大環(huán)內(nèi)酯類抗生素和青霉素類抗生素聯(lián)合應(yīng)用PPT學習教案

1、會計學1大環(huán)內(nèi)酯類抗生素和青霉素類抗生素聯(lián)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素和青霉素類抗生素聯(lián)合應(yīng)用合應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素應(yīng)用及進展大環(huán)內(nèi)酯類抗生素應(yīng)用及進展第1頁/共61頁 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（MLA）是當今藥理開發(fā)與臨床研究最為迅速與活躍一類藥物。 第2頁/共61頁第3頁/共61頁第4頁/共61頁第5頁/共61頁第6頁/共61頁第7頁/共61頁第8頁/共61頁第9頁/共61頁第10頁/共61頁第11頁/共61頁第12頁/共61頁第13頁/共61頁 CTM AZM 肺炎衣原體肺炎衣原體 + 軍團菌軍團菌 +肺炎衣原體肺炎衣原體 +脲原體脲原體 +淋球菌淋球菌 +幽門螺桿菌幽門螺桿菌 +鳥分支桿菌鳥分支桿菌 +弓

2、形體弓形體 +沙眼衣原體沙眼衣原體 +流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 +沙門氏菌沙門氏菌 +志賀氏菌志賀氏菌 + 第14頁/共61頁弓形體病 弓形體病在AIDS病人中發(fā)生率達340。Cacassin將CTM和乙胺嘧啶或米諾環(huán)素聯(lián)用治療弓形體腦病，使CSF弓形體數(shù)量明顯減少。第15頁/共61頁分支桿菌感染v分枝桿菌寄生于細胞內(nèi)呈束狀分枝生長革蘭陽性桿狀菌，熟悉的結(jié)核桿菌、麻風分枝桿菌外，近代鳥分枝桿菌、海分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌等條件致病菌。v 1991年Lee等發(fā)現(xiàn)CTM與RTM能直接進入v并聚集于這類細菌寄生的單核吞噬細胞系統(tǒng)。vCTM與RFP有協(xié)同作用，CTM對堪薩斯分枝桿菌、海分枝桿菌和偶發(fā)分

3、枝桿菌抑制作用最強。第16頁/共61頁抗結(jié)核病新進展抗結(jié)核病新進展難治性結(jié)核存在變異的L型細菌，CTM、AZM與EMB呈現(xiàn)協(xié)同作用。AZM、RTM與INH或RFP均有協(xié)同作用，成為臨床治療多重耐藥結(jié)核桿菌感染極為有益的聯(lián)合方案。第17頁/共61頁軍團菌感染 EM成功地治療軍團菌病已多年，但療程3周。近年，AZM治療軍團菌病有良好后續(xù)效應(yīng)。 1）首日0.5g/d頓服，0.25g/d服4天， 1014天內(nèi)維持有效濃度。 2）0.5g/d用3天，間隔10天，可用第二個周期。 RTM：0.5-1.0g/d 5-7天 CTM：1.0g/d 均有較好療效。第18頁/共61頁支原體感染支原體感染支原體（支原

4、體（Mycoplasma）目前證明對人有致病力的）目前證明對人有致病力的有三種：有三種： 肺炎支原體（肺炎支原體（M.pneumoniae） 支原體肺炎支原體肺炎 人型支原體（人型支原體（M.hominis） 盆腔炎、腎盂腎炎、前列腺炎、產(chǎn)褥熱盆腔炎、腎盂腎炎、前列腺炎、產(chǎn)褥熱 解脲支原體（解脲支原體（M.ureaplasma） 非淋菌性尿道炎、不孕、反復流產(chǎn)或死產(chǎn)非淋菌性尿道炎、不孕、反復流產(chǎn)或死產(chǎn)第19頁/共61頁沙眼衣原體（沙眼衣原體（chlamydia trachomatic） 尿道炎、輸卵管炎、子官內(nèi)膜炎、副睪炎、尿道炎、輸卵管炎、子官內(nèi)膜炎、副睪炎、性病淋巴內(nèi)芽腫、沙眼性病淋巴內(nèi)芽

5、腫、沙眼 失明失明我國性病沙眼衣原體抗體最高，北京達我國性病沙眼衣原體抗體最高，北京達55.8第20頁/共61頁衣原體感染衣原體感染衣原體（衣原體（chlamydia）主要有三種對人有感染能力）主要有三種對人有感染能力 肺炎衣原體（肺炎衣原體（1998年正式命名年正式命名TWAR） 急性呼吸道炎（肺炎、支氣管炎、咽喉炎）急性呼吸道炎（肺炎、支氣管炎、咽喉炎）動脈硬化、急性心梗、冠心病發(fā)生相關(guān)、動脈硬化、急性心梗、冠心病發(fā)生相關(guān)、AIDS、白血病多并發(fā)此菌感染。白血病多并發(fā)此菌感染。第21頁/共61頁紅霉素的非抗菌作用進展紅霉素的非抗菌作用進展 近年來發(fā)現(xiàn)，紅霉素（近年來發(fā)現(xiàn)，紅霉素（EM）及）

6、及其新衍生物對許多非細菌感染性疾其新衍生物對許多非細菌感染性疾病有一定作用。病有一定作用。第22頁/共61頁1.對呼吸道上皮及免疫活性細胞作用對呼吸道上皮及免疫活性細胞作用 1984年日本學者發(fā)現(xiàn)對年日本學者發(fā)現(xiàn)對DPB具有良好療效，具有良好療效， 與消炎無關(guān)與消炎無關(guān) 1）EM抑制呼吸道粘膜的粘液和水份分泌，使呼吸道分泌抑制呼吸道粘膜的粘液和水份分泌，使呼吸道分泌 物減少物減少 2）抑制中性粒細胞）抑制中性粒細胞 呼吸道粘膜聚集呼吸道粘膜聚集 降低痰液中降低痰液中 中性粒細胞彈性蛋白酶的含量和活性中性粒細胞彈性蛋白酶的含量和活性 組織破壞減輕組織破壞減輕 3）抑制淋巴細胞增殖活化）抑制淋巴細

7、胞增殖活化 4）具擬類固醇作用）具擬類固醇作用 減輕平滑肌痙攣減輕平滑肌痙攣 平喘作用平喘作用第23頁/共61頁支氣管哮喘支氣管哮喘大環(huán)內(nèi)酯類藥物具有類固醇樣作用大環(huán)內(nèi)酯類藥物具有類固醇樣作用 可使氣道高反應(yīng)性明顯減輕可使氣道高反應(yīng)性明顯減輕第24頁/共61頁2. 對胃腸道動力的影響對胃腸道動力的影響 1986年，年，Tomo mosa等證實等證實EM能刺激人的能刺激人的胃十二指腸運動胃十二指腸運動 抗生素中唯一嗎丁啉受抗生素中唯一嗎丁啉受體激動劑。體激動劑。第25頁/共61頁胃輕癱和新生兒胃雍滯胃輕癱和新生兒胃雍滯 Janssens用用EM治療治療 1 型糖尿病、嚴重型糖尿病、嚴重胃胃輕癱輕

8、癱，發(fā)現(xiàn)胃對固體和液體食物排空均明顯發(fā)現(xiàn)胃對固體和液體食物排空均明顯加速。加速。 如餐后如餐后30分鐘分鐘 0.25g tid Po 4周周1療程療程第26頁/共61頁返流性食管炎返流性食管炎 EM促進食管下端蠕動，促進食管下端蠕動， 改善返流性食道炎一系列癥狀。改善返流性食道炎一系列癥狀。第27頁/共61頁膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石膽囊排空低下是產(chǎn)生結(jié)石的主要因素膽囊排空低下是產(chǎn)生結(jié)石的主要因素Fiorucei研究，半數(shù)病人餐后膽囊排空障礙研究，半數(shù)病人餐后膽囊排空障礙EM 促膽囊收縮促膽囊收縮 抑制膽汁淤積抑制膽汁淤積 防止膽汁沉淀形成泥沙樣結(jié)石防止膽汁沉淀形成泥沙樣結(jié)石 第28頁/共61頁老年人慢

9、性便秘老年人慢性便秘 1990年發(fā)現(xiàn)年發(fā)現(xiàn)EM 對結(jié)腸糞便的轉(zhuǎn)運具有對結(jié)腸糞便的轉(zhuǎn)運具有 推進作用推進作用 ,是便秘患者促結(jié)腸動力劑。是便秘患者促結(jié)腸動力劑。 0.25g q6h 連用連用8天，天， 大便次數(shù)增加。大便次數(shù)增加。第29頁/共61頁3.紅斑性天皰瘡（紅斑性天皰瘡（PE） 紅斑性天瘡是皮膚科棘手疾病之一，紅斑性天瘡是皮膚科棘手疾病之一，病因未明可能與感染相關(guān)，應(yīng)用皮質(zhì)病因未明可能與感染相關(guān)，應(yīng)用皮質(zhì)激素療程長，撤藥困難，部分使用激激素療程長，撤藥困難，部分使用激素困難者可用紅霉素軟膏。素困難者可用紅霉素軟膏。第30頁/共61頁4.痤瘡痤瘡痤瘡為青少年多發(fā)病，痤瘡為青少年多發(fā)病，目前

10、缺乏理想的治療藥物。目前缺乏理想的治療藥物。1g/d口服，配合外用口服，配合外用26周周或或1g加加5乙酯乙酯100ml 每日每日23次外涂。次外涂。第31頁/共61頁5.銀屑病銀屑病某種類型的銀屑病服用某種類型的銀屑病服用EM 0.3 tid，每周服每周服4天停天停3天，平均用藥天，平均用藥2周顯效。周顯效。第32頁/共61頁6.逆轉(zhuǎn)白血病細胞耐藥性逆轉(zhuǎn)白血病細胞耐藥性 癌細胞耐藥是惡性腫瘤化療失敗主要因素，癌細胞耐藥是惡性腫瘤化療失敗主要因素，1989年年Hofsli等已發(fā)現(xiàn)，認為等已發(fā)現(xiàn)，認為EM可與抗癌藥物可與抗癌藥物競爭性結(jié)合競爭性結(jié)合P糖蛋白糖蛋白 抑制后者主動排出抑制后者主動排出

11、過程過程 阻止抗癌藥物流出細胞阻止抗癌藥物流出細胞 使其高濃使其高濃度聚集于細胞內(nèi)。度聚集于細胞內(nèi)。第33頁/共61頁第34頁/共61頁青霉素青霉素類類頭孢菌頭孢菌素素窄窄譜譜耐酶耐酶廣廣譜譜抗抗銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌抗抗G菌菌第一代第一代 頭孢拉定、頭孢氨芐頭孢拉定、頭孢氨芐第二代第二代 頭孢呋辛、頭孢頭孢呋辛、頭孢克洛克洛第三代第三代 頭孢哌酮、頭孢噻肟、頭孢頭孢哌酮、頭孢噻肟、頭孢克肟克肟第四代第四代 頭孢匹羅頭孢匹羅一、一、 - -內(nèi)酰胺抗生素的內(nèi)酰胺抗生素的分類分類第35頁/共61頁1抑制轉(zhuǎn)肽酶活性抑制轉(zhuǎn)肽酶活性，阻止黏肽的交叉連接，阻止黏肽的交叉連接，使細菌細胞壁缺損，水分內(nèi)滲，

12、菌體膨，使細菌細胞壁缺損，水分內(nèi)滲，菌體膨脹、破裂、死亡。其脹、破裂、死亡。其作用靶位作用靶位是青霉素結(jié)是青霉素結(jié)合蛋白（合蛋白（PBPs）。）。 2 2激發(fā)細菌自溶酶激發(fā)細菌自溶酶（autolysinsautolysins）活性活性，促進菌體裂解死亡。，促進菌體裂解死亡。內(nèi)酰胺類的內(nèi)酰胺類的抗菌機制：抗菌機制：第36頁/共61頁 產(chǎn)生水解酶。產(chǎn)生水解酶。 缺乏自溶酶。使菌體缺乏自溶酶。使菌體自溶減少。自溶減少。 內(nèi)酰胺酶與藥物結(jié)合。內(nèi)酰胺酶與藥物結(jié)合。使之停留在胞漿膜外而不能到達作用靶位使之停留在胞漿膜外而不能到達作用靶位（PBPsPBPs）發(fā)揮抗菌作用。）發(fā)揮抗菌作用。 改變菌膜通改變菌膜

13、通透性。使該類抗生素不能進入菌體內(nèi)。透性。使該類抗生素不能進入菌體內(nèi)。加速藥物外排。加速藥物外排。 改變改變PBPsPBPs。使。使內(nèi)酰內(nèi)酰胺類對胺類對PBPsPBPs親和力降低。親和力降低?！灸退帣C制耐藥機制】第37頁/共61頁 鈉鹽或鉀鹽晶粉，室溫中穩(wěn)定，易溶于鈉鹽或鉀鹽晶粉，室溫中穩(wěn)定，易溶于水，但水溶液室溫中不穩(wěn)定水，但水溶液室溫中不穩(wěn)定易被酸、堿、易被酸、堿、醇、氧化劑、金屬離子分解破壞，且可醇、氧化劑、金屬離子分解破壞，且可生生成具抗原的降解產(chǎn)物，故成具抗原的降解產(chǎn)物，故需現(xiàn)用現(xiàn)配需現(xiàn)用現(xiàn)配。 青霉素青霉素G（芐青霉素）（芐青霉素）主要優(yōu)點：主要優(yōu)點：殺菌作用強、毒性低。殺菌作用強

14、、毒性低。缺點：缺點：不耐酸、不耐酶，耐藥現(xiàn)象極為普遍，不耐酸、不耐酶，耐藥現(xiàn)象極為普遍，抗菌譜窄；可引起過敏反應(yīng)甚至過敏性休克。抗菌譜窄；可引起過敏反應(yīng)甚至過敏性休克。第38頁/共61頁【體內(nèi)過程體內(nèi)過程】 不耐酸，口服吸收少且不規(guī)則，肌不耐酸，口服吸收少且不規(guī)則，肌注易吸收，有效血藥濃度可維持注易吸收，有效血藥濃度可維持4-6h4-6h，透過腦脊液和房水但濃度低，但在炎癥透過腦脊液和房水但濃度低，但在炎癥時可達到有效濃度，幾乎以原型從腎排時可達到有效濃度，幾乎以原型從腎排泄。與丙磺舒合用，可與青霉素泄。與丙磺舒合用，可與青霉素G G競爭競爭腎小管分泌。腎小管分泌。 第39頁/共61頁抗菌譜

15、抗菌譜 為快速殺菌藥。為快速殺菌藥。 G+球菌：球菌：如對溶鏈菌、肺炎球菌如對溶鏈菌、肺炎球菌、草綠色鏈球菌、不產(chǎn)生酶的金葡菌及多、草綠色鏈球菌、不產(chǎn)生酶的金葡菌及多數(shù)表皮葡菌等作用強。數(shù)表皮葡菌等作用強。 G+桿菌：桿菌：如白喉桿菌、炭疽桿菌如白喉桿菌、炭疽桿菌及革蘭陽性厭氧桿菌及革蘭陽性厭氧桿菌敏感。敏感。 【藥理作用】 第40頁/共61頁 G G- -球菌：球菌：對腦膜炎球菌和淋球菌敏對腦膜炎球菌和淋球菌敏感，但易耐藥。感，但易耐藥。 其他：如螺旋體（梅毒、鉤端、回其他：如螺旋體（梅毒、鉤端、回歸熱），歸熱），鼠咬熱螺菌、鼠咬熱螺菌、放線桿菌等高放線桿菌等高度敏感。度敏感。對真菌、立克次

16、氏體、病毒和原蟲無效對真菌、立克次氏體、病毒和原蟲無效。金葡菌、肺炎球菌、腦膜炎球菌和淋球金葡菌、肺炎球菌、腦膜炎球菌和淋球菌對該藥易產(chǎn)生耐藥。菌對該藥易產(chǎn)生耐藥。第41頁/共61頁臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 對青霉素敏感的病原體引起對青霉素敏感的病原體引起的感染均為首選。的感染均為首選。1. 鏈球菌感染鏈球菌感染咽炎、扁桃體炎、猩紅熱、蜂咽炎、扁桃體炎、猩紅熱、蜂窩組織炎、敗血癥等；窩組織炎、敗血癥等；對草綠對草綠色鏈球菌引起的細菌性心內(nèi)膜色鏈球菌引起的細菌性心內(nèi)膜炎，宜與炎，宜與SM 或或GM合用。合用。2. 腦膜炎雙腦膜炎雙球菌球菌和其他敏感菌引起的腦膜炎和其他敏感菌引起的腦膜炎大劑量治療有效，對

17、腦膜大劑量治療有效，對腦膜炎雙球菌引起的流腦常與炎雙球菌引起的流腦常與SD合用。合用。3. 螺旋體引起的感染螺旋體引起的感染鉤端螺旋體、梅毒、回歸熱。鉤端螺旋體、梅毒、回歸熱。治療梅毒除早期輕癥者外應(yīng)采治療梅毒除早期輕癥者外應(yīng)采用大劑量治療。用大劑量治療。4. G+桿菌引起的感染桿菌引起的感染破傷風、白喉、炭疽病，青霉素破傷風、白喉、炭疽病，青霉素G只對細菌有效，對細菌外毒素無作只對細菌有效，對細菌外毒素無作用，應(yīng)與相應(yīng)的抗毒素合用。用，應(yīng)與相應(yīng)的抗毒素合用。5. 肺炎球菌感染：如大葉肺炎、中耳炎等肺炎球菌感染：如大葉肺炎、中耳炎等第42頁/共61頁1. 過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)（變態(tài)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng) ）

18、（最為常見）（最為常見） 一般過敏反應(yīng)：藥熱、藥疹、血清病型一般過敏反應(yīng)：藥熱、藥疹、血清病型反應(yīng)等反應(yīng)等 過敏性休克（最嚴重）過敏性休克（最嚴重）：表現(xiàn)冷汗、四表現(xiàn)冷汗、四肢冰冷、呼吸困難、發(fā)紺、血壓下降、昏迷肢冰冷、呼吸困難、發(fā)紺、血壓下降、昏迷。搶救不及時可危及生命。搶救不及時可危及生命。 過敏性休克發(fā)生與劑量、給藥途徑無關(guān)過敏性休克發(fā)生與劑量、給藥途徑無關(guān)。 【不良反應(yīng)不良反應(yīng)】第43頁/共61頁 致敏物質(zhì)：致敏物質(zhì)：青霉素降解產(chǎn)物青霉素降解產(chǎn)物青霉青霉噻唑蛋白、青霉烯酸噻唑蛋白、青霉烯酸、青霉素或青霉素或6-APA高分子聚合物。高分子聚合物。 其降解產(chǎn)物作為半抗原，進入體其降解產(chǎn)物作

19、為半抗原，進入體內(nèi)后與蛋白質(zhì)或多肽分子結(jié)合成內(nèi)后與蛋白質(zhì)或多肽分子結(jié)合成為全抗原，刺激機體產(chǎn)生抗體，為全抗原，刺激機體產(chǎn)生抗體，抗原抗體結(jié)合引起各種類型的過抗原抗體結(jié)合引起各種類型的過敏反應(yīng)。敏反應(yīng)。 第44頁/共61頁詳細詢問過敏史：詳細詢問過敏史：皮膚過敏試驗：皮膚過敏試驗：凡初次注射或停用凡初次注射或停用3天天后再用者，或用藥過程中批號更換時作皮后再用者，或用藥過程中批號更換時作皮試，反應(yīng)陽性者禁用。試，反應(yīng)陽性者禁用。嚴格掌握適應(yīng)癥，避免嚴格掌握適應(yīng)癥，避免濫用和濫用和局部用藥局部用藥避免避免饑餓時饑餓時給藥，給藥，注射后觀察注射后觀察30分鐘分鐘防 治 措 施防 治 措 施：第45頁

20、/共61頁青霉素現(xiàn)配現(xiàn)用青霉素現(xiàn)配現(xiàn)用做好急救準備。做好急救準備。一旦出現(xiàn)過敏性休克一旦出現(xiàn)過敏性休克立即停藥并皮下或立即停藥并皮下或i.m0.1%AD0.51.0mg，嚴重者靜注或嚴重者靜注或心內(nèi)注射，必要時可加用糖皮質(zhì)激素和心內(nèi)注射，必要時可加用糖皮質(zhì)激素和抗組織胺藥。抗組織胺藥。 吸氧、人工呼吸、同時輸液，給予升吸氧、人工呼吸、同時輸液，給予升壓藥等。壓藥等。第46頁/共61頁3. 3. 廣譜青霉素廣譜青霉素 對對G+、G-均有殺菌作用，均有殺菌作用，耐酸不耐酶耐酸不耐酶，可口服，可口服。氨芐西林：氨芐西林：對對G+不及青霉素不及青霉素G，但對，但對G-如傷寒如傷寒、大腸、變形桿菌感染有

21、效。、大腸、變形桿菌感染有效。主要用于傷寒、主要用于傷寒、副傷寒及尿路和呼吸道感染。副傷寒及尿路和呼吸道感染。與青霉素與青霉素G有交叉有交叉過敏。過敏。阿莫西林阿莫西林（羥氨芐西林）：耐酸力強，口服吸（羥氨芐西林）：耐酸力強，口服吸收好，抗菌譜和活性與氨芐西林相似。收好，抗菌譜和活性與氨芐西林相似。血藥濃血藥濃度高，易進入支氣管分泌液，故對慢支較氨芐度高，易進入支氣管分泌液，故對慢支較氨芐西林優(yōu)。西林優(yōu)。 4. 4. 抗銅綠甲單胞菌（綠膿桿菌）青霉素抗銅綠甲單胞菌（綠膿桿菌）青霉素 羧芐西林羧芐西林、磺芐西林、哌拉西林、磺芐西林、哌拉西林等。等。特點：除對特點：除對G+、G-菌均有作用外菌均有

22、作用外，對銅綠甲單胞菌和變形桿菌作，對銅綠甲單胞菌和變形桿菌作用強用強 5. 5. 主要用于主要用于G-菌的青霉素類菌的青霉素類美西林、替莫西林美西林、替莫西林 主要用于主要用于G-性菌感染的治療（如尿性菌感染的治療（如尿路感染），對某些腸球菌有較好作路感染），對某些腸球菌有較好作用。用。 第47頁/共61頁頭孢菌素類藥物：頭孢菌素類藥物：第一代：頭孢氨芐（第一代：頭孢氨芐（）、頭孢唑啉（）、頭孢唑啉（）、 頭孢拉定（頭孢拉定（）、頭孢噻吩（、頭孢噻吩（I）、頭孢）、頭孢噻啶（噻啶（）。）。第二代：頭孢呋辛、第二代：頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢克洛。頭孢孟多、頭孢克洛。第三代：頭孢噻肟、第三代：頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢他定、頭孢哌酮、頭孢他定、頭孢曲松頭孢曲松第四代：頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢利定第四代：頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢利定第48頁/共61頁臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用第一代：第一代：主要用于主要用于G+菌、耐青霉素菌、耐青霉素G金金葡菌感染（呼吸道、尿路、皮膚及軟組葡菌感染（呼吸道、尿路、皮膚及軟組織感染）?？椄腥荆?。常用頭孢常用頭孢氨芐氨芐、頭孢拉定、頭孢拉定、頭孢唑啉（頭孢唑啉（i.m）。）。第二代：第二代：可作為可作為G-菌感染的首選藥，菌感染的首選藥，常常用頭孢呋辛及頭孢孟多。用頭孢呋辛及頭孢孟多。口服用頭孢克口服用頭孢克洛。洛。第49頁/共61頁第三代：