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1、半月板損傷 膝關(guān)節(jié)：劉慧2016年6月?？茖W(xué)習(xí) 1.結(jié)構(gòu) 2.病因 3.分類 4.臨床表現(xiàn) 5.檢查及查體 6.手術(shù)方式 7.康復(fù)指導(dǎo) 第一次第一次 結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu) 病因病因結(jié) 構(gòu) 半月板是2個(gè)月牙形的纖維軟骨，呈內(nèi)C外O形，位于脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)和外側(cè)的關(guān)節(jié)面。其橫斷面呈三角形，外厚內(nèi)薄，上面稍呈凹形，以便與股骨髁相吻合，下面為平的，與脛骨平臺(tái)相接。結(jié) 構(gòu) 纖維軟骨:是大量呈平行或交錯(cuò)排列的膠原纖維束。 水 膠原：型 糖蛋白半月板的主要功能 承載負(fù)荷 吸收震蕩 增加穩(wěn)定性 潤(rùn)滑作用 關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)病因 半月板損傷(筋傷)是體育運(yùn)動(dòng)中非常常見(jiàn)的一種運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷，往往由于關(guān)節(jié)活動(dòng)的不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致半月板卡在股骨和脛

2、骨間，引起撕裂。 有明顯外傷; 沒(méi)有明顯的外傷。病因 明顯的外傷 造成半月板損傷必須有四個(gè)因素: 半屈位-半月板后移 內(nèi)收外展 重力擠壓 旋轉(zhuǎn) 常見(jiàn)動(dòng)作：踢球時(shí)踢空、舉重，或跑動(dòng)中被絆倒等病因 沒(méi)有明顯的外傷 長(zhǎng)期處于蹲位勞動(dòng) 原來(lái)有過(guò)韌帶損傷 盤狀半月板 老年人半月板有退變老化其他相關(guān)病因 年齡 性別 職業(yè) 體重第二次第二次 分類分類分類 縱行撕裂 斜行撕裂 橫行撕裂（放射狀撕裂） 水平撕裂（魚嘴樣撕裂） 邊緣撕裂 桶柄樣撕裂 復(fù)合撕裂 前后角撕裂 退變性撕裂斜行/縱行/橫行撕裂水平撕裂（魚嘴樣撕裂）邊緣撕裂 桶柄樣撕裂復(fù)合撕裂 退變性撕裂半月板損傷MRI 成像基礎(chǔ)： 半月板變性和撕裂使纖維

3、軟骨內(nèi)的游離氫質(zhì)子增加以及關(guān)節(jié)液滲入，在MRI上表現(xiàn)為半月板內(nèi)出現(xiàn)高信號(hào) 半月板損傷MRI半月板退變和損傷的MRI分級(jí)：0 級(jí)：正常半月板I 級(jí)：不與關(guān)節(jié)面接觸的橢圓形或球形高信號(hào)II 級(jí)：水平、線性高信號(hào)，可伸及半月板關(guān)節(jié)囊緣III 級(jí)：半月板內(nèi)高信號(hào)達(dá)關(guān)節(jié)面正常半月板半月板前角損傷（I級(jí)）半月板后角損傷（II級(jí)）半月板后角損傷（級(jí)）盤狀半月板半月板斜行撕裂桶柄樣撕裂雙前（后）交叉韌雙前（后）交叉韌帶征帶征第三、四次第三、四次 檢查檢查檢查 問(wèn)診問(wèn)診 望診望診 觸診觸診 影像檢查影像檢查 查體 如何分辨內(nèi)、外側(cè)半月板 矢狀面： 外側(cè)半月板：脛骨平臺(tái)略凸，有腓骨小頭 內(nèi)側(cè)半月板：脛骨平臺(tái)略凹

4、冠狀面： 外側(cè)半月板：股骨面小而平 內(nèi)側(cè)半月板：股骨面大且凸如何分辨左、右膝 鏡子原理 左腿：腓骨右邊 右腿：腓骨左邊 判斷腓骨的位置：股骨面小而平正常外側(cè)半月板內(nèi)側(cè)半月板后角損傷級(jí)外側(cè)半月板后角損傷級(jí)內(nèi)側(cè)半月板后角損傷級(jí)右膝外側(cè)盤狀半月板右膝內(nèi)側(cè)半月板損傷？檢查 問(wèn)診問(wèn)診 望診望診 觸診觸診 影像檢查影像檢查 查體 檢查問(wèn)診：1.年齡、性別、工作、體重、生活方式2.有膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)或跳躍落地時(shí)扭傷史 造成半月板損傷必須有四個(gè)因素？2. 疼痛，腫脹，活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)彈響3. 關(guān)節(jié)交鎖4. 其他疾病：高血壓，糖尿病，冠心病等內(nèi)科疾病檢查望診：1. 畸形2. 腫脹3. 皮膚顏色4. 大腿肌肉萎縮5. 皮

5、膚完整性：外傷及壓瘡6. 其他疾?。浩つw病，靜脈曲張等檢查觸診：皮溫壓痛皮膚淺感覺(jué)足背動(dòng)脈檢查 壓痛：檢查者沿著內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙逐點(diǎn)按壓，檢查壓痛明顯的位置應(yīng)與對(duì)側(cè)進(jìn)行比較。檢查影像檢查： 1. X線平片：用于鑒別診斷，并了解并發(fā)癥。 2. MRI：可從不同角度觀察不同層面的病變，診斷價(jià)值較高。 3.彩超：了解靜脈血流，排除靜脈血栓或者阻塞的可能。 4. 其他： 為了進(jìn)行鑒別診斷，必要時(shí)還需進(jìn)行CT,風(fēng)濕全套、腫瘤標(biāo)志物、生化等相關(guān)檢查。檢查 問(wèn)診 望診 觸診 影像檢查 查體查體 檢查查體：膝關(guān)節(jié)腫脹：浮髕試驗(yàn)，積液誘發(fā)試驗(yàn)過(guò)伸試驗(yàn)過(guò)屈試驗(yàn)麥?zhǔn)险髟囼?yàn)下蹲鴨步試驗(yàn)研磨試驗(yàn)檢查浮髕試驗(yàn)：患腿膝關(guān)節(jié)伸

6、直，放松股四頭肌，檢查者一手?jǐn)D壓髕上囊，使關(guān)節(jié)液積聚于髕骨后方，另一手食指輕壓髕骨，如有浮動(dòng)感覺(jué)，即能感到髕骨碰撞股骨髁的碰擊聲；松壓則髕骨又浮起，則為陽(yáng)性。檢查積液誘發(fā)試驗(yàn)：用一橫指沿髕骨外側(cè)支持帶處施壓，另一手食指于髕骨內(nèi)側(cè)支持帶處檢查液壓傳遞感或波動(dòng)感，如果有此感覺(jué)則為陽(yáng)性。檢查過(guò)伸試驗(yàn)：過(guò)伸試驗(yàn)：患者仰臥，伸膝，檢查者一手固定膝部，一手托起小腿，使膝過(guò)伸。檢查過(guò)屈試驗(yàn)：患者仰臥，屈膝，檢查者一手固定膝部，一手托起踝關(guān)節(jié)，使膝過(guò)屈。檢查3.麥?zhǔn)险髟囼?yàn)：將患者的髖與膝由被動(dòng)屈曲而逐漸伸直，同時(shí)使其小腿外展外旋或內(nèi)旋；再使小腿內(nèi)收內(nèi)旋或外旋。如果在某一固定角度觸到或聽(tīng)到響聲并伴有疼痛，即為半

7、月板損傷。檢查 4.下蹲鴨步試驗(yàn)：患者下蹲走鴨步，不時(shí)變換方向，若因疼痛不能全蹲，且走鴨步時(shí)出現(xiàn)膝痛和彈響聲，則為試驗(yàn)陽(yáng)性。檢查 5.研磨試驗(yàn)：患者俯臥，檢查者雙手握住患肢足部，使患膝屈曲90，小腿呈足心向上直立位，再向下擠壓膝關(guān)節(jié)，并向外及向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，同時(shí)將膝關(guān)節(jié)屈曲到最大限度，然后伸直下肢，如發(fā)生疼痛，則為陽(yáng)性。本試驗(yàn)陽(yáng)性主要見(jiàn)于側(cè)副韌帶損傷或半月板破裂，且可定位。 需要檢查的人群膝關(guān)節(jié)有異常疼痛的人群。第五次第五次 手術(shù)方式手術(shù)方式手術(shù)方式血液供應(yīng)損傷類型半月板的血液供應(yīng) 無(wú)血液供應(yīng)，營(yíng)養(yǎng)主要來(lái)自滑液，僅在與脛骨髁邊緣外接連的周邊，能從滑膜得到血液供應(yīng)，因此一旦半月板損傷很難自行修復(fù)。分區(qū)

8、紅區(qū) 紅白區(qū) 白區(qū)分區(qū)差血管區(qū)的內(nèi)側(cè)白-白好血管覆蓋區(qū)的邊緣紅-白非常好完全位于血管覆蓋區(qū)內(nèi)紅-紅愈合能力愈合能力血管解剖血管解剖分區(qū)分區(qū)手術(shù)方式紅區(qū)：縫合 紅白區(qū) ：盡量縫合白區(qū)：一般切除手術(shù)方式 損傷類型: I、II級(jí)損傷代表半月板質(zhì)量的改變，完整性尚好，未波及痛覺(jué)感受器不會(huì)引起疼痛及影響功能，一般不需要手術(shù)處理 III級(jí)損傷代表半月板結(jié)構(gòu)完整性的破壞，需要手術(shù)治療手術(shù)方式Cupping 加深關(guān)節(jié) 增加接觸面積 切除部分越多，關(guān)節(jié)負(fù)荷越大第四次第四次 康復(fù)康復(fù)指導(dǎo)指導(dǎo)康復(fù)指導(dǎo) 入院第一天到手術(shù)當(dāng)天： 踝邦運(yùn)動(dòng)：一天300-500個(gè)。 股四頭肌等長(zhǎng)收縮：一天300-500個(gè)。 直腿抬高：一天300-500個(gè)。 頂天立地：一天兩次，一次30個(gè)。 起踵：一天兩次，一次30個(gè)?？祻?fù)指導(dǎo) 術(shù)后第一天： 踝邦運(yùn)動(dòng) 股四頭肌等長(zhǎng)收縮 直腿抬高康復(fù)指導(dǎo) 單純半月板切除術(shù)患者： 傷肢伸直位負(fù)重直線行走 床邊彎腿：一天兩次一次十分鐘 起踵