乳腺癌分期介紹

1、乳腺癌分期乳腺癌分期 2010.4.22 分期由來分期由來TNM分期發(fā)展分期發(fā)展 l1953 年國際抗癌聯(lián)盟( International Union Against Cancer ,UICC)應用TNM分期系統(tǒng)首先對乳腺癌進行 臨床分期 l1977 年美國癌癥聯(lián)合會(American Joint Committee on Cancer ,AJCC) 依據(jù)TNM 提出了自己的乳腺癌分 期系統(tǒng) l1987年UICC和AJCC達成一致，形成了第4 版乳腺癌 TNM分期標準 l1997 年和2002 年進行了修訂，形成第5 版和第6 版 TNM 分期系統(tǒng) 印象印象 l乳腺癌2010 NCCN指南仍依

2、據(jù)2003年第六版AJCC分期， 第七版分期較第六版變化不大 l新型影像學(乳腺鉬靶、超聲、MRI）和病理學診斷技術 如前哨淋巴結(jié)活檢（Sn）和淋巴結(jié)免疫組化檢查（IHC） 應用于分期 l鎖骨下（即腋窩第三水平）、鎖骨上及內(nèi)乳淋巴結(jié)在分期 中的重新界定 l受累腋窩淋巴結(jié)數(shù)量加入分期系統(tǒng) l亞型細化、精確量化 lcT=pT lNpN cT=pT（腫瘤大小應精確到0.1 cm） lTX 不能評價的原發(fā)性腫瘤 T0 無原發(fā)腫瘤證據(jù) Tis 原位癌 Tis（DCIS） 導管原位癌 Tis（LCIS） 小葉原位癌 Tis（Pagets） 不伴腫瘤的乳頭Pagets病 注：伴有腫瘤的Pagets病根據(jù)腫瘤

3、的大小進行分期 lT1 腫瘤最大徑2cm T1mic 微小浸潤的最大徑0.1cm T1a 0.1cm腫瘤最大徑0.5cm T1b 0.5cm腫瘤最大徑1.0cm T1c 1.0cm腫瘤最大徑2.0cm T22.0cm腫瘤最大徑腫瘤最大徑5.0cm T3腫瘤最大徑腫瘤最大徑5.0cm lT4 任何大小的腫瘤，直接侵犯到胸壁（a）或 皮膚（b） T4a 腫瘤已侵犯到胸壁，但不包括胸肌 T4b 乳房皮膚水腫（包括皮膚橘皮樣改變）或 潰瘍或同側(cè)乳房衛(wèi)星狀皮膚結(jié)節(jié) T4c T4a 和T4b T4d 炎性乳癌 區(qū)域淋巴結(jié)（區(qū)域淋巴結(jié)（N）分期）分期臨床分期臨床分期 病理分期病理分期 主要的淋巴引流路線：主

4、要的淋巴引流路線： l1、腋窩淋巴結(jié)； l2、胸肌間淋巴結(jié)； l3、內(nèi)乳淋巴結(jié)； l4、鎖骨上淋巴結(jié)； l5、兩側(cè)交通路線 （連接兩側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)） 1 2 3 4 5 腋窩淋巴結(jié)分組腋窩淋巴結(jié)分組 第一組：胸小肌下緣以下；第一組：胸小肌下緣以下； 第二組：胸小肌上、下緣之間；第二組：胸小肌上、下緣之間； 第三組：胸小肌上緣上方（腋頂或鎖骨下）第三組：胸小肌上緣上方（腋頂或鎖骨下） 順序轉(zhuǎn)移，保乳手術只需解剖第一、二組順序轉(zhuǎn)移，保乳手術只需解剖第一、二組 注：注： lALN腋下淋巴結(jié) lIMN內(nèi)乳淋巴結(jié) lSn前哨淋巴結(jié)活檢“sentinel node” lITC孤立腫瘤細胞 l“臨床陽性” ：

5、影像學檢查（淋巴結(jié)閃爍掃 描除外）、臨床體檢或肉眼可見的病理異常。 NpN 臨床分期(N) 病理分期（pN） Nx 無法評估 N0 無轉(zhuǎn)移 N1 ALN臨床陽性，活動 N2a ALN臨床陽性，融合或固定 N2b IMN臨床陽性，但ALN陰性 N3a 鎖骨下淋巴結(jié)陽性 N3b ALN臨床陽性，并IMN臨床陽性 N3c 鎖骨上淋巴結(jié)臨床陽性 pNx無法評估 pN0 ITC0.2mm pN1mi 0.2mm微小轉(zhuǎn)移2.0mm pN1a 1-3個ALN陽性 pN1b IMN陽性（sn） pN1c IMN陽性（sn）伴1-3個ALN陽性 pN2a 4-9個ALN陽性 pN2b IMN臨床陽性，但ALN陰

6、性 pN3a 10個ALN轉(zhuǎn)移，或鎖骨下轉(zhuǎn)移 pN3b IMN臨床陽性，并1個ALN陽性 或 IMN陽性（sn）并3個ALN陽 性 pN3c 鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 內(nèi)乳（內(nèi)乳（IM）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對分期的影響：）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對分期的影響： 取決于檢測方法以及是否同時有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移取決于檢測方法以及是否同時有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 TNM分期變化分期變化 l0期：TisN0M0 l期：T1N0M0 lA期： T0-1N1M0， T2N0M0 lB期：T2N1M0，T3N0M0 lA期： T0-2N2M0， T3N1-2M0 lB期：T4N0-2M0 lC期：任何T，N3M0 l期：任何T，任何N，M1 不同的分

7、期形式、標識不同的分期形式、標識 l如果無疾病進展的證據(jù)，未接受過術前化療，術后影 像學檢查（ 且診斷后4個月內(nèi)進行）發(fā)現(xiàn)存在遠處轉(zhuǎn) 移，分期可以更改。 l臨床TNM分期(cTNM) :為手術治療提供依據(jù),所有資料 都通過原發(fā)瘤首診時經(jīng)體檢、影像學檢查和為明確診 斷所施行的病理活檢獲得。 l病理TNM 分期(pTNM) :用來評估預后和決定是否需 要輔助治療,綜合了臨床分期和病理學檢查結(jié)果。 l復發(fā)瘤TNM分期(rTNM) :當患者無瘤生存一段時間后 復發(fā)時所收集到的信息,是為進一步治療作依據(jù) l曾接受新輔助治療的TNM分期(yTNM) 分期變化分期變化 第五版 第六版 微小轉(zhuǎn)移和ITC的 量

8、化區(qū)分 檢測手段標識符 的應用 依據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 數(shù)目分期 鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn) 移 內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn) 移 最大徑2 mm為 微小轉(zhuǎn)移， 屬pN1a 無 只要腋窩淋巴結(jié)不 發(fā)生融合和固定均 歸為pN1 沒有單獨區(qū)分鎖骨 下淋巴結(jié)和腋窩淋 巴結(jié)轉(zhuǎn)移 pN3 M1 (臨床期) 0.2 mm都定義為pN0（i+）， 2 mm ,但必須 0.2 mm, 屬于pN1mi 前哨淋巴結(jié)活檢、免疫組化及分子生物學技術 根據(jù)腋窩淋巴結(jié)受累的數(shù)目并結(jié)合臨床征象，分別 歸屬于pN1pN3 N3a 取決于檢測方法以及是否同時有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N3 ,并分出新的C 期(任何T ,N3M0) 分期對預后的價值分期對

9、預后的價值 lT、N界定的意義 l組合TNM的意義 lData from the National Cancer Data Base (Commission on Cancer of the American College of Surgeons and the American Cancer Society) diagnosed in years 20012002. lStage 0 includes 30,263; lStage I, 85,278; lStage IIA,43,047; lStage IIB, 17,665; lStage IIIA, 13,983; l Stage I

10、IIB, 4,533; lStage IIIC, 6,741; lStage IV, 10,135 Percent survival at 5 years by size of primary tumor and number of nodes involved. American Joint Committee on Cancer 2010 American Joint Committee on Cancer 2010 Observed survival rates for 211,645 cases with carcinoma of the breast. 分期對新輔助化療后患者預后的判

11、定價值分期對新輔助化療后患者預后的判定價值 劉艷輝，等新輔助化療后的乳腺癌AJCC TNM分級與預后關系的評價 132例初診分期為II期或III期的患者接受新輔助化療 后，對其殘存腫瘤重新分期，以判斷預后。 第七版變化要點第七版變化要點 lT0、T1伴淋巴結(jié)微小轉(zhuǎn)移N1mi的分期由IIA降期為IB lMx被去除：新分期去除了Mx（遠處轉(zhuǎn)移不能評估）。 lcM0(i+):無遠處轉(zhuǎn)移的臨床或影像學證據(jù)，但通過免 疫組織化學（immunohistochemical, IHC）或分子生 物學在外周血、骨髓或其他非區(qū)域淋巴結(jié)組織發(fā)現(xiàn)不 超過0.2mm的微小轉(zhuǎn)移灶 lM1 :通過臨床、影像學活組織學發(fā)現(xiàn)大

12、于0.2 mm的轉(zhuǎn) 移灶 lM0 包括 M0(i+). 乳腺癌治療規(guī)范乳腺癌治療規(guī)范 -浸潤性乳腺癌放療相關 中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2008版） 中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2008版） 外科腋窩分期I、IIA和IIB期乳腺癌 前哨淋巴結(jié)(SLN)檢測代替腋窩清掃術是乳癌外科手術的又一次革命 前哨淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移不做清掃者腋窩復發(fā)統(tǒng)計前哨淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移不做清掃者腋窩復發(fā)統(tǒng)計 作者病例數(shù)中位隨訪期腋窩復發(fā)率 Giuliano 200067390 Veronesi 2001285140 Roumen 2001100241（1） Reitsamer 2002116220 Chung 20

13、02206263（1.4） Veronesi 2003167460 Blanchard 2003685291（0.1） Winchester 2004614281（0.16） Janssen 2004401262（0.5） 放療在乳腺癌綜合治療中的應用放療在乳腺癌綜合治療中的應用 l早期患者早期患者保乳術后保乳術后的根治性放療的根治性放療 l改良改良根治術后根治術后高?；颊叩姆暖煾呶；颊叩姆暖?l新輔助化療后可手術乳腺癌的放療新輔助化療后可手術乳腺癌的放療 l局部區(qū)域性局部區(qū)域性復發(fā)復發(fā)患者的放療患者的放療 l遠處轉(zhuǎn)移的遠處轉(zhuǎn)移的姑息性放療姑息性放療 早期早期I、IIA、IIB或IIIA（僅T

14、3，N1，M0）期： 1、保乳術加外科腋窩分期保乳術加外科腋窩分期 l根據(jù)腋窩淋巴結(jié)陽性數(shù)選擇放療方案 腋窩淋 巴結(jié)陽 性數(shù)量 放療方法 全乳加 瘤床 鎖骨上內(nèi)乳 4個考慮 13個考慮考慮 陰性 2、早期乳癌全乳切除術+外科腋窩分期 術后病理放療方案 腋窩淋巴 結(jié) 腫瘤大小切緣脈管 瘤栓 胸壁鎖上內(nèi)乳 4個考慮 13個強烈考慮強烈考慮考慮 陰性5 cm陽性（或） 陰性5 cm1 mm考慮 陰性5 cm1 mm伴有考慮 新輔助化療后新輔助化療后 l臨床分期為IIA、IIB、IIIA（僅T3，N1，M0）有保乳意向 患者，新輔助化療后，行保乳或全乳切除術后，根據(jù)化療 前腫瘤特征，行術后輔助放療 l

15、臨床分期為IIIA（不含T3，N1，M0）、IIIB、IIIC期患者 （非炎性乳腺癌）應用新輔助化療后的治療： 全乳切除+I/II級腋窩清掃：胸壁和鎖骨上區(qū)域放療內(nèi)乳淋 巴結(jié)受累者應同時做內(nèi)乳區(qū)放療，即使無臨床受累證據(jù)， 也可考慮內(nèi)乳區(qū)放療延遲性乳房重建 保乳手術+I/II級腋窩清掃：全乳和鎖骨上區(qū)域放療（內(nèi)乳 淋巴結(jié)受累者應同時做內(nèi)乳區(qū)放療） 內(nèi)乳淋巴結(jié)照射的爭議內(nèi)乳淋巴結(jié)照射的爭議 內(nèi)乳淋巴結(jié)臨床復發(fā)率低：0-7% 內(nèi)乳淋巴結(jié)（+）：10% 內(nèi)乳淋巴結(jié) () ： 6% 治療內(nèi)乳淋巴結(jié)的療效不確切 照射內(nèi)乳淋巴結(jié)的副作用 降低對化療的耐受性 充血性心力衰竭 復發(fā)乳腺癌的相關放療復發(fā)乳腺癌的相關放療 保乳術后放療方案的改進保乳術后放療方案的改進-低分割放療低分割放療 l縮短放療時間 l晚反應的評價 l美容效果的評價 l療效評價 我科各種方案治療天數(shù)比較我科各種方案治療天數(shù)比較 l45Gy/1.8Gy/25f/5w +15Gy/2Gy/7.5f(1.5w) =6.5w=44-46天 l45Gy/2Gy/22.5f/4.5w +15Gy/2Gy/7.5f(1.5w) =6w=42-44天 l瘤床同步加量： 46Gy/2Gy/23f/4.5w+14Gy/0.6Gy/23f(4.5w） =4.5w=30-32天 保乳術后調(diào)強放療保乳術后調(diào)強放療 l全乳IMRT 45Gy/20