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醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請變更登記注冊書醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：(蓋章)登記號： （醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）法定代表人簽字：主要負(fù)責(zé)人簽字：申請日期：年月日黃石市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制申請變更登記事項(xiàng)項(xiàng)目原核準(zhǔn)登記事項(xiàng)申請變更登記事項(xiàng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱住所地址法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）所有制形式類別其他合計(jì)合計(jì)注冊固定資金固定資金資金流動(dòng)資金流動(dòng)資金服務(wù)方式服務(wù)對象診療科目占地面積建筑面積床位(牙椅數(shù))提交文件、證件及上級主管部門意見申請變更登記提交文件證件申請變更登記理由醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：郵編：上級主管部門簽署意見法定代表人：（主要負(fù)責(zé)人）簽字：年月日聯(lián)系人：電話：（章）年月日核準(zhǔn)變更登記事項(xiàng)登記號：核準(zhǔn)變更后登記事項(xiàng)名稱地址法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）所有制形式類別經(jīng)營性質(zhì)服務(wù)對象服務(wù)方式診療科目床位 ( 牙椅)備注主審人意簽字：年月日見主管領(lǐng)導(dǎo)意簽字：年月日見主任意見簽字：年月日核發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況登記號：（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字領(lǐng)證日期聯(lián)系地址電話發(fā)證人簽字發(fā)證日期登記文件證件資料歸檔情況檔案管理人員簽字：年月日醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記公告刊登情況記錄記錄人簽字：年月日備注

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