醫(yī)學】小兒難治性腎病綜合征的治療課件

1、 一、難治性腎病的定義一、難治性腎病的定義 1. 1. 激素耐藥：激素耐藥：經(jīng)潑尼松足量正規(guī)治療經(jīng)潑尼松足量正規(guī)治療每日每日1.52mg/kg1.52mg/kg，或，或60mg/(m60mg/(m2 2.d).d)8 8周無周無效應，尿蛋白仍效應，尿蛋白仍+，或部分效應，尿蛋白，或部分效應，尿蛋白仍仍+ 2. 2. 頻繁復發(fā)：頻繁復發(fā)：半年內(nèi)復發(fā)半年內(nèi)復發(fā)2 2次或次或1 1年內(nèi)復年內(nèi)復發(fā)發(fā)3 3次者次者 3. 3. 激素依賴：激素依賴：指用藥后緩解，減量或停指用藥后緩解，減量或停藥后藥后2 2周內(nèi)復發(fā)，恢復用量或再次用藥又可緩周內(nèi)復發(fā)，恢復用量或再次用藥又可緩解并重復解并重復2323次者次者

2、二、難治的原因二、難治的原因 1. 1. 與病理類型有關與病理類型有關 不同病理類型改變患兒激素不同病理類型改變患兒激素8周治療效果周治療效果病理病理 例數(shù)例數(shù) 效應者效應者 例數(shù)例數(shù)(%) 總數(shù)中的總數(shù)中的%微小病變微小病變 363 338(93.1) 71.8局灶球性硬化局灶球性硬化 8 6(75) 1.3彌漫系膜增生彌漫系膜增生 9 5(55.6) 1.1局灶節(jié)段硬化局灶節(jié)段硬化 37 11(29.5) 2.3膜增生膜增生 29 2 (6.9) 0.4其他其他 25 6(24.0) 1.2合計合計 471 368(78.1) 78.1 注意腎臟病理類型間的轉(zhuǎn)化，對注意腎臟病理類型間的轉(zhuǎn)化

3、，對MCD或或MSPGN患者治療不患者治療不 滿意者應爭取重復腎活檢滿意者應爭取重復腎活檢 2. 2. 腎小管間質(zhì)損害腎小管間質(zhì)損害(TIL)(TIL)：腎小管間質(zhì)損害腎小管間質(zhì)損害程度與皮質(zhì)激素療效和預后密切相關程度與皮質(zhì)激素療效和預后密切相關 3. 3. 糖皮質(zhì)激素受體糖皮質(zhì)激素受體(GR)(GR)的水平和功能及腎的水平和功能及腎上腺皮質(zhì)功能上腺皮質(zhì)功能 4. 4. 基因遺傳或基因突變基因遺傳或基因突變 5. 5. 其他因素其他因素 感染感染 高凝狀態(tài)與血栓栓塞高凝狀態(tài)與血栓栓塞 同時使用影響皮質(zhì)激素藥代動力學的同時使用影響皮質(zhì)激素藥代動力學的 其他藥物，如苯妥英鈉、利福平其他藥物，如苯妥

4、英鈉、利福平 甲狀腺素水平甲狀腺素水平三、難治性腎病的治療三、難治性腎病的治療 頑固性水腫的治療頑固性水腫的治療 1. 1. 嚴格限制鈉的攝入：嚴格限制鈉的攝入：飲食鈉量飲食鈉量 11.5mmol/(kg.d)11.5mmol/(kg.d) 2. 2. 利尿利尿 雙氯噻嗪雙氯噻嗪+ +安體舒通安體舒通 低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐+ +呋噻咪呋噻咪( (速尿速尿) )或低分子右或低分子右旋糖酐旋糖酐+ +多巴胺多巴胺+ +酚妥拉明酚妥拉明(23(23/ / (kg.min) (kg.min) 滴畢加呋噻米滴畢加呋噻米2mg/kg2mg/kg靜注靜注 3. . 白蛋白的應用：白蛋白的應用： 人無

5、鹽白蛋白人無鹽白蛋白0.51g/kg0.51g/kg靜滴后靜滴后 30603060靜注呋噻咪靜注呋噻咪12mg/kg12mg/kg 頻繁復發(fā)及激素依賴治療頻繁復發(fā)及激素依賴治療 1. 1. 延長皮質(zhì)激素的療程延長皮質(zhì)激素的療程 長程療法結(jié)束后用潑尼松長程療法結(jié)束后用潑尼松 2.552.55 mg/d mg/d或或0.25mg/kg0.25mg/kg隔日晨頓服、時間達隔日晨頓服、時間達 1.521.52年年 2. 2. 康寧克通康寧克通A0.61mg/(kg.A0.61mg/(kg.次次), ), 第第1 1年每月年每月 1 1次，第次，第2 2年每年每2 2月月1 1次次 3. 3. 加用免疫

6、抑制劑加用免疫抑制劑 環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺(CTX)2mg/(kg.d)(CTX)2mg/(kg.d)口服口服或或1012mg/kg.1012mg/kg.次，靜脈滴注，每月次，靜脈滴注，每月1 1次次, ,累積量累積量150200mg/kg150200mg/kg4. 4. 左旋咪唑：左旋咪唑：2.5mg/kg 2.5mg/kg 隔日口服共隔日口服共11.511.5年年 皮質(zhì)激素耐藥的治療皮質(zhì)激素耐藥的治療 1. 1. 繼續(xù)誘導緩解繼續(xù)誘導緩解 延長皮質(zhì)激素誘導期至延長皮質(zhì)激素誘導期至10121012周，誘導周，誘導 緩緩 解后改用移行減量法，再進入鞏固維持治解后改用移行減量法，再進入鞏固維持治療療

7、 移行減量法：移行減量法：維持維持2 2天量的天量的2/32/3量隔日量隔日晨頓服，將其余晨頓服，將其余2 2天量的天量的1/31/3量于次日晨頓量于次日晨頓服，并逐漸于服，并逐漸于2424周內(nèi)減完，每日最大量周內(nèi)減完，每日最大量60mg60mg 更換皮質(zhì)激素劑型更換皮質(zhì)激素劑型 甲基潑泥松龍沖擊治療：甲基潑泥松龍沖擊治療：甲基潑泥松龍甲基潑泥松龍1530mg/(kg.d)1530mg/(kg.d)，1g/d1g/d，加入，加入5%GS 5%GS 100 200ml100 200ml于于1212小時內(nèi)滴完，每日或隔小時內(nèi)滴完，每日或隔日一次日一次, 3, 3次為次為1 1療程，可用療程，可用2

8、323療程，療程療程，療程結(jié)束后改用潑尼松維持治療結(jié)束后改用潑尼松維持治療 注意激素的副作用注意激素的副作用 地塞米松地塞米松 環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺(CTX)(CTX)口服或沖擊治療口服或沖擊治療 CTXCTX沖擊治療：沖擊治療：1012mg/(kg.d)1012mg/(kg.d)每每2 2周連用周連用2 2天天或或0.75g/(m0.75g/(m2 2. .次次) )，每月用，每月用1 1次，累積量次，累積量150200mg/kg150200mg/kg。沖擊時注意水化、鹼性及。沖擊時注意水化、鹼性及CTXCTX的副作用的副作用 美司鈉美司鈉(Mesna)(Mesna)預防出血性膀胱炎預防出血性膀

9、胱炎 用法：用法：靜脈用靜脈用CTXCTX前予相當于前予相當于CTXCTX劑量的劑量的20%20%的的美司鈉美司鈉+5%+5%的葡萄糖靜脈注射，靜滴的葡萄糖靜脈注射，靜滴CTXCTX同時再用與同時再用與CTXCTX同等劑量美司鈉同等劑量美司鈉+ +葡萄糖靜脈滴注，維持葡萄糖靜脈滴注，維持8 8小時小時 環(huán)孢素環(huán)孢素A A：57mg/(kg.d)57mg/(kg.d)或或150mg / 150mg / (m(m2 2.d) .d) 血濃度血濃度200300ng/ml200300ng/ml，療程，療程3636個月個月 長春新堿長春新堿(VCR) 0.075mg/(kg.(VCR) 0.075mg/

10、(kg.次次) )，最大，最大2mg/2mg/次，加生理鹽水次，加生理鹽水20ml20ml緩慢靜注，緩慢靜注，每周每周2 2次，用次，用3434周周 雷公藤多甙：雷公藤多甙：1mg/(kg.d)1mg/(kg.d)，每日，每日30mg, 30mg, 療程療程3 3個月個月 霉酚酸酯霉酚酸酯( (Mycophenotate, Mofetil,MMF) MMF作用：作用：抑制次黃嘌呤單核苷酸脫氫抑制次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶而抑制細胞酶而抑制細胞DNA合成發(fā)揮免疫作用合成發(fā)揮免疫作用 用法：用法：2030mg/ (kg.d)2030mg/ (kg.d)，療程，療程3636個月個月 副作用：副作用：免疫抑制合并感染，潛在的骨髓免疫抑制合并感染，潛在的骨髓抑制，胃腸道反應，肝酶抑制，胃腸道反應，肝酶、皮疹，骨痛、皮疹，骨痛、乏力、頭痛、發(fā)熱，非感染性咳嗽，繼、乏力、頭痛、發(fā)熱，非感染性咳嗽，繼發(fā)性肺纖維化，腫瘤發(fā)生率發(fā)性肺纖維化，腫瘤發(fā)生率 不能與鹼性藥同服不能與鹼性藥同服2. 2. 其他治療其他治療 抗凝治療抗凝治療 指征：指征：血漿白蛋白血漿白蛋白20g/L20g/L，血漿，血漿 纖維蛋白原纖維蛋白原6g/L6g/L，抗凝血酶，抗凝血酶濃度濃度70%1mg/L1mg/L 低分子肝素低分子肝素60100IU/(kg.d)60100IU/(k