中醫(yī)-中西醫(yī)病歷書寫規(guī)范

1、2021/3/10講解：XX1 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫規(guī)范中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫規(guī)范 2021/3/10講解：XX2 v概論概論 v門急診病歷的書寫門急診病歷的書寫 v住院記錄的書寫住院記錄的書寫 2021/3/10講解：XX3 概論概論定義定義 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字，符醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字，符 號，圖表，影像切片等資料的總和號，圖表，影像切片等資料的總和。中醫(yī)中醫(yī) 病案，又稱診籍、脈案、醫(yī)案、病歷、病史病案，又稱診籍、脈案、醫(yī)案、病歷、病史 等。等。1953年衛(wèi)生部召開醫(yī)政會(huì)議正式定名年衛(wèi)生部召開醫(yī)政會(huì)議正式定名 為病案。為病案。 2021/3/10講解：XX

2、4 概論概論起源與發(fā)展：起源與發(fā)展： 1、始見于春秋戰(zhàn)國時(shí)期、始見于春秋戰(zhàn)國時(shí)期史記史記.扁鵲倉公列傳扁鵲倉公列傳其中記載淳于意診籍其中記載淳于意診籍25例。例。 2、宋許叔微所撰的、宋許叔微所撰的傷寒九十論傷寒九十論，可謂中醫(yī)病案的第一本專著。，可謂中醫(yī)病案的第一本專著。 3、清喻嘉言、清喻嘉言寓意草寓意草中載有議病式，所列項(xiàng)目較全，可謂中醫(yī)病案書寫中載有議病式，所列項(xiàng)目較全，可謂中醫(yī)病案書寫 之雛形。之雛形。 4、張錫純著、張錫純著醫(yī)學(xué)衷中參西錄醫(yī)學(xué)衷中參西錄中分為醫(yī)方、藥物、醫(yī)論、醫(yī)話、醫(yī)案五個(gè)中分為醫(yī)方、藥物、醫(yī)論、醫(yī)話、醫(yī)案五個(gè) 部分。醫(yī)案中列氣病門、血病門、黃疸門等部分。醫(yī)案中列氣

3、病門、血病門、黃疸門等18類疾病。每個(gè)醫(yī)案中均以姓類疾病。每個(gè)醫(yī)案中均以姓 名、性別、年齡、病因、證侯、診斷、處方及方解或效果記錄。名、性別、年齡、病因、證侯、診斷、處方及方解或效果記錄。 5、民國時(shí)期，秦伯未編著、民國時(shí)期，秦伯未編著清代名醫(yī)醫(yī)案精華清代名醫(yī)醫(yī)案精華，記載名醫(yī)當(dāng)時(shí)名醫(yī)病案，記載名醫(yī)當(dāng)時(shí)名醫(yī)病案 2096條，類別詳明，文字淺顯，通俗易懂，切合實(shí)際應(yīng)用。條，類別詳明，文字淺顯，通俗易懂，切合實(shí)際應(yīng)用。 2021/3/10講解：XX5 概論概論起源與發(fā)展：起源與發(fā)展： 黨和國家非常重視中醫(yī)事業(yè)的發(fā)展和建設(shè)，先后作了四次中黨和國家非常重視中醫(yī)事業(yè)的發(fā)展和建設(shè)，先后作了四次中 醫(yī)病案書

4、寫規(guī)范的修訂。醫(yī)病案書寫規(guī)范的修訂。 1、1983年，衛(wèi)生部將全國中醫(yī)病案書寫格式初步統(tǒng)一，以年，衛(wèi)生部將全國中醫(yī)病案書寫格式初步統(tǒng)一，以54 號文件印發(fā)號文件印發(fā)中醫(yī)病歷書寫格式及要求中醫(yī)病歷書寫格式及要求。 2、1992年，國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司印發(fā)了年，國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司印發(fā)了中醫(yī)病案書寫中醫(yī)病案書寫 規(guī)范規(guī)范，使中醫(yī)病案標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化日趨完善。，使中醫(yī)病案標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化日趨完善。 3、2000年七月，國家中醫(yī)藥管理局年七月，國家中醫(yī)藥管理局9號文件：關(guān)于發(fā)布號文件：關(guān)于發(fā)布中醫(yī)中醫(yī) 病案規(guī)范（試行）病案規(guī)范（試行）的通知。的通知。 4、2002年年8月、衛(wèi)生部、國家中管局重新頒布了

5、月、衛(wèi)生部、國家中管局重新頒布了中醫(yī)中西結(jié)中醫(yī)中西結(jié) 合病歷書寫基本規(guī)范合病歷書寫基本規(guī)范 2021/3/10講解：XX6 概論概論病歷的作用病歷的作用 v患者的診治檔案：記錄生活習(xí)性、疾病發(fā)生發(fā)展、演變預(yù)后、患者的診治檔案：記錄生活習(xí)性、疾病發(fā)生發(fā)展、演變預(yù)后、 診斷治療、預(yù)防調(diào)攝及其成果的原始案卷。是患者病情及治診斷治療、預(yù)防調(diào)攝及其成果的原始案卷。是患者病情及治 療的真實(shí)記錄和具體反映。實(shí)施診療、護(hù)理的原始資料；療的真實(shí)記錄和具體反映。實(shí)施診療、護(hù)理的原始資料； v是對醫(yī)院及臨床醫(yī)師醫(yī)療水平的評估依據(jù)；是對醫(yī)院及臨床醫(yī)師醫(yī)療水平的評估依據(jù)； v再次患病的重要參考；再次患病的重要參考； v

6、直接、生動(dòng)的教學(xué)資料；直接、生動(dòng)的教學(xué)資料； v臨床科研的重要資料；臨床科研的重要資料； v醫(yī)療事故鑒定的法律依據(jù)。是解決醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故、判醫(yī)療事故鑒定的法律依據(jù)。是解決醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故、判 定法律責(zé)任的依據(jù)。是保護(hù)患者醫(yī)務(wù)人院和醫(yī)院權(quán)益最原始、定法律責(zé)任的依據(jù)。是保護(hù)患者醫(yī)務(wù)人院和醫(yī)院權(quán)益最原始、 最基礎(chǔ)、最真實(shí)、最有效的檔案資料。最基礎(chǔ)、最真實(shí)、最有效的檔案資料。 2021/3/10講解：XX7 概論概論病歷分類病歷分類 門（急）診病歷：就診時(shí)病人的全部診療資料門（急）診病歷：就診時(shí)病人的全部診療資料 住院病歷：住院期間病人的全部資料，醫(yī)療護(hù)理記錄，檢查住院病歷：住院期間病人的全部資

7、料，醫(yī)療護(hù)理記錄，檢查 報(bào)告等。報(bào)告等。 病案：歸入病案室的病歷病案：歸入病案室的病歷,患者在門診、急診和住院期間全患者在門診、急診和住院期間全 部的診部的診 療資料。療資料。 2021/3/10講解：XX8 概論概論基本要求基本要求 v客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整?？陀^、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。 v藍(lán)黑、碳素墨水書寫，門急診病歷和需要藍(lán)黑、碳素墨水書寫，門急診病歷和需要 復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)和黑色油水的圓珠復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)和黑色油水的圓珠 筆。筆。 v字跡清晰，語句通順，標(biāo)點(diǎn)準(zhǔn)確。字跡清晰，語句通順，標(biāo)點(diǎn)準(zhǔn)確。 2021/3/10講解：XX9 概論概論資格要求資格要求 1、門診（急診）病

8、例由接診醫(yī)師書寫。、門診（急診）病例由接診醫(yī)師書寫。 2、未獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者及進(jìn)修醫(yī)師，書寫完整入院記錄。、未獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者及進(jìn)修醫(yī)師，書寫完整入院記錄。 3、獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者，書寫入院記錄，首次病程記錄。、獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者，書寫入院記錄，首次病程記錄。 4、急癥、危重癥病歷由值班醫(yī)師書寫并即時(shí)完成。、急癥、危重癥病歷由值班醫(yī)師書寫并即時(shí)完成。 5、手術(shù)記錄由術(shù)者書寫。、手術(shù)記錄由術(shù)者書寫。 2021/3/10講解：XX10 概論概論時(shí)限要求時(shí)限要求 1、門（急）診病歷由接診醫(yī)師立即完成，急診病歷接診時(shí)間精確到分鐘。、門（急）診病歷由接診醫(yī)師立即完成，急診病歷接診時(shí)間精確到分鐘。 2

9、、完整入院記錄、入院記錄、再入院記錄，入院后、完整入院記錄、入院記錄、再入院記錄，入院后24h內(nèi)完成；出院記錄出院內(nèi)完成；出院記錄出院24小小 時(shí)內(nèi)完成；手術(shù)記錄術(shù)后時(shí)內(nèi)完成；手術(shù)記錄術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完小時(shí)內(nèi)完 成；死亡記錄在死亡后成；死亡記錄在死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。小時(shí)內(nèi)完成。 3、首次病程記錄在患者入院后、首次病程記錄在患者入院后8小時(shí)完成。小時(shí)完成。 4、搶救記錄在搶救結(jié)束后、搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)完成。小時(shí)完成。 5、交班記錄，在交班前完成；接班記錄在接班后、交班記錄，在交班前完成；接班記錄在接班后24 小時(shí)內(nèi)完成。小時(shí)內(nèi)完成。 6、轉(zhuǎn)科記錄在出科前完成；轉(zhuǎn)入記錄在收入后、轉(zhuǎn)科記錄在

10、出科前完成；轉(zhuǎn)入記錄在收入后24 小時(shí)內(nèi)完成。小時(shí)內(nèi)完成。 7、死亡病案討論記錄患者死亡、死亡病案討論記錄患者死亡1周內(nèi)完成。（疑有醫(yī)患糾紛者及時(shí)討論并記錄，并周內(nèi)完成。（疑有醫(yī)患糾紛者及時(shí)討論并記錄，并 主動(dòng)提出尸檢問題，注意自我保護(hù)）主動(dòng)提出尸檢問題，注意自我保護(hù)） 8、上級醫(yī)師首次查房：主治醫(yī)師查房、上級醫(yī)師首次查房：主治醫(yī)師查房48小時(shí)內(nèi)；（副）主任查房小時(shí)內(nèi)；（副）主任查房1周內(nèi)。周內(nèi)。 2021/3/10講解：XX11 概論概論病案閱改要求病案閱改要求 1 1、上級醫(yī)師閱改：病案質(zhì)量由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)，認(rèn)真查閱病案質(zhì)量為上級醫(yī)、上級醫(yī)師閱改：病案質(zhì)量由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)，認(rèn)真查閱病案質(zhì)量為上

11、級醫(yī) 師的日常工作之一。修改時(shí)應(yīng)當(dāng)注明修改日期師的日常工作之一。修改時(shí)應(yīng)當(dāng)注明修改日期, ,簽名并保持原記錄清楚可簽名并保持原記錄清楚可 辨。辨。 2 2、書寫過程出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)、書寫過程出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí), ,應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上, ,不得涂改、挖補(bǔ)或剪貼不得涂改、挖補(bǔ)或剪貼 （8484液、涂改液、刀刮痕、剪貼等）。特別是藥物名稱和診斷等關(guān)鍵字液、涂改液、刀刮痕、剪貼等）。特別是藥物名稱和診斷等關(guān)鍵字 詞詞, , 堅(jiān)決不能使用。堅(jiān)決不能使用。 3 3、一頁中閱改超過三處需重新抄寫。、一頁中閱改超過三處需重新抄寫。 4 4、住院病案經(jīng)各級醫(yī)師簽署首頁并歸檔后，一律不得再作任何修改、住院

12、病案經(jīng)各級醫(yī)師簽署首頁并歸檔后，一律不得再作任何修改 。 2021/3/10講解：XX12 門（急）診病歷書寫門（急）診病歷書寫 2021/3/10講解：XX13 門（急）診病歷書寫門（急）診病歷書寫格式及要求格式及要求 1、一般項(xiàng)目、一般項(xiàng)目 年年 月月 日日 科別科別 2、主訴：患者就診的主要癥狀，體征及持續(xù)時(shí)間。、主訴：患者就診的主要癥狀，體征及持續(xù)時(shí)間。 3、病史、病史 現(xiàn)病史：發(fā)?。簳r(shí)間地點(diǎn)現(xiàn)病史：發(fā)?。簳r(shí)間地點(diǎn) 病因誘因病因誘因 主癥和伴隨癥狀、檢查結(jié)果主癥和伴隨癥狀、檢查結(jié)果 、診斷、診斷 治療（藥效）治療（藥效） 演變經(jīng)過。陰性癥狀且有鑒別診斷意義亦應(yīng)記錄。既往病史及重要的相關(guān)

13、病史。演變經(jīng)過。陰性癥狀且有鑒別診斷意義亦應(yīng)記錄。既往病史及重要的相關(guān)病史。 4、體格檢查：記錄生命體征中西醫(yī)檢查陽性體征及具有鑒別診斷意義陰性體征，特別要注、體格檢查：記錄生命體征中西醫(yī)檢查陽性體征及具有鑒別診斷意義陰性體征，特別要注 意舌象、脈象。意舌象、脈象。 實(shí)驗(yàn)室檢查：記錄就診時(shí)，已獲得的有關(guān)檢查結(jié)果。實(shí)驗(yàn)室檢查：記錄就診時(shí)，已獲得的有關(guān)檢查結(jié)果。 5、初步診斷：、初步診斷： 中醫(yī)診斷：疾病診斷中醫(yī)診斷：疾病診斷 證候診斷證候診斷 西醫(yī)診斷：有幾個(gè)病要求全部診斷西醫(yī)診斷：有幾個(gè)病要求全部診斷 6、處理：、處理： 中醫(yī)論治：治則治法中醫(yī)論治：治則治法 方藥方藥 用法等用法等 西醫(yī)治療：

14、具體用藥西醫(yī)治療：具體用藥 劑量劑量 用法等用法等 進(jìn)一步檢查項(xiàng)目進(jìn)一步檢查項(xiàng)目 飲食起居飲食起居 隨診要求、注意事項(xiàng)隨診要求、注意事項(xiàng) 7、醫(yī)師簽名。正楷全名。、醫(yī)師簽名。正楷全名。 2021/3/10講解：XX14 門（急）診病歷書寫門（急）診病歷書寫注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 1、如實(shí)記錄接診時(shí)間，填寫科別、如實(shí)記錄接診時(shí)間，填寫科別 2、體格檢查：特別要注意舌象、脈象。、體格檢查：特別要注意舌象、脈象。 3、實(shí)驗(yàn)室檢查：已獲得的有關(guān)檢查結(jié)果，即刻粘貼并記錄、實(shí)驗(yàn)室檢查：已獲得的有關(guān)檢查結(jié)果，即刻粘貼并記錄 。 4、初步診斷：中醫(yī)疾病診斷及證型一定有。、初步診斷：中醫(yī)疾病診斷及證型一定有。 西醫(yī)診

15、斷：有幾個(gè)病要求全部診斷。西醫(yī)診斷：有幾個(gè)病要求全部診斷。 2021/3/10講解：XX15 門（急）診病歷書寫門（急）診病歷書寫注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 5、急、危、重癥書寫急診病歷。、急、危、重癥書寫急診病歷。 u 急診搶救記錄，還要注明原因于急診搶救記錄，還要注明原因于年年月月時(shí)時(shí)分入搶救室。送診者姓名及與分入搶救室。送診者姓名及與 患者關(guān)系?；颊哧P(guān)系。 u 搶救治療計(jì)劃及各種搶救措施的具體使用方法，執(zhí)行時(shí)間及實(shí)施后病情變化。搶救治療計(jì)劃及各種搶救措施的具體使用方法，執(zhí)行時(shí)間及實(shí)施后病情變化。 u 詳細(xì)記錄用藥名稱用量，給藥途徑，給藥速度，醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間。詳細(xì)記錄用藥名稱用量，給藥途徑，給藥速度，

16、醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間。 u 記錄上級醫(yī)師會(huì)診意見，并注意標(biāo)明時(shí)間。記錄上級醫(yī)師會(huì)診意見，并注意標(biāo)明時(shí)間。 u 與家屬談話交待病情并記錄，特殊治療及用藥及時(shí)告知并記錄，要求家屬明確與家屬談話交待病情并記錄，特殊治療及用藥及時(shí)告知并記錄，要求家屬明確 對診療的意見，患者或直系親屬簽字。對診療的意見，患者或直系親屬簽字。 u 搶救記錄必須在結(jié)束后立即進(jìn)行記錄，并注明記錄時(shí)間。搶救記錄必須在結(jié)束后立即進(jìn)行記錄，并注明記錄時(shí)間。 u 參加搶救人員名單，主持搶救醫(yī)師，記錄醫(yī)師簽名。參加搶救人員名單，主持搶救醫(yī)師，記錄醫(yī)師簽名。 一定要保存好病歷。一定要保存好病歷。 2021/3/10講解：XX16 門診病歷書寫門

17、診病歷書寫差錯(cuò)舉例差錯(cuò)舉例1 XX年年XX月月XX日日 心電圖心電圖 心肌缺血心肌缺血 2021/3/10講解：XX17 門診病歷書寫門診病歷書寫差錯(cuò)舉例差錯(cuò)舉例2 XX年年XX月月XX日日 病史同上，繼用上方病史同上，繼用上方5劑。劑。 2021/3/10講解：XX18 住住 院院 病病 歷歷 書書 寫寫 2021/3/10講解：XX19 住院病歷包括住院病歷包括 （1）住院病案首頁）住院病案首頁. （2）入院記錄）入院記錄 （3）首次病程記錄（）首次病程記錄（4）病程記錄）病程記錄 （5）體溫單）體溫單 （6）醫(yī)囑單）醫(yī)囑單 （7）化驗(yàn)單）化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告檢驗(yàn)報(bào)告) （8）醫(yī)學(xué)影像檢查資料

18、（）醫(yī)學(xué)影像檢查資料（9）特殊檢查）特殊檢查(治療治療) 同意書同意書 （10）手術(shù)同意書）手術(shù)同意書 （11）麻醉記錄單）麻醉記錄單 （12）手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單）手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單 （13）病理資料）病理資料 （14）護(hù)理記錄）護(hù)理記錄 （15）出院記錄）出院記錄.(或死亡記錄或死亡記錄). （16）疑難病例討論記錄）疑難病例討論記錄 （17）會(huì)診意見）會(huì)診意見 （18）死亡病例討論記錄）死亡病例討論記錄 （19）輸血同意書）輸血同意書 2021/3/10講解：XX20 住院病歷書寫住院病歷書寫首頁要求首頁要求 1、不要空項(xiàng)，、不要空項(xiàng)，“有問必答有問必答”，無內(nèi)容可填者劃短橫線。，無內(nèi)

19、容可填者劃短橫線。 2、確定主要診斷基本原則：、確定主要診斷基本原則： 對病人健康危害最大對病人健康危害最大 花費(fèi)醫(yī)療資源最多花費(fèi)醫(yī)療資源最多 住院時(shí)間最長的疾病住院時(shí)間最長的疾病 3、本科病未必是主要疾病。、本科病未必是主要疾病。 4、癥狀診斷病因明確后病因診斷作為主要診斷。、癥狀診斷病因明確后病因診斷作為主要診斷。 2021/3/10講解：XX21 住院病歷書寫住院病歷書寫首頁主要扣分原因首頁主要扣分原因 2021/3/10講解：XX22 急、危、重、疑難病的概念急、危、重、疑難病的概念 急急：指病情緊急，但尚無生命危險(xiǎn)的疾病階段。常見與一般：指病情緊急，但尚無生命危險(xiǎn)的疾病階段。常見與一

20、般 急診急診(急性中毒急性中毒,意外損傷意外損傷)和慢性疾病的急性發(fā)作期需立刻明和慢性疾病的急性發(fā)作期需立刻明 確診斷和治療的確診斷和治療的.。 危危：已有危及生命的體征出現(xiàn)，不及時(shí)搶救病人就會(huì)死亡。：已有危及生命的體征出現(xiàn)，不及時(shí)搶救病人就會(huì)死亡。 重重：病人有臟器的器質(zhì)性損傷和衰竭表現(xiàn)。：病人有臟器的器質(zhì)性損傷和衰竭表現(xiàn)。 疑難病疑難?。褐冈\斷，治療難度較大的疾病。：指診斷，治療難度較大的疾病。 一般一般:指除急、危、重以外的其它情況指除急、危、重以外的其它情況. 住院病歷書寫住院病歷書寫首頁補(bǔ)充說明首頁補(bǔ)充說明1 2021/3/10講解：XX23 出院情況出院情況: 治愈：疾病癥狀消失治

21、愈：疾病癥狀消失,功能完全恢復(fù)功能完全恢復(fù) 好轉(zhuǎn)：好轉(zhuǎn)： 疾病癥狀減輕疾病癥狀減輕,功能有所恢復(fù)功能有所恢復(fù) 未愈：指疾病經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)未愈：指疾病經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)(無變化無變化)或惡化或惡化 死亡：包括未辦理住院手續(xù)而實(shí)際上已收容入院的死亡者死亡：包括未辦理住院手續(xù)而實(shí)際上已收容入院的死亡者 其他：包括入院后未進(jìn)行治療的自動(dòng)出院其他：包括入院后未進(jìn)行治療的自動(dòng)出院,轉(zhuǎn)院以及其他原轉(zhuǎn)院以及其他原 因而離院的病人因而離院的病人. 住院病歷書寫住院病歷書寫首頁補(bǔ)充說明首頁補(bǔ)充說明2 2021/3/10講解：XX24 治療類別：治療類別： 1、單純中醫(yī)治療：對疾病的主病、主證采用中醫(yī)治療。若同、單

22、純中醫(yī)治療：對疾病的主病、主證采用中醫(yī)治療。若同 時(shí)應(yīng)用一些支持療法（如輸液、輸血、吸氧等）仍按中醫(yī)治時(shí)應(yīng)用一些支持療法（如輸液、輸血、吸氧等）仍按中醫(yī)治 療統(tǒng)計(jì)。療統(tǒng)計(jì)。 2、中醫(yī)參與治療：指運(yùn)用西醫(yī)手段治療病人的同時(shí)，亦運(yùn)用、中醫(yī)參與治療：指運(yùn)用西醫(yī)手段治療病人的同時(shí)，亦運(yùn)用 中醫(yī)手段對疾病主病主證進(jìn)行協(xié)同治療。中醫(yī)手段對疾病主病主證進(jìn)行協(xié)同治療。 3、西醫(yī)療治：指單獨(dú)應(yīng)用西醫(yī)手段治療疾病、西醫(yī)療治：指單獨(dú)應(yīng)用西醫(yī)手段治療疾病 住院病歷書寫住院病歷書寫首頁補(bǔ)充說明首頁補(bǔ)充說明3 2021/3/10講解：XX25 l 一般項(xiàng)目一般項(xiàng)目 1、11項(xiàng)、必需填寫齊全。項(xiàng)、必需填寫齊全。 2、年齡：

23、未成人以周歲計(jì)、年齡：未成人以周歲計(jì)、1歲以內(nèi)以月計(jì)、一月以內(nèi)以日記。歲以內(nèi)以月計(jì)、一月以內(nèi)以日記。 3、婚況：未婚、婚況：未婚 己婚己婚 離婚離婚 分居分居 死亡。死亡。 4、職業(yè)：應(yīng)詳細(xì)職業(yè)與工種，如干部、警察、交通警察、制、職業(yè)：應(yīng)詳細(xì)職業(yè)與工種，如干部、警察、交通警察、制 藥廠工人等。藥廠工人等。 5、地址：城市、街巷、門牌號。農(nóng)村、縣、鄉(xiāng)、村、組。、地址：城市、街巷、門牌號。農(nóng)村、縣、鄉(xiāng)、村、組。 住院病歷書寫住院病歷書寫入院記錄入院記錄 2021/3/10講解：XX26 l 錯(cuò)誤舉例錯(cuò)誤舉例 住院病例住院病例 姓名姓名 李力李力 出生地：西安出生地：西安 性別性別 男男 民族：漢民

24、族：漢 年齡年齡 23歲歲 職業(yè)：工人職業(yè)：工人 住址：西安市芙蓉區(qū)朝陽新村住址：西安市芙蓉區(qū)朝陽新村5棟二門棟二門401 入院時(shí)間：入院時(shí)間：2003.4.2 記錄日期：記錄日期：2003.4.2 病史陳述者：患者本人病史陳述者：患者本人 住院病歷書寫住院病歷書寫入院記錄入院記錄 2021/3/10講解：XX27 l 改錯(cuò)改錯(cuò) 1.住院病例，住院病例，“例例”為錯(cuò)別字，應(yīng)雙線劃在錯(cuò)字上。為錯(cuò)別字，應(yīng)雙線劃在錯(cuò)字上。 2.住院病歷，是統(tǒng)稱，應(yīng)標(biāo)明入院記錄或完全病歷等。住院病歷，是統(tǒng)稱，應(yīng)標(biāo)明入院記錄或完全病歷等。 3.一般項(xiàng)目一般項(xiàng)目11項(xiàng)，缺婚姻狀況。項(xiàng)，缺婚姻狀況。 4.職業(yè)職業(yè) “工人工

25、人”應(yīng)標(biāo)出工種，建筑，煤碳等。應(yīng)標(biāo)出工種，建筑，煤碳等。 住院病歷書寫住院病歷書寫入院記錄入院記錄 2021/3/10講解：XX28 l 主訴主訴 患者就診時(shí)的主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間。主訴的內(nèi)容可分為四種：患者就診時(shí)的主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間。主訴的內(nèi)容可分為四種： 1、 與身體各部形狀、大小、部位、以及外觀的形態(tài)變化有關(guān)的主訴如關(guān)節(jié)與身體各部形狀、大小、部位、以及外觀的形態(tài)變化有關(guān)的主訴如關(guān)節(jié) 旁腫塊、身目黃染等。旁腫塊、身目黃染等。 2、與身體某些功能障礙有關(guān)的主訴：如咳嗽、氣短、腹瀉、便秘等。、與身體某些功能障礙有關(guān)的主訴：如咳嗽、氣短、腹瀉、便秘等。 3、與感覺異常為主的主訴：如惡寒

26、發(fā)熱、胸痛、惡心等。、與感覺異常為主的主訴：如惡寒發(fā)熱、胸痛、惡心等。 4、無癥狀和體征者，可用輔助檢查結(jié)果來代替。、無癥狀和體征者，可用輔助檢查結(jié)果來代替。 住院病歷書寫住院病歷書寫入院記錄入院記錄 2021/3/10講解：XX29 l 主訴主訴 主訴的書寫要求要求重點(diǎn)突出、高度概括、簡明扼要主訴的書寫要求要求重點(diǎn)突出、高度概括、簡明扼要 1、一般要求一項(xiàng)主訴，若干主訴，可按時(shí)間順序分別列出。、一般要求一項(xiàng)主訴，若干主訴，可按時(shí)間順序分別列出。 2、 一般要求在一般要求在20字以內(nèi)。病情非常復(fù)雜者，個(gè)別可突破字?jǐn)?shù)限制。字以內(nèi)。病情非常復(fù)雜者，個(gè)別可突破字?jǐn)?shù)限制。 3、不能用診斷代替癥狀或體征

27、作為主訴。、不能用診斷代替癥狀或體征作為主訴。 4、盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不能用方言或似是而非的述說代替臨床癥狀來作主、盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不能用方言或似是而非的述說代替臨床癥狀來作主 訴。訴。 5、主訴要盡量反應(yīng)診斷。應(yīng)對病人所述綜和分析后確定。、主訴要盡量反應(yīng)診斷。應(yīng)對病人所述綜和分析后確定。 住院病歷書寫住院病歷書寫入院記錄入院記錄 2021/3/10講解：XX30 l 錯(cuò)誤舉例錯(cuò)誤舉例 1.每到冬季出現(xiàn)上腹部隱痛每到冬季出現(xiàn)上腹部隱痛5年，有時(shí)吐酸水，打嗝年，有時(shí)吐酸水，打嗝 2.風(fēng)心病風(fēng)心病10年，活動(dòng)后心悸氣促年，活動(dòng)后心悸氣促1年，下肢浮腫年，下肢浮腫3天天 3.胸悶痛胸悶痛2天，咳嗽

28、咯痰一周天，咳嗽咯痰一周 4.腦梗后右腿活動(dòng)不靈活腦梗后右腿活動(dòng)不靈活6年年 住院病歷書寫住院病歷書寫入院記錄入院記錄 2021/3/10講解：XX31 l 改錯(cuò)改錯(cuò) 1.語言不精煉，每到冬季屬發(fā)病情況在現(xiàn)病史中描述。語言不精煉，每到冬季屬發(fā)病情況在現(xiàn)病史中描述。 2.“有時(shí)打嗝，吐酸水有時(shí)打嗝，吐酸水”屬通俗語應(yīng)改為屬通俗語應(yīng)改為“噯氣反酸噯氣反酸”，“有有 時(shí)出時(shí)出 現(xiàn)現(xiàn)”的癥狀。不列入主訴。的癥狀。不列入主訴。 3.多項(xiàng)主訴，應(yīng)按出現(xiàn)的先后排列。多項(xiàng)主訴，應(yīng)按出現(xiàn)的先后排列。 4.主訴中不應(yīng)有診斷。主訴中不應(yīng)有診斷。 住院病歷書寫住院病歷書寫入院記錄入院記錄 2021/3/10講解：XX

29、32 l 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 圍繞主訴系統(tǒng)記錄患者從發(fā)病到就診前疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化和圍繞主訴系統(tǒng)記錄患者從發(fā)病到就診前疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化和 診治經(jīng)過。包括發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因誘診治經(jīng)過。包括發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因誘 因。主要癥狀特點(diǎn)及演變情況。伴隨癥狀。診治情況、重要檢查、診斷、因。主要癥狀特點(diǎn)及演變情況。伴隨癥狀。診治情況、重要檢查、診斷、 主要治療（藥物名稱劑量用法等）使用時(shí)間主要治療（藥物名稱劑量用法等）使用時(shí)間,效果。如果兩種或兩種以上效果。如果兩種或兩種以上 疾病同時(shí)發(fā)病，應(yīng)分段記錄。疾病同時(shí)發(fā)病，應(yīng)分段記錄。 注意：注意：1、記錄

30、內(nèi)容要求準(zhǔn)確具體，避免流水帳式的記錄。具有鑒別診斷意、記錄內(nèi)容要求準(zhǔn)確具體，避免流水帳式的記錄。具有鑒別診斷意 義的陰性癥狀亦應(yīng)列入。義的陰性癥狀亦應(yīng)列入。 2、 如懷疑自殺、被殺、被打或其它意外情況應(yīng)注意真實(shí)記錄，不如懷疑自殺、被殺、被打或其它意外情況應(yīng)注意真實(shí)記錄，不 得主觀推斷，評議或猜測得主觀推斷，評議或猜測。 住院病歷書寫住院病歷書寫入院記錄入院記錄 2021/3/10講解：XX33 l 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 注意：注意： 1、記錄內(nèi)容要求準(zhǔn)確具體，避免流水帳式的記錄。具有鑒別診斷意義的陰、記錄內(nèi)容要求準(zhǔn)確具體，避免流水帳式的記錄。具有鑒別診斷意義的陰 性癥狀亦應(yīng)列入。性癥狀亦應(yīng)列入。 2、

31、 如懷疑自殺、被殺、被打或其它意外情況應(yīng)注意真實(shí)記錄，不得主觀推如懷疑自殺、被殺、被打或其它意外情況應(yīng)注意真實(shí)記錄，不得主觀推 斷，評議或猜測。斷，評議或猜測。 3、 發(fā)病原因和誘因：要確實(shí)弄清與主要病癥有關(guān)的各個(gè)方面，盡可能查找發(fā)病原因和誘因：要確實(shí)弄清與主要病癥有關(guān)的各個(gè)方面，盡可能查找 出疾病的原因或誘因，并注意真實(shí)記錄。切忌書寫出疾病的原因或誘因，并注意真實(shí)記錄。切忌書寫無明顯原因誘因無明顯原因誘因。以。以 防失實(shí)，或不加詢問，主觀寫防失實(shí)，或不加詢問，主觀寫生氣、勞累、受涼生氣、勞累、受涼等。等。 4、 發(fā)病時(shí)間要記錄確切。一年以上精確到季或月。一年以內(nèi)精確到旬或周。發(fā)病時(shí)間要記錄確

32、切。一年以上精確到季或月。一年以內(nèi)精確到旬或周。 1月以內(nèi)精確到天。月以內(nèi)精確到天。1天以內(nèi)精確到時(shí)或分。避免使用天以內(nèi)精確到時(shí)或分。避免使用1年多，年多，3月余等不月余等不 確切描述、記錄時(shí)間從遠(yuǎn)到近。例：確切描述、記錄時(shí)間從遠(yuǎn)到近。例：2009年年2月月23日采集病史日采集病史10年前應(yīng)記年前應(yīng)記 錄為錄為1999年年2月。月。 1年前應(yīng)記錄為年前應(yīng)記錄為1998年年2月。月。1月前應(yīng)記錄為月前應(yīng)記錄為1月月23日。日。 不能用不能用10年前、年前、1年前、年前、1月前等不準(zhǔn)確時(shí)間概念。月前等不準(zhǔn)確時(shí)間概念。 住院病歷書寫住院病歷書寫入院記錄入院記錄 2021/3/10講解：XX34 l

33、現(xiàn)病史現(xiàn)病史 注意：注意： 5、主要癥狀必需突出中醫(yī)特點(diǎn)：以疼痛為例。、主要癥狀必需突出中醫(yī)特點(diǎn)：以疼痛為例。 凡疼痛均應(yīng)記錄凡疼痛均應(yīng)記錄:疼痛部位、時(shí)間、性質(zhì)、擴(kuò)散、加重或緩解因素、以及疼痛部位、時(shí)間、性質(zhì)、擴(kuò)散、加重或緩解因素、以及 伴隨癥狀，間歇性或發(fā)作性疼痛的發(fā)作時(shí)間及緩解時(shí)間均記錄清楚。伴隨癥狀，間歇性或發(fā)作性疼痛的發(fā)作時(shí)間及緩解時(shí)間均記錄清楚。 部位：頭痛：頭頂痛部位：頭痛：頭頂痛-太陽太陽 前額痛前額痛-陽明陽明 兩側(cè)痛兩側(cè)痛-少陽少陽 巔頂痛巔頂痛-厥陰等厥陰等 胸痛：脅痛：腰痛等胸痛：脅痛：腰痛等 性質(zhì)：脹痛性質(zhì)：脹痛-氣滯氣滯 剌痛剌痛-血瘀血瘀 絞痛絞痛-有形實(shí)邪閉阻氣

34、機(jī)有形實(shí)邪閉阻氣機(jī) 重痛重痛-濕邪困遏氣濕邪困遏氣 血血 灼痛灼痛-火邪竄絡(luò)，陰虛陽亢火邪竄絡(luò)，陰虛陽亢 隱痛隱痛-氣血不足氣血不足 冷痛冷痛-寒邪阻絡(luò)，陽寒邪阻絡(luò)，陽 虛臟腑經(jīng)絡(luò)，虛臟腑經(jīng)絡(luò)， 失失 于溫養(yǎng)。于溫養(yǎng)。 掣痛掣痛-筋脈失養(yǎng)，阻滯不通多于肝有關(guān)筋脈失養(yǎng)，阻滯不通多于肝有關(guān) 程度及持續(xù)時(shí)間：程度及持續(xù)時(shí)間： 若起病不久，脹滿重，持續(xù)不解拒按若起病不久，脹滿重，持續(xù)不解拒按-屬實(shí)。屬實(shí)。 久病，脹滿不甚，時(shí)緩久病，脹滿不甚，時(shí)緩 時(shí)止，喜按時(shí)止，喜按-屬虛。屬虛。 按緩解方法：按緩解方法： 得熱痛減得熱痛減-寒、瘀寒、瘀 得熱痛劇得熱痛劇-熱熱 得寒痛得寒痛 住院病歷書寫住院病歷書寫

35、入院記錄入院記錄 2021/3/10講解：XX35 l 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 注意：注意： 6、入院前在其它醫(yī)院的檢查診斷和治療要詳細(xì)記錄（描述時(shí)要加引號），尤其是檢查、入院前在其它醫(yī)院的檢查診斷和治療要詳細(xì)記錄（描述時(shí)要加引號），尤其是檢查 內(nèi)容、結(jié)果、治療的藥物、方法、時(shí)間和效果。就診醫(yī)院要寫具體醫(yī)院，不能寫內(nèi)容、結(jié)果、治療的藥物、方法、時(shí)間和效果。就診醫(yī)院要寫具體醫(yī)院，不能寫外外 院院，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院當(dāng)?shù)蒯t(yī)院等，以便于判定和評估檢查及治療水平的可信性。另外，亦要注意等，以便于判定和評估檢查及治療水平的可信性。另外，亦要注意 記錄患者各種癥狀，防止把病史寫成診治過程。記錄患者各種癥狀，防止把病史寫成診治

36、過程。 7、病史記錄不能太簡單，時(shí)間要具體，每一段病史間隔時(shí)間不能太長，亦不能用、病史記錄不能太簡單，時(shí)間要具體，每一段病史間隔時(shí)間不能太長，亦不能用“立立 即即”“”“隨后隨后”“”“此后此后”等模糊概念、均應(yīng)寫明具體日期。等模糊概念、均應(yīng)寫明具體日期。 8、患有多種疾病，本次住院需要診治者均記錄于現(xiàn)病史中、但要分清主次、主要疾病、患有多種疾病，本次住院需要診治者均記錄于現(xiàn)病史中、但要分清主次、主要疾病 記錄在前、伴隨疾病分段記錄在后、本次住院不需要治療的疾病記錄于既往史中。記錄在前、伴隨疾病分段記錄在后、本次住院不需要治療的疾病記錄于既往史中。 9、第、第2次及以上在本院住院患者，應(yīng)在病史

37、內(nèi)記錄歷次住院的時(shí)間，出院診斷，住院次及以上在本院住院患者，應(yīng)在病史內(nèi)記錄歷次住院的時(shí)間，出院診斷，住院 號。如前住院的主要疾病與本次相同或密切相關(guān)（如系本次主要疾病的前期病變號。如前住院的主要疾病與本次相同或密切相關(guān)（如系本次主要疾病的前期病變 等），應(yīng)在現(xiàn)病史內(nèi)記錄。否則在既往史內(nèi)記錄。等），應(yīng)在現(xiàn)病史內(nèi)記錄。否則在既往史內(nèi)記錄。 住院病歷書寫住院病歷書寫入院記錄入院記錄 2021/3/10講解：XX36 l錯(cuò)誤舉例錯(cuò)誤舉例1 主訴：間歇性上腹隱痛主訴：間歇性上腹隱痛5年，嘔血年，嘔血3小時(shí)。小時(shí)。 現(xiàn)病史：患者于昨天在朋友家聚會(huì)時(shí)，感上腹隱痛不適，繼則惡現(xiàn)病史：患者于昨天在朋友家聚會(huì)時(shí)，

38、感上腹隱痛不適，繼則惡 心嘔吐，嘔出暗紅色血水。心嘔吐，嘔出暗紅色血水。 住院病歷書寫住院病歷書寫入院記錄入院記錄 2021/3/10講解：XX37 l改錯(cuò)改錯(cuò) 1.主訴與現(xiàn)病史時(shí)間描述不一致，應(yīng)從五年前開始描述。主訴與現(xiàn)病史時(shí)間描述不一致，應(yīng)從五年前開始描述。 2.起病時(shí)間不具體，急診應(yīng)具體到小時(shí)甚至分鐘。起病時(shí)間不具體，急診應(yīng)具體到小時(shí)甚至分鐘。 3.誘因不明確：聚會(huì)或聚餐飲酒否。誘因不明確：聚會(huì)或聚餐飲酒否。 4.起病情況：雖有暗示急起感上腹隱痛，用詞欠準(zhǔn)確，漸感或起病情況：雖有暗示急起感上腹隱痛，用詞欠準(zhǔn)確，漸感或 突感。突感。 住院病歷書寫住院病歷書寫入院記錄入院記錄 2021/3/

39、10講解：XX38 l錯(cuò)誤舉例錯(cuò)誤舉例2 患者患者5年前開始感上腹疼痛，多為隱痛，每次約為半小時(shí)，年前開始感上腹疼痛，多為隱痛，每次約為半小時(shí)， 服解痙藥能止痛，本次與昨天在朋友家聚會(huì)開始感上腹疼痛，服解痙藥能止痛，本次與昨天在朋友家聚會(huì)開始感上腹疼痛， 嘔出暗紅色血水約一飯碗，內(nèi)有食物，即送到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診，嘔出暗紅色血水約一飯碗，內(nèi)有食物，即送到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診， 診為上消化道大出血，靜脈滴注甲氰咪呱和止血敏，未繼續(xù)診為上消化道大出血，靜脈滴注甲氰咪呱和止血敏，未繼續(xù) 出血而做急診胃鏡，診斷為出血而做急診胃鏡，診斷為“gastric ulcer”并做并做“BR”結(jié)果結(jié)果 Hb為為100g/L?；?/p>

40、者起病來食欲及睡眠不佳，大小便基本正?；颊咂鸩硎秤八卟患?，大小便基本正 常。常。 住院病歷書寫住院病歷書寫入院記錄入院記錄 2021/3/10講解：XX39 l改錯(cuò)改錯(cuò) 1.疼痛的部位：右、左上腹，劍突下。疼痛的部位：右、左上腹，劍突下。 2.性質(zhì)和程度（隱痛），持續(xù)時(shí)間（半小時(shí)）時(shí)間段性質(zhì)和程度（隱痛），持續(xù)時(shí)間（半小時(shí)）時(shí)間段 10-20分鐘，半小時(shí)不等。分鐘，半小時(shí)不等。 3.有無放射，放射部位。有無放射，放射部位。 4.緩解及加重因素，飲酒，刺激性食物加重，進(jìn)食緩解。緩解及加重因素，飲酒，刺激性食物加重，進(jìn)食緩解。 5.伴隨癥狀：噯氣，反酸，惡心，嘔吐。伴隨癥狀：噯氣，反酸，惡心

41、，嘔吐。 住院病歷書寫住院病歷書寫入院記錄入院記錄 2021/3/10講解：XX40 l改錯(cuò)改錯(cuò) 6.病情描述不連續(xù)，時(shí)間，轉(zhuǎn)折無交代。病情描述不連續(xù)，時(shí)間，轉(zhuǎn)折無交代。 5年前第一次癥狀年前第一次癥狀 出現(xiàn)后病情如何演變，出現(xiàn)后病情如何演變，“反復(fù)發(fā)作反復(fù)發(fā)作”。 7.伴隨癥狀：出血是否伴頭昏，乏力，出冷汗，反映病情輕伴隨癥狀：出血是否伴頭昏，乏力，出冷汗，反映病情輕 重。重。 8.病情的發(fā)展與演變：加重，減輕，止血，后來繼續(xù)出血。病情的發(fā)展與演變：加重，減輕，止血，后來繼續(xù)出血。 9.就診做過何種檢查，結(jié)果如何，作出的診斷用就診做過何種檢查，結(jié)果如何，作出的診斷用“ ”括出。括出。 10.

42、所用藥名，劑量，療程，效果，藥名用所用藥名，劑量，療程，效果，藥名用“ ”括出括出。 住院病歷書寫住院病歷書寫入院記錄入院記錄 2021/3/10講解：XX41 l改錯(cuò)改錯(cuò) 11.癥狀描述用醫(yī)學(xué)術(shù)語，出血量一飯碗應(yīng)判癥狀描述用醫(yī)學(xué)術(shù)語，出血量一飯碗應(yīng)判 斷多少毫升，斷多少毫升， 如為血塊約多少克。如為血塊約多少克。 12.應(yīng)用中文描寫，通用縮語，如應(yīng)用中文描寫，通用縮語，如Hb，無正式，無正式 譯名的癥狀，譯名的癥狀， 體征，病名可用外文書寫等。體征，病名可用外文書寫等。 13.一般情況：包括飲食，睡眠，大小便，精神狀態(tài)，體力，一般情況：包括飲食，睡眠，大小便，精神狀態(tài)，體力， 體重等六方面。

43、前三項(xiàng)已基本成習(xí)慣，后三種易遺漏。體重等六方面。前三項(xiàng)已基本成習(xí)慣，后三種易遺漏。 住院病歷書寫住院病歷書寫入院記錄入院記錄 2021/3/10講解：XX42 l既往史既往史 1、詢問時(shí)要按系統(tǒng)回顧，住院病歷要逐系統(tǒng)記錄、入院記錄、詢問時(shí)要按系統(tǒng)回顧，住院病歷要逐系統(tǒng)記錄、入院記錄 中陰性者可以省略。中陰性者可以省略。 2、 過去疾病，盡可能詳細(xì)詢問，簡明扼要記錄。過去疾病，盡可能詳細(xì)詢問，簡明扼要記錄。 3、本次住院不診治疾病，何時(shí)確診，如何治療，效果？目前、本次住院不診治疾病，何時(shí)確診，如何治療，效果？目前 有何癥狀等均應(yīng)詳細(xì)記錄。有何癥狀等均應(yīng)詳細(xì)記錄。 4、手術(shù)、手術(shù),外傷外傷,中毒及

44、輸血史等。中毒及輸血史等。 住院病歷書寫住院病歷書寫入院記錄入院記錄 2021/3/10講解：XX43 l既往史既往史 傳染病根據(jù)病人現(xiàn)患傳染病根據(jù)病人現(xiàn)患“消化道出血消化道出血”，應(yīng)特別提示，應(yīng)特別提示“否認(rèn)否認(rèn)” 肝炎，結(jié)核等。肝炎，結(jié)核等。 輸血史應(yīng)記錄輸血時(shí)間，次數(shù)，血量。輸血史應(yīng)記錄輸血時(shí)間，次數(shù)，血量。 藥物過敏：藥物種類，過敏類型，皮疹，休克藥物過敏：藥物種類，過敏類型，皮疹，休克。 住院病歷書寫住院病歷書寫入院記錄入院記錄 2021/3/10講解：XX44 l個(gè)人史個(gè)人史 1、患者的出生地及經(jīng)歷地區(qū)、患者的出生地及經(jīng)歷地區(qū),特別要注意自然疫源及地方病流特別要注意自然疫源及地方病

45、流 行區(qū)行區(qū),說明遷徙年月說明遷徙年月. 2、居住環(huán)境和條件、居住環(huán)境和條件. 3、生活及飲食習(xí)慣、生活及飲食習(xí)慣,煙酒嗜好程度煙酒嗜好程度,性格特點(diǎn)性格特點(diǎn). 4、過去及目前的職業(yè)及其工作情況、過去及目前的職業(yè)及其工作情況,粉塵粉塵,毒物毒物,放射性物質(zhì)放射性物質(zhì),傳傳 染病接觸史等染病接觸史等 5、其他重要個(gè)人史等、其他重要個(gè)人史等(精神刺激精神刺激). 住院病歷書寫住院病歷書寫入院記錄入院記錄 2021/3/10講解：XX45 l個(gè)人史個(gè)人史 1. 疫水接觸，應(yīng)具體如血吸蟲，消化道出血有關(guān)。疫水接觸，應(yīng)具體如血吸蟲，消化道出血有關(guān)。 2. 煙酒嗜好，每天飲酒量，吸多少煙，有多少酒齡和煙齡

46、。煙酒嗜好，每天飲酒量，吸多少煙，有多少酒齡和煙齡。 3. 兒童：兒童： 2周歲以上簡單記錄個(gè)人史。周歲以上簡單記錄個(gè)人史。2周歲以內(nèi)，詳細(xì)記錄。周歲以內(nèi)，詳細(xì)記錄。 住院病歷書寫住院病歷書寫入院記錄入院記錄 2021/3/10講解：XX46 l家族史家族史 記錄記錄直系親屬直系親屬及本人生和有密切關(guān)系親屬的健康狀況與患病及本人生和有密切關(guān)系親屬的健康狀況與患病 情況。必須記錄父母、兄弟和姐妹的健康狀況。如已死亡，情況。必須記錄父母、兄弟和姐妹的健康狀況。如已死亡， 還應(yīng)記錄死亡時(shí)間及死亡原因。如系遺傳性疾病必要時(shí)還要還應(yīng)記錄死亡時(shí)間及死亡原因。如系遺傳性疾病必要時(shí)還要 給出族系譜。上代兄妹給

47、出族系譜。上代兄妹,下代兄妹下代兄妹 有無同種疾病。有無同種疾病。 l過敏史過敏史 記錄致敏藥物記錄致敏藥物,食物等名稱及其表現(xiàn)。食物等名稱及其表現(xiàn)。 有無均要記錄有無均要記錄,避免糾紛。避免糾紛。 住院病歷書寫住院病歷書寫入院記錄入院記錄 2021/3/10講解：XX47 l 婚育史婚育史 結(jié)婚年齡（或結(jié)婚時(shí)間）、離婚、分居。死亡及其原因和日期。愛人健康結(jié)婚年齡（或結(jié)婚時(shí)間）、離婚、分居。死亡及其原因和日期。愛人健康 狀況。狀況。 生育史：經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)情況。生育史：經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)情況。 月經(jīng)史記錄格式：月經(jīng)初潮年齡月經(jīng)史記錄格式：月經(jīng)初潮年齡 閉經(jīng)年齡或末次月經(jīng)時(shí)間。閉經(jīng)年齡或末次月經(jīng)時(shí)間

48、。 妊娠與分娩次數(shù)：初孕年齡，歷次分娩情況。有無大出血，子癲妊娠與分娩次數(shù)：初孕年齡，歷次分娩情況。有無大出血，子癲 等并發(fā)癥。最后一胎時(shí)間，有無流產(chǎn)。小產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、死胎。以及等并發(fā)癥。最后一胎時(shí)間，有無流產(chǎn)。小產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、死胎。以及 計(jì)劃生育措施。計(jì)劃生育措施。 住院病歷書寫住院病歷書寫入院記錄入院記錄 2021/3/10講解：XX48 l 體格檢查體格檢查 內(nèi)容及項(xiàng)目：嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范的要求填寫。內(nèi)容及項(xiàng)目：嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范的要求填寫。 住院病歷書寫住院病歷書寫入院記錄入院記錄 2021/3/10講解：XX49 l 錯(cuò)誤舉例錯(cuò)誤舉例 T 37.5,R 21次次/分，分，BP

49、100/60mmHg，P 90次次/分，分， 發(fā)育一般，營養(yǎng)中等，神清合作，自動(dòng)體位，慢性重病容，發(fā)育一般，營養(yǎng)中等，神清合作，自動(dòng)體位，慢性重病容， 皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，頭顱大小正常，五官皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，頭顱大小正常，五官 端正，胸廓對稱，呼吸自如，氣管居中，甲狀腺無腫大。端正，胸廓對稱，呼吸自如，氣管居中，甲狀腺無腫大。 住院病歷書寫住院病歷書寫入院記錄入院記錄 2021/3/10講解：XX50 l 改錯(cuò)改錯(cuò) 1. T、P、R、BP應(yīng)有固定順序。應(yīng)有固定順序。 2. 皮膚有無出血點(diǎn)蜘蛛痣，對消化道出血皮膚有無出血點(diǎn)蜘蛛痣，對消化道出血 是重要的陰性體征，是重

50、要的陰性體征， 不能一帶不能一帶 而過。而過。 3. 頭顱大小正常，不代表無畸形，不能省。頭顱大小正常，不代表無畸形，不能省。 4. 體查應(yīng)按頭頸、胸腹、脊柱四肢的順序，不能先描寫胸再體查應(yīng)按頭頸、胸腹、脊柱四肢的順序，不能先描寫胸再 返回至頸部。返回至頸部。 5、無中醫(yī)舌、脈記錄。、無中醫(yī)舌、脈記錄。 住院病歷書寫住院病歷書寫入院記錄入院記錄 2021/3/10講解：XX51 l 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 （1）分行列舉就診時(shí)已獲得的有關(guān)檢查結(jié)果，包括各種實(shí)驗(yàn)室）分行列舉就診時(shí)已獲得的有關(guān)檢查結(jié)果，包括各種實(shí)驗(yàn)室 檢查，檢查，X光線檢查，超聲檢查，心電圖等輔助檢查。光線檢查，超聲檢查，心電圖等輔

51、助檢查。 （2）說明：只記錄本院檢查結(jié)果，包括門診檢查。外院近期檢）說明：只記錄本院檢查結(jié)果，包括門診檢查。外院近期檢 查有原始資料亦可記錄查有原始資料亦可記錄 （3）如無，本院入院后如無，本院入院后24小時(shí)內(nèi)完成的其它檢查亦要記入、此小時(shí)內(nèi)完成的其它檢查亦要記入、此 項(xiàng)目欄內(nèi)不能空缺。項(xiàng)目欄內(nèi)不能空缺。 （4）各種檢查結(jié)果必須注明檢查時(shí)間和醫(yī)院名稱。各種檢查結(jié)果必須注明檢查時(shí)間和醫(yī)院名稱。 住院病歷書寫住院病歷書寫入院記錄入院記錄 2021/3/10講解：XX52 l 入院診斷入院診斷 格式：格式： 入院診斷：入院診斷： 中醫(yī)診斷：疾病診斷中醫(yī)診斷：疾病診斷 證候診斷證候診斷 西醫(yī)診斷：病因

52、診斷西醫(yī)診斷：病因診斷 病理解剖診斷病理解剖診斷 病理生理診斷病理生理診斷 功能診斷功能診斷 住院病歷書寫住院病歷書寫入院記錄入院記錄 2021/3/10講解：XX53 l 入院診斷入院診斷 舉例舉例 入院診斷：入院診斷： 中醫(yī)診斷：中醫(yī)診斷： 心悸心悸 氣陰雙虛氣陰雙虛 西醫(yī)診斷：風(fēng)濕性心臟病西醫(yī)診斷：風(fēng)濕性心臟病 二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全 心臟擴(kuò)大心臟擴(kuò)大 心律失常心律失常 心房纖顫心房纖顫 心功能心功能3 級級 住院病歷書寫住院病歷書寫入院記錄入院記錄 2021/3/10講解：XX54 l 錯(cuò)誤舉例錯(cuò)誤舉例 胰腺無功能胰島細(xì)胞瘤術(shù)后胰源性腹瀉。胰腺無功能胰島細(xì)胞瘤術(shù)后胰源

53、性腹瀉。 住院病歷書寫住院病歷書寫入院記錄入院記錄 2021/3/10講解：XX55 l 改錯(cuò)改錯(cuò) 胰腺無功能胰島細(xì)胞瘤術(shù)后胰腺無功能胰島細(xì)胞瘤術(shù)后 胰源性腹瀉胰源性腹瀉 住院病歷書寫住院病歷書寫入院記錄入院記錄 2021/3/10講解：XX56 l 再入院記錄再入院記錄 一律按資格書寫住院病歷或一律按資格書寫住院病歷或n次住院記錄。個(gè)人史、既往史、次住院記錄。個(gè)人史、既往史、 家族史、過敏史、婚育史等均需重新詳細(xì)反映。家族史、過敏史、婚育史等均需重新詳細(xì)反映。 住院病歷書寫住院病歷書寫入院記錄入院記錄 2021/3/10講解：XX57 l 錯(cuò)誤舉例錯(cuò)誤舉例 姓名姓名 張張XX 性別性別 女女

54、 其他見第一次入院記錄其他見第一次入院記錄 主訴：因活動(dòng)后心悸氣促主訴：因活動(dòng)后心悸氣促10年，加重伴下肢浮腫年，加重伴下肢浮腫1月于月于2005年年 7月月5日第四次入院。日第四次入院。 現(xiàn)病史：患者于現(xiàn)病史：患者于1995年年5月因發(fā)熱關(guān)節(jié)痛第一次住本院，診為月因發(fā)熱關(guān)節(jié)痛第一次住本院，診為 風(fēng)濕熱，風(fēng)濕熱，98年因活動(dòng)后氣促第二次住院診為風(fēng)心病，第年因活動(dòng)后氣促第二次住院診為風(fēng)心病，第3次次 因受涼咳嗽發(fā)熱，再度出現(xiàn)心悸氣促于因受涼咳嗽發(fā)熱，再度出現(xiàn)心悸氣促于2002年年5月入住本院。月入住本院。 本次上述癥狀加重，并出現(xiàn)雙下肢浮腫而第四次入院。本次上述癥狀加重，并出現(xiàn)雙下肢浮腫而第四次

55、入院。 住院病歷書寫住院病歷書寫入院記錄入院記錄 2021/3/10講解：XX58 l 改錯(cuò)改錯(cuò) 1. 一般資料每次住院都寫，因年齡、身份、婚姻等會(huì)出現(xiàn)變化。一般資料每次住院都寫，因年齡、身份、婚姻等會(huì)出現(xiàn)變化。 2. 主訴應(yīng)寫本次入院的癥狀應(yīng)改為主訴應(yīng)寫本次入院的癥狀應(yīng)改為“心悸氣促伴下肢浮腫心悸氣促伴下肢浮腫1月月”， 于于2005年年7月第四次入院，前面有交代，可省略。月第四次入院，前面有交代，可省略。 3. 各次住院小結(jié)各次住院小結(jié) 不能按時(shí)間記流水帳，應(yīng)將前次住院到就近一不能按時(shí)間記流水帳，應(yīng)將前次住院到就近一 次住院作簡短交代，時(shí)間上不脫節(jié)，如次住院作簡短交代，時(shí)間上不脫節(jié)，如“出

56、院后病情尚穩(wěn)定，出院后病情尚穩(wěn)定， 因感冒而上述癥狀又復(fù)出現(xiàn)因感冒而上述癥狀又復(fù)出現(xiàn)”。 4. 本次入院的前一次，如本例第三次的住院到出院情況作重點(diǎn)本次入院的前一次，如本例第三次的住院到出院情況作重點(diǎn) 小結(jié)。小結(jié)。 住院病歷書寫住院病歷書寫入院記錄入院記錄 2021/3/10講解：XX59 扣分理由扣分理由 2021/3/10講解：XX60 l 首次病程記錄首次病程記錄 與老規(guī)范比較與老規(guī)范比較 ，新規(guī)范要求，新規(guī)范要求 ： 1、強(qiáng)調(diào)由具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的接診醫(yī)師書寫。、強(qiáng)調(diào)由具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的接診醫(yī)師書寫。 2、病情要點(diǎn)必須記錄生命體征。體格檢查按現(xiàn)規(guī)范的順序和內(nèi)容，扼要書、病情要點(diǎn)必須記錄生

57、命體征。體格檢查按現(xiàn)規(guī)范的順序和內(nèi)容，扼要書 寫。寫。 3、增加診斷依據(jù)（中醫(yī)辯病辯證，西醫(yī)診斷）及鑒別診斷（中醫(yī)西醫(yī)）、增加診斷依據(jù)（中醫(yī)辯病辯證，西醫(yī)診斷）及鑒別診斷（中醫(yī)西醫(yī)） 4、 調(diào)護(hù)、生活起居，飲食宜忌應(yīng)列在診療計(jì)劃之中。調(diào)護(hù)、生活起居，飲食宜忌應(yīng)列在診療計(jì)劃之中。 5、如有西藥處理，可列在中醫(yī)方藥之后，另起一行，且必須說明使用理由，、如有西藥處理，可列在中醫(yī)方藥之后，另起一行，且必須說明使用理由， 無理由就為濫用西藥。無理由就為濫用西藥。 6、中藥仍需四味一行排列整齊。特殊煎法應(yīng)在右上角注明。、中藥仍需四味一行排列整齊。特殊煎法應(yīng)在右上角注明。 住院病歷書寫住院病歷書寫病程記錄病

58、程記錄 2021/3/10講解：XX61 l 錯(cuò)誤舉例錯(cuò)誤舉例1 2005年年3月月5日日 患者因間歇性發(fā)熱患者因間歇性發(fā)熱4月入院。體查見病人一般情況尚可，無月入院。體查見病人一般情況尚可，無 明顯貧血，淺表淋巴結(jié)不大，瞼結(jié)膜可見出血點(diǎn)，雙肺清，明顯貧血，淺表淋巴結(jié)不大，瞼結(jié)膜可見出血點(diǎn)，雙肺清， 心尖區(qū)可聞及雙期雜音，腹平軟，肝脾未及。入院診斷暫考心尖區(qū)可聞及雙期雜音，腹平軟，肝脾未及。入院診斷暫考 慮感染性心內(nèi)膜炎，準(zhǔn)備作血培養(yǎng)，心臟超聲及胸片檢查，慮感染性心內(nèi)膜炎，準(zhǔn)備作血培養(yǎng)，心臟超聲及胸片檢查， 暫行對癥治療，觀察體溫變化，待檢查結(jié)果出來再定特殊治暫行對癥治療，觀察體溫變化，待檢查

59、結(jié)果出來再定特殊治 療方案。療方案。 記錄者：張記錄者：張XX 住院病歷書寫住院病歷書寫病程記錄病程記錄 2021/3/10講解：XX62 l 改錯(cuò)改錯(cuò) 1.首次病程記錄內(nèi)容包括病例特點(diǎn)（應(yīng)根據(jù)入院記錄，總結(jié)病首次病程記錄內(nèi)容包括病例特點(diǎn)（應(yīng)根據(jù)入院記錄，總結(jié)病 人的臨床特點(diǎn)，包括門診及外院實(shí)驗(yàn)室檢查日期和結(jié)果）。人的臨床特點(diǎn)，包括門診及外院實(shí)驗(yàn)室檢查日期和結(jié)果）。 2.診斷依據(jù)及鑒別診斷，并列出需鑒別的疾病及鑒別要點(diǎn)診斷依據(jù)及鑒別診斷，并列出需鑒別的疾病及鑒別要點(diǎn) 3.病例分型及診療計(jì)劃，包括應(yīng)進(jìn)一步的檢查及治療病例分型及診療計(jì)劃，包括應(yīng)進(jìn)一步的檢查及治療 4.缺少中醫(yī)病歷核心內(nèi)容缺少中醫(yī)病

60、歷核心內(nèi)容 5.“記錄者記錄者”改為改為“醫(yī)師簽名醫(yī)師簽名” 住院病歷書寫住院病歷書寫病程記錄病程記錄 2021/3/10講解：XX63 l 錯(cuò)誤舉例錯(cuò)誤舉例2 身目具黃，黃色晦暗，畏寒身目具黃，黃色晦暗，畏寒 診斷：黃疸診斷：黃疸 茵陳蒿湯茵陳蒿湯 住院病歷書寫住院病歷書寫病程記錄病程記錄 2021/3/10講解：XX64 l 改錯(cuò)改錯(cuò) 癥狀、診斷、治法、方藥不符癥狀、診斷、治法、方藥不符 住院病歷書寫住院病歷書寫病程記錄病程記錄 2021/3/10講解：XX65 l 病程記錄病程記錄 是患者入院治療期間病情及治療的真實(shí)記錄和具體反映。是患者入院治療期間病情及治療的真實(shí)記錄和具體反映。 要求