《血?dú)夥治觥?1)ppt課件

1、一、血?dú)夥治瞿康?二、酸堿平衡調(diào)理三、血?dú)夥治雠R床運(yùn)用 pH：為動(dòng)脈血中H+濃度的負(fù)對(duì)數(shù)，正常值為 7.357.45，平均為7.4。 pH 7.45為堿血癥，即失代償性堿中毒。 pH 70, PaO270mmHg臥位：103.5-0.42*age；坐位：104.2-0.27*age低于同年齡人正常值下線為低氧血癥，降至8.0kPa(60mmHg)以下為呼吸衰竭。 動(dòng)脈血氧飽和度SaO2：動(dòng)脈血氧與血紅蛋白的結(jié)合程度，是單位血紅蛋白含氧百分?jǐn)?shù)。正常值95%98%。 P50 ：SaO2為50%時(shí)的PaO2 , 代表Hb與O2的親和力。正常值26.6mmHg(3.55kP)。P50升高時(shí)，Hb與O2

2、的親和力下降，氧離曲線右移；P50降低時(shí)，Hb與O2的親和力添加，氧離曲線左移。 碳酸氫HCO3:包括實(shí)踐碳酸氫(AB)和規(guī)范碳酸氫SB AB：是在實(shí)踐條件下測(cè)得血漿的HCO3含量，正常2227 mmol/L,平均24 mmol/L； SB：是在動(dòng)脈血38、PaCO2 40mmHg、SaO2 100%條件下，所測(cè)血漿的 HCO3含量。 代謝性酸堿紊亂時(shí)AB = SB ; 呼酸時(shí)ABSB ; 呼堿時(shí)ABSB。 當(dāng)HCO3 27mmol/L時(shí),可為代謝性堿中毒; 肺泡動(dòng)脈氧分壓差P(A-a)O2： P(A-a)O2=(PB47)*FiO2PaCO2/RPaO2 正年年輕人普通不超越1520mmHg

3、 (22.7kP)，隨年齡增長而添加，但普通不超越30mmHg(4Kp)。 . p(Aa )O2添加見于肺換氣功能妨礙。機(jī)體代謝產(chǎn)生固定酸和揮發(fā)酸，但是由于體內(nèi) 1.化學(xué)緩沖系統(tǒng) 2.細(xì)胞內(nèi)外電解質(zhì)的交換 3.肺腎的生理調(diào)理機(jī)制 允許pH值在7.357.45狹窄范圍內(nèi)變動(dòng)，保證人體組織細(xì)胞賴以生存的內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。 1. 緩沖系統(tǒng)： 碳酸氫鹽緩沖系NaHCO3 / H2CO 3 磷酸鹽緩沖系 (Na2HPO4 / NaH2PO4) 血漿蛋白緩沖系 血紅蛋白緩沖系 其中最重要的是碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)： 緩沖才干大，占全血緩沖總量50%，血漿 緩沖量的35%； 它經(jīng)過CO2與肺、經(jīng)過HCO3與腎相關(guān)聯(lián)；

4、 NaHCO3 / H2CO3的比值決議pH值。 2. 細(xì)胞內(nèi)外液電解質(zhì)交換： 酸中毒：細(xì)胞外液2Na+1H+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞 的3k+進(jìn)入細(xì)胞外。 鹼中毒、低血鉀或高血鉀原理一樣。 呼酸時(shí)還出現(xiàn)一種變化，紅細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生H2CO3增多，解離的HCO3與細(xì)胞外液Cl進(jìn)展交換，緩解細(xì)胞外酸中毒。 3.肺在呼吸性酸堿平衡失調(diào)中的調(diào)理過程 當(dāng)固定酸和非固定酸添加時(shí)NaHCO3，腦脊液的H+添加，呼吸中樞興奮，呼吸加深加快，CO2排出添加，使NaHCO3 / H2CO3比值仍在20/1, pH值堅(jiān)持在正常范圍。 肺調(diào)理到達(dá)完全代償所需時(shí)間約36h。 4. 腎在呼吸性酸堿平衡失調(diào)中的調(diào)理過程： 呼酸時(shí)H2C

5、O3,腎臟經(jīng)過以下途徑代償，使NaHCO3,確保NaHCO3 / H2CO3比值仍在20/1, pH值在正常范圍。 泌H+排酸 泌氨中和酸 HCO3 再吸收 腎調(diào)理到達(dá)完全代償所需時(shí)間57d。 血?dú)夥治鰞x雖然越來越復(fù)雜，但其根本原理是根據(jù)Henderson-Hasselbalch方程式設(shè)計(jì)出來的。 HCO3 方程式：pH = pKa + log H2CO3 血?dú)夥治鰞x可提供多個(gè)血?dú)饽康?，?pH、PaO2、PaCO2 、HCO3、AB、SB、BB、BE等。但其中最根本的血?dú)饽康氖莗H、PaCO2 、HCO3，其他目的是由這3個(gè)目的計(jì)算或派生出來的。一、看一、看pH pH ：定酸血癥或堿血癥酸或

6、堿中毒：定酸血癥或堿血癥酸或堿中毒 pH pH值：為動(dòng)脈血中值：為動(dòng)脈血中H+H+濃度的負(fù)對(duì)數(shù)，正常值為濃度的負(fù)對(duì)數(shù)，正常值為7.37.357.4557.45，平均為，平均為7.47.4。pHpH值有三種情況：值有三種情況：pHpH正常、正常、pHpH、pHpH。 pH pH正常：能夠確實(shí)正常或代償性改動(dòng)。正常：能夠確實(shí)正?；虼鷥斝愿膭?dòng)。 pH7.45 pH7.45為堿血癥，即失代償性堿中毒。為堿血癥，即失代償性堿中毒。 pH7.35 pH7.35為酸血癥，即失代償性酸中毒。為酸血癥，即失代償性酸中毒。堿或酸中毒包括：代償性和失代償堿或酸中毒。堿或酸中毒包括：代償性和失代償堿或酸中毒。二、看原

7、發(fā)要素：定呼吸性或代謝性酸堿平衡失調(diào)二、看原發(fā)要素：定呼吸性或代謝性酸堿平衡失調(diào) 原發(fā)性原發(fā)性HCO3HCO3增多或減少是代謝性堿或酸中毒的特增多或減少是代謝性堿或酸中毒的特征征 代鹼：低鉀低氯代鹼：低鉀低氯; ; 代酸：代酸：1.1.產(chǎn)酸多：乳酸、酮體產(chǎn)酸多：乳酸、酮體; 2.; 2.獲酸多：阿獲酸多：阿司匹林；司匹林； 3. 3.排酸妨礙：腎臟病排酸妨礙：腎臟病; ; 4. 4.失堿：腹瀉等導(dǎo)致酸中毒失堿：腹瀉等導(dǎo)致酸中毒; ;原發(fā)性原發(fā)性H2CO3H2CO3增多或減少是呼吸性酸或堿中毒的特征增多或減少是呼吸性酸或堿中毒的特征 原發(fā)要素的斷定： 由病史中尋覓重要根據(jù) 由血?dú)饽康呐袆e輔助根據(jù)

8、 例1：HCO3/ H2CO3，pH值正常。假設(shè)病史中有上述4種原發(fā)性代酸情況，那么HCO3為原發(fā)性變化，而H2CO3為繼發(fā)性或代償性改動(dòng)，即診斷為代償性代謝性酸中毒。如病史中有原發(fā)性H2CO3變化，HCO3那么為繼發(fā)性或代償性改動(dòng)，即診斷為代償性呼吸性堿中毒。 例2：pH7.32, HCO318mmol/L, H2CO335mmHg。pH酸血癥，HCO3偏酸, H2CO3偏堿，能夠?yàn)榇?。僅適宜于單純性酸堿平衡紊亂。 三、看三、看“繼發(fā)性變化：能否符合代償調(diào)理規(guī)繼發(fā)性變化：能否符合代償調(diào)理規(guī)律定單純性或混合性酸堿紊亂。律定單純性或混合性酸堿紊亂。 在單純性酸堿紊亂時(shí)，在單純性酸堿紊亂時(shí)，HC

9、O3/ H2CO3HCO3/ H2CO3分?jǐn)?shù)中分?jǐn)?shù)中確定一個(gè)變量為原發(fā)性變化后，另一個(gè)變量即為確定一個(gè)變量為原發(fā)性變化后，另一個(gè)變量即為繼發(fā)性代償性反響。繼發(fā)性代償性反響。 而在混合性酸堿紊亂時(shí)，而在混合性酸堿紊亂時(shí)，HCO3/ H2CO3HCO3/ H2CO3分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)中確定一個(gè)變量為原發(fā)性變化后，另一個(gè)變量那中確定一個(gè)變量為原發(fā)性變化后，另一個(gè)變量那么為又一個(gè)原發(fā)性變化，為討論方便，稱為么為又一個(gè)原發(fā)性變化，為討論方便，稱為“繼繼發(fā)性變化。發(fā)性變化。 在酸堿紊亂時(shí)，機(jī)體代償調(diào)理繼發(fā)性變化是有一定規(guī)律的。 代償規(guī)律包括：1.方向 2.時(shí)間 3.代償估計(jì)值 4.代償極限1.1. 代償方向：應(yīng)同原

10、發(fā)性改動(dòng)相一致，確代償方向：應(yīng)同原發(fā)性改動(dòng)相一致，確保保pHpH值在正常范圍。值在正常范圍。 HCO3 HCO3原發(fā)性原發(fā)性 如如 單純性不一定是代謝性單純性不一定是代謝性 H 2 C O 3 H 2 C O 3 繼 發(fā) 性 繼 發(fā) 性 酸中毒酸中毒 HCO3 HCO3原發(fā)性原發(fā)性又如又如 那么為混合性代堿合并呼堿那么為混合性代堿合并呼堿 H2CO3 H2CO3 原發(fā)性原發(fā)性 2. 代償時(shí)間： 代謝性酸堿紊亂引起呼吸性完全代償需1224h。 呼吸性酸堿平衡失調(diào)引起代謝性完全代償，急性者需數(shù)分鐘，慢性者需35天。 名稱 原發(fā)性改變 繼發(fā)性改變未代償部分代償完全代償最大代償-極限過代償 HCO3

11、HCO3 HCO3 HCO3 HCO3 H2CO3 H2CO3 H2CO3 H2CO3 H2CO3 3.3. 代償估計(jì)值：繼發(fā)改動(dòng)是可以用圖表和閱代償估計(jì)值：繼發(fā)改動(dòng)是可以用圖表和閱歷公式計(jì)算歷公式計(jì)算 代償名詞解釋代償名詞解釋 “繼發(fā)性變化在代償估計(jì)值范圍內(nèi)為單純性酸堿紊亂，否那么代償缺乏或過度為混合性酸堿平衡失調(diào)。 單純性酸堿紊亂代償預(yù)計(jì)公式 原發(fā)失衡原發(fā)失衡 原發(fā)改變?cè)l(fā)改變 代償反應(yīng)代償反應(yīng) 預(yù)計(jì)代償公式預(yù)計(jì)代償公式 代償時(shí)限代償時(shí)限 代償極限代償極限呼吸性酸中毒 PaCO2 HCO3 急性HCO3=PaCO2*0.071.5 數(shù)min 30mmol/L 慢性HCO3=PaCO2 *

12、0.43 35d 45mmol/L 呼吸性堿中毒 PaCO2 HCO3 急性HCO3=PaCO2 * 0.22.5 數(shù)min 18mmol/L 慢性HCO3=PaCO2 * 0.52.5 35d 12mmol/L 代謝性酸中毒 HCO3 PaCO2 PaCO2= HCO3*1.5+82 1224h 10mmHg 代謝性堿中毒 HCO3 PaCO2 PaCO2= HCO3*0.95 1224h 55mmHg 4. 代償極限: 肺呼吸性或腎代謝性代償是有一定極限的，這一極限稱為代償極限。l 呼酸合并代酸呼酸合并代酸 失代償性呼酸失代償性呼酸l 病史病史 呼衰合并休克，呼衰合并休克， 單純急性呼衰，

13、單純急性呼衰， l 饑餓及腎衰饑餓及腎衰 發(fā)病發(fā)病23天天l病癥體征病癥體征 常有循環(huán)、腎功能不全表現(xiàn)常有循環(huán)、腎功能不全表現(xiàn) 單純呼吸道病單純呼吸道病癥癥l pH 明顯下降明顯下降 普通下降普通下降 l PaCO2 普通上升普通上升 明顯上升明顯上升l AB 正常正常 正常，正常，AB7.40 7.357.40l PaCO2 普通增高普通增高 明顯升高明顯升高l A B A B P a C O 2 0 . 6 AB15mmol/L 常常20mmol/Ll Cl 常常80mmol/Ll K+ 低于正常低于正常 正常正常l 治療治療 改善通氣后改善通氣后pH,SB仍高仍高 改善通氣后改善通氣后S

14、B隨隨PaCO2 l 補(bǔ)鉀后補(bǔ)鉀后pH向正常挪動(dòng)向正常挪動(dòng) pH向正常挪動(dòng)向正常挪動(dòng) 例例1.1.敗血癥并發(fā)感染中毒性休克患者的血?dú)饽康臑椋簲⊙Y并發(fā)感染中毒性休克患者的血?dú)饽康臑椋簆H pH 7.32, PaO2 80mmHg7.32, PaO2 80mmHg，PaCO2 20mmHg, HCO310mmol/LPaCO2 20mmHg, HCO310mmol/L。估計(jì)估計(jì)PaCO2= HCO3PaCO2= HCO3* *1.5+81.5+82=232=232 2實(shí)測(cè)實(shí)測(cè)PaCO2 PaCO2 估計(jì)估計(jì)PaCO2 PaCO2 診斷：代酸合并呼堿診斷：代酸合并呼堿 例3.過度換氣8天者，不能進(jìn)

15、食，每日輸葡萄糖和鹽水，血?dú)鉃椋簆H 7.59, PaCO2 20mmHg , HCO323mmol/L。 按慢性HCO3=PaCO2*0.52.5計(jì)算,估計(jì)HCO314mmHg 估計(jì)HCO3實(shí)測(cè)HCO3 診斷：呼堿合并代堿 例2.肺心病合并心衰者，其血?dú)鉃椋簆H7.52, PaCO2 58.3mmHg , HCO346mmol/L。 慢性HCO3=PaCO2*0.43=(58.3-40)*0.43=7.33 估計(jì)HCO3 =24+HCO3=24+7.33 =31.3 3 估計(jì)HCO3 45mmol/L極限四、看四、看AGAG：定二、三重性酸堿紊亂：定二、三重性酸堿紊亂陰離子間隙是數(shù)學(xué)思想的產(chǎn)物，它是用數(shù)學(xué)方法處陰離子間隙是數(shù)學(xué)思想的產(chǎn)物，它是用數(shù)學(xué)方法處置血漿電解質(zhì)數(shù)值歸納出的一個(gè)新概念。置血漿電解質(zhì)數(shù)值歸納出的一個(gè)新概念。Na+uC= HCO3+cl+uANa+uC= HCO3+cl+uANa+-(HCO3+cl)= uAuC=AGNa+-(HCO3+cl)= uAuC=AGuA(unmeasured anion)uA(unmeasured anion)包括：乳酸、酮體。包括：乳酸、酮體。SO42-SO42-、HpO42-HpO42-、白蛋白、白蛋白 uC(unmeasure