二甲醫(yī)院評(píng)審涉及“考核”的條款

1、涉及“考核”的條款1、醫(yī)院有安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，定期對(duì)各級(jí)各類(lèi)人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識(shí)、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核。2、培訓(xùn)考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應(yīng)對(duì)的主要公共突發(fā)事件。（1.4.4.1 開(kāi)展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類(lèi)人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力）3、有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與員工定期考核、晉職晉升掛鉤。（1.5.3.1 開(kāi)展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作）4、 2.1.2.1 檢驗(yàn)科、ct室、核磁室、動(dòng)態(tài)心電等預(yù)約檢查可分時(shí)間段預(yù)約，要有工作制度并實(shí)施考核。5、 2.3.1.3 急診醫(yī)護(hù)人員全部經(jīng)過(guò)急診專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和

2、技能要求”，有考核記錄。6、 2.3.1.3 若設(shè)急診監(jiān)護(hù)室，則固定醫(yī)師與護(hù)士均經(jīng)icu專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，技能考核合格。7、 2.3.5.2 有急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核，技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)相關(guān)制度，并組織實(shí)施，對(duì)于培訓(xùn)不合格人員實(shí)行離崗培訓(xùn)。8、 4.1.3.1 醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門(mén)根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)，制定并實(shí)施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與考核方案。9、 4.2.1.1 有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。10、4.2.1.1 有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。11、 4.2.3.1 有各專(zhuān)業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。12、 4.2.4.2 組織“患者

3、安全目標(biāo)”相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。員工對(duì)患者安全目標(biāo)的知曉率90%。13、 4.4.2.1 對(duì)相關(guān)的科室人員實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意。14、 4.5.2.3 實(shí)行三級(jí)管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、考核合格后方可授予三級(jí)管理的處方權(quán)。（規(guī)范使用與管理抗菌藥物）15、 4.5.2.4 不具備藥劑科門(mén)集中配制條件，由經(jīng)藥劑科門(mén)培訓(xùn)與考核合格的注冊(cè)護(hù)士配制。（規(guī)范使用與管理腸道外營(yíng)養(yǎng)療法）16、 4.5.6.3 將病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。17、 4.7.1.3 麻醉醫(yī)師經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專(zhuān)業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格。18、 4.7.5.1 對(duì)麻醉

4、復(fù)蘇的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。19、 4.7.6.1 對(duì)參與疼痛評(píng)估與治療的相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。20、 4.7.8.2 對(duì)質(zhì)量與安全管理的培訓(xùn)重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行考核。（開(kāi)展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)）21、 4.8.3.1 對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格后方可獨(dú)立上崗。22、 4.8.3.1 護(hù)理員、保潔員經(jīng)過(guò)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)考核后上崗。（醫(yī)護(hù)人員實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入幾授權(quán)管理）23、 4.9.2.2 落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，考核合格后方可上崗，對(duì)不合格人員實(shí)行離崗再培訓(xùn)。（對(duì)感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)工作人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)）24、 4.9.5.1 傳染病防治知識(shí)與技能考核合格率95%

5、。（定期對(duì)全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練）25、 4.10.4.1 有中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)、方案與評(píng)價(jià)考核制度。26、 4.11.2.2 對(duì)相關(guān)人員有上述內(nèi)容培訓(xùn)與考核。（有康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求和指控標(biāo)準(zhǔn)，有康復(fù)意外緊急處置預(yù)案與流程）27、 4.14.3.1 定期發(fā)布處方評(píng)價(jià)指標(biāo)與評(píng)價(jià)結(jié)果，定期進(jìn)行通報(bào)和超常預(yù)警。納入醫(yī)院質(zhì)量考核目標(biāo)，實(shí)行獎(jiǎng)懲管理。28、 4.14.5.7 醫(yī)院對(duì)醫(yī)師和藥師開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作有記錄。29、 4.14.5.7 醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)落實(shí)到每名醫(yī)師。30、 4.

6、14.5.7 藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實(shí)到每名藥師。31、 4.15.3.1 大型生化分析儀操作人員經(jīng)過(guò)考核后，持證上崗。32、4.15.3.1 醫(yī)院若設(shè)置有“分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、hiv 初篩實(shí)驗(yàn)室等”，則檢驗(yàn)人員經(jīng)培訓(xùn)考核后持衛(wèi)生行政管理部門(mén)核發(fā)的上崗證方可獨(dú)立工作。（可選）33、 4.15.3.2 不同實(shí)驗(yàn)室應(yīng)組織有針對(duì)性的上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核，對(duì)通過(guò)考核的人員予以適當(dāng)授權(quán)。34、 4.16.2.2 有完善的醫(yī)師專(zhuān)業(yè)水平定期考核制度。（有具備病理學(xué)診斷所規(guī)定資質(zhì)的醫(yī)師從事書(shū)中快速病理、常規(guī)組織病理、細(xì)胞病理的診斷工作）35、 4.16.6.8 有免疫組化技術(shù)員經(jīng)過(guò)

7、專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)與考核授權(quán)的相關(guān)規(guī)定與程序。36、 4.17.5.1 質(zhì)量與安全管理考核結(jié)果應(yīng)用于科室和個(gè)人考核。（有科室質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量管理工具，開(kāi)展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)量）37、 4.18.1.1 .有“臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則”和考核辦法。38、 4.18.2.1 工作人員具備輸血、檢驗(yàn)、醫(yī)療、護(hù)理等專(zhuān)業(yè)知識(shí)，并接受相關(guān)理論和實(shí)踐技能的培訓(xùn)和考核。（輸血科（血庫(kù)）人員結(jié)構(gòu)、房屋設(shè)施和儀器設(shè)備均符合規(guī)定要求）39、 4.18.5.5 科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。有職能部門(mén)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。（有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及

8、時(shí)、規(guī)范）40、 4.19.2.1 有培訓(xùn)責(zé)任部門(mén)，有針對(duì)不同人員的培訓(xùn)內(nèi)容，并有考核記錄。（有醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材，實(shí)施全員培訓(xùn)）41、 4.19.2.1 有培訓(xùn)責(zé)任部門(mén)，有針對(duì)不同人員的培訓(xùn)內(nèi)容，并有考核記錄。（有醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材，實(shí)施全員培訓(xùn)）42、 4.19.6.1 開(kāi)展抗菌藥物合理使用相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和考核，有記錄。43、 4.19.7.1 有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)、消毒與隔離技術(shù)的教育與培訓(xùn)，有培訓(xùn)考核記錄。44、 4.23.4.1 有實(shí)施培訓(xùn)與訓(xùn)練的完整記錄、考核資料。（有病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范的實(shí)施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師）45、 4.23.4.2

9、 臨床各科定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查與評(píng)價(jià)，作為醫(yī)師考核內(nèi)容。.職能部門(mén)定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)檢查，作為科室考核內(nèi)容。46、 4.23.5.3 醫(yī)院將“住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息的填寫(xiě)質(zhì)量作住院病歷質(zhì)控考核的組成部分。47、 6.2.2.3 實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，有考核辦法。（加強(qiáng)管理部門(mén)的效能建設(shè)，實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制）48、 6.4.2.1 科室有衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員履職考核記錄與評(píng)價(jià)。49、 6.4.3.1 有培訓(xùn)考核記錄并將考核結(jié)果列入個(gè)人技術(shù)檔案。50、 6.4.3.3 有定期繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育督導(dǎo)檢查，持續(xù)改進(jìn)工作，檢查結(jié)果與科室、個(gè)人考核掛鉤。51、 6.4.3.3 有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育信息庫(kù)，有包括全院科

10、室、個(gè)人實(shí)施繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的統(tǒng)計(jì)、評(píng)價(jià)、考核等資料。52、 6.5.5.2 有人員錄用、教育培訓(xùn)、授權(quán)審批、人員離崗和人員考核制度。53、 6.5.5.2 對(duì)專(zhuān)職技術(shù)人員加強(qiáng)監(jiān)管，有工作日志、考核記錄和完整的技術(shù)檔案。54、 6.6.4.1 有價(jià)格管理人員考核相關(guān)制度和記錄。55、 6.6.7.1 建立健全預(yù)算管理制度，包括預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等制度。56、 6.6.7.2 定期進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行結(jié)果的分析和考核。57、 6.7.1.2 有各級(jí)各類(lèi)人員履職督查和考核。（將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的要求納入各級(jí)各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員和窗口服務(wù)人員的崗位職責(zé)）58、 6.8.7.1 消防安全教育納入新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容，定期（至少每年一次）進(jìn)行全院職工的消防安全教育。59、 6.8.8.1 有對(duì)