上頜骨囊腫臨床路徑

1、上頜骨囊腫臨床路徑 （ 2016 年版） 一、上頜骨囊腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對(duì)象。 第一診斷為頜骨囊腫包括上頜骨囊腫 （包括含牙囊腫、 角 化囊腫、根端囊腫、正中囊腫 ）（ICD10 ： S02.402 ） 行上頜骨囊腫刮治術(shù)（ ICD-9-CM-3 ： 76.76 ） （二）診斷依據(jù)。 根據(jù)臨床診療指南 - 口腔醫(yī)學(xué)分冊(cè) （中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì) 編著，人民衛(wèi)生出版社） 1. 臨床檢查存在上頜骨囊腫的臨床表現(xiàn)。 2. 影像學(xué)檢查可見明確的上頜骨囊腫影像。 （三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 1.第一診斷必須符合 ICD-10 ：S02.402 上頜骨囊腫疾病 編碼。 2.患者同時(shí)具有其他疾病診斷，如在

2、住院期間不需要特 殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入 路徑 (四) 標(biāo)準(zhǔn)住院日為 57天。 (五) 住院期間的檢查項(xiàng)目。 1. 必須檢查的項(xiàng)目： ( 1 )血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、血型； ( 2 )凝血功能； ( 3 )血生化； ( 4)感染性疾病篩查 (乙肝、 丙肝、 艾滋病、 梅毒等)； ( 5)胸片、心電圖 ; (6)曲面斷層及 CT 檢查。 2. 根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目 ( 1 )診斷有疑問(wèn)時(shí)可行活檢術(shù)； ( 2 )必要時(shí)行囊腫累及牙齒的根管治療。 (六) 治療方案的選擇。 根據(jù)臨床診療指南 - 口腔醫(yī)學(xué)分冊(cè) (中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì) 編著，人民衛(wèi)生出版社) 選擇上頜骨囊

3、腫刮治術(shù)，其適應(yīng)證為： 1. 上頜骨囊腫診斷明確； 2015 0.5-1 48 2. 全身情況可耐受麻醉和手術(shù)，危及生命的全身合并損 傷已經(jīng)得到有效處置，生命體征穩(wěn)定； （七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。 1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（ 年版）（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 2015 43 號(hào)）執(zhí)行。 2.選用非限制級(jí)抗菌藥物， 預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前 小時(shí)。上頜骨囊腫繼發(fā)感染者按照治療性用藥原則使用。 （八）手術(shù)日。 為入院第 3 天。 1.麻醉方式：局麻或全麻。 2.術(shù)前用藥：非限制級(jí)抗菌藥物 （九）術(shù)后恢復(fù)。 住院 2-4 天。 1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目 :血細(xì)胞分析和影像學(xué)檢查。 2.術(shù)后選

4、用非限制級(jí)抗菌藥物，預(yù)防性用藥不超過(guò) 小時(shí) 十）出院標(biāo)準(zhǔn) 1. 生命體征平穩(wěn)。 2. 手術(shù)切口無(wú)紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)，無(wú)新鮮滲血。 3. 無(wú)需要住院治療的并發(fā)癥發(fā)生。 （十一）變異及原因分析。 1. 有影響手術(shù)的全身疾病或合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診 斷和治療。 2. 上頜骨囊腫行開窗引流術(shù)治療不納入路徑。 二、上頜骨囊腫臨床路徑表單 適用對(duì)象：第一診斷為上頜骨囊腫（ICD-10: S02.402） 行上頜骨囊腫刮治術(shù)（ICD-9-CM-3: 76.76） 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院 號(hào): 住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn) 住院日：57天 時(shí) 間 住院第1天 住院第2天 住

5、院第3天（手術(shù)日） 主 詢問(wèn)病史及體格檢 上級(jí)醫(yī)師查房，確認(rèn) 完成手術(shù) 要 查 治療（手術(shù)）方案 開術(shù)后醫(yī)囑 診 完成病歷書寫 開術(shù)前醫(yī)囑、完成術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 療 開術(shù)前化驗(yàn)單、影 前準(zhǔn)備 住院醫(yī)師完成術(shù)后 工 像檢杳單、心電圖 牙齒潔治（視情況而 病程 作 檢查單、會(huì)診單（根 據(jù)病情需要） 上級(jí)醫(yī)師查房，初 步確定手術(shù)方式和 日期 向患者或家屬交待 診療過(guò)程和住院事 項(xiàng) 定） 取牙模型（視情況而 定） 術(shù)前討論（視情況而 定） 完成必要的相關(guān)科室 會(huì)診 簽署手術(shù)知情同意 書、自費(fèi)用品協(xié)議書、 輸血同意書 簽署手術(shù)麻醉知情同 意書 向患者及家屬交待病 情及圍手術(shù)期注意事 項(xiàng) 完成術(shù)前小結(jié)

6、和上級(jí) 醫(yī)師查房記錄 完成囊腫累及牙齒的 根管治療 術(shù)者查房 向患者/家屬交代 病情及術(shù)后注意事 項(xiàng) 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)蘇室 外科一 /二/三級(jí)護(hù) 擬明日在麻醉下 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 理 行上頜骨囊腫刮治術(shù) 全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī) 飲食：普食半 術(shù)前6小時(shí)禁食水 禁食水12-24小時(shí) 流食流食糖尿 常規(guī)皮膚準(zhǔn)備、口腔 臨時(shí)醫(yī)囑： 病飲食 清潔 心電監(jiān)護(hù)（視情況 臨時(shí)醫(yī)囑： 抗菌藥物（術(shù)前0.5-1 而定） 重 血尿便常規(guī)檢杳、 小時(shí)） 持續(xù)/間斷吸氧 點(diǎn) 八、 血型、凝血功能、 患者既往基礎(chǔ)用藥 小時(shí)（視情況而定） 醫(yī) 肝腎功能、感染性 其他特殊醫(yī)囑 補(bǔ)液+抗菌藥物 囑 病房 疾病篩查 長(zhǎng)期醫(yī)囑：

7、心電圖（12歲以上 一級(jí)護(hù)理 飲食 患者） 陪住1人 超聲心動(dòng)圖（視情況 心電監(jiān)護(hù)（視情況 而定） 而定） 臨時(shí)醫(yī)囑： 持續(xù)/間斷吸氧 正位胸片 小時(shí)（視情況而定） 顱面CT 補(bǔ)液+抗菌藥物 護(hù) 理 工 作 介紹病房環(huán)境、設(shè) 施及設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 執(zhí)行入院后醫(yī)囑 指導(dǎo)進(jìn)行化驗(yàn)、心 電圖、影像學(xué)檢查 等 協(xié)助生活護(hù)理 安全護(hù)理 晨起靜脈取血 衛(wèi)生知識(shí)及手術(shù)知識(shí) 宣教 手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備及 口腔清潔 囑患者禁食、水時(shí)間 及腸道準(zhǔn)備 藥敏試驗(yàn) 協(xié)助生活護(hù)理 安全護(hù)理 術(shù)前更衣、遵醫(yī)囑 插胃管、給藥 觀察生命體征及術(shù) 后病情變化 觀察創(chuàng)口出血情況 保持各種管路通暢 給予術(shù)后飲食指導(dǎo) 指導(dǎo)并協(xié)助術(shù)后活

8、動(dòng) 協(xié)助生活護(hù)理 安全護(hù)理 病 情 變 異 記 錄 無(wú) 有，原因： 1. 2. 無(wú) 有，原因： 1. 2. 無(wú) 有，原因： 1. 2. 護(hù) 士 簽 名 醫(yī)師 簽名 時(shí) 間 住院第4天 （術(shù)后第1 日） 住院第5-7天 （術(shù)后第2-3日，出院 日） 診 療 工 作 上級(jí)醫(yī)師查房，觀察 病情 住院醫(yī)師常規(guī)病歷 記錄 觀察引流情況 觀察體溫、血壓 觀察傷口 觀察面部外形、咬合 關(guān)系 上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)估 手術(shù)效果和傷口愈 合，明確是否出院 撤除引流（視引流量 而定） 檢查面部外形、咬合 關(guān)系 拍攝CI或全景片 住院醫(yī)師完成出院 記錄、病案首頁(yè)、出 院證明書等，向患者 交代出院后的注意 事項(xiàng)，如：返院復(fù)診 的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生 緊急情況時(shí)的處理 等 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理 停一級(jí)護(hù)理（第2日） 流食 二級(jí)護(hù)理（第2日） 陪住1人 抗菌藥物（術(shù)后2-3 霧化吸入3天2次 日停） /日 臨時(shí)醫(yī)囑： 重 眼睛沖洗（視情況而 拍術(shù)后X光片（原則 點(diǎn) 八、 定）2次/日 上應(yīng)與術(shù)前所拍的 醫(yī) 抗菌藥物 片位相同） 囑 補(bǔ)液（視術(shù)后進(jìn)食情 出院醫(yī)囑： 況） 出院前應(yīng)改為三級(jí) 護(hù)理 流食 酌情口服抗菌藥 術(shù)后7-9日拆線 術(shù)后7日普食 護(hù) 理 工 作 觀察患者生命體征、 病情變化 觀察創(chuàng)口出血情況 保持口腔清潔 保持各種管路通暢 觀察進(jìn)食情況并給 予指導(dǎo) 心理與生活護(hù)理 安全護(hù)理 觀察病