病例分析一例重型顱腦損傷合并神經(jīng)源性肺水腫救治過程回顧及治療節(jié)點(diǎn)思考

1、病例分析 一例重型顱腦損傷合并神經(jīng)源性肺水腫救治過程回顧與治療節(jié)點(diǎn)思考 宿遷市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科張建永 朱宗錦 袁璞 聶文臣 反思救治重型顱腦損傷的環(huán)節(jié)見微知著 拋磚引玉 病史 患者 女性，24歲。因“車禍后意識不清，口鼻耳出血伴呼吸困難2小時”于5-19日入院，伴孕17周。傷后送達(dá)我院時表現(xiàn)：深度昏迷，雙側(cè)瞳孔散大，GCS評分4分，呼吸急促，口鼻腔大量血性分泌物，左側(cè)外耳道活動出血。BP:110 /70 mmhg,R:30次 / 分，心率：130次 /分 Spo2:90% 刺痛肢體左側(cè)無運(yùn)動，右側(cè)過伸；雙側(cè)巴氏征陽性。病情快速演變 在急診CT檢查時出現(xiàn)心跳呼吸驟停，立即心肺復(fù)蘇，面罩球囊輔助

2、通氣，返急救室行氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣。CT證實(shí)“右側(cè)急性硬膜下血腫，彌漫腦腫脹，中線移位明顯，蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱骨骨折等”以及“雙肺彌漫斑片狀影，符合肺水腫表現(xiàn)”。 如果沒有陪同醫(yī)生，會怎樣？ 發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫，腦疝，此時你去手術(shù)嗎？ 此時，你在急診值班，是否想盡快“脫手”病人？ 19 Apr 17:58 CT你會選擇手術(shù)嗎 在急救室輔助通氣同時，加強(qiáng)氣道管理，積極吸出呼吸道分泌物，并速尿40毫克，20%白蛋白30克，甲強(qiáng)龍500毫克應(yīng)用以及25%甘露醇250毫升快速靜滴。同時檢測生命體征以及內(nèi)環(huán)境情況。入院30分鐘后，患者BP:75 /45 mmhg,自主呼吸恢復(fù)，但仍需輔助通氣（PEEP）

3、R:30次 / 分，心率：130次 /分 Spo2:85-95% .予以加快補(bǔ)液，以及適量小劑量多巴胺應(yīng)用以收縮小血管，減少滲出，同時提升血壓。 入院2.5小時，BP:95 /65 mmhg, （PEEP）R:30次 / 分，心率：130次 /分 Spo2: 95% 再次CT復(fù)查，提示“右側(cè)急性硬膜下血腫量未增加，彌漫腦腫脹稍緩解，中線移位明顯減輕，但肺部斑片影進(jìn)一步擴(kuò)大”。此時患者GCS 5分，右側(cè)瞳孔明顯回縮，刺痛肢體反應(yīng)有好轉(zhuǎn)：刺痛肢體左側(cè)無運(yùn)動，右側(cè)可屈曲；雙側(cè)巴氏征陽性。轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療。2.5小時后復(fù)查肺部情況加重 ICU予以鎮(zhèn)靜，輔助通氣, 及時清除呼吸道分泌物，深靜脈置管，

4、以及PICCO置管，監(jiān)測中心靜脈壓，肺動脈鍥壓等指標(biāo)。并予以速尿，多吧酚丁胺6 ug/kg.min;，去甲腎上腺素0.06-0.1 ug/kg.min泵入;期間應(yīng)用較大量白蛋白以提升膠體滲透壓，甲強(qiáng)龍應(yīng)用3日減量漸停。4-23日行經(jīng)皮氣管切開。后數(shù)日內(nèi)血壓一直不穩(wěn)定，需要血管活性藥物維持，以及需要呼吸機(jī)輔助通氣，至4-26日，稍穩(wěn)定，復(fù)查CT：右側(cè)額顳葉廣泛低密度（非梗死改變），中線復(fù)位，雙側(cè)肺部有不張，伴炎癥改變，行氣管鏡吸痰。 4-28日夜間血壓再度下降，經(jīng)積極治療血壓回升，彩超檢查提示：死胎。婦產(chǎn)科會診決定水囊引產(chǎn)，4-29日死胎娩出。期間患者反復(fù)發(fā)熱，痰培養(yǎng)提示鮑曼不動桿菌感染，治療后

5、體溫穩(wěn)定。后漸漸減停鎮(zhèn)靜劑，患者血壓逐漸穩(wěn)定，呼吸穩(wěn)定，撤呼吸機(jī)，GCS評分逐漸提升，雙側(cè)瞳孔回縮正常大小，光反射靈敏，左側(cè)偏癱逐漸好轉(zhuǎn)，意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)。多次CT復(fù)查，顱內(nèi)血腫吸收，肺部炎癥消失。轉(zhuǎn)普通病房，進(jìn)一步高壓氧等輔助康復(fù)以及功能鍛煉，拔除氣管插管?？祻?fù)至2月，患者完全清醒，GCS 15分，雙側(cè)瞳孔正常，光反射良好，左側(cè)肌力達(dá)4級，言語流暢，邏輯清晰，康復(fù)出院。6-16日復(fù)查思考節(jié)點(diǎn)1： 入院時 深度昏迷，雙側(cè)瞳孔散大，GCS評分4分，呼吸急促，口鼻腔大量血性分泌物，左側(cè)外耳道活動出血。BP:110 /70 mmhg,R:30次 / 分，心率：130次 /分 Spo2:90% 刺痛肢體左

6、側(cè)無運(yùn)動，右側(cè)過伸；雙側(cè)巴氏征陽性。在急診CT檢查時出現(xiàn)呼吸驟停，立即面罩球囊輔助通氣，返急救室行氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣。此時患者入院癥狀十分危重，已經(jīng)存在明顯呼吸異常，且有明顯口鼻腔等出血。在行進(jìn)一步檢查時，要預(yù)見可能發(fā)生的危險(xiǎn)，因此要做好應(yīng)對準(zhǔn)備。該患者送查過程中，值班醫(yī)生能夠緊隨患者，備好呼吸輔助裝置以及氧氣設(shè)備，在發(fā)現(xiàn)患者呼吸異常后，立即進(jìn)行呼吸支持，搶救，避免缺氧時間過長。但：能否在送查前做好氣管插管呢？由于病情變化的瞬變性，尤其對于重度顱腦損傷，往往存在誤吸，以及口鼻腔出血，存在呼吸道異物，因此早期做好呼吸道處理，可以避免窒息風(fēng)險(xiǎn)，改善通氣，減緩缺氧導(dǎo)致的腦水腫。此患者在心跳呼吸

7、驟停后，醫(yī)生能夠及時發(fā)現(xiàn)，并正確處理，為患者贏得了時機(jī)。思考節(jié)點(diǎn)2： 患者深度昏迷，雙側(cè)瞳孔散大，GCS評分4分， CT證實(shí)“右側(cè)急性硬膜下血腫，彌漫腦腫脹，中線移位明顯，蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱骨骨折等”。此時需要手術(shù)治療嗎？作為神經(jīng)外科?？漆t(yī)師，不僅要掌握本?？苹颊卟∏橐约笆中g(shù)適應(yīng)癥，還要掌握患者全身情況。根據(jù)CT，無疑患者具有手術(shù)指征。但結(jié)合患者全身情況，患者處在心跳呼吸驟停之后，雖然心跳恢復(fù)，但存在明顯呼吸困難。此呼吸困難來源于肺水腫導(dǎo)致交換障礙以及可能的呼吸中樞抑制。而由于肺水腫，導(dǎo)致大量分泌物，在反復(fù)吸引情況下，仍然不能維持穩(wěn)定的SPO2，加之患者存在血壓不穩(wěn)定。因此，此患者此時接受手術(shù)

8、治療是不適合的。 我選擇手術(shù)，但未手術(shù)-有手術(shù)指征，最終不手術(shù)原因很多思考節(jié)點(diǎn)3： 在急救室輔助通氣同時，加強(qiáng)氣道管理，積極吸出呼吸道分泌物，并速尿40毫克，20%白蛋白30克，甲強(qiáng)龍500毫克應(yīng)用以及25%甘露醇250毫升快速靜滴等。 在大多數(shù)醫(yī)院，急診成了危重病人中轉(zhuǎn)站，總希望把病人盡快轉(zhuǎn)到相關(guān)?？?，導(dǎo)致部分患者喪失治療第二時機(jī)（第一時機(jī)指傷后到院前急救）。重視危重患者的院內(nèi)急診急救，可以為患者進(jìn)一步救治創(chuàng)造機(jī)會。此患者在急診完成氣管插管，深靜脈置入，以及針對疾病的相關(guān)急救藥物應(yīng)用，不僅有效緩解缺氧，改善肺部通氣，減輕缺氧相關(guān)性腦水腫，而且可以切斷“缺氧-腦腫脹-腦有效灌注下降-缺氧加重-

9、腦腫脹加劇”的惡性循環(huán)。因此，我們要重視急診室的“第二治療時機(jī)”。思考節(jié)點(diǎn)4： 入院2.5小時，BP:95 /65 mmhg, （PEEP）R:30次 / 分，心率：130次 /分 Spo2: 95% 再次CT復(fù)查，提示“右側(cè)急性硬膜下血腫量未增加，彌漫腦腫脹稍緩解，中線移位明顯減輕，但肺部斑片影進(jìn)一步擴(kuò)大”。此時患者GCS 5分，右側(cè)瞳孔明顯回縮，刺痛肢體反應(yīng)有好轉(zhuǎn)。此時患者在急診急救，一直存在生命體征相對不穩(wěn)定，而一旦時機(jī)來臨（復(fù)查時機(jī)以及手術(shù)時機(jī)，轉(zhuǎn)入?？茣r機(jī)等），就要積極抓住。因此，此患者及時進(jìn)行了復(fù)查CT。CT也證實(shí)初步處理效果是明確的：患者生命體征趨穩(wěn)定同時，顱內(nèi)情況好轉(zhuǎn)，排除暫時

10、的手術(shù)可能。思考節(jié)點(diǎn)5： ICU進(jìn)一步治療：ICU予以鎮(zhèn)靜，輔助通氣, 及時清除呼吸道分泌物，深靜脈置管，以及PICCO置管，監(jiān)測中心靜脈壓，肺動脈鍥壓等指標(biāo)。并予以速尿，多吧酚丁胺6 ug/kg.min;，去甲腎上腺素0.06-0.1 ug/kg.min泵入;期間應(yīng)用較大量白蛋白以提升膠體滲透壓，甲強(qiáng)龍應(yīng)用3日減量漸停。4-23日行經(jīng)皮氣管切開。后數(shù)日內(nèi)血壓一直不穩(wěn)定，需要血管活性藥物維持，以及需要呼吸機(jī)輔助通氣。對于嚴(yán)重多發(fā)損傷或合并損傷，ICU具有極大的優(yōu)勢，不僅表現(xiàn)在生命體征維持方面，先進(jìn)的監(jiān)測技術(shù)可以為患者治療提供良好的參考。 因此，救治危重顱腦損傷或合并多發(fā)傷時，要借助ICU /N

11、ICU平臺。思考節(jié)點(diǎn)6： 至4-26日，稍穩(wěn)定，復(fù)查CT：右側(cè)額顳葉廣泛低密度（非梗死改變），中線復(fù)位，雙側(cè)肺部有不張，伴炎癥改變，行氣管鏡吸痰。4-28日夜間血壓再度下降，經(jīng)積極治療血壓回升，彩超檢查提示：死胎。婦產(chǎn)科會診決定水囊引產(chǎn)，4-29日死胎娩出。 回顧患者最初回顧患者最初CT，其單純，其單純CT結(jié)果，無疑是具有手術(shù)指征的，但結(jié)果，無疑是具有手術(shù)指征的，但經(jīng)過密切監(jiān)測，積極治療，顱內(nèi)血腫和腦疝過程獲得逆轉(zhuǎn)，但假如患經(jīng)過密切監(jiān)測，積極治療，顱內(nèi)血腫和腦疝過程獲得逆轉(zhuǎn)，但假如患者在最初，如果不存在肺水腫和生命體征不穩(wěn)定，作為神經(jīng)外科?？普咴谧畛?，如果不存在肺水腫和生命體征不穩(wěn)定，作為神經(jīng)

12、外科專科醫(yī)生，會如何選擇呢？醫(yī)生，會如何選擇呢？我想，在手術(shù)指征明確，無禁忌癥存在時，還是首選手術(shù)的，我們不能以個案（其實(shí)在臨床實(shí)踐中，此類快速消散的硬膜下血腫并不少見）還否定診療常規(guī)。 對于肺部感染，往往較為嚴(yán)重，為多重耐藥菌，根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素同時，注意床邊隔離。而必要時改變患者環(huán)境，有時可以帶來意想不到的效果。在存在肺不張時，積極支氣管鏡吸痰，可以加快控制肺部嚴(yán)重的步伐。存在合并癥（死胎），要及時?？铺幚?。 病人的全身情況，生命體征不穩(wěn)定，給我們最充分的不手術(shù)理由病人的全身情況，生命體征不穩(wěn)定，給我們最充分的不手術(shù)理由思考節(jié)點(diǎn)7： 康 復(fù)至2月，患者完全清醒，GCS 15分，雙側(cè)瞳孔正常，光反射良好，左側(cè)肌力達(dá)4級，言語流暢，邏輯清晰，康復(fù)出院。至此時，再回想患者入院時情況以及搶救過程中患者病情的反復(fù)加重，是否體會到：付出總有回報(bào)，而不拋棄，不放棄，是我們治療每一個患者應(yīng)該持有的醫(yī)者仁心。關(guān)于硬膜下血腫保守消散的思考 1，血腫非完全凝血塊，部分匯入腦脊液成分； 2，合并明顯的占位效應(yīng)的成因： 血腫的壓迫 半球性腦腫脹 外傷后呼吸道存在梗阻（缺氧） 外傷后腦血管調(diào)節(jié)麻痹 改善通氣，鎮(zhèn)靜，以及脫水降顱壓等處理后，確實(shí)部分患者可以獲得改善。但不能“貿(mào)然保守”-你無法確定血腫以及腦腫脹走勢；你無法確定腦灌注能否滿足。怎么辦-有條件顱內(nèi)壓監(jiān)測，提供你確