多發(fā)傷的護理常規(guī)

1、。( 一)護初理步評評估估多發(fā)傷患者的護理常規(guī)傷情評估采取ABCDE法 1 ：1、 A 氣道：通過與清醒患者進行交談, 看患者口唇、 面部顏色 , 胸廓運動 , 聽呼吸音 ,有無呼吸困難等快速判斷患者有無氣道梗阻。 氣道梗阻的主要體征有口唇、面色發(fā)紺 , 打鼾或咕嚕音 , 伴有喘鳴 , 因低氧引起煩躁 , 使用輔助呼吸肌進行呼吸 , 或有胸廓反常運動等。一確認患者存在氣道梗阻 , 馬上通過提下頦骨或托下頜, 放置口咽通氣管 , 氣管內(nèi)插管或環(huán)甲膜切開術等方法打開氣道。如懷疑有頸椎損傷的患者 , 在打開氣道的過程中一定要保護好頸椎。2、B 呼吸氣道通暢的基礎下, 通過觀察患者的呼吸頻率, 口唇、

2、面部顏色、 有無發(fā)紺 , 有無輔助呼吸肌參與運動 , 胸廓有無穿透傷 , 連枷胸及“吮吸樣”傷口等。觸摸氣管有無移位 , 有無肋骨骨折 , 皮下氣腫 , 叩診鼓音現(xiàn)象 , 迅速判斷患者的呼吸情況 , 異常者給予氧氣吸人 , 必要時進行人工輔助通氣。因胸部創(chuàng)傷引起的張力性氣胸 , 立即排氣減壓；開放性氣胸迅速閉合傷口；大量血胸者可予胸腔引流固定連枷胸等對癥緊急處理。3、C 循環(huán) : 評估的內(nèi)容主要包括血壓、心率、毛細血管充盈時間四肢溫度、末梢顏色、尿量。通過觸摸患者的撓動脈、股動脈、頸動脈搏動搏動, 可初步判斷血壓;在評估的同時, 護理人員建立兩條粗大的靜脈通路。根據(jù)對傷者的評估結(jié)果進行相應的處

3、理。如果出血得到了有效控制止血, 則可大量地進行液體復蘇 , 但止血不確切時, 則只能進行維持低血壓液體復蘇, 保證心、腦、腎等重要臟器的血液灌注則可。4、 D 神經(jīng)功能障礙: 通過對語言指令反應、對疼痛刺激反應、對瞳孔的大小、對光反應等, 觀察神經(jīng)功能有無障礙及障礙的程度。5、 E 顯露 : 去掉全身衣服, 進行全面檢查, 及時發(fā)現(xiàn)隱性的傷情。但注意保暖精選資料，歡迎下載。注意：如有危及生命的情況應立即緊急救治，沒有危及生命的情況則繼續(xù)( 二 )體格評估（三）實驗室檢查 3執(zhí)行進一步評估即從頭到腳的評估。創(chuàng)傷進一步評估2 ：用于全身傷情評估, 今早發(fā)現(xiàn)危及生命的情況；1、尿液監(jiān)測： 應每小時

4、測量尿量 , 尿量 25 m L/h,說明腎臟血流灌注尚可,如果尿量較多但血壓仍然不升高者 , 則增加膠體液的比例6 。根據(jù)休克指數(shù)計算補液速度：采用休克指數(shù)計算補液速度,對嚴重創(chuàng)精選資料，歡迎下載。（三）傷口出血的處理傷性休克患者用休克指數(shù)公式進行補液, 補液速度的準確率為 92.31% 5 。根據(jù)血壓指導補液速度。采用血壓指導補液速度對多發(fā)傷患者進行救治 , 維持收縮壓在 7090 mm Hg 在第 1 個 30 min 內(nèi)快速輸入晶體10001500 m L,膠體 500 m L,休克緩解后則減慢補液速度,否則繼續(xù)加快補液速度或適當應用多巴胺等血管活性藥物,其補液速度的準確率為90.1%

5、7 。經(jīng)補液后,血壓仍無回升者要查明是否有活動出血 , 盡快控制出血 ; 維持中心靜脈壓在 (6 2) cm H2O, 過低時加快補液速度 , 過高則減慢或適當應用利尿藥物。科學進行輸液管理 ：液體復蘇過程要保證靜脈通路通暢, 嚴密觀察病情 , 及時調(diào)整輸液速度和液體成分 ; 大量輸液時應注意預防肺水腫、急性左心衰竭的發(fā)生。迅速控制活動性出血是早期急救護理的重要手段。對開放性骨折、活動性出血患者，給予夾板固定和用無菌敷料加壓包扎止血；對于四肢動脈斷裂出血，必要時行止血帶止血8 ,其方法為 : 距傷口上10 cm處扎止血帶,帶下墊紗塊,勿直接扎在皮膚上,松緊適度 ; 注明止血帶使用時間, 306

6、0 min松開 1次 ,松開時應用其他止血的方法止血 ,隔 35 min 重扎 ; 密切觀察肢體血液供應情況,注意有無血管、神經(jīng)損傷；可較好控制患者傷口出血情況 , 并有效維持患者血壓；對胸部傷口者給予多層紗布覆蓋，用胸帶加壓包扎；對刀砍傷，傷口出血呈噴射樣，立即給予傷口止血，找到動靜脈活動性出血點行結(jié)扎并用無菌敷料包扎止血，同時快速補充血容量；對單純頭皮出血可加壓包扎止血，開放性顱腦損傷可用明膠海綿貼敷，外加無菌紗布覆蓋臨時包扎，若病情允許可將患者頭部抬高（四）1、意識狀態(tài)： 判斷顱腦損傷程度和反映病情發(fā)展趨勢的重要標志是患者病的意識狀態(tài)。 合并顱腦損傷時 , 患者意識由安靜轉(zhuǎn)入躁動, 或由

7、躁動轉(zhuǎn)入沉睡 , 結(jié)合瞳孔變化 , 多考慮有繼發(fā)顱內(nèi)血腫、腦疝的可能5 。護士應迅情速做好術前準備,配合醫(yī)生送患者到手術室進行緊急手術治療。精選資料，歡迎下載。觀察三、體位護理四、心理護理3、 并發(fā)癥：胸部損傷患者重點觀察有無連枷胸, 有無血氣胸及心包填塞癥狀,患者出現(xiàn)明顯反常呼吸運動,應用胸帶包扎固定胸部,以減輕疼痛和抑制反常呼吸 ,避免加重胸部損傷。腹部創(chuàng)傷患者注意腹部壓痛、肌緊張和反跳痛程度, 有無移動性濁音、腸蠕動等 , 另外 ,還要注意腹圍情況 ,腹圍增加 1cm, 貯血量為2900 m L; 增加 2 cm,貯血量為 6100 m L 9。骨盆或長骨骨折后2448h,患者出現(xiàn)呼吸困

8、難、 發(fā)紺 ,伴有氧分壓下降和二氧化碳分壓升高,意識模糊、嗜睡、發(fā)熱、心率快,則可能發(fā)生脂肪栓塞綜合征8 ,應給予激素、高壓給氧、通氣支持等對癥支持?；颊哂行аh(huán)血容量嚴重不足, 腦灌流減少時 ,采取去枕平臥位 ; 循環(huán)狀態(tài)若有改善 ,則可以抬高上身1020 ; 合并昏迷時 ,頭偏向一側(cè) ; 有顱腦損傷伴腦疝時抬高頭部1530 ;有胸部損傷或有胸腔引流的患者,如無休克可給予半臥位,以緩解呼吸困難和利于引流; 有下肢供血不足時 ,則不宜抬高下肢,以防肢體缺血壞死 ;對休克循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定的患者, 以搶救生命為主,防止過多搬動、翻身 , 引起血壓波動、休克加重導致死亡7 。對意識清醒的患者 , 護士

9、應主動關心、安撫患者及家屬 , 緊急處理做到穩(wěn)、準、輕、快、沉著冷靜 , 讓患者有安全感 , 消除其緊張、恐慌心理 , 使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。醫(yī)護人員面帶微笑 , 仔細耐心傾聽患者并盡量滿足患者訴求 , 滿足患者心理及身體需要 , 讓患者精神放松 , 爭取早日康復。精選資料，歡迎下載。1 高芙蓉 , 肖志勇 . 初級創(chuàng)傷評估 ABCDE法在麻醉恢復室交接班中的應用J. 當代護士 ( 上旬刊 ),2018,25(04):180-181。2 張陽春 , 吳敏 , 季學麗 , 李玫 , 陳旭峰 . 創(chuàng)傷評估在急診創(chuàng)傷患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運中的應用 J. 護理學雜志 ,2014,29(22):9-13.3

10、 黃碧紅 . 實用重癥監(jiān)護護理 J. 護士進修雜志 ,2009,24(09):771-772 。4 陳美華,梁潔,韓溟.125例多發(fā)傷急救護理體會J.現(xiàn)代醫(yī)院,2013,13參 (3) :36-37.考5 史愛珍 ,姜梅 ,王藝 . 創(chuàng)傷性休克急救補液速度的探討J.護士進修雜志 , 2009,文 8 (4) :302-303.獻 6蘇月南 ,關常青 . 兩種限制性液體復蘇方案搶救創(chuàng)傷性休克的對比研究J. 重慶醫(yī)學 , 2008, 37 (24) :2778-2779.7盧瑞紅 ,趙會民 . 多發(fā)傷早期休克復蘇的護理策略J. 護士進修雜志 , 2012, 25(2) :37-38。8王宏 . 嚴重多發(fā)傷的急救護理體會J. 中外醫(yī)療 , 2011, 30 (5) :125.9劉玲芬 ,徐紅芳 . 損傷