4212重點(diǎn)部門的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

1、危重病人管理制度與措施一、管理制度 為了提高廣大醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識(shí)，強(qiáng)化危急重癥病人的 管理，提高對(duì)危急重癥病人搶救成功率， 降低病死率， 提高醫(yī)療質(zhì)量， 保障醫(yī)療安全，特制訂本制度，具體如下：1、各臨床科室要強(qiáng)化對(duì)危急重癥病人管理的責(zé)任意識(shí)，提高積極 主動(dòng)為危急重癥病人服務(wù)的緊迫性和自覺性，對(duì)需急診搶救的患者， 堅(jiān)持先搶救、后繳費(fèi)的原則。2、醫(yī)院各科室要認(rèn)真執(zhí)行落實(shí)首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、 疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、危重患者搶救制度、會(huì)診制 度等核心制度，完善危急重癥的救治預(yù)案，規(guī)范收治管理，及時(shí)、規(guī) 范轉(zhuǎn)診急危重癥病人，提高救治能力。3、醫(yī)院對(duì)危重患者進(jìn)行全程管理。報(bào)

2、告前 24 小時(shí)科室病危及停病 ?；颊撸ū匾獣r(shí)需說明患者去向，如：收住、轉(zhuǎn)院、放棄治療、死亡 等）。填寫醫(yī)院危重病人登記本。4 、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)將定期和不定期深入病房檢查。巡視 全院高危病人， 指導(dǎo)臨床各科的高危病人管理， 發(fā)現(xiàn)安全隱患將及時(shí) 整改，確保管理制度全面貫徹落實(shí)。二、實(shí)施措施1、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救 技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。2、對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī) 師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況 （ 如主管醫(yī)師手術(shù)、門診 值班或請(qǐng)假等 ） 由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)科 或院領(lǐng)導(dǎo)參加組

3、織。3、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬 （或隨從人員 ）進(jìn)行溝通， 口頭（搶救時(shí) ） 或書面告知病危并簽字。4、在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作 及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合， 口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、 清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。 在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人 員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。5、搶救室應(yīng)制度完善， 設(shè)備齊全，性能良好。 急救用品必須實(shí)行 “五 定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維 修。圍手術(shù)期管理標(biāo)準(zhǔn) 圍手術(shù)期管理制度是指對(duì)于醫(yī)療

4、機(jī)構(gòu)在對(duì)患者手術(shù)前、手術(shù)中、 手術(shù)后所涉及的醫(yī)療行為的管理規(guī)范的總稱。一、手術(shù)前管理1、凡需手術(shù)治療的病人，各級(jí)醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，及時(shí)完成手 術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備和必需的檢查。 準(zhǔn)備輸血的病人必須檢查血型及感染 篩查（肝功、乙肝五項(xiàng)、HCV H1V梅毒抗體）。2. 手術(shù)前手術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病 人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括：病人病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、麻 醉風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目高值耗材的使用與選擇等內(nèi)容， 征得其同意并由 病人或病人授權(quán)代理人簽字。 如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字， 病 人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時(shí)簽字時(shí)， 按醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理 條例相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報(bào)告上

5、級(jí)主管部門，在病歷詳細(xì)記錄。3. 主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。二級(jí)以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。 重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持 討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄及手術(shù)審批書上， 并上報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。4. 手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級(jí)管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)及各類探查 性質(zhì)的手術(shù)參照我院重大（特殊）手術(shù)報(bào)告審批制度執(zhí)行。5. 手術(shù)時(shí)間安排提前一天通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護(hù)理工作實(shí)施情況 及特殊器械準(zhǔn)備情況。 所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。 如有不利于 手術(shù)的疾患必須及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。6. 手術(shù)前患者應(yīng)固定好識(shí)別用的腕帶，所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無誤；同時(shí) 完成手術(shù)部位的標(biāo)示。二

6、、手術(shù)當(dāng)日管理1、手術(shù)人員要在接診時(shí)及手術(shù)開始前要認(rèn)真核對(duì)病人姓名、性別、 病案號(hào)、床號(hào)、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等。病人進(jìn)手術(shù)室前須摘 除假牙，貴重物品由家屬保管。2、當(dāng)日參加手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺(tái)上與巡回護(hù)士、 其它相關(guān)人員）應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能的 意外的對(duì)策、嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核對(duì)的要 求執(zhí)行。3、手術(shù)過程中術(shù)者對(duì)病人負(fù)有完全責(zé)任，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助 手術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問題，必要時(shí)須請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。4、手術(shù)過程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護(hù)病人，不得擅自離崗。5、手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器 切除，使用貴重

7、耗材等情況時(shí)，要及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，必要時(shí)向醫(yī)務(wù) 處或主管院長報(bào)告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實(shí)施。6、核查術(shù)中植入的假體材料、器材標(biāo)示上的信息及效期，條形碼應(yīng) 貼在麻醉記錄單的背面。7、術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術(shù) 中切取的標(biāo)本及時(shí)按要求處理，在標(biāo)本容器上注明科別、姓名、住院 號(hào)，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請(qǐng)單。 切除的標(biāo)本由手術(shù)室專人及時(shí) 送病理科，由病理科工作人員核對(duì)無誤簽收后方能留下標(biāo)本。8、凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作常 規(guī)，注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的事情。術(shù)中 實(shí)施自體血回輸時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范

8、。三、手術(shù)后管理1、手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對(duì)病人術(shù)后需要特殊觀察的項(xiàng)目及處置（各種 引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術(shù)記錄或病程記 錄）。手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、全面地完成。2、麻醉科醫(yī)師要對(duì)實(shí)施麻醉的所有病人進(jìn)行麻醉后評(píng)估，尤其對(duì)全 麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照全麻病人恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定病人去向 （術(shù)后恢復(fù)室或病房或外科監(jiān)護(hù)室） 。并對(duì)重點(diǎn)病人實(shí)行術(shù)后 24 小 時(shí)隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準(zhǔn)。3. 、凡實(shí)施二級(jí)以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復(fù)雜的高?；颊邥r(shí)，手術(shù)者 應(yīng)在病人術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接 工作。

9、術(shù)后 3 天之內(nèi)必須至少有 1 次查房記錄。四、圍手術(shù)期醫(yī)囑管理1、手術(shù)前后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師 /或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。2、對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行臨床輸血安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施1、取回的血液應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸血前將血液輕輕搖勻， 避免劇烈震蕩。 血液內(nèi)不得加入其他藥物， 如需稀釋只能用靜脈注射 生理鹽水。2、輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血 者的血液時(shí)，前一袋血液輸完后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器， 再接下一袋血繼續(xù)輸注。3、輸血過程中嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況 應(yīng)及時(shí)處理：1）減慢或停止輸血，用靜脈注射生

10、理鹽水維護(hù)靜脈通路；2）立即通知值班的本院醫(yī)師和血庫值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶 救，并查找原因，做好記錄。4、疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注 射生理鹽水維護(hù)靜脈通路， 及時(shí)匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師， 在積極配合治療搶救 的同時(shí)，1）核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果記錄；2）核對(duì)受血者及供血者 ABO血型、Rh （D）血型、不規(guī)則抗體篩選 及交叉配血試驗(yàn)。3）遵醫(yī)囑抽取患者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色， 測(cè)定血漿游離血紅蛋白含量；4）遵醫(yī)囑抽取患者血液檢測(cè)血清膽紅素含量、直接抗人球蛋白試驗(yàn) 并檢測(cè)相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步鑒定；5）如懷疑細(xì)菌

11、污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌菌種檢測(cè)；6）遵醫(yī)囑盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；7）必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后 57 小時(shí)遵醫(yī)囑測(cè)血清膽紅素含量。手術(shù)準(zhǔn)入及有創(chuàng)操作管理標(biāo)準(zhǔn)與措施第一條 成立手術(shù)準(zhǔn)入管理小組， 由院長、 業(yè)務(wù)副院長及有關(guān)職能科 室，臨床科主任組成，其職責(zé)如下：1、負(fù)責(zé)審查、界定手術(shù)類別與學(xué)科歸屬2、制定、修訂相應(yīng)手術(shù)準(zhǔn)入制度及手術(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)3、按準(zhǔn)入制度及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)督檢查第二條 醫(yī)院成立手術(shù)準(zhǔn)入專家組， 由各科主任組成。 其職責(zé)如下：1、負(fù)責(zé)外科手術(shù)、麻醉人員的技術(shù)考核2、負(fù)責(zé)外科手術(shù)、麻醉人員的手術(shù)準(zhǔn)入升降級(jí)審定3、負(fù)責(zé)手術(shù)、麻醉人員準(zhǔn)入申請(qǐng)范圍界定4、負(fù)責(zé)外科手術(shù)評(píng)價(jià)

12、5 、負(fù)責(zé)介入手術(shù)的審定 手術(shù)等級(jí)及對(duì)應(yīng)術(shù)者級(jí)別 第三條各學(xué)科手術(shù)分四級(jí)，手術(shù)等級(jí)及對(duì)應(yīng)術(shù)者級(jí)別如下：手術(shù)分級(jí) 術(shù)者一級(jí)手術(shù)住院醫(yī)師 （高年資住院醫(yī)師可申報(bào)二級(jí) ）二級(jí)手術(shù)主治醫(yī)師 （ 高年資主治醫(yī)師可申報(bào)三級(jí) ）三級(jí)手術(shù) 副主任醫(yī)師四級(jí)手術(shù) 主任醫(yī)師或醫(yī)院認(rèn)可的副主任醫(yī)師 能擔(dān)當(dāng)該級(jí)別手術(shù)者，可以擔(dān)當(dāng)其該級(jí)別手術(shù)以下等級(jí)的手術(shù)。但不能擔(dān)當(dāng)高于該級(jí)別的手術(shù)。手術(shù)申請(qǐng)對(duì)象第四條 已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證后的中級(jí)以上醫(yī)師的手術(shù)準(zhǔn)入由各 科（臨床科主任 ）主持，根據(jù)每位醫(yī)師外科實(shí)際工齡、職稱、工作能力 （包括技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度等 ） ，本學(xué)科在編醫(yī)師結(jié)構(gòu)， 進(jìn)行認(rèn)真評(píng)定， 并提出具體的擔(dān)任手術(shù)及麻醉病種

13、、手術(shù)類型，交“手術(shù)準(zhǔn)入專家 組”認(rèn)定后，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。第五條 已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的住院醫(yī)師的手術(shù)準(zhǔn)入其程序按第 六條執(zhí)行。需申報(bào)上一等級(jí)手術(shù)者，其準(zhǔn)入程序仍按第六條執(zhí)行。手術(shù)準(zhǔn)入程序 第六條手術(shù) （ 包括介入手術(shù) ） 及麻醉人員每 1 年認(rèn)定一次。操作程序 是：本人申請(qǐng)，帶教老師簽署意見，交所在學(xué)科評(píng)審、簽字，由“手 術(shù)準(zhǔn)入專家組”對(duì)手術(shù)或麻醉進(jìn)行技術(shù)考核， 組長簽署同意與否的意 見后，交“手術(shù)準(zhǔn)入管理小組”核準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科備案后執(zhí)行。手術(shù)范圍的監(jiān)督管理 第七條手術(shù)準(zhǔn)入范圍交麻醉科， 由麻醉科負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行。 凡違反本規(guī) 定者，麻醉科有權(quán)拒絕接受手術(shù)， 產(chǎn)生后果由相關(guān)科室及當(dāng)事醫(yī)師負(fù) 責(zé)（急診手

14、術(shù)參照第八條）。三次違反本規(guī)定的相關(guān)人員暫停 13月 獲準(zhǔn)入資格的同類手術(shù)； 如發(fā)生同類手術(shù)水平的技術(shù)事故， 相應(yīng)責(zé)任 人除予相應(yīng)缺陷處理外，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)資格降級(jí)處理。在執(zhí)行中，若麻 醉科監(jiān)督不力，導(dǎo)。致違反本規(guī)定的事件發(fā)生，麻醉科及相應(yīng)責(zé)任人 員負(fù)主要責(zé)任，并納入每月醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行扣分。相應(yīng)規(guī)定 第八條需急救手術(shù)但無相應(yīng)手術(shù)資格醫(yī)師可尋時(shí)， 可超越被核準(zhǔn)的手 術(shù)范圍，但在準(zhǔn)備手術(shù)的同時(shí)，必須繼續(xù)努力與上級(jí)醫(yī)師取得聯(lián)系 第九條 變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)地點(diǎn)的期修醫(yī)師、 本院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)間， 不得以主刀身份從事任何類型手術(shù)及麻醉。第十條 主刀醫(yī)師應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)手術(shù)技術(shù)責(zé)任，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后病人管理， 助手應(yīng)積極

15、主動(dòng)關(guān)心術(shù)后病人， 決不能因未承擔(dān)主要責(zé)任而疏于術(shù)后 管理。第十一條 新技術(shù)手術(shù)的準(zhǔn)入 （含介入手術(shù) ） ，由開展科室提出論證報(bào) 告，報(bào)醫(yī)院手術(shù)準(zhǔn)入管理小組審定，方可開展。第十二條 越級(jí)手術(shù)由科主任提出，專家組認(rèn)可，管理小組審定。 第十三條該制度將隨新的醫(yī)療質(zhì)量管理的要求不斷補(bǔ)充完善。（四）有創(chuàng)診療操作質(zhì)量關(guān)鍵過程流程 1、新的有創(chuàng)診療操作需嚴(yán)格按有關(guān)程序進(jìn)行報(bào)批后方可進(jìn)行。2、在行有創(chuàng)操作前，醫(yī)師應(yīng)向患者或其委托人詳細(xì)交代清楚此項(xiàng)有 創(chuàng)操作對(duì)患者診斷治療的重要性和必要性， 并且強(qiáng)調(diào)其可能引起的并 發(fā)癥和存在的其他問題， 使患者和家屬充分知情， 尊重患者和委托人 意見，并在“知情同意書”上簽字

16、后，方可實(shí)施。3、進(jìn)行操作前，按要求做好各種藥物過敏試驗(yàn)、備皮及化驗(yàn)檢查； 準(zhǔn)備好環(huán)境，備齊搶救物品、藥品。4、嚴(yán)格按有創(chuàng)操作常規(guī)進(jìn)行操作，在操作過程中及操作結(jié)束后注意 密切觀察患者的病情變化，如有異常及時(shí)處理，確?；颊甙踩?。5、操作完畢，向患者或家屬詳細(xì)交待注意事項(xiàng)，預(yù)防各種并發(fā)癥的 發(fā)生，認(rèn)真詳細(xì)記錄操作過程及病情變化，并做好交接班工作。臨床有創(chuàng)操作準(zhǔn)入制度一、臨床有創(chuàng)操作是指臨床、 醫(yī)技科室在常規(guī)條件下開展的有創(chuàng)檢查、 治療項(xiàng)目，實(shí)行資格準(zhǔn)入。二、有創(chuàng)操作適用于通過醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試、獲得中華人民共和國 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書， 執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院的各級(jí)醫(yī)師，外籍醫(yī)師在本院開展 有創(chuàng)操作需完備在揚(yáng)行醫(yī)手

17、續(xù)后方可進(jìn)行。三、申請(qǐng)獨(dú)立操作有創(chuàng)檢查和治療的醫(yī)師應(yīng)由本?？浦魅瓮猓?提前 1個(gè)月提出書面申請(qǐng)，報(bào)醫(yī)務(wù)處審批、備案。四、執(zhí)業(yè)醫(yī)師單獨(dú)進(jìn)行有創(chuàng)操作前， 需在上級(jí)醫(yī)師或具有該項(xiàng)操作準(zhǔn) 入資格的醫(yī)師指導(dǎo)下成功完成 35 例后提出申請(qǐng)，且每次應(yīng)有相應(yīng) 醫(yī)師簽字。五、常規(guī)情況下， 未獲獨(dú)立進(jìn)行有創(chuàng)檢查和治療單獨(dú)操作準(zhǔn)入資格的 醫(yī)師不得單獨(dú)從事該項(xiàng)檢查和治療的操作。六、緊急情況下， 為防止病人死亡或嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)，本院執(zhí)業(yè)醫(yī) 師可實(shí)施有利于病人的有創(chuàng)操作，但事后要及時(shí)向科室和醫(yī)務(wù)處備 案。急診室管理制度與措施一、急診科必須 24 小時(shí)開診，隨時(shí)應(yīng)診，節(jié)假日照常接診。工作人 員必須明確急救工作的性質(zhì) 、

18、任務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和搶救規(guī) 則、程序、職責(zé)、制度及技術(shù)操作常規(guī)，掌握急救醫(yī) 學(xué)理論和搶救 技術(shù)，實(shí)施急救措施以及搶救制度、分診制度、交接班制度、查對(duì) 制度、治療 護(hù)理制度、觀察室工作制度、 監(jiān)護(hù)室與搶救室工作制度、 病歷書寫制度、查房會(huì)診制度、消毒隔離制度，嚴(yán)格履行各級(jí)各類 人員職責(zé)。二、值班護(hù)士不得離開接診室。急診患者就診時(shí)，值班護(hù)士應(yīng)立即 通知有關(guān)科室值 班醫(yī)師，同時(shí)予以一定處置（如測(cè)體溫、脈搏、血 壓等）和登記姓名、性別、年齡、住址、來院準(zhǔn)確時(shí)間、單位等項(xiàng) 目。值班醫(yī)師在接到急診通知后，必須在 5 10分鐘內(nèi)接診患者， 進(jìn)行處理。 對(duì)拒絕來急診科診治患者或接急癥通知后 10 分鐘不

19、到的 醫(yī)師，急診室護(hù)士隨時(shí)通 知醫(yī)務(wù)科、門診部或總值班室，與有關(guān)科 負(fù)責(zé)人聯(lián)系，查清原因后予以嚴(yán)肅處理。三、臨床科室應(yīng)選派技術(shù)水平較高的醫(yī)師擔(dān)任急診工作，每人任期 不得少于 6 個(gè)月。 實(shí)習(xí)醫(yī)師和實(shí)習(xí)護(hù)士不得單獨(dú)值急診班。進(jìn)修醫(yī) 師經(jīng)科主任同意報(bào)醫(yī)務(wù)科、門診部批準(zhǔn)，方可參加值班。四、急診科各類搶救藥品、器材要準(zhǔn)備完善，由專人管理，放置固 定位置，經(jīng)常檢查，及時(shí)補(bǔ)充更新、修理和消毒，保證搶救需要。五、對(duì)急診患者要有高度的責(zé)任心和同情心，及時(shí)、正確、敏捷地進(jìn) 行救治，嚴(yán)密觀察病情變化 , 做好各項(xiàng)記錄。疑難、危、重癥患者應(yīng) 在急診科就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后 再護(hù)送病房。對(duì)需立即進(jìn)行 手術(shù)治療的患

20、者，應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)。急診醫(yī)師應(yīng)向病房 或 手術(shù)醫(yī)師直接交班。任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒收急、 重、危癥患者。六、急診患者收入急診觀察室，由急診醫(yī)師書寫病歷，開好醫(yī)囑， 急診護(hù)士負(fù)責(zé)治 療，對(duì)急診患者要密切觀察病情變化并做好記錄， 及時(shí)有效地采取治療措施。觀察時(shí)間一般不超過 3 天，最多不超過 一周。七、遇重大搶救患者須立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部，有關(guān)領(lǐng) 導(dǎo)親臨參加指揮 。凡涉及法律糾紛的患者，在積極救治的同時(shí)，要 積極向有關(guān)部門報(bào)告。血液透析管理標(biāo)準(zhǔn)與工作制度 7 z(一、“患者至上 ”為宗旨，熱忱為患者服務(wù)，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。二、堅(jiān)持崗位責(zé)任制，醫(yī)師、護(hù)士、技師不得擅離

21、職守。 :R) 2 a, t. 三、醫(yī)師要嚴(yán)格掌握血液透析治療的適應(yīng)癥、禁忌癥，積極收治 病人，組織血液透析治療的實(shí)施和對(duì)危重病人的搶救。四、醫(yī)師在透析前后要認(rèn)真檢查病人并做好醫(yī)療文件的書寫。五、嚴(yán)格查對(duì)制度，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑要三查七對(duì)，護(hù)士完成當(dāng)日工 作后須認(rèn)真復(fù)查，并做好次日的工作準(zhǔn)備，發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)報(bào)告。六、定期檢查急救器材、 藥品，保證搶救工作正常進(jìn)行。 r1 Y; V7 AO j七、加強(qiáng)學(xué)術(shù)交流，開展科研工作，不斷提高專業(yè)水平，對(duì)新技 術(shù)的開展應(yīng)做到有指證、有把握、有準(zhǔn)備。 % B; 0 u3 M4 d3 C5 E 血透室管理制度一、嚴(yán)格執(zhí)行員工守則及 “中心 ”的各項(xiàng)規(guī)章制度。二、凡進(jìn)

22、入透析室的工作人員必須按規(guī)章著工作衣、帽、鞋。三、進(jìn)入 “中心”應(yīng)保持安靜，室內(nèi)定期進(jìn)行消毒，做空氣培養(yǎng)并 記錄。四、室內(nèi)各種儀器、 器械、家具、被服等物品放在規(guī)定的位置上， 嚴(yán)格遵守物品、設(shè)備的使用保管及檢查核對(duì)制度， 發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)匯報(bào)， 并記錄破損、維修、遺失情況。) s6 r. e. 6 e k;八五、愛護(hù)公物，室內(nèi)器械、物品均有專人負(fù)責(zé)，不得擅自外借挪 用，如有特殊情況及時(shí)請(qǐng)示。六、增收節(jié)支是每個(gè)員工的責(zé)任，注意節(jié)約水、電氣，為了更好 的提高經(jīng)濟(jì)效益，力求以最小的投入獲得最大的效益。七、提高警惕重視安全保衛(wèi)工作，注意防火，防盜，防破壞，防 事故。隨時(shí)注意消除隱患。 % V4 |$ A#

23、 Z/ r% X; N; k八、嚴(yán)格執(zhí)行保密制度，在涉外活動(dòng)中要做到內(nèi)外有別。九、禁止吸煙和隨地吐痰。！ O. F;八|9 u1八/ L( A,2 q, T醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全管理制度 第一章 總 則1為維護(hù)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，有效預(yù)防醫(yī)務(wù)人員在工作中發(fā)生職 業(yè)暴露感染疾病，制定本制度。2本制度所稱職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員從事診療、護(hù)理等工作過程中 意外被病毒感染者以及病人的血液、 體液污染了皮膚又粘膜， 或者被 含有疾病細(xì)菌的血液、 體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚， 有可 能被感染的情況。3各科室應(yīng)當(dāng)按照本制度的規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員預(yù)防與控制感染的 防護(hù)工作。第二章 預(yù) 防1 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基本概念：

24、（ 1）隔離對(duì)象：將所有病人血液、體液、 分泌物、排泄物視為有傳染性，需要隔離。 （2 ）防護(hù)：實(shí)施雙向防 護(hù)，防止疾病雙向傳播。（ 3 ） 隔離措施：根據(jù)傳播途徑建立接觸、 空氣、飛沫隔離措施。2醫(yī)務(wù)人員預(yù)防感染的防護(hù)措施應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，接觸病源 物質(zhì)時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取以下防護(hù)措施：2.1 洗手：接觸血液、體液、排泄物、分泌物后可能污染時(shí)，脫手套 后，要洗手或使用快速手消毒劑洗手。2.2 手套：當(dāng)接觸血液、體液、 排泄物、分泌物及破損的皮膚黏膜時(shí) 應(yīng)戴手套；在兩個(gè)病人之間要更換手套 ; 手套不能代替洗手。醫(yī)務(wù)人 員手部皮膚發(fā)生破損，診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴雙層手套。2.3 面罩、護(hù)目鏡和口罩：

25、 戴口罩及護(hù)目鏡可以減少病人的體液、 血 液、分泌物等液體的傳染性物質(zhì)飛濺到醫(yī)護(hù)人員的眼睛、 口腔及鼻腔 粘膜。2.4 隔離衣：穿隔離衣為防止被傳染性的血液、 分泌物、 滲出物、飛 濺的水和大量的傳染性材料污染時(shí)才使用。脫去隔離衣后應(yīng)立即洗 手， 以避免污染其他病人和環(huán)境。2.5 可重復(fù)使用的設(shè)備 : 用過的可重復(fù)使用的設(shè)備被血液、體液、分 泌物、排泄物污染， 為防止皮膚黏膜暴露危險(xiǎn)和污染衣服或?qū)⑽⑸?在病人和環(huán)境中傳播， 應(yīng)確保在下一個(gè)病人使用之前清潔干凈和適當(dāng) 地消毒滅菌，一次性使用的部件應(yīng)棄之。2.6 環(huán)境控制 : 保證醫(yī)院有適當(dāng)?shù)娜粘Ｇ鍧崢?biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生處理程序，在 徹底清潔的基礎(chǔ)上，適當(dāng)

26、地消毒床單、設(shè)備和環(huán)境的表面（床欄桿、 床單位設(shè)備、輪椅、洗臉池、門把手）等，并保證該程序的落實(shí)。2.7 被服: 觸摸、傳送被血液、 體液、分泌物、排泄物污染的被服時(shí)， 為防止皮膚黏膜暴露和污染衣服， 應(yīng)避免擾動(dòng)， 以防微生物污染其他 病人和環(huán)境。2.8 醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程中，要保證充足的光 線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。使 用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、 防滲漏的利器盒， 或者利用針頭處理 設(shè)備進(jìn)行安全處置。 禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。 禁 止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。2.9 隔離室（病人的安置） 。將可能污染環(huán)境的病人

27、安置在專用的房 間有助于維持適當(dāng)?shù)男l(wèi)生或環(huán)境的控制， 但是專用房間無效時(shí)， 應(yīng)與 感染控制專業(yè)人員協(xié)商病人的安置地方或做出其他的選擇。2.10 在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上實(shí)施接觸隔離、空氣隔離和飛沫隔離 由于標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防不能預(yù)防經(jīng)由空氣、飛沫途徑傳播的疾病，因此，對(duì)一 些臨床具有傳染性的疾病或綜合癥或有流行病學(xué)意義的耐藥菌感染 在待診或確診后根據(jù)其傳播途徑采取相應(yīng)的空氣、 飛沫、接觸預(yù)防隔 離措施。（一）空氣隔離 空氣傳播是指病原微生物經(jīng)由懸浮在空氣中的微粒（粒徑小于5um ） 氣溶膠來傳播的方式，這種微粒能在空氣中懸浮較長時(shí)間， 并可隨氣流漂浮到較遠(yuǎn)處， 所以可造成多人感染， 甚至導(dǎo)致醫(yī)院感染 暴發(fā)流行

28、。因此，病人所處的環(huán)境需要屏蔽，可使用單人房間、專門 的空氣處理系統(tǒng)和通風(fēng)設(shè)備防止空氣傳播。 醫(yī)務(wù)人員和進(jìn)入該環(huán)境的 人員應(yīng)使用呼吸道保護(hù)裝置。 預(yù)防措施除實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防外， 還應(yīng)實(shí)施 空氣隔離，包括： （1 ）設(shè)立隔離室。限制病人離開隔離室， 只有在 十分必要時(shí)才離開住室， 病人及運(yùn)送人員要戴口罩（ N95 或外科口 罩），以減少感染擴(kuò)散。當(dāng)進(jìn)入已診斷或懷疑為易傳染肺結(jié)核的隔離 房應(yīng)戴口罩（ N95 口罩）；易感染麻疹的人們不應(yīng)進(jìn)入已診斷或懷 疑麻疹（風(fēng)疹）或水痘病人的房間，若一定要進(jìn)入時(shí)應(yīng)戴口罩。麻疹 （風(fēng)疹）、水痘免疫者可不戴口罩。（二）飛沫預(yù)防 飛沫傳播是指經(jīng)較大的飛沫氣溶膠微粒 （ 粒

29、徑大于 5um） 而傳播 的疾病。 在空氣中懸浮的時(shí)間不長， 噴射的距離不過 1m 左右。預(yù)防 措施除了實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防之外，還應(yīng)實(shí)施飛沫隔離措施。包括：（ 1 ） 隔離室；（ 2 ）屏蔽（近距離時(shí)），醫(yī)務(wù)人員需依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施實(shí) 施隔離預(yù)防， 在近距離（ 1m 之內(nèi)）接觸病人時(shí)應(yīng)加屏障 （戴口罩） ；（3）病人的運(yùn)送限制病人的活動(dòng)和外出，如果必須外出應(yīng)戴口罩屏 蔽病人。（三）接觸隔離 接觸傳播指通過接觸而傳播的疾病， 接觸傳播是醫(yī)院感染主要而 常見的傳播途徑，一般包括：直接傳播和間接傳播。預(yù)防措施除了實(shí) 施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防外，還應(yīng)實(shí)施接觸隔離。具體措施包括：（ 1 ）隔離室； （2 ）洗手和手套；（ 3

30、 ）隔離衣；（ 4 ）限制病人離開隔離室必須轉(zhuǎn) 運(yùn)病人時(shí)， 病人及運(yùn)送人員都要防護(hù)， 以防傳染和擴(kuò)散； （5）設(shè)備： 用過的可重復(fù)使用的設(shè)備被血液、體液、分泌物、排泄物污染時(shí)，為 防止皮膚黏膜暴露在危險(xiǎn)中， 防止污染衣服將微生物在病人和環(huán)境中 傳播，應(yīng)確保在下一個(gè)病人使用之前將其清洗干凈和適當(dāng)?shù)叵緶?菌。第三章 發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施 醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)當(dāng)立即實(shí)施以下局部處理措施：（一）用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。（二）如有傷口， 應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血 液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。（三）受傷部位的傷口沖洗后

31、，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如： 75% 乙醇或者 0.5% 碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理 鹽水沖洗干凈。（四）根據(jù)不同的暴露源選擇預(yù)防用藥第四章 登記和報(bào)告意外受傷后必須在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染管理科并填寫報(bào)表。院感 科對(duì)被感染情況進(jìn)行登記，登記的內(nèi)容包括：病源感染發(fā)生的時(shí)間、 地點(diǎn)及經(jīng)過；被感染具體部位及損傷程度；處理方法及處理經(jīng)過。醫(yī)院感染控制管理制度一、目的加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量。二、適用范圍各臨床、醫(yī)技科室。三、職責(zé)1. 醫(yī)院感染控制科(專職人員，下同)的主要職責(zé)：(1) 根據(jù)國家和本地區(qū)衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、

32、 標(biāo)準(zhǔn)，擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計(jì)劃，組織制定醫(yī)院及各科 室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經(jīng)批準(zhǔn)后，具體組織實(shí)施、監(jiān)督和評(píng)價(jià)。(2) 負(fù)責(zé)全院各級(jí)各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)與技能的培 訓(xùn)、考核。(3) 負(fù)責(zé)進(jìn)行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測(cè)，定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、 消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測(cè)、及時(shí)匯總、分析監(jiān)測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問 題，制定控制措施，并督導(dǎo)實(shí)施。(4) 對(duì)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進(jìn)行調(diào)查分析，提出控制 措施，并組織實(shí)施。(5) 參與藥事管理委員會(huì)關(guān)于抗感染藥物應(yīng)用的管理，協(xié)助擬定 合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實(shí)施。(6) 對(duì)購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品進(jìn)行審核，對(duì)其 儲(chǔ)存、使

33、用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。(7) 及時(shí)向主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理委員會(huì)上報(bào)醫(yī)院感染控制的 動(dòng)態(tài)，并向全院通報(bào)。2臨床科室建立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。其主要職責(zé)是：(1) 負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染 的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。(2) 對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低 本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院 感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。(3) 監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。(4) 組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。(5) 督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消

34、毒隔離制度。(6) 做好對(duì)衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。3.醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中應(yīng)履行下列職責(zé)：(1) 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制 度。(2) 掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。(3) 掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。(4) 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感 染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療患者，如實(shí)填表報(bào)告；發(fā)現(xiàn)有 醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定 傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定報(bào)告。(5) 參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。(6) 掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。四、工作程序1.

35、醫(yī)院感染散發(fā)的報(bào)告與控制(1) 當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向本科室醫(yī)院 感染監(jiān) 控小組負(fù)責(zé)人報(bào)告，并于24小時(shí)內(nèi)填表報(bào)告醫(yī)院感染管理科。(2) 科室監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人應(yīng)在醫(yī)院感染控制科的指導(dǎo)下，及時(shí)組 織經(jīng)治醫(yī)師、護(hù)士查找感染原因，采取有效控制措施。(3) 確診為傳梁病的醫(yī)院感染，按傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定 報(bào)告和控制2. 醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報(bào)告與控制(1) 醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報(bào)告 出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，醫(yī)院感染控制科應(yīng)于 24小時(shí)內(nèi)報(bào) 告主管院長和醫(yī)務(wù)科，并通報(bào)相關(guān)部門。 經(jīng)調(diào)查證實(shí)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時(shí)，醫(yī)院應(yīng)于 24小時(shí)內(nèi)報(bào)告當(dāng) 地衛(wèi)生行政部門。 當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門確定為醫(yī)院感染

36、流行或暴發(fā)時(shí)，應(yīng)于 24小 時(shí)內(nèi)逐級(jí)上報(bào)至省衛(wèi)生行政部門；省衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)院感染流行 或暴發(fā)的報(bào)告后，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)國務(wù)院衛(wèi)生行政部門。 確診為傳染病的醫(yī)院感染，按傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定進(jìn) 行報(bào)告。(2) 出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)采取下列控制措施： 臨床科室必須及時(shí)查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。醫(yī) 院感染控制科必須及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，基本步驟為：A. 證實(shí)流行或暴發(fā)。對(duì)懷疑患有同類感染的病例進(jìn)行確診，計(jì)算 其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率 水平，則證實(shí)有流行或暴發(fā)。B. 查找感染源。對(duì)感染患者、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、 醫(yī)務(wù)人員及陪

37、護(hù)人員等進(jìn)行病源學(xué)檢查。C. 查找引起感染的因素。對(duì)感染患者及周圍人群進(jìn)行詳細(xì)流行病 學(xué)調(diào)查。D. 制定和組織落實(shí)有效的控制措施。包括對(duì)患者作適當(dāng)治療，進(jìn) 行正確的消毒處理，必要時(shí)隔離患者甚至?xí)和＝邮招禄颊?。E. 分析調(diào)查資料，對(duì)病例的科室分布、人群分布和時(shí)間分布進(jìn)行 描述；分析流行或暴發(fā)的原因，推測(cè)可能的感染源、感染途徑或感染 因素，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。F. 寫出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。 主管院長接到報(bào)告，應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科 開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財(cái)力方面予以保證。 當(dāng)其它醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，應(yīng)對(duì)本地

38、區(qū)或本院同 類潛在危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查并采取相應(yīng)控制措施。 確診為傳染病的醫(yī)院感染，按傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定進(jìn) 行管理。3. 消毒滅菌與隔離(1) 醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用器必須消毒。 用過的 醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；特別 是感染患者用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消 毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。(2) 根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌。耐熱、 耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術(shù)器具及物品、各種穿刺針、注射 器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干

39、熱滅菌。不耐熱物品如 各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等可選用化學(xué)滅菌法，如環(huán)氧乙烷 火菌等，內(nèi)窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒要首選物理方法，不能 用物理方法消毒的方選化學(xué)方法。(3) 化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中 效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使 用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時(shí)注意有效濃度，并定 期監(jiān)測(cè)。更換滅菌劑時(shí)，必須對(duì)用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處 理。(4) 甲醛氣體滅菌參照醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范進(jìn)行。自然揮發(fā)薰 蒸法的甲醛薰箱不能用于消毒和滅菌，也不可用于無菌物品的保存。 甲醛不宜用于空氣的消毒。(5) 連

40、續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)的管道、早產(chǎn)兒暖 箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化 液應(yīng)用滅菌水。(6) 手部皮膚的清潔和消毒應(yīng)達(dá)到以下要求： 洗手設(shè)備：a. 病房及各診療科室設(shè)有流動(dòng)水洗手設(shè)施，開關(guān)有腳踏式、肘式 或感應(yīng)式。b. 肥皂應(yīng)保持清潔、干燥。c. 可選用紙巾、擦手毛巾等擦干雙手。擦手毛巾應(yīng)保持清潔、干 燥，每日消毒。d. 不便于洗手時(shí)，可用快速手消毒劑。 洗手指征：a. 接觸患者前后，特別是在接觸有破損的皮膚、粘膜和侵入性操 作前后。b. 進(jìn)行無菌技術(shù)操作前后，進(jìn)入和離開隔離病房、ICU、母嬰室、 感染性疾病病房等重點(diǎn)部門時(shí)，戴口罩和穿、脫隔離衣前后。

41、c. 接觸血液、體液和被污染的物品后。d. 脫手套后。 洗手方法：用清潔劑認(rèn)真揉搓掌心、指縫、手背、手指關(guān)節(jié)、指腹、指尖、 拇指、腕部，1015秒鐘，然后用流動(dòng)水洗凈。 手消毒指征：a. 進(jìn)入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前后。b. 接觸血液、體液和被污染的物品后。c. 接觸特殊感染病原體后。 手消毒方法：a. 用快速手消毒劑揉搓雙手。b. 用消毒劑浸泡雙手。 外科刷手應(yīng)用刷子蘸洗滌劑將指甲內(nèi)污物刷凈，并洗凈雙手 臂，擦干，再用手消毒劑刷手或泡手。刷手或泡手時(shí)間必須符合要求。 具體方法見醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范。(7) 地面的清潔與消毒應(yīng)達(dá)到以下要求： 地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔；當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染

42、時(shí), 應(yīng)即時(shí)以含氯消毒劑(1000ppm)拖洗。 拖洗工具使用后應(yīng)先消毒、洗凈、再晾干。4. 消毒藥械的管理(1) 醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)全院使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān) 督管理。(2) 感染控制科按照國家有關(guān)規(guī)定，具體負(fù)責(zé)對(duì)全院消毒滅菌藥 械的購入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)，對(duì)存在的問題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院 感染管理委員會(huì)。(3) 藥劑科應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)對(duì)消毒滅菌藥 械選購的審定意見進(jìn)行采購，按照國家有關(guān)規(guī)定，查驗(yàn)必要證件，監(jiān) 督進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求進(jìn)行登記。(4) 使用科室應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意 事項(xiàng)；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時(shí)

43、間、影響消 毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染控制科予以解決。5. 抗感染藥物應(yīng)用的管理(1) 抗感染藥物的管理應(yīng)達(dá)到以下要求： 醫(yī)院有健全的抗感染藥物應(yīng)用的管理制度。 醫(yī)院對(duì)抗感染藥物應(yīng)用率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，力爭控制在 50%以下。 檢驗(yàn)科和藥劑科每半年公布主要致病菌及其藥敏試驗(yàn)結(jié)果，并 向臨床醫(yī)務(wù)人員提供抗感染藥物信息，為合理使用抗感染藥物提供依 據(jù)。 臨床醫(yī)師應(yīng)提高用藥前相關(guān)標(biāo)本的送檢率，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥 敏試驗(yàn)結(jié)果，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，合理選用藥物；護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗感 染藥物的藥理作用、配制禁忌和配制要求準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察患者 用藥后的反應(yīng)，配合醫(yī)師做好各種標(biāo)本的留取和送檢工作。 醫(yī)

44、院應(yīng)開展抗感染藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測(cè)，包括血藥濃度監(jiān)測(cè)和 耐藥菌(如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA、耐萬古霉素金黃色 葡萄球菌VRSA及耐萬古霉素腸球菌VRE等)的監(jiān)測(cè)，以控制抗 感染藥物不合理應(yīng)用和耐藥菌株的產(chǎn)生。(2) 抗感染藥物合理應(yīng)用的原則： 嚴(yán)格掌握抗感染藥物使用的適應(yīng)癥、禁忌癥，密切觀察藥物效 果和不良反應(yīng)，合理使用抗感染藥物。 嚴(yán)格掌握抗感染藥物聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用的指征。 制訂個(gè)體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、 間隔時(shí)間、途徑。 密切觀察患者有無菌群失調(diào)，及時(shí)調(diào)整抗感染藥物的應(yīng)用。 注重藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，降低患者抗感染藥物費(fèi)用支出。(3) 抗感染藥物合理應(yīng)用的建議： 已明

45、確的病毒感染一般不使用抗菌藥物。 以發(fā)熱原因不明，且無可疑細(xì)菌感染跡象者，不宜使用抗感染 藥物。對(duì)病情嚴(yán)重或細(xì)菌感染不能排除者，可酌情選用抗感染藥物。 正確掌握圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗感染藥物的適應(yīng)癥和療程。 應(yīng)用抗感染藥物前及時(shí)正確留取臨床標(biāo)本。 嚴(yán)格控制抗感染藥物的皮膚、粘膜局部用藥。 強(qiáng)調(diào)綜合治療，提高機(jī)體免疫力，不過分依賴抗感染藥物。6. 一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理。(參見一次性用品、物品 貯存監(jiān)控管理制度)7. 醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)(1) 醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè) 醫(yī)院必須對(duì)患者開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病 率、多發(fā)部位、多發(fā)科室，高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī) 院感染控制提供科學(xué)依

46、據(jù)。 醫(yī)院應(yīng)采取前瞻性監(jiān)測(cè)方法進(jìn)行全面綜合性監(jiān)測(cè)。 醫(yī)院感染控制科每月對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、分析，每季度向 院長、醫(yī)院感染管理委員會(huì)書面匯報(bào)，向全院醫(yī)務(wù)人員反饋，監(jiān)測(cè)資 料妥善保存。特殊情況及時(shí)匯報(bào)和反饋。 醫(yī)院應(yīng)每年對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行評(píng)估，開展醫(yī)院感染的漏報(bào)調(diào)查, 調(diào)查樣本量應(yīng)不少于年監(jiān)測(cè)患者數(shù)的 10%漏報(bào)率應(yīng)低于20% 100500張病床的醫(yī)院醫(yī)院感染發(fā)病率應(yīng)低于 8% 一類切口 手術(shù)部位感染率應(yīng)低于0.5%。(2) 消毒滅菌效果監(jiān)測(cè) 醫(yī)院必須對(duì)消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)。滅菌合格率必須達(dá) 到100%不合格物品不得進(jìn)入臨床使用部門。監(jiān)測(cè)方法見醫(yī)院消 毒技術(shù)規(guī)范。 使用中的消毒劑、滅菌劑，應(yīng)進(jìn)行

47、生物和化學(xué)監(jiān)測(cè)。生物監(jiān)測(cè)：消毒劑每季度一次，其細(xì)菌含量必須v100cfu/ml ,不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測(cè)一次，不得檢出任何微生物?；瘜W(xué)監(jiān)測(cè)：應(yīng)根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測(cè)，如含氯消毒劑 應(yīng)每日監(jiān)測(cè)，對(duì)戊二醛的監(jiān)測(cè)應(yīng)每周不少于一次。應(yīng)同時(shí)對(duì)消毒、滅 菌物品進(jìn)行消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)，消毒物品不得檢出致病性微生物， 滅菌物品不得檢出任何微生物。 壓力蒸汽滅菌：必須進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)。工藝監(jiān)測(cè)每鍋進(jìn)行，并詳細(xì)記錄；化學(xué)監(jiān)測(cè)每包進(jìn)行，手術(shù)包尚 需進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測(cè)；生物監(jiān)測(cè)每月進(jìn)行，新滅菌器使用前必 須先進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后才能使用；對(duì)擬采用的新包裝容器、擺放 方式、排氣

48、方式及特殊滅菌工藝，也必須先進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后才 能采用。 紫外線消毒：應(yīng)進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)、紫外燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)和生物 監(jiān)測(cè)。日常監(jiān)測(cè)包括燈管應(yīng)用時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間和使用人簽名；對(duì)新 的和使用中的紫外燈管應(yīng)進(jìn)行照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)，新燈管的照射強(qiáng)度不得低于100卩W/cm2使用中燈管不得低于70卩W/cm2照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)應(yīng) 每半年一次；生物監(jiān)測(cè)必要時(shí)進(jìn)行，經(jīng)消毒后的物品或空氣中的自然菌應(yīng)減少 90.00%以上，人工染菌殺滅率應(yīng)達(dá)到 99.90%。 各種消毒后的內(nèi)窺鏡(如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等)及其 它消毒物品，每季度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，不得檢出致病微生物。 各種滅菌后的內(nèi)窺鏡(如腹腔鏡)、活檢鉗和滅菌物品，必須

49、 每月進(jìn)行監(jiān)測(cè)，不得檢出任何微生物。 進(jìn)入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫(yī)療用品和 接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療用品，應(yīng)符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)(GB15982-1995中規(guī)定。監(jiān)測(cè)方法見醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)(GB15982-1995。(3) 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)包括對(duì)空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)。醫(yī)院應(yīng)每月對(duì)手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、血透室、供應(yīng)室 無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。當(dāng)有醫(yī)院 感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生因素有關(guān)時(shí)，及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。醫(yī)院消毒隔離工作制度1、醫(yī)務(wù)人員工作時(shí)間應(yīng)衣帽整潔。 操作時(shí)必須戴工作帽和口罩， 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。2、使用合格的消毒

50、劑、消毒器械、衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療 用品。一次性使用醫(yī)療用品用后應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行無害化處理。3、進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須達(dá)到滅菌要求。凡接觸皮膚、粘膜的器械和用品必須達(dá)到消毒要求。各種注射、穿刺、 采血器具應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒。4、無菌器械容器、敷料缸、持物鉗等，要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換。用過的物品與未用過的物品嚴(yán)格分開，并有明顯標(biāo)志。5、傳染病人應(yīng)進(jìn)行預(yù)檢分診，按常規(guī)隔離。疑似傳染病人應(yīng)在 觀察室隔離，病人的排泄物和用過的物品要進(jìn)行消毒處理。6、病房應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，每日空氣消毒，物品定期消毒。傳染 病人出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后應(yīng)對(duì)病人的單元進(jìn)行終末消毒。7、傳染病人要按病種

51、分區(qū)隔離，工作人員進(jìn)入污染區(qū)要穿隔離 衣，接觸不同病種時(shí)應(yīng)更換隔離衣、洗手，離開污染區(qū)時(shí)脫去隔離衣。&供應(yīng)室必須將無菌與清潔、污染物品分開存放。嚴(yán)格按照消毒 方法進(jìn)行消毒，并定期開展消毒與滅菌效果檢測(cè)工作。血液透析室醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度1、新入血液透析患者要嚴(yán)格詢問病史，進(jìn)行乙肝，丙肝、艾滋病及 梅毒等感染的相關(guān)檢查，對(duì)于 HbsAg HbsAb及HBcAb勻陰性的患者 宜給予乙肝疫苗接種。對(duì)于HC抗體陽性的患者應(yīng)進(jìn)一步行HCV-RNA 及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)。對(duì)艾滋病陽性患者轉(zhuǎn)專業(yè)醫(yī)院進(jìn)行透析。 每半 年應(yīng)對(duì)透析患者進(jìn)行乙肝、 丙肝復(fù)查，對(duì)艾滋病、 梅毒每年復(fù)查一次。 慢性乙肝感染患者每年進(jìn)行上述指

52、標(biāo)的復(fù)查。2、血液透析室各區(qū)域劃分明確，保持空氣清新，地面、物體表面保 持清潔，遇污染時(shí)及時(shí)消毒，清潔區(qū)每日進(jìn)行有效的空氣消毒。每季 度進(jìn)行空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。3、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行診療操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn) 預(yù)防和手衛(wèi)生規(guī)范，按醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范要求配備手衛(wèi)生設(shè)施。4、工作人員每年至少接受一次健康體檢，必要時(shí)接種疫苗。5、每次透析結(jié)束應(yīng)更換床單、被單，對(duì)透析治療區(qū)內(nèi)所有的物品表 面及地面進(jìn)行清潔或消毒。6、按照設(shè)備要求 3 個(gè)月對(duì)反滲機(jī)和供水管路進(jìn)行消毒和沖洗（消毒 和沖洗方法參考設(shè)備使用說明書） 。每次消毒和沖洗后測(cè)定管路中消 毒液殘留量，確定在安

53、全范圍內(nèi)。7、透析機(jī)使用后進(jìn)行有效的水路消毒（具體消毒方法參見透析機(jī)的 有關(guān)說明書）。8、透析管路預(yù)沖后必須 2 小時(shí)內(nèi)使用，否則要重新預(yù)沖，隔日使用 需要重新消毒。 重復(fù)使用的消毒物品應(yīng)在消毒有效期限內(nèi)使用， 超出 期限的應(yīng)當(dāng)根據(jù)物品特性重新消毒或作為廢品處理。9、濃縮透析液在規(guī)定的有效期內(nèi)使用；肝素、促紅細(xì)胞生成素等藥 物現(xiàn)用現(xiàn)配。10、嚴(yán)格執(zhí)行一次性使用物品的規(guī)章制度。11、醫(yī)療廢棄物管理應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行 分類和處理。透析廢水應(yīng)排入醫(yī)院污水系統(tǒng)。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)及報(bào)告制度一 、各臨床科室必須對(duì)住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測(cè)，以掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病特點(diǎn)，為我院醫(yī)院感染控

54、制提供科學(xué)依據(jù)。二、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn) 行初步診斷， 及時(shí)進(jìn)行病原微生物檢測(cè)， 并且保證感染病例病原微生 物檢測(cè)率50%三、明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于 24小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，同時(shí)在出院病例首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱，并且認(rèn)真填報(bào)“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡”和“醫(yī)院感染個(gè)案調(diào)查表”。四、感染管理科于每月20日后到各臨床科室收集情況并簽收。五、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，尚需按中華人民共和國傳 染病防治法的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。六、對(duì)疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報(bào)告科主任，會(huì)同該科“醫(yī) 院感染管理小組”一同討論，并作進(jìn)一步的分析及檢查，作好討論記 錄，討論后

55、能確定的按本制度第三條的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。七、小組討論尚不能認(rèn)定的，須將該病員的全部資料及討論的結(jié) 果報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由委員會(huì)研究、分析，最后認(rèn)定或否定。八、臨床醫(yī)生必須按照要求，認(rèn)真填寫“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡”和“醫(yī)院感染個(gè)案調(diào)查表”、“醫(yī)院感染個(gè)案登記表”。“醫(yī)院感染個(gè)案登記表”作為病歷的組成部分，列病歷最后一頁。九、填表質(zhì)量作為甲級(jí)病例評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容之一，納入醫(yī)院病案 質(zhì)量管理和醫(yī)院目標(biāo)考核內(nèi)容，實(shí)施目標(biāo)考核。十、感染管理科必須每月及時(shí)對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、上報(bào)省衛(wèi)生 廳醫(yī)院感染監(jiān)控辦公室，每季度寫出分析報(bào)告，并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，提 出預(yù)防措施。監(jiān)測(cè)資料應(yīng)妥善歸檔保存。設(shè)備安全管理制度1、確保

56、機(jī)房環(huán)境條件（溫度、濕度）達(dá)標(biāo)，符合機(jī)器要求，清潔防 塵措施落實(shí)。2、實(shí)行專機(jī)專人負(fù)責(zé)制和機(jī)修崗位及機(jī)房崗位責(zé)任制，責(zé)任者負(fù)有 維護(hù)保養(yǎng)機(jī)器之責(zé)任。3、嚴(yán)格遵守機(jī)器操作規(guī)程，使用中遇有異常應(yīng)立即切斷電源，切忌 “帶病工作”，并立即向機(jī)修人員申報(bào)。4、機(jī)修人員遇有機(jī)器故障申報(bào)應(yīng)立即進(jìn)行搶修， 待確認(rèn)故障排除后， 方可交付使用，并對(duì)搶修情況作書面記錄。5、機(jī)修人員全面負(fù)責(zé)機(jī)器設(shè)備的管理， 定期檢查機(jī)器接地的可靠性， 以防電擊。6、凡新安裝或經(jīng)大修后的機(jī)器設(shè)備應(yīng)按確定的技術(shù)參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行驗(yàn) 收，合格后方可使用。在使用中的機(jī)器應(yīng)定時(shí)作性能的狀態(tài)檢測(cè)。一次性物品管理制度一、嚴(yán)格采購，必須規(guī)廠家生產(chǎn)的、取得

57、國家有關(guān)部門批準(zhǔn)文號(hào)的產(chǎn) 品。二、一次性物品采購回后，應(yīng)嚴(yán)格檢驗(yàn)、認(rèn)真核對(duì)包裝、型號(hào)，生產(chǎn) 日期及保質(zhì)期。三、一次性物品必須按照所須貯藏條件貯藏，并專人保管。四、一次性物品在使用前應(yīng)認(rèn)真檢查包裝有無破損等異常，核對(duì)是否在消毒有效期內(nèi)，如有異常，應(yīng)廢棄不用。五、在一次性物品使用過程中，如發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或有關(guān)醫(yī)療事 件，必須按規(guī)定登記：發(fā)生時(shí)間、類型，受害者臨床表現(xiàn)、結(jié)局，所 涉及一次性器具的生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)日期、批號(hào)及供貨單位、供貨日期 等，并及時(shí)上報(bào)有關(guān)部門。六、一次性物品用后，必須毀型，經(jīng)初步消毒處理，然后實(shí)行無害化 處理。七、一次性物品應(yīng)按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行回收、焚燒，任何個(gè)人和部門不得 將用后末經(jīng)無害化處理的一次性醫(yī)療用品直接當(dāng)