犬膝關(guān)節(jié)手術(shù)常見紊亂及其矯正方法

1、犬膝關(guān)節(jié)手術(shù)常見紊亂及其矯正方法後膝關(guān)節(jié)之解剖構(gòu)造：後膝關(guān)節(jié)主要是由以下三個關(guān)節(jié)所構(gòu)成 股骨脛骨關(guān)節(jié) 股骨髕骨關(guān)節(jié) 近端脛腓關(guān)節(jié)後膝關(guān)節(jié)常見之疾病： 髕骨內(nèi)側(cè)性脫位medial patellar luxation (mpl) 臏骨外側(cè)性脫位lateral patellar luxation (lpl) 前十字韌帶破裂anterior cruciate ligament (acl) rupture. 骨軟骨病osteochondrosis 肌腱和韌帶損傷,如髕腱斷裂，膝部內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂和其他肌腱撕裂性損傷，如長指伸肌肌睷身體檢查和檢驗: 背景資料可通過助手來獲取病畜的體重，品種 和性別等一般背景

2、資料 畜主之訴求請畜主週期性地提供錄像可幫助更進一步的檢驗 病歷必須由醫(yī)生來寫，其內(nèi)容必須是精確的及充分完整的來識別病畜所有的問題- 病犬的跛行出現(xiàn)了多長時間- 跛行的狀況是否愈趨嚴(yán)重- 跛行的狀況是否間歇性的發(fā)生- 跛行的狀況是突發(fā)性的或是漸趨惡化- 病犬是否還有其他的問題 臨床檢查目診 病畜站起或行走是否有困難，並分析其四肢，站姿和其行走的姿態(tài)觸診檢查病畜的肌肉及其解剖構(gòu)造有否異常，有否腫脹及疼痛推拿檢查檢測解剖構(gòu)造如有否脫位或半脫位，檢測關(guān)節(jié)是否疼痛或捻發(fā)音及關(guān)節(jié)移動幅度等 對已鎮(zhèn)靜或麻醉的動物進行檢測對某些很疼痛的關(guān)節(jié)檢測，或是因為肌肉的緊張會掩蓋了穩(wěn)定性，如前十字韌帶斷裂 神經(jīng)系統(tǒng)評

3、估深層或淺層的疼痛感覺，本體感覺和肌肉神經(jīng)反射(髕骨，坐骨神經(jīng)，前脛骨及三頭肌之反射)進一步檢查： 放射線檢測最為常用，為了確認是否有骨折，撕裂性損傷或組織及位置是否正常，甚至於骨關(guān)節(jié)炎的程度都可確認 核磁共振掃描，電腦斷層掃描及關(guān)節(jié)鏡檢查也常被採用於關(guān)節(jié)的檢查 關(guān)節(jié)囊液之分析對於一些有懷疑性的關(guān)節(jié)疾病，如牽涉到多個關(guān)節(jié)或是懷疑是受感染性的關(guān)節(jié)炎時，關(guān)節(jié)囊液之分析就變得尤為重要。i. 髕骨內(nèi)側(cè)性脫位 在犬的膝關(guān)節(jié)疾病常會引起的癥狀為疼痛，跛腳，和關(guān)節(jié)炎等 此種脫位常會出現(xiàn)在一些玩具型和小型犬種身上，如小型貴賓犬和約克夏梗 在一些大型犬種此種脫位也開始變得普遍，特別是拉不拉多犬 髕骨脫位常常是與

4、多種後肢異常有關(guān)的發(fā)展性疾病 髕骨內(nèi)側(cè)性脫位比外側(cè)性較常發(fā)現(xiàn)； 發(fā)病機理： 髕骨脫位須可為肢體畸形的一種 通常是四頭股肌發(fā)展性行列不齊的結(jié)果 創(chuàng)傷性的髕骨脫位是非常少見的 某些犬種的經(jīng)常發(fā)生支持了這是一個與遺傳有關(guān)的理論 反覆性的髕骨脫位會破壞骨軟骨表面，並且會使髁狀突變得平滑，這會促使往后的脫位發(fā)生特征與病史：以述的疾病多發(fā)生於一些小型和玩賞型犬種，但是也見於一些英國/斯塔?？づｎ^梗，英國斗牛犬，拉不拉多犬和馬斯提夫犬 常發(fā)生於612月齡的幼犬 情況輕微的病患會于中老年后才出現(xiàn)跛腳會,或者在關(guān)節(jié)內(nèi)十字韌帶破裂后才會出現(xiàn) 單側(cè)性的髕骨脫位會出現(xiàn)間歇性的跛腳 就算是兩腳都發(fā)生的時候，跛腳可能只在

5、較嚴(yán)重的一只看到。因此要兩邊膝關(guān)節(jié)都要檢查 突發(fā)性的脫位可能會導(dǎo)致突然的跛腳及不可負重 脫位有可能會突然自動復(fù)位其跛腳情形也會隨著消失 在幼犬之脛骨峭撕裂也會導(dǎo)致髕骨脫位 當(dāng)病犬出現(xiàn)臏骨內(nèi)側(cè)性脫位時也要檢查其髖關(guān)節(jié)，因髖關(guān)節(jié)之脫位也會造成臏骨之脫位 臨床征狀：臨床癥狀主要依據(jù)其畸形的程度，病情持續(xù)時間，以及其受影響的膝關(guān)節(jié)是單側(cè)或雙側(cè)而有所不同。鑑別髕骨脫位的等級有助於監(jiān)察病情的進展，病情及治療效果 1級： 髕骨可在伸直的腿中用手推出脫位，但是在放手時會自動復(fù)位回滑車內(nèi) 脛骨輕微的移位及內(nèi)旋ii級： 髕骨在屈曲時經(jīng)常脫出至內(nèi)側(cè)，在伸展時很容易就復(fù)位 脛骨結(jié)節(jié)往內(nèi)側(cè)移位 脛骨與股骨間可能會有輕微

6、的角度變形iii級： 臏骨會永久的脫出，脫出的臏骨可被推入復(fù)位但會又立刻脫出 脛骨與股骨間的轉(zhuǎn)動和角度通常出現(xiàn)異常 滑車會變得較淺及平滑iv級： 臏骨已永久的脫出及無法令其復(fù)位 肌肉收縮使膝關(guān)節(jié)伸展困難 脛骨與股骨間的轉(zhuǎn)動和角度會出現(xiàn)明顯的異常 脛骨結(jié)節(jié)朝內(nèi)側(cè)移位6090度 滑車變淺及平滑手術(shù)控制 對於一些患有髕骨內(nèi)側(cè)性脫位而沒有任何癥狀的小型犬，進行手術(shù)是具有爭議性的及無必要的 對於一些中型或大型犬及持續(xù)性跛腳的犬隻則須以手術(shù)來改善 對於一些病情還沒惡化的病例，應(yīng)盡快以手術(shù)矯正，四頭股肌的排列重整可制止繼續(xù)變形。 手術(shù)的目的是o 恢復(fù)正常的膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)o 停止關(guān)節(jié)軟骨持續(xù)創(chuàng)傷o 重新調(diào)整四

7、頭股肌功能o 穩(wěn)定股骨髕骨關(guān)節(jié)常用的手術(shù)方法： 加深股骨滑車的深度 脛骨結(jié)節(jié)的位置轉(zhuǎn)移 膝部內(nèi)側(cè)軟組織放松 外側(cè)軟組織之收緊手術(shù)必須經(jīng)過慎密的思考分析及設(shè)計，針對每一處異常的地方作處理並評估手術(shù)過程中臏骨的復(fù)位穩(wěn)定性過度依賴反旋轉(zhuǎn)縫合或拉緊軟組織來做為臏骨固定，日后容易再發(fā)所有病例皆應(yīng)施行脛骨結(jié)節(jié)的位置轉(zhuǎn)移術(shù)以重新排列調(diào)整四頭股肌的功能術(shù)前及術(shù)後之處理 術(shù)后投予兩星期之抗生素及止痛藥：靜脈注射類抗生素如頭皰西丁(50mgs/ kg) (“broadced”)術(shù)前投予，之后兩小時再次投予皮下注射之藥物有阿莫西林/克拉維酸(12.5mgs/kg bid) (“synulox”)術(shù)前投予，及術(shù)后的口

8、服投予14天術(shù)前止痛藥物之投予，靜脈注射有丁丙諾非(0.010.03毫克/公斤) (“temgesic”)，6小時后再次投予，皮下注射之止痛藥物有卡布洛芬(24毫克/公斤/日)病犬回家后之57天也應(yīng)口服投予上痛藥如卡布洛芬或嗎啡類曲馬多(36毫克/公斤每日三次) 嚴(yán)格休息2星期 一個療程的戌聚糖(3毫克/公斤 皮下注射(“cartrophen”)以每星期一次，連續(xù)投予四星期，用于作為促進術(shù)后之軟骨生成。 robert-jones包扎法1014天：包扎法在術(shù)后施行，整條腿都要包扎，并保持清潔及干燥 . 包扎時要放入大量填充物去預(yù)防包扎過緊而造成組織的損傷及壞死 六個星期的牽引控制走動將在強制休息

9、兩星期后逐漸增加 如能在術(shù)后的24星期中進行每星期兩次的水療則更理想 食物則選用法國皇家關(guān)節(jié)疾病署方飼料 預(yù)後：術(shù)後的預(yù)後狀況一般都很良好，但須告知畜主往後會出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎的可能性會很大 在一個有34隻犬隻的研究中發(fā)現(xiàn)，有48%出現(xiàn)臏骨脫位的犬中，有68%是屬於一級脫位，而只有12%出現(xiàn)永久性的跛行中並伴隨有十字韌帶的破裂ii. 臏骨外側(cè)性脫位 主要見於大型或巨型犬種 與膝外翻所引起的髖關(guān)節(jié)異常有關(guān) 當(dāng)同時發(fā)生嚴(yán)重的肢體畸形，此病會變得非常複雜及其預(yù)後不良 在成熟的犬隻，則其手術(shù)方案與臏骨外側(cè)性脫位相似iii. 前十字韌帶疾病及半月板損傷 犬跛行最常見之原因 損傷程度從部份撕裂至完全斷裂皆有 膝

10、關(guān)節(jié)將會發(fā)生膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎 對於此病的適合手術(shù)及護理方式，到目前仍據(jù)有爭議性 關(guān)節(jié)解剖圖及其功能： 作為穩(wěn)定脛骨前移傾向的重要機構(gòu) 防止膝關(guān)節(jié)過度的伸展 聯(lián)合后十字韌帶與十字韌帶周邊組織，可有效防止脛骨過度的內(nèi)轉(zhuǎn)致病機理：前十字韌帶疾病一般多因退化性問題而引起，較少因創(chuàng)傷而造成。此觀念對於其癒後及護理是非常重要的 急性創(chuàng)傷造成的斷裂是非常少有的 在絕大多數(shù)的前十字韌帶破裂個案中都是沒有創(chuàng)傷病史，在病理組織檢驗中證實關(guān)節(jié)退行性變化及骨關(guān)節(jié)炎的出現(xiàn)比跛行癥狀先發(fā) 比較保守的評估，在臨床上出現(xiàn)雙側(cè)性的前十字韌帶疾病大約有30% 絕育後的母犬為高危險群前十字韌帶的韌性會隨著年齡而減弱，于大型犬中更明顯

11、。大型犬比小型犬較易于青年期發(fā)生韌帶斷裂，此現(xiàn)象與前述的概念相吻合關(guān)節(jié)半月板解剖圖及病理學(xué)： 內(nèi)側(cè)及外側(cè)的半月板是由半月狀纖維軟骨組成，其存在於股骨與脛骨軟骨關(guān)節(jié)面之間 它們有穏定股骨與脛骨間連接，重力分布及潤滑作用 超過50%的犬前十字韌帶完全斷裂病例隻，同時會伴有半月板傷害 內(nèi)側(cè)半月板是較常受傷 “桶狀柄”的撕裂最常見病史： 在退化之前十字韌帶突然斷裂造成急性跛行 已有隱性跛行 休息後常出現(xiàn)肢體僵硬 單隻或兩隻後肢會出現(xiàn)負重不耐 雙側(cè)性的破裂會導(dǎo)致臥倒後的起立困難，跳躍困難或運動不耐等臨床檢查：急性創(chuàng)傷性的前十字韌帶破裂一般會導(dǎo)致嚴(yán)重的跛行或無法負重，相較於退行性前十字韌帶病變，發(fā)現(xiàn)受傷時

12、并不會同時出現(xiàn)肌肉委縮及關(guān)節(jié)肥大。 出現(xiàn)不同程度的跛行 四頭股肌的萎縮 在慢性病例中，在近端脛骨內(nèi)側(cè)會出現(xiàn)肥大 兩側(cè)臏骨腱常見會有關(guān)節(jié)滲出液 屈曲及伸展關(guān)節(jié)時會出現(xiàn)疼痛及捻髮音 關(guān)節(jié)活動幅度變小 能聽到或觸摸關(guān)節(jié)發(fā)出喀嚓聲，這些聲音可能是來自撕裂的半月板 以脛骨前移測試可檢查出股骨與脛間的不穏定。有一點要注意，并非所有前十字韌帶斷裂的犬只都會有前移情況. 特別在慢性病例中,結(jié)痂組織會減低甚到完全抵消前移情況. 前十字韌帶檢查會使犬隻疼痛，焦慮或具有攻擊性，為了要徹底的檢查及診斷，犬隻或需要先進行鎮(zhèn)靜或麻醉，因此脛骨前移測試在當(dāng)犬只清醒時，肌肉張力會影響前移的評估x光檢查：術(shù)前的所有犬只可透過內(nèi)

13、外側(cè)斜位投射法及頭尾投射x光片，評估脛骨平臺的角度，肢體彎曲或旋轉(zhuǎn)異常 骨關(guān)節(jié)炎的程度可通過關(guān)節(jié)周邊的骨贅的生成，股骨滑車的輪廓，臏骨骨桿，脛骨平臺及種子骨的邊沿等等來作評估 關(guān)節(jié)滲出物joint effusion 脛骨平臺的角度tibial plateau angle 肢體的畸形limb deformity 撕裂性傷害 avulsion injuries 有時會出現(xiàn)在創(chuàng)傷性斷裂治療：主要的考慮有: 跛行 脛骨平臺角度的改變 關(guān)節(jié)周邊纖維化之程度(如股骨間脛骨的不穩(wěn)定性) 骨關(guān)節(jié)炎的程度 半月板的病理變化 體重及年齡 單側(cè)性或雙側(cè)性的跛行 非手術(shù)處理的療效再加上 適當(dāng)?shù)脑O(shè)備及專長 經(jīng)濟考慮 病

14、畜與畜主的配合度非手術(shù)處理： 前十字韌帶疾病或骨關(guān)節(jié)炎沒有導(dǎo)到明顯的跛行 肢體無力癥狀只是間歇性或很輕微 小型犬15公斤)而且跛出于6星期內(nèi)有改善 不能施行手術(shù)的情況，如正接受如高劑量糖皮質(zhì)激素治療免疫復(fù)合體多發(fā)性關(guān)節(jié)炎時 經(jīng)濟考慮保守療法的重點在于： 透過飲食來控制體重，如選用法國皇家肥胖控制飼料 運動控制 運動要定時及牽引走動控制。避免跳躍及攀爬 一個療程的戌聚糖(3毫克/公斤 )(“cartrophen”)每星期一次，連續(xù)投予四星期，促進之軟骨生成 理療，水療 及伸展運動都是不錯的選擇 營養(yǎng)補充物如關(guān)節(jié)保護性飼料，(法國皇家關(guān)節(jié)處方飼料) 止痛 非固醇類消炎止痛藥，有須要時可以投予，口服

15、卡布汾洛(“rimadyl”)劑量為24毫克/公斤一天，治療一星期后可將劑量降低 年老或有腎病之動物一定要慎用關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性，隨著關(guān)節(jié)周圍纖維化的發(fā)生，在接下的六至十二個月，關(guān)節(jié)的不穏定將會逐漸地減少在小型狗非手術(shù)處理預(yù)后良好至極佳,但是在大型狗則普遍不佳手術(shù)處理：手術(shù)的目的: 切除受傷的組織(前十字韌帶，半月板) 穩(wěn)定股骨脛關(guān)節(jié) 減少脛骨前移 預(yù)防或延后骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生無論采用何種外科技術(shù)都須經(jīng)由關(guān)節(jié)切開術(shù)或是關(guān)節(jié)鏡檢查半月板及前十字韌帶。建議清除所有剩于的殘留韌帶及半月板受損的部位。股骨間脛骨的穩(wěn)定：a. 關(guān)節(jié)腔內(nèi)操作技巧：前十字韌帶之修復(fù)將盡可能回復(fù)正常的解剖構(gòu)造，可使用移植物或修復(fù)后之生

16、物力學(xué)功能與原有的韌帶一樣的假體。移植物較常采用，以闊筋膜及臏骨腱外側(cè)三分之一的組成的移植物最為常用。術(shù)后需要12星期的鞏固期，期中移植物的缺血性壞死會導(dǎo)致拉張甚至撕裂的情形，可以透過關(guān)節(jié)外操作技巧來嘗試達到移植物的保護效果術(shù)后之護理： 兩星的非固醇類消炎止痛藥及抗生素，療程于前章內(nèi)側(cè)性臏骨脫位手術(shù)相同 強制休息兩星期 robert-jones包扎法1014天如前章所述 牽引走動運動將在強制休息兩星期后的六個星期中逐漸增加 如在術(shù)后的24星期中，每星期都能有兩次水療則最理想，飼料則選用法國皇家關(guān)節(jié)處方飼料 b. 關(guān)節(jié)外固定術(shù)：以不吸收材質(zhì)的縫線如尼龍縫線，繞過側(cè)面種子骨穿過脛骨嵴中的鉆空。這個

17、方法稱為外側(cè)種子骨脛骨連接術(shù)，修復(fù)受損前十字韌帶功能，術(shù)后實時穏定性佳，但脛骨前移可能在術(shù)后的兩個月后又出現(xiàn)。其手術(shù)方式與內(nèi)側(cè)臏骨脫位的治療方式相同，如前所述從外側(cè)臏骨旁作一切口打開關(guān)節(jié)。辨認出并切除破裂的前十字韌帶，同時檢查半月板有否損傷如前所述處理。外側(cè)關(guān)節(jié)囊閉合法如前所述之后則以尼龍縫線作關(guān)節(jié)囊外穩(wěn)定術(shù)。術(shù)后之護理： 兩星期的非固醇類消炎止痛藥及抗生素，操作療程于前章內(nèi)側(cè)性臏骨脫出手術(shù)相同 強制休息兩星期 一個療程的戌聚糖(3毫克/公斤 皮下投予(“cartrophen”)每星期一次，連續(xù)投予四星期，用于作為促進術(shù)后之軟骨生成 robert-jones包扎法1014天如前章所述 牽引運動

18、將在強制休息兩星期后的六個星期中逐漸增加 如在術(shù)后2-4星期可進行每周兩次的水療則最理想 飼料則選用法國皇家關(guān)節(jié)處方飼料c. 減低脛骨前擺：在1983曾有報導(dǎo)脛骨平臺經(jīng)過平整后，能減少脛骨前擺及可有效的維持股骨脛骨功能之穩(wěn)定性到目前為止一般建議採用三種手術(shù)方法來減少脛骨平臺傾斜度之角度： 脛骨楔狀骨平整切開術(shù)tibial wedge leveling osteotomy (twlo) 三重脛骨載骨術(shù)triple tibial osteotomy (tto) 脛骨平臺骨整平切開術(shù)tibial plateau leveling osteotomy (tplo):第四個手術(shù)則是脛骨粗隆前移術(shù)(tib

19、ial tuberosity advancement, tta)，用以增加臏腱韌帶的張力，藉此減低脛骨前擺，此術(shù)稱之為脛骨粗隆前移術(shù)延緩骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生： 不管是選用何種技巧，關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)外的技巧都未能阻止骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。最近的科研報告指出其發(fā)生率與脛骨平臺骨整平切開術(shù)相似.術(shù)後之復(fù)健： 對前十字韌帶手術(shù)是極其重要的 水療法對康復(fù)是特別有效的，相對於步行的話，其不會對關(guān)節(jié)有任何衝擊及可使關(guān)節(jié)得到最大幅度的運動 伸展關(guān)節(jié)，牽引步行都是對關(guān)節(jié)康復(fù)有莫大療效預(yù)后： 對於關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)外手術(shù)後之臨床效果，有報導(dǎo)指出80%90%能達到良好至非常好的表現(xiàn)，雖然關(guān)節(jié)長久的穏定性不佳。另外有研究卻指出有半數(shù)的犬隻的療效非常好。 有部份學(xué)者認為tplo手術(shù)在某些方面的術(shù)后表比其他手術(shù)來得好，但非全面性的優(yōu)勝，這個手術(shù)的技巧是非常繁複所以很少建議專科以外醫(yī)進行后十字韌帶破裂： 單純的后關(guān)節(jié)十字韌帶破裂非常少見,一般都與