執(zhí)醫(yī)培訓理論部分-骨與關(guān)節(jié)化膿性感染

1、第一節(jié)第一節(jié) 化膿性骨髓炎化膿性骨髓炎 指骨質(zhì)指骨質(zhì) 骨膜骨膜 骨髓骨髓等組織的化膿性感染等組織的化膿性感染感染途徑感染途徑 （）血源性感染：（）血源性感染： -血源性骨髓炎血源性骨髓炎（）創(chuàng)傷性感染（）創(chuàng)傷性感染: : -創(chuàng)傷后骨髓炎創(chuàng)傷后骨髓炎（）蔓延性感染：（）蔓延性感染： （4）醫(yī)源性感染醫(yī)源性感染（一）病因（一）病因 金黃色葡萄球菌最多見金黃色葡萄球菌最多見, ,（二）（二） 病理病理 骨質(zhì)破壞，壞死骨質(zhì)破壞，壞死 與與增生增生并存并存( (早期以破壞為主，早期以破壞為主， 晚期以增生為主晚期以增生為主) )（三）（三）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1.1.急性炎癥表現(xiàn)急性炎癥表現(xiàn)2.2.局部分

2、層穿刺局部分層穿刺: : 可在骨膜下抽出膿液或炎性滲出物，可在骨膜下抽出膿液或炎性滲出物， 涂片檢查有膿細胞或細菌涂片檢查有膿細胞或細菌3 3、X X線檢查線檢查 : : 起病起病1414天內(nèi)天內(nèi)X X線檢查多無異常線檢查多無異常（六）治療1.1.抗生素治療抗生素治療2.2.手術(shù)治療手術(shù)治療Chronic Chronic hematogenous hematogenous osteomyelitis osteomyelitis （一）（一）成成 因因： 1 1 急性骨髓炎急性骨髓炎 未能徹底控制未能徹底控制 反復發(fā)作演變反復發(fā)作演變 2 2 低毒細菌感染低毒細菌感染（二）（二）病病 理理：死骨

3、，死腔，死骨，死腔， 骨包殼，骨包殼， 竇道及竇道及 瘢痕形成，瘢痕形成， 皮膚色素沉著皮膚色素沉著( (四四) )治療治療1 1 手術(shù)治療為主，手術(shù)治療為主， 原則是清除死骨原則是清除死骨 炎性肉芽和消滅死腔炎性肉芽和消滅死腔 2 2 手術(shù)指征：手術(shù)指征： 有較大死骨有較大死骨 死腔死腔 經(jīng)久不愈竇道經(jīng)久不愈竇道3 3 手術(shù)禁忌手術(shù)禁忌： 1)1)急性發(fā)作時不宜病灶清除術(shù)，急性發(fā)作時不宜病灶清除術(shù)，應用抗生素治療，有膿腫則應切應用抗生素治療，有膿腫則應切開引流。開引流。2)2)大塊死骨但骨包殼未充分形成大塊死骨但骨包殼未充分形成前。前。指關(guān)節(jié)內(nèi)化膿性感染指關(guān)節(jié)內(nèi)化膿性感染 病因病因: : 金

4、黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 白色葡萄球菌白色葡萄球菌 淋病雙球菌淋病雙球菌 等等二二 病理病理 病變過程病變過程( (三個階段三個階段) ) 1 1 漿液性滲出期：漿液性滲出期：2.2.漿液纖維素性滲出期：漿液纖維素性滲出期：3.3.膿性滲出期：膿性滲出期：2 2 局部處理：局部處理： ( (1)1)關(guān)節(jié)腔穿刺沖洗后注射抗生素關(guān)節(jié)腔穿刺沖洗后注射抗生素 (2)(2)關(guān)節(jié)腔穿刺置管灌洗；關(guān)節(jié)腔穿刺置管灌洗； (3)(3)關(guān)節(jié)切開引流置管灌洗；關(guān)節(jié)切開引流置管灌洗； (4)(4)對已引起關(guān)節(jié)組成骨破壞，對已引起關(guān)節(jié)組成骨破壞， 痊愈后關(guān)節(jié)強直者痊愈后關(guān)節(jié)強直者, ,可開放引流可開放引流第一節(jié)第一節(jié)

5、 概論概論 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 是一種是一種繼發(fā)性改變繼發(fā)性改變， 約約90%90%繼發(fā)于肺結(jié)核繼發(fā)于肺結(jié)核, , 少數(shù)繼發(fā)于消化道少數(shù)繼發(fā)于消化道TBTB或或淋巴結(jié)淋巴結(jié)TBTB 病理病理單純骨結(jié)核單純骨結(jié)核單純滑膜結(jié)核，單純滑膜結(jié)核， 全關(guān)節(jié)結(jié)核全關(guān)節(jié)結(jié)核臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)局部表現(xiàn) 多為單發(fā)多為單發(fā)病理性骨折或脫位病理性骨折或脫位混合感染：混合感染：X X線檢查線檢查骨質(zhì)缺損骨質(zhì)缺損 破壞破壞 預防預防 治療治療: : （一）全身治療（一）全身治療 1: 1:支持療法支持療法 2: 2:抗結(jié)核藥物使用抗結(jié)核藥物使用手術(shù)適應癥：手術(shù)適應癥：1 1、較大死骨、膿腫不易吸收者、較大死

6、骨、膿腫不易吸收者2 2、竇道、竇道 ( (經(jīng)久不愈經(jīng)久不愈) )3 3、脊柱結(jié)核合并截癱、脊柱結(jié)核合并截癱 4 4、單純滑膜結(jié)核非手術(shù)治療無效、單純滑膜結(jié)核非手術(shù)治療無效（髖關(guān)節(jié)例外）（髖關(guān)節(jié)例外）5 5、單純滑膜結(jié)核或骨結(jié)核即將發(fā)展、單純滑膜結(jié)核或骨結(jié)核即將發(fā)展成成 全關(guān)節(jié)結(jié)核全關(guān)節(jié)結(jié)核. .6 6、全關(guān)節(jié)結(jié)核、全關(guān)節(jié)結(jié)核手術(shù)禁忌癥手術(shù)禁忌癥 1. 1. 不能耐受手術(shù)者不能耐受手術(shù)者; ; 2. 2.身體其它部位有活動性結(jié)身體其它部位有活動性結(jié)核病灶核病灶; ; 3. 3.有混合感染、體溫高、中有混合感染、體溫高、中毒癥狀明顯者毒癥狀明顯者治愈標準治愈標準: :全身情況好，體溫、食欲正常。

7、全身情況好，體溫、食欲正常。局部癥狀消失；無疼痛，竇道閉合；局部癥狀消失；無疼痛，竇道閉合； 膿腫消失或鈣化，無死骨、病灶邊緣膿腫消失或鈣化，無死骨、病灶邊緣清晰清晰3 3次血沉正常；次血沉正常；起床活動一年能保持上述四項指標不起床活動一年能保持上述四項指標不變。變。絕大多數(shù)為椎體結(jié)核絕大多數(shù)為椎體結(jié)核, , 單純附件結(jié)核罕見單純附件結(jié)核罕見 病理病理: :中心型中心型: :邊緣型邊緣型: :寒性膿腫兩種表現(xiàn)寒性膿腫兩種表現(xiàn): :1. 1.膿液匯積在椎體一側(cè)膿液匯積在椎體一側(cè) 的骨膜下的骨膜下- -椎旁膿腫椎旁膿腫2.2.膿液沿肌肉筋膜間隙膿液沿肌肉筋膜間隙 向下方向下方-流注膿腫流注膿腫膿腫

8、需潛行穿刺膿腫需潛行穿刺拾物試驗陽性拾物試驗陽性脊柱畸形脊柱畸形: :角狀角狀后突畸形后突畸形. .寒性膿腫寒性膿腫 診斷與鑒別診斷腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥： 無全身癥狀，無全身癥狀，血沉不快，血沉不快，X X片無骨破壞，片無骨破壞，CTCT、MRI MRI 見椎間盤突出見椎間盤突出脊柱腫瘤脊柱腫瘤： 夜間痛明顯，疼夜間痛明顯，疼痛重并進行性加痛重并進行性加重。重。 X X線片的特征是椎線片的特征是椎間隙不狹窄。附間隙不狹窄。附件骨破壞多見，件骨破壞多見， 治療治療 非手術(shù)治療同前非手術(shù)治療同前 手術(shù)指征手術(shù)指征: : 死骨死骨. .膿腫膿腫. .竇道竇道. .脊髓脊髓壓迫壓迫 單側(cè)單側(cè) 病理病理: :早期單純滑膜結(jié)核多早期單純滑膜結(jié)核多, ,晚期晚期-強直強直 或后脫位等或后脫位等. . 兒童可引起肢體短縮或兒童可引起肢體短縮或增長增長. . 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1. 1.全身中毒癥狀全身中毒癥狀, ,2 2. .局部癥狀出現(xiàn)緩慢局部癥狀出現(xiàn)緩慢, , 疼痛疼痛 可有髖痛可有髖痛 兒童有訴說膝部疼痛兒童有訴說膝部疼痛, , ( (系由于閉孔神經(jīng)受刺激）系由于閉孔神經(jīng)受刺激）5.Thomas5.Thomas征陽性征陽性鑒別診斷鑒別診斷類風濕性關(guān)節(jié)炎類風濕性關(guān)節(jié)炎： 特征是多關(guān)節(jié)對稱性發(fā)病特征是多關(guān)節(jié)對稱性發(fā)病化膿性髖關(guān)節(jié)炎化膿性髖關(guān)節(jié)炎： 急性期易鑒