內(nèi)科學(xué)課件：15胃食管反流病

1、1 胃食管反流病 (gastroesophageal reflux disease,GERD） 2 廣州日?qǐng)?bào)，年月日 成龍以為成龍以為 自己得了自己得了 心臟病心臟病! ! 3 GERD與咽喉反與咽喉反 流流 (慢性咳嗽及聲嘶慢性咳嗽及聲嘶) 4 教學(xué)的目的與要求 掌握GERD的概念、Barrett食管的概念及 GERD臨床表現(xiàn)。 熟悉GERD的病因和發(fā)病機(jī)制，GERD治療。 了解GERD的發(fā)病概況，反流性食管炎(RE) 的病理變化,診斷措施和鑒別診斷。 5 Contents 概述 病因與發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 診斷與鑒別診斷 治療 6 胃食管反流病的概述 定義：胃食管反流

2、病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是指胃十二指腸內(nèi) 容物反流入食管、口咽部和/或呼吸道引起 癥狀或并發(fā)癥。 內(nèi)鏡分型：GERD可分為反流性食管炎 （reflux esophagitis ,RE）和非糜爛性反流 病(non-erosive reflux disease，NERD)。 7 概述 GERD發(fā)病概況：GERD是一種常見病，發(fā) 病率隨年齡增加而增加，男女發(fā)病無明顯 差異。中國(guó)人群GERD病情較美國(guó)等西方國(guó) 家輕，NERD較多見。 歐美國(guó)家患病率為15%20%。 北京和上海GERD 的患病率為5.77%(東亞 10%)。患病率正在增加。 RE的內(nèi)

3、鏡檢出率為2.95%4.10%。 8 反流病患者食管炎檢出率（胃鏡下）反流病患者食管炎檢出率（胃鏡下） NERDRE Galmiche et al, 1997 Venables et al, 1997 * Carlsson et al, 1998 * 35%35%65%65% 9 又叫內(nèi)鏡陰性反流病 存在與反流相關(guān)的不適癥狀，但內(nèi)鏡下未 見食管黏膜破損（近期無抑酸治療）。 最常見，約占GERD的65%左右 非糜爛性反流?。∟ERD） 概述 10 Contents 概述 病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 診斷與鑒別診斷 治療 11 食管胃全貌略圖 病因與發(fā)病機(jī)制 1

4、2 病因與發(fā)病機(jī)制 GERD是由多種因素 (如裂孔疝、賁門失 弛緩癥術(shù)后、肥胖、 胃排空延遲、藥物、 食物等)造成的以食 管下括約肌(LES)結(jié) 構(gòu)或功能障礙為主的 胃食管動(dòng)力障礙性疾 病。 13 反流的發(fā)病機(jī)制 lTLESR延長(zhǎng) HCl Pepsin Bile Pancreatic enzymes 食管黏膜屏障功能降低食管黏膜屏障功能降低 粘液粘液 食管上皮食管上皮 上皮后血液循環(huán)上皮后血液循環(huán) 直接損傷因素直接損傷因素 14 發(fā)病機(jī)制 Mikami DJ. Surg Clin North AM,2015;95(3):515-25 膈食管韌帶 15 食管裂孔疝胃食管反流 抗反流屏障結(jié)構(gòu)受損抗

5、反流屏障結(jié)構(gòu)受損 16 食管裂孔疝分型 17 裂孔疝：是單倍劑量PPI治療失敗的危險(xiǎn)因 素，雙倍劑量PPI可能有效 A正常胃食管交界，B裂孔疝 18 橫膈 胃食管連接部 胃黏膜 疝囊 裂孔疝 19 同位素顯像示：食管裂孔疝患者餐后酸反流增加 20 賁門失馳緩癥 患者可見食管 賁門部鳥嘴樣 鋇影。 Heller手術(shù) 賁門擴(kuò)張術(shù) POEM手術(shù) LES結(jié)構(gòu)功能障礙 21 肥胖、胃排空延遲 藥物：鈣拮抗劑等 食物：脂肪、巧克力等 病因和發(fā)病機(jī)制 22 Contents 概述 病因與發(fā)病機(jī)制 病理病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 診斷與鑒別診斷 治療 23 GERD的病理 反流性食管炎的病理變化：胃鏡下

6、可見糜爛 及潰瘍。組織病理學(xué)改變：復(fù)層鱗狀上皮細(xì) 胞層增生；固有層內(nèi)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。 部分NERD患者食管鱗狀上皮細(xì)胞間隙增寬。 24 注：左圖食管中段黏膜破損，片狀發(fā)紅；中圖食管中、下段 黏膜呈縱行條狀充血、水腫、糜爛；右圖食管中下段，可 見數(shù)條縱行條狀糜爛，表面附黃白色壞死苔，伴充血、水 腫 病理病理 25 Barrett食管 食管遠(yuǎn)段的鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所取代。 發(fā)展為食管腺癌的危險(xiǎn)性增加。 柱狀上皮 復(fù)層鱗狀上皮復(fù)層鱗狀上皮 26 病理 左柱狀上皮，右鱗狀上皮Barrett食管 27 病理 長(zhǎng)度3 28 病理 累及全周，且長(zhǎng)度3 29 Contents 概述 病因與發(fā)病機(jī)制 病理

7、 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 診斷與鑒別診斷 治療 30 GERD的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn) 不典型不典型 食管外食管外 典型典型 食管癥狀食管癥狀 并發(fā)癥并發(fā)癥 特異性好特異性好 敏感性差敏感性差 31 GERD的臨床表現(xiàn) 一、食管癥狀 1、典型癥狀（typical symptoms）：燒心和反流是 本病最常見和典型癥狀，常在餐后、夜間入睡時(shí)， 臥位、彎腰或腹壓增高時(shí)可加重。 反流是指胃內(nèi)容物在無惡心和不用力的情況下涌 入咽或口腔的感覺，含酸味時(shí)稱反酸。 燒心是指胸骨后或劍突下燒灼感，常由胸骨下段 向上延伸。 32 GERD的臨床表現(xiàn) 2、不典型癥狀（atypical symptoms）：

8、不典型的 相關(guān)癥狀包括以下1種或多種：胸痛、上腹痛、上 腹燒灼感、噯氣、吞咽困難或胸骨后異物感、吞 咽痛等。 吞咽困難或胸骨后異物感（為報(bào)警癥狀，應(yīng)首先 行胃鏡檢查），可能是由于食管痙攣或功能紊亂 所致，癥狀呈間歇性，進(jìn)固體或液體食物均可發(fā) 生。少數(shù)患者吞咽困難是由食管狹窄引起。 33 廣州日?qǐng)?bào)，年月日 胸痛由反流物刺激食管引胸痛由反流物刺激食管引 起，發(fā)生在胸骨后，可伴有或起，發(fā)生在胸骨后，可伴有或 不伴有燒心和反流。由不伴有燒心和反流。由GERD 所致的胸痛是非心源性胸痛的所致的胸痛是非心源性胸痛的 常見病因，嚴(yán)重時(shí)可為劇烈刺常見病因，嚴(yán)重時(shí)可為劇烈刺 痛，可發(fā)射到后背、肩部、耳痛，可發(fā)射

9、到后背、肩部、耳 后，有時(shí)酷似心絞痛。后，有時(shí)酷似心絞痛。應(yīng)首先應(yīng)首先 排除心源性胸痛。排除心源性胸痛。 34 非心源性胸痛（NCCP） 由于食管與心臟的感覺纖維在體 壁和皮膚上投影定位相互重疊， 因此食管源性胸痛嚴(yán)重時(shí)與心絞 痛的癥狀極為相似。 ？ 35 GERD的臨床表現(xiàn) 二、食管外癥狀（extraesophageal symptoms）：咽喉炎、慢性咳嗽、哮喘、 牙蝕癥，嚴(yán)重者可發(fā)生吸入性肺炎、肺間 質(zhì)纖維化等。 目前認(rèn)為，食管外癥狀由反流物微量吸入 或食管下段酸暴露觸發(fā)迷走神經(jīng)反射引起。 所謂食管-支氣管反射,是由于食管和咳嗽反 射有重疊迷走神經(jīng)支配。 36 GERD的食管外癥狀的食管

10、外癥狀 由反流物刺激或損由反流物刺激或損 傷食管以外組織或傷食管以外組織或 器官（口腔、喉部、器官（口腔、喉部、 肺）引起，或食管肺）引起，或食管 -氣管神經(jīng)反射引氣管神經(jīng)反射引 起。起。 慢性咳嗽及聲嘶慢性咳嗽及聲嘶 37 男性, 咽喉痛及異物感3年 咽喉炎 38 女性女性, 慢性咳嗽慢性咳嗽 2 年（咽喉炎）年（咽喉炎） 喉咽部后壁呈鵝卵石樣觀喉咽部后壁呈鵝卵石樣觀 39 咽喉炎 40Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;131:782-4) 在正畸治療前，患者的口腔健康狀況在正畸治療前，患者的口腔健康狀況良好良好 在正畸治療在正畸治療6個(gè)月后，出現(xiàn)輕微的

11、個(gè)月后，出現(xiàn)輕微的牙齦炎牙齦炎 在出現(xiàn)胃食管反流狀況（嘔吐）后，大多數(shù)牙齒的前庭面出現(xiàn)重度在出現(xiàn)胃食管反流狀況（嘔吐）后，大多數(shù)牙齒的前庭面出現(xiàn)重度牙齒脫礦牙齒脫礦情情 況況 GERD與牙蝕癥（反流物進(jìn)入口腔）與牙蝕癥（反流物進(jìn)入口腔） 41 哮喘和慢性阻塞性肺病患者GERD的 流行病學(xué)情況 哮喘患者和慢性阻塞性肺?。ㄏ颊吆吐宰枞苑尾。–OPD）患者及健康對(duì)照者的燒心，反流和胃食管反流?。ǎ┗颊呒敖】祵?duì)照者的燒心，反流和胃食管反流?。℅ERD） 的流行病學(xué)情況比較。的流行病學(xué)情況比較。*P0.05,與與COPD患者及健康對(duì)照者相比。燒心或反流每周一次或常見?；颊呒敖】祵?duì)照者相比。燒心或

12、反流每周一次或常見。 P值按照通常的值按照通常的2x2列聯(lián)表卡方檢驗(yàn)計(jì)算。列聯(lián)表卡方檢驗(yàn)計(jì)算。 哮喘病人中哮喘病人中GERD的比的比 例例 高于高于COPD及正常對(duì)照及正常對(duì)照 組組 Bor S,etal,Journal of Gastroenterology and Hepatology (2009) 16.2 9.7 25.4* 15.3 16.5 19.4 12 9.8 16.2 百分比百分比(%)(%) 對(duì)照對(duì)照哮喘哮喘COPD 30 25 20 15 10 5 0 燒心燒心 反流反流 GERD 42 PPI治療GERD相關(guān)哮喘 Harding SM, et al. AM J Med

13、1996;100:395-405 60 10 50 30 40 一個(gè)月一個(gè)月 0 二個(gè)月二個(gè)月 20 三個(gè)月三個(gè)月 奧美拉唑奧美拉唑 N=22 癥狀改善癥狀改善 30 43 57 哮喘癥狀減輕哮喘癥狀減輕 43 GERD的臨床表現(xiàn) 三、并發(fā)癥 （complications） 上消化道出血上消化道出血：一般少量出血，當(dāng)食道潰 瘍時(shí)可有大出血，患者嘔血和/或黑便以及 不同程度缺鐵性貧血。 食管狹窄食管狹窄：常見于食管遠(yuǎn)端，長(zhǎng)度24cm 。 Barrett食管食管：是食管腺癌(EAC)的主要癌 前病變。 44 食管狹窄食管狹窄 胃鏡下胃鏡下 食管X線鋇餐 45 Barrett食管本身并無癥狀，但發(fā)生

14、食管本身并無癥狀，但發(fā)生Barrett食管炎、潰瘍、食管炎、潰瘍、 狹窄、癌變時(shí)就會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀，如燒心、吞咽困狹窄、癌變時(shí)就會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀，如燒心、吞咽困 難、吞咽時(shí)胸骨后或劍突下疼痛等。難、吞咽時(shí)胸骨后或劍突下疼痛等。 Barrett食管食管 柱狀上柱狀上皮皮 46 巴雷特食管食管腺癌 47 Contents 概述 病因與發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 診斷與鑒別診斷 治療 48 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 一、一、 胃鏡胃鏡三、食管X線鋇餐 二、24h食管pH監(jiān)測(cè) 四、食管測(cè)壓四、食管測(cè)壓 GERD的實(shí)驗(yàn)室及其他檢查的實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 49 實(shí)驗(yàn)

15、室及其他檢查（1） 一、胃鏡 是診斷RE最準(zhǔn)確的方法。 RE的洛杉磯分級(jí)：A、B、C、D級(jí)。 Barrett食管：正常食管黏膜呈粉紅色；而 Barrett食管呈橘紅色，多位于齒狀線近端， 可為環(huán)形、舌形或島狀。 50 胃鏡是診斷RE最準(zhǔn)確的方法。 51 65% NERD 35% RE 胃鏡對(duì)胃鏡對(duì)GERD的診斷價(jià)值的診斷價(jià)值 52 1 cm One (or more) mucosal break no longer than 5mm, that does not extend between the tops of two mucosal folds 1 cm One (or more) mu

16、cosal break more than 5 mm long, that does not extend between the tops of two mucosal folds 1 cm One (or more) mucosal break that is continuous between the tops of two or more mucosal folds, but which involves less than 75% of the circumference 1 cm One (or more) mucosal break which involves at leas

17、t 75% of the oesophageal circumference Lundell et al Gut 45:172-180 (1999) 反流性食管炎Los Angeles 分級(jí) 53 反流性食管炎A級(jí) 食管粘膜破損食管粘膜破損, ,長(zhǎng)徑小于長(zhǎng)徑小于0.5cm 54 反流性食管炎B級(jí) 食管粘膜破損但長(zhǎng)徑大于食管粘膜破損但長(zhǎng)徑大于0.5cm ,但病灶間但病灶間 無融合無融合 55 反流性食管炎C級(jí) 食管粘膜破損融合，但不環(huán)繞整個(gè)食管壁食管粘膜破損融合，但不環(huán)繞整個(gè)食管壁 小于食管周徑小于食管周徑75% 56 反流性食管炎D級(jí) 食管粘膜破損融合食管粘膜破損融合,且范圍大于且范圍大于75

18、的食管的食管 壁壁 57 環(huán)形Barrett食管 Barrett食管 58 舌形Barrett食管 Barrett食管 59 島狀Barrett食管 Barrett食管 60 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（2） 二、 24h食管pH監(jiān)測(cè) 提供食管是否存在過度酸 反流的客觀證據(jù)，是診斷GERD的重要方法。 食管正常pH48，PH4為酸反流。 經(jīng)鼻導(dǎo)管pH記錄儀：pH監(jiān)測(cè)或pH-阻抗聯(lián)合監(jiān) 測(cè)。缺點(diǎn)：不適和不便，時(shí)間短（24小時(shí)）。 無線pH膠囊：需內(nèi)鏡植入，但監(jiān)測(cè)時(shí)間長(zhǎng) （可達(dá)48小時(shí)以上），減少不適和不便。 61 24h食道pH監(jiān)測(cè) n24hpH4的次數(shù)（3.45 ） npH4的總時(shí)間百分比 n24hpH

19、4超過5min的反流次數(shù) (47) npH4的最長(zhǎng)時(shí)間(19.8min) n24h內(nèi)pH4的時(shí)間(總、立位、 臥位) n癥狀指數(shù)（50） (與反流相關(guān)的癥狀次數(shù)占總癥 狀次數(shù)的百分比) nDeMeester積分（總分14.72） 62 Wireless pH膠囊 食管Bravo 膠囊pH檢 測(cè) 經(jīng)口將膠囊固定在食 管粘膜上 減少患者不適 可連續(xù)檢測(cè)48小時(shí)或 96小時(shí) 63 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（3） 三、食管X線鋇餐：診斷GERD敏感性差，目 前不用于GERD的診斷。用于排除食管癌、 賁門失馳緩癥、食管裂孔疝等病變。 64 食管癌 65 巴雷特食管食管腺癌 66 賁門上部食管擴(kuò)張、存鋇（鳥嘴樣）

20、，食管 體部缺乏有推動(dòng)力的蠕動(dòng)，重癥患者可見食 管屈曲。 賁門失馳緩癥 67 橫膈 胃食管連接部 胃黏膜 疝囊 裂孔疝 68 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（4） 四、食管測(cè)壓 不直接反映胃食管反流，但反映食管的動(dòng)力功 能，排除動(dòng)力性疾病，如賁門失馳緩癥、硬皮 病等蠕動(dòng)消失。 正常LES靜息壓為1030mmHg，LES 6mmHg易導(dǎo)致反流 有助于食管pH電極定位 抗反流手術(shù)術(shù)前評(píng)估食管功能和預(yù)測(cè)手術(shù)效果。 69 Contents 概述 病因與發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 治療 70 臨床診斷臨床診斷GERD的措施的措施 24h pH 胃鏡胃鏡 PPI test

21、癥狀 X線鋇餐線鋇餐 測(cè)壓測(cè)壓 GERD的診斷與鑒別診斷（1） 71 診斷與鑒別診斷（2） GERD的診斷：有典型癥狀；胃鏡下發(fā) 現(xiàn)RE；食管過度酸反流的客觀證據(jù)。 PPI試驗(yàn)：標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI（質(zhì)子 泵抑制劑）, 如奧美拉唑20,2次/日，連用714天，若 癥狀減輕50%以上，則判斷為PPI試驗(yàn)陽(yáng)性。 GERD患者服藥37天，癥狀可迅速緩解。 72 診斷與鑒別診斷（3） 鑒別診斷：GERD應(yīng)與其他病因的食管病變 （如食管癌、食管賁門失弛緩癥、嗜酸性 食管炎、真菌性食管炎）、消化性潰瘍、 膽道疾病疾病，也應(yīng)與心源性胸痛（冠心 病、心絞痛）、功能性燒心、功能性消化 不良等鑒別。 73 Conten

22、ts 概述 病因與發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 診斷與鑒別診斷 治療治療 74 GERD的治療 治療目的 控制癥狀 治愈食管炎 減少?gòu)?fù)發(fā) 防治并發(fā)癥 75 GERD的治療 治療原則 一、一般治療 二、 藥物治療（medical therapy） 三、手術(shù)治療（surgical therapy） 四、并發(fā)癥治療 76 GERD的治療 一、一般治療 改變生活方式和飲食習(xí)慣改變生活方式和飲食習(xí)慣 減肥 抬高床頭（1520） 避免睡前（23小時(shí)）進(jìn)食，衣著寬松，保持大 便通暢 禁食高脂肪、巧克力、咖啡、濃茶、戒煙酒 避免服用降低避免服用降低LES及影響胃排空的藥物及影響胃排空的藥物 硝酸

23、甘油、抗膽堿能藥、鈣離子拮抗劑、三環(huán)類 抗抑郁藥、茶堿等 77 改善生活方式（改善生活方式（lifestyle modification） 1、減肥；、減肥； 2、抬高床頭；、抬高床頭； 3、睡前、睡前3小時(shí)不進(jìn)食；小時(shí)不進(jìn)食； 2、注意飲食。、注意飲食。 GERD的治療 78 抑抑 酸酸 劑劑 H2RA 西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、 尼扎替丁尼扎替丁 PPI 奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、 雷貝拉唑、埃索美拉唑雷貝拉唑、埃索美拉唑 抗酸藥抗酸藥 鋁碳酸鎂、氫氧化鋁、磷酸鋁凝膠鋁碳酸鎂、氫氧化鋁、磷酸鋁凝膠 等等 促動(dòng)力藥促動(dòng)力藥

24、胃復(fù)安、多潘立酮、莫沙必利、依胃復(fù)安、多潘立酮、莫沙必利、依 托比利托比利 二、 藥物治療（1） GERD的治療 79 80 81 82 二、藥物治療（2） 抑酸藥抑酸藥：是治療GERD的主要措施，包括初始與維 持治療兩個(gè)階段。 初始治療 PPI：是GERD治療中最常用的藥物。用于癥狀重、 有嚴(yán)重食管炎患者。常規(guī)劑量，餐前3060分鐘服藥， 療程8周。 H2RA：H2RA治療GERD的療效顯著低于PPI，用于 輕中癥患者，療程812周。有推薦用于：NERD 治療可緩解癥狀者；有夜間酸突破（NAB）者。 GERD的治療 83 二、藥物治療（3） GERD的治療 84 85 抑酸抗反流治療方案 一

25、步到位，再下梯治療 (step down) 上梯治療 (step up) 個(gè)體化治療 維持治療 GERD的治療 二、藥物治療（4） 86 維持治療：GERD是一種慢性復(fù)發(fā)性疾病，通常需采 取維持治療，用最小的劑量達(dá)到長(zhǎng)期治愈的目的，治 療應(yīng)個(gè)體化 。維持治療的方法有3種： 長(zhǎng)程治療（維持原劑量或減量)：每天1次PPI,用于停 藥癥狀復(fù)發(fā)、重度食管炎及有并發(fā)癥患者。 間歇用藥：常規(guī)劑量PPI,隔日給藥，長(zhǎng)程治療用于輕 度食管炎和NERD患者。 按需治療（ on demand ）：出現(xiàn)癥狀時(shí)用藥，緩解 后停藥。用于NERD患者。 二、藥物治療（5） GERD的治療 87 GERD的治療 促動(dòng)力藥：療效有限且不確定，用于輕癥患 者，或與抑酸藥合用的輔助治療。（促進(jìn)胃 排空、增加LES張力、提高食管清除作用。） 多潘立酮（domperidone）：?jiǎn)岫∵?莫沙比利（mosapride）:加斯清 依托必利（itopride）：為力蘇 二、藥物治療（6） 88 嗎丁啉 胃復(fù)安 莫沙比利 依托比利 部位 多巴胺受體阻滯劑 5HT4受體激動(dòng)劑 多巴胺受體阻滯劑 膽堿酯酶抑制劑 周圍性 中樞性 作用 胃排空 胃排空 胃排空 胃排空