食管疾病病人的護(hù)理

1、食管疾病病人的護(hù)理湖北醫(yī)藥學(xué)院護(hù)理三系湖北醫(yī)藥學(xué)院護(hù)理三系外科護(hù)理學(xué)教研室外科護(hù)理學(xué)教研室學(xué)習(xí)目標(biāo)識識 記記理理 解解 運(yùn)運(yùn) 用用食管癌的臨床表現(xiàn)及處理原則。1、食管癌的病因、分型；2、食管癌轉(zhuǎn)移途徑1、食管癌的術(shù)前準(zhǔn)備；2、食管癌病人術(shù)后護(hù)理。食管食管 是一輸送飲食的肌性管道解剖分段 * 成人長 ：25-28cm * 起于：環(huán)狀軟骨 *下連：胃賁門部入口（環(huán)狀軟骨）入口（環(huán)狀軟骨）胸骨切跡胸骨切跡胸骨切跡胸骨切跡奇靜脈弓下緣奇靜脈弓下緣奇靜脈弓下緣奇靜脈弓下緣下肺靜脈水平下肺靜脈水平下肺靜脈水平下肺靜脈水平賁門入口賁門入口食管分段食管分段AJCC 2009-11三個狹窄腫瘤、腫瘤、憩室、憩室

2、、瘢痕性狹窄瘢痕性狹窄好發(fā)部位好發(fā)部位解剖生理概要 問題1： 問題2：食管無漿膜層食管無漿膜層食管的血供差食管的血供差食管手術(shù)后愈食管手術(shù)后愈合能力差合能力差食管癌食管癌 在我國占消化道腫瘤第二位，僅次于胃癌，40-60歲發(fā)病率高。 北病因：亞硝胺及真菌病因：遺傳和基因病因：營養(yǎng)不良及 微量元素缺乏病因：飲食習(xí)慣病因：其他因素 食管慢性炎癥、食管慢性炎癥、 黏膜損傷、黏膜損傷、 賁門失弛緩癥、賁門失弛緩癥、 疤痕狹窄等疤痕狹窄等病理食管癌：食管癌： 發(fā)生于食管粘膜上皮的基底細(xì)胞q我國我國 ：95%為鱗癌，亦有腺癌q西方國家西方國家 ：以下段食管癌為主、60以上為腺癌發(fā)病部位發(fā)病部位髓質(zhì)型60%

3、1.管壁增厚，向腔外擴(kuò)展；2.惡性程度高；3.實體腫塊，切面灰白色。蕈傘型蕈傘型15%1.瘤體向食管腔內(nèi)突起，2. 境界清楚；3.表面多有淺表潰瘍。潰瘍型潰瘍型10%1.瘤體的粘膜呈深陷而邊緣清楚的潰瘍；2.潰瘍深入肌層；3.阻塞程度輕。縮窄型10%1. 環(huán)形生長，質(zhì)硬；2.涉及食管全周；3.出現(xiàn)梗阻較早。腔內(nèi)型腔內(nèi)型2%-5%1.少見；2.癌腫呈息肉狀向腔內(nèi)突出。 轉(zhuǎn)移途徑 轉(zhuǎn)移途徑：主要通過淋巴淋巴轉(zhuǎn)移1.直接擴(kuò)散2.淋巴轉(zhuǎn)移3.血行轉(zhuǎn)移各段晚期最終均可轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié) 臨床分期分分期期長長度度 范范圍圍轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移移O O不不定定限限于于粘粘膜膜層層無無早早期期 3 3c cm m侵侵及及粘

4、粘膜膜下下層層無無3 3- -5 5c cm m侵侵及及部部分分肌肌層層無無中中期期 5 5c cm m侵侵及及全全肌肌層層或或外外侵侵局局部部淋淋巴巴轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移移晚晚期期 5 5c cm m明明顯顯外外侵侵遠(yuǎn)遠(yuǎn)處處淋淋巴巴結(jié)結(jié)或或血血性性轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移移 早期臨床表現(xiàn)咽不下去進(jìn)行性吞咽梗阻進(jìn)行性吞咽梗阻你怎么了？我想吐惡心嘔吐惡心嘔吐吐粘液樣痰疼疼痛痛消瘦消瘦 中晚期臨床表現(xiàn)輔助檢查 1.食道鋇餐 2.內(nèi)窺鏡檢查 3.超聲內(nèi)鏡檢查 4.放射性核素檢查 5.氣管鏡檢查 6.CT處理原則手術(shù)手術(shù)放射放射 化學(xué)藥物治療化學(xué)藥物治療 輔化療化療、放療放療術(shù)前放療間隔2-3周手術(shù) 處理原則 不治療，自然發(fā)展不超過

5、10個月 早期食管癌無轉(zhuǎn)移外侵者5年生存率60，手術(shù)治療五年生存率可達(dá)86-100%內(nèi)鏡治療手術(shù)：首選+淋巴清掃1、或期,一般頸段病變在3cm以內(nèi),胸上段4cm內(nèi), 中下段病變在5cm 以內(nèi)2、全身情況(營養(yǎng)狀況)和心肺功能儲備良好3、無明顯外侵或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象 能否切除還應(yīng)考慮腫瘤大小，與氣管、能否切除還應(yīng)考慮腫瘤大小，與氣管、主動脈有無粘連。主動脈有無粘連。手術(shù)禁忌證手術(shù)禁忌證 (1)全身情況差，已呈惡病質(zhì) (2)病變侵犯范圍大，有外侵或穿孔 (3)有明顯外侵或轉(zhuǎn)移手術(shù)方法(1).食管癌切除: 食管胃吻合術(shù) 根治性切除食道癌后，胃移植法重建食管。 (2).食道癌切除橫結(jié)腸代食管 適用于頸段胸

6、上段食管癌及切除胃的患者。 切除食道腫塊，將橫結(jié)腸接于食道與胃之間。 (3).姑息手術(shù) A. 胃造瘺 B. 食道內(nèi)置管 C. 食管胃、空腸轉(zhuǎn)流術(shù)放療單純放療：單純放療： 五年生存率上段8-16%術(shù)前放療目的：術(shù)前放療目的：使癌腫及轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)縮小，周圍小的血管和小的淋巴管閉塞提高手術(shù)切除率，減少手術(shù)中播散術(shù)后放療：術(shù)后放療： 術(shù)中切除不徹底者放療并發(fā)癥 食管炎 出血 食管狹窄 放射性肺炎等?；?選用順鉑，絲裂霉素，博來霉素等。 作為綜合治療的一部分，術(shù)后使用(單獨使用效差)。其他治療 中醫(yī)治療中醫(yī)治療 免疫治療免疫治療 基因治療基因治療 激光治療激光治療 激光光動力學(xué)治療 激光燒灼治療護(hù)理診

7、斷1.營養(yǎng)失調(diào)：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量2.體液不足：體液不足：與吞咽困難、水分?jǐn)z入不足有關(guān)3.焦慮：焦慮：與對癌癥恐懼和擔(dān)心預(yù)后有關(guān)4. 潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥：肺不張、肺炎、出血、吻合口瘺、乳糜胸護(hù)理措施 術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理營養(yǎng)支持，維護(hù)水電解質(zhì)平衡護(hù)理1.保持口腔清潔2.進(jìn)食三高飲食3.必要時補(bǔ)液食管癌營養(yǎng)營養(yǎng)術(shù)前呼吸道準(zhǔn)備 飲食置胃管（梗阻嚴(yán)重不可強(qiáng)查管）預(yù)防感染，腸道準(zhǔn)備術(shù)前術(shù)前消化道消化道準(zhǔn)備準(zhǔn)備術(shù)后護(hù)理1.監(jiān)測并記錄生命體征2.飲食護(hù)理3.呼吸道護(hù)理4.胃腸道的護(hù)理5.胸腔閉式引流護(hù)理6.并發(fā)癥的護(hù)理飲食護(hù)理禁食4-7天三三飲食體位少食多餐飲食護(hù)理注意事項（1）禁食期間不可

8、下咽唾液不可下咽唾液，以免引起吻合口瘺；（2）胃腸減壓期間口腔護(hù)理，靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)和水分。（3）進(jìn)食原則：少食多餐，細(xì)嚼慢咽，由稀到干少食多餐，細(xì)嚼慢咽，由稀到干，食量逐漸增加。（4）進(jìn)食后站或、慢走、端坐半小時，避免睡前或躺著進(jìn)食，應(yīng)囑病人飯后2h 內(nèi)不平臥，睡眠時枕頭墊高。呼吸困難、缺氧、肺不張、肺炎、呼吸衰竭呼吸困難、缺氧、肺不張、肺炎、呼吸衰竭觀察呼吸形態(tài)頻率保持呼吸道通暢吸痰呼吸訓(xùn)練1 23 4呼吸道護(hù)理呼吸道護(hù)理胃腸減壓裝置術(shù)后術(shù)后3-4天，固定防脫天，固定防脫觀察記錄觀察記錄保持通暢，保持通暢，0.9 NS%沖洗沖洗脫出禁制盲插脫出禁制盲插4123胃腸減壓的護(hù)理胃腸減壓的護(hù)理結(jié)腸代

9、食管術(shù)后護(hù)理1.保持置入結(jié)腸袢內(nèi)的減壓管通暢。2.密切觀察減壓管內(nèi)引流液的性質(zhì)和量。3.?？陕劦酱蟊銡馕?，告知這是由于結(jié)腸的逆蠕動而引起，半年后會逐步緩解。4.注意保持口腔清潔。胃腸造瘺術(shù)后護(hù)理1.觀察造瘺管周圍有無滲出液或胃液漏出2.保持敷料清潔3.注意保護(hù)造瘺口周圍皮膚4.妥善固定造瘺管，防止脫出、阻塞5.術(shù)后48h即可管飼6.指導(dǎo)病人及家屬正確選擇食物及配制，教會家屬管飼方法胸腔閉式引流護(hù)理末梢循環(huán)生命體征胸液、胃液并發(fā)癥并發(fā)癥：出血：出血觀察項目觀察項目持續(xù) 4ml/2h并發(fā)癥: 吻合口瘺發(fā)生原因發(fā)生原因 : 1.食管的解剖特點：無漿膜覆蓋2.吻合口張力太大：術(shù)中縫合不當(dāng)3.食管血液供應(yīng)差、呈節(jié)段性4.繼發(fā)感染，營養(yǎng)不良，貧血，低蛋白血癥等；5.局部積液：極嚴(yán)重極嚴(yán)重吻合口瘺-臨床表現(xiàn) 1.多發(fā)生在術(shù)后5-10天2.表現(xiàn)：呼吸困難，胸腔積氣積液，畏寒高熱,嚴(yán)重者休克。3.輔助診斷：多方位觀察食管造影劑從吻合口外溢；胸腔穿刺抽液有胃腸道內(nèi)容；頸部切口紅腫，伴有皮下積氣征。吻合口瘺-護(hù)理1.囑病人立即禁食；2.行胸腔閉式引流；3.加強(qiáng)抗感染治療及營養(yǎng)支持；4.嚴(yán)密觀察生命體征，若出現(xiàn)休克癥狀，積極抗休克治療；5.吻合口瘺需再次手術(shù)者，積極配合醫(yī)生完善術(shù)前準(zhǔn)備。并發(fā)癥：乳糜胸 臨床表現(xiàn) 大量