 3 天記錄一次病程記錄。（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48 小時內(nèi)完成。 內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。 主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、 專業(yè)技術(shù)職務(wù)、 對病情的分析和診療意見等。 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄， 內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、

53、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、 對內(nèi)容包括討論日期、 主接班轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。 轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外） ；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24 小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院 情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。（七）階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié) 的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、 目前情況、目前診

54、斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。（ 八） 搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的， 有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)據(jù)實補記， 并加以注明。 內(nèi)容包括病情變化情況、 搶救時間及措施、 參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作 （ 如胸腔穿刺、腹腔穿刺等 ） 的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、 結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。（十）會診記錄（含會診意

55、見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時， 分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。 會診記錄應(yīng)另頁書寫。 內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。 申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48 小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10 分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻病情的分析和診療意見等。（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、 召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人

56、小結(jié)意見等。（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。 交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成； 記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后 24 小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班 或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、 目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由完成會診記錄。 會診記錄內(nèi)容包括會診意見、 會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、 會診 時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記

57、錄會診意見執(zhí)行情況。（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。（十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、 手術(shù)方案、 可能出現(xiàn)的意外及防范措施、 參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。（ 十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)

58、前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng) 當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方 式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、

59、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后 24 小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫， 內(nèi)容包括一般項目 （患者姓名、 性別、科別、病房、 床位號、住院病歷號或病案號） 、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。（ 十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、 麻醉醫(yī)師和巡回護士三方， 在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄， 輸血的病人還應(yīng)對血型、 用血量進行核對。 應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、

60、確認(rèn)并簽字。（十七）手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。 手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫， 內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號或病案號） 、 手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。（十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察 的事項等。（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、