根管治療應(yīng)用于頜骨牙源性囊腫受累牙的處理

1、根管治療應(yīng)用于頜骨牙源性囊腫受累牙的處理頜骨牙源性囊腫（odontogeniccyst）是由成牙組織或牙的上皮或上皮剩余演變而來(lái)。頜骨膨隆、牙齒缺失是常見的頜骨牙源性囊腫的臨床表現(xiàn)。流行病學(xué)調(diào)查提示，頜骨牙源性囊腫好發(fā)于成年男性，未成年人發(fā)病率小于20%。根據(jù)第4版WHO頭頸部腫瘤分類牙源性及頜面骨腫瘤的新分類，頜骨牙源性囊腫分為炎癥性囊腫和發(fā)育性囊腫，臨床中常見的有根尖周囊腫、含牙囊腫、牙源性角化囊腫。治療方案需要考慮很多因素，如患者年齡、囊腫的大小和位置、骨皮質(zhì)是否穿孔，臨近的牙和周圍重要結(jié)構(gòu)受累程度等。頜骨牙源性囊腫的治療方法大致分為3種：袋形術(shù)或開窗減壓術(shù)、刮除術(shù)和頜骨部分切除術(shù)。絕大

2、多數(shù)病例中，袋形術(shù)和刮除術(shù)涉及到囊腫受累牙的處理，是否拔除受累牙、是否保存受累牙或?qū)κ芾垩肋M(jìn)行根管治療，目前尚無(wú)統(tǒng)一的觀點(diǎn)。但頜骨牙源性囊腫治療時(shí)受累牙的保存受到越來(lái)越多學(xué)者的重視。根管治療是保存受累牙的其中一個(gè)重要方法，是使用專用器械和材料對(duì)感染根管進(jìn)行一系列清理、預(yù)備、消毒后嚴(yán)密充填，以達(dá)到控制感染、促進(jìn)病變愈合或防止根尖周病變發(fā)生的目的。頜骨牙源性囊腫的受累牙行根管治療，可以為后續(xù)囊腫刮除術(shù)及根尖切除術(shù)提供良好的根尖環(huán)境，還可以為后續(xù)的修復(fù)治療打下基礎(chǔ)。本文將介紹頜骨牙源性囊腫受累牙的評(píng)估方法，以及根管治療與根尖切除術(shù)在囊腫治療中的應(yīng)用。1.受累牙的評(píng)估1.1囊腫及受累牙的影像學(xué)檢查判斷

3、患牙是否受到頜骨牙源性囊腫的累及，主要有根尖片、曲面體層片、錐形束CT（CBCT）等影像學(xué)檢查方法，可觀察牙根是否暴露于囊腔內(nèi)、周圍骨質(zhì)缺失狀況，以及是否存在牙根吸收。根尖片、曲面體層片是口腔頜面部影像學(xué)檢查的基礎(chǔ)手段，但拍攝三維結(jié)構(gòu)后呈現(xiàn)出二維影像，不可避免會(huì)存在誤差。近年來(lái)應(yīng)用較多的CBCT，可更清晰地顯示囊腫的部位、破壞范圍，以及囊腫與牙和其他重要解剖結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系。1.2受累牙的牙髓活力測(cè)試頜骨牙源性囊腫受累牙的牙髓活力測(cè)試，是術(shù)前判斷是否行根管治療、術(shù)后隨訪評(píng)估預(yù)后的重要方法。牙髓活力測(cè)試方法主要有感覺(jué)測(cè)試（溫度和電活力測(cè)試）和血流測(cè)試。1.2.1溫度測(cè)試牙髓溫度測(cè)試包括冷測(cè)試和熱測(cè)

4、試，基于正常牙髓在一定的溫度范圍內(nèi)無(wú)明顯不適的這一生理特性，一般低于10為冷刺激，常用冰棒、干冰、制冷劑噴霧等；高于60為熱刺激，一般采用熱牙膠、拋光杯摩擦產(chǎn)熱等。1.2.2電活力測(cè)試（electricalpulptest，EPT）EPT方法是將測(cè)試儀的探頭上涂抹牙膏等介質(zhì)，放置在隔濕干燥的牙面上，通過(guò)釋放電流，刺激牙髓-牙本質(zhì)交界區(qū)的A纖維，釋放的電流強(qiáng)度緩慢增加，若牙髓感覺(jué)神經(jīng)具有功能且達(dá)到一定閾值時(shí)，患者將感受到“麻刺感”，此時(shí)可從儀器上得到一個(gè)代表電流強(qiáng)度的讀數(shù)。具體數(shù)值反映的是牙髓A纖維仍可行使功能，以此判斷牙髓活力。多位學(xué)者研究對(duì)比了冷測(cè)試、熱測(cè)試和EPT的可靠性和靈敏度等指標(biāo)。J

5、espersen等比較冷測(cè)試與EPT的準(zhǔn)確度，發(fā)現(xiàn)2150歲患者牙髓對(duì)冷測(cè)試的反應(yīng)更加準(zhǔn)確。Villa-Chavez等和Salgar等研究對(duì)比冷測(cè)試、熱測(cè)試、EPT的準(zhǔn)確度和靈敏度等指標(biāo)，得出冷測(cè)試診斷牙髓活力的準(zhǔn)確度更高。另有文獻(xiàn)報(bào)道，冷測(cè)試與EPT結(jié)合可提高檢測(cè)的準(zhǔn)確性。1.2.3血流測(cè)試血流測(cè)試方法主要有激光多普勒血流測(cè)試（laserdopplerflowmetry，LDF）、血氧飽和度測(cè)試（pulseoximetry，PO）等。相對(duì)于感覺(jué)測(cè)試的方法，血流測(cè)試方法所得到的信息為客觀數(shù)據(jù)，不需要患者描述主觀的感受。Karayilmaz等比較了LDF、PO和EPT3種方法測(cè)試牙髓活力的效果，

6、結(jié)果顯示，EPT靈敏度較高，PO特異度較高，而LDF的靈敏度和特異度均優(yōu)于EPT和PO，均達(dá)到1.0。Mainkar等對(duì)文獻(xiàn)Meta分析后指出，LDF和PO是準(zhǔn)確的牙髓活力測(cè)試方法，熱測(cè)試則是最不準(zhǔn)確的方法，EPT在測(cè)試活髓牙時(shí)靈敏度較高（0.93），而測(cè)試死髓牙則靈敏度較低（0.72）。冷測(cè)試的靈敏度在死髓牙和活髓牙的測(cè)試中，準(zhǔn)確度為中等。Alghaithy等對(duì)評(píng)價(jià)牙髓活力測(cè)試法的文獻(xiàn)進(jìn)行綜述后認(rèn)為，LDF是判斷牙髓活力最準(zhǔn)確的測(cè)試方法，除了直接進(jìn)行牙髓組織學(xué)檢查之外，其可作為衡量牙髓活力的金標(biāo)準(zhǔn)。但LDF也有局限性，其成本相對(duì)較高，檢測(cè)時(shí)需要使用固定設(shè)備，變色牙、周圍組織（如牙齦）的血流可

7、能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響。目前尚無(wú)一種方法可完全準(zhǔn)確地判斷牙髓活力。2.根管治療的時(shí)機(jī)與方法2.1根管治療的時(shí)機(jī)一般情況下，受累牙已無(wú)牙髓活力，且根端無(wú)骨質(zhì)覆蓋，則牙髓無(wú)法保留。囊腫邊緣的活髓牙，即牙根未暴露于囊腔的牙，則可嘗試保留活髓。一般于術(shù)前1d或手術(shù)當(dāng)日完成根管治療。2.1.1術(shù)前根管治療一些研究表明，根尖真性囊腫必須行手術(shù)徹底刮除才能治愈，因?yàn)槟夷[獨(dú)立于根管系統(tǒng)之外。但近年來(lái)的研究表明，根尖表面的結(jié)締組織-上皮層才是決定囊腫性質(zhì)及演變的關(guān)鍵。囊腫能自行變小或消失，取決于周圍結(jié)締組織的病理狀態(tài)，而來(lái)源于根管系統(tǒng)的感染通過(guò)根管治療消除之后，囊腫自然會(huì)變小甚至消失。因此，根據(jù)牙髓活力測(cè)試結(jié)果（牙髓

8、活力喪失）行根管治療術(shù)，可能使囊腫自行消失，或者更有利于開窗引流的成骨。有學(xué)者通過(guò)長(zhǎng)期隨訪根管治療后的受累牙發(fā)現(xiàn)，受累牙的根尖方和根側(cè)方均出現(xiàn)完全愈合。而CBCT顯示，病源牙根管治療后，囊腫導(dǎo)致的骨缺損出現(xiàn)重建，同時(shí)臨床癥狀也明顯減輕。有學(xué)者認(rèn)為，較大型的頜骨囊腫在開窗減壓術(shù)前，牙齒多完全暴露于囊腔中，牙根周圍牙槽骨全部吸收，根尖處牙髓神經(jīng)失去了骨質(zhì)覆蓋，因此牙髓活力無(wú)法恢復(fù)，此類受累牙在二期囊腫刮除術(shù)前需行根管治療。而另有研究發(fā)現(xiàn)，袋形術(shù)后隨著囊腔縮小，初診影像檢查顯示突入病變內(nèi)的牙根被新骨包饒，二期手術(shù)前不需根管治療，因此能保存一部分牙的牙髓活力。2.1.2術(shù)后根管治療對(duì)于小型頜骨囊腫，牙

9、根側(cè)壁或少部分根尖位于囊腫內(nèi)的患牙，如術(shù)前牙髓活力測(cè)試存在活力，可保存活髓觀察，術(shù)后密切隨訪。一部分活髓牙術(shù)后牙髓活力喪失，特別是術(shù)前牙髓活力減退的患牙，術(shù)后牙髓活力可能進(jìn)一步減退至無(wú)活力。有文獻(xiàn)報(bào)道，絕大多數(shù)的囊腫邊緣受累的活髓牙能很好地適應(yīng)術(shù)后的頜骨恢復(fù)性變化，術(shù)后牙髓活力喪失發(fā)生率約為6.5%。術(shù)后無(wú)活力的患牙，則需補(bǔ)充根管治療。2.2根管治療的方法根管治療的方法中，可采用一次性根管治療術(shù)或多次法根管治療術(shù)，兩者的療效無(wú)顯著差異。但如受累牙根尖無(wú)明顯炎癥，無(wú)主觀癥狀，特別是多顆受累牙需要根管治療時(shí)，一次性根管治療術(shù)可減少患者就診次數(shù)，減輕多次法根管治療產(chǎn)生的術(shù)后疼痛和感染、腫脹等并發(fā)癥。

10、2.2.1根管預(yù)備根管預(yù)備的方法均已比較成熟，根管預(yù)備的器械亦不斷完善。臨床中常用的機(jī)用ProTaper鎳鈦銼是經(jīng)典的根管預(yù)備器械，但使用時(shí)需要不斷更換型號(hào)，增加臨床操作時(shí)間，而采用單支銼預(yù)備可提高根管預(yù)備的效率。循環(huán)往復(fù)運(yùn)動(dòng)的單支銼根管預(yù)備系統(tǒng)，如Reciproc、WaveOne、連續(xù)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)的OneShape鎳鈦銼、可根據(jù)壓力自適應(yīng)調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)方式的TFA等，均可減少椅旁操作時(shí)間，且在清理根管內(nèi)壞死物的同時(shí)，保持根管原始的形態(tài)并盡可能地保持根尖孔的部位。但沒(méi)有一種根管預(yù)備系統(tǒng)可預(yù)備到根管的每個(gè)區(qū)域，特別是根尖區(qū)的預(yù)備，因此大量反復(fù)的根管沖洗（化學(xué)沖洗）也很重要，機(jī)械預(yù)備與化學(xué)沖洗配合，才可能達(dá)

11、到更好的根管預(yù)備效果。2.2.2根管充填根管充填的方法主要有冷牙膠側(cè)方加壓法和熱牙膠充填法，此外還有單尖法根管充填技術(shù)。大量的文獻(xiàn)均表明，熱牙膠充填較冷牙膠表現(xiàn)出更完整、更致密的充填效果，特別是對(duì)于C型根管或彎曲復(fù)雜的根管，以及根尖部位的充填，都有顯著的臨床效果。而與冷牙膠側(cè)方加壓法和熱牙膠充填相比，單尖法根管充填的操作用時(shí)少、效率較高；在根尖封閉性能方面，單尖法更優(yōu)于冷牙膠側(cè)方加壓法。完善的根管充填，還需要輔助根管封閉劑，如AH-Plus、iRoot-SP、礦物三氧化物凝聚體（MTA）等。對(duì)于頜骨牙源性囊腫的受累牙處理，牙根的根尖封閉與術(shù)后的成功率有顯著的聯(lián)系，特別是根尖孔開放的病例，MTA

12、可促進(jìn)根尖孔周圍牙骨質(zhì)等的生長(zhǎng)、再生牙周纖維，以利于更好地達(dá)到封閉根尖的目的。作為根管封閉劑，iRoot-SP比AH-Plus和MTA有更強(qiáng)的牙本質(zhì)小管穿透能力。通過(guò)研究iRoot-SP與MTA對(duì)巨噬細(xì)胞的作用發(fā)現(xiàn)，這兩種材料均有很好的生物相容性。另外，根管封閉劑的抗菌性能會(huì)影響最終根管治療的成功率。Torabinejad等研究了不同的根尖封閉劑對(duì)兼性厭氧菌和嚴(yán)格厭氧菌的抗菌效果發(fā)現(xiàn)，MTA只對(duì)某些兼性厭氧菌有抗菌效果，而氧化鋅等卻對(duì)這兩類細(xì)菌均有抑制作用。但MTA相比其他根尖封閉材料，對(duì)于白色念珠菌、糞腸球菌、綠膿桿菌等均有較好的抗菌效果。而iRoot系列則對(duì)牙髓卟啉單胞菌、糞腸球菌有抑制作

13、用。3.根尖切除術(shù)對(duì)于牙根突入囊腔的受累牙，且已完成根管治療，應(yīng)在囊腫刮除術(shù)同期行根尖切除術(shù)。目前，根尖切除術(shù)常采用顯微鏡、放大鏡、顯微器械、超聲工作尖以及生物相容性好的根充填材料（iRootBP、MTA）等，可顯著提高手術(shù)效果，特別是對(duì)于根管治療失敗的病例，其成功率約為88.4%。頜骨牙源性囊腫的受累牙行根尖切除的目的是為了達(dá)到良好的根尖封閉以阻止根管內(nèi)細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物通過(guò)根尖孔進(jìn)入根尖周組織，或是根尖周的感染逆行進(jìn)入根管系統(tǒng)。3.1顯微根尖切除術(shù)在頜骨牙源性囊腫術(shù)中行顯微根尖切除術(shù)，局部少量去骨，根尖切除，牙根探查，根尖預(yù)備，根尖充填，甚至可在顯微鏡下進(jìn)行切口的微創(chuàng)縫合。通過(guò)顯微鏡，不僅可

14、檢查出根尖區(qū)是否存在無(wú)法通過(guò)根尖切除解決的裂隙或遺留的側(cè)支根管等問(wèn)題，還可使根尖預(yù)備和根尖充填更精密，達(dá)到更良好的根尖封閉效果。3.2根尖切除方法、切除的長(zhǎng)度和角度傳統(tǒng)的根尖切除方法，是采用高速渦輪手機(jī)截根。目前有學(xué)者采用激光進(jìn)行截根，可減少斷面玷污層和裂隙的產(chǎn)生。如顯微根尖切除與激光處理牙根斷面結(jié)合，術(shù)后愈合效果也較傳統(tǒng)根尖切除更好。關(guān)于根尖切除的長(zhǎng)度，目前尚無(wú)一致的意見，但一般切除的范圍是3mm左右。有文獻(xiàn)提出根尖切除的長(zhǎng)度至少在3mm以上，才能徹底去除98%的根尖分歧和93%的側(cè)支根管。也有學(xué)者提出，根尖切除如采用垂直于牙長(zhǎng)軸的方法截根，截根長(zhǎng)度只需1mm即可達(dá)到無(wú)根管微滲漏；如截根角度

15、與牙長(zhǎng)軸呈3045角時(shí)，截根長(zhǎng)度則應(yīng)為2mm才能防止根管微滲漏。實(shí)施顯微根尖切除術(shù)時(shí)主張截根角度垂直于牙長(zhǎng)軸。但也應(yīng)注意，截根長(zhǎng)度越大，則冠根比越大，術(shù)后受累牙作為修復(fù)用基牙的穩(wěn)定性也就越差。3.3根尖倒充填術(shù)根尖倒充填可保持和形成良好的根尖封閉，特別是有一些特殊情況，如根管充填物與根管壁之間存在間隙、遺漏根管、根管欠填、復(fù)雜的根尖解剖結(jié)構(gòu)，通過(guò)生物材料進(jìn)行根尖封閉，可隔絕根管系統(tǒng)與牙周組織及囊腫刮除后的骨腔交通。以往根尖倒充填術(shù)的充填材料有銀汞合金、玻璃離子等，而MTA、iRootBP和Biodentine（BD）等是近來(lái)應(yīng)用較多的新材料。銀汞合金目前臨床上已較少使用。體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)MTA有良好的組織相容性，還可刺激根尖周組織再生。長(zhǎng)時(shí)間的隨訪證明新型生物充填材料（MTA等）根尖倒充填的成功率可達(dá)86.4%95.6%。根尖切除術(shù)并行根尖倒充填的臨床研究發(fā)現(xiàn)，相比玻璃離子，MTA和BD都具有更少的根尖微滲漏發(fā)生率；而iRootBP與MTA均可促進(jìn)根尖周硬組織的再生，炎癥刺激反應(yīng)較輕。目前認(rèn)為，MTA是最理想的根尖倒充填材料，但也有操作時(shí)間較長(zhǎng)、花費(fèi)較高、可能會(huì)引起牙變色等缺點(diǎn)。而iRootBP、BD作為新型材料，其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步研究。4.結(jié)語(yǔ)頜骨牙源性囊腫的受累牙，目前的處理策略是盡量采用保守治療。與常規(guī)X線檢查相比，CBCT可更精確地判斷受累