2018年妊娠甲狀腺疾病指南更新要點(diǎn)解讀PPT參考幻燈片

1、1 妊娠期甲狀腺疾病篩查p 建議普查：若只篩查高危妊娠人群，將有30%80%的甲狀腺疾病漏診。成本效益分析顯示，篩查整個(gè)妊娠人群優(yōu)于不篩查。p 篩查指標(biāo)和時(shí)機(jī)：篩查指標(biāo)選擇血清TSH、FT4、TPOAb。篩查時(shí)機(jī)選擇在妊娠8周以前，最好是孕前。p 基于國家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目，指南對(duì)孕前TSH篩查、診斷和管理進(jìn)行了流程圖梳理2 孕前TSH篩查、診斷肯管理流程圖國家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查TSH參考值下限參考值下限TSH2.52.5TSH 參考值下限參考值下限TSH參考值下限參考值下限TSH參考值下限參考值下限甲功正常甲功正常AITD/甲功正常TPOAb（-）TPOAb（+）FT4、TPOAbF

2、T3、FT4、TRAbFT4正常TPOAb（-）FT4正常TPOAb（+）FT4正常TPOAb（+/-）亞臨床甲減AITD亞臨床甲減臨床甲減甲狀腺毒癥輔助生殖輔助生殖流產(chǎn)流產(chǎn)史等？史等？流產(chǎn)史等？監(jiān)測甲功備孕LT4治療轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌專科治療是否否否否是是是3 妊娠期甲狀腺疾病的診斷1、診斷妊娠期甲狀腺功能異常，本單位或者本地區(qū)需要建立方法特異和妊娠期（T1、T2、T3）特異的血清甲狀腺功能指標(biāo)（TSH、FT4、TT4）參考范圍。（推薦級(jí)別：A）2、甲狀腺功能指標(biāo)應(yīng)采取美國國家生化研究員（NACB）推薦的方法制定參考范圍。選擇碘適量地區(qū)，單胎、既往無甲狀腺疾病、甲狀腺自身抗體陰性、無甲狀腺腫大的妊娠

3、婦女，參考范圍是第2.597.5百分位數(shù)。（推薦級(jí)別：A）3、妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：血清TSH妊娠期特異性參考范圍上限（97.5th），同時(shí)血清FT4妊娠期特異性參考范圍下限（2.5th）如果不能得到妊娠特異性TSH參考范圍，妊娠早期TSH上限的切點(diǎn)值可以通過以下兩個(gè)方法得到非妊娠人群非妊娠人群TSH參參考范圍上限下降考范圍上限下降22%得到的數(shù)值得到的數(shù)值直接認(rèn)定為直接認(rèn)定為4.0mIU/L4 妊娠期甲狀腺疾病的診斷 國內(nèi)報(bào)告的妊娠早期TSH2.5mIU /L ； 同一種測定方法，不同檢測平臺(tái)試劑盒不同檢測平臺(tái)試劑盒測定值也存在較大差異測定值也存在較大差異； 對(duì)456人進(jìn)行妊娠20周肯

4、妊娠30周時(shí)的隨訪 ATA診斷標(biāo)準(zhǔn)（T1期：0.1 2.5mIU /L；T2期：0.23.0mIU /L；T3期：0.33.0mIU /L）T1期TSH2.5mIU /L118人T3TSH3.0mIU /L24人（20.3%）T2期TSH3.0mIU /L34人（30%）p 建議采用不同檢測平臺(tái)推薦妊娠參考值范圍作為診斷截點(diǎn)建議采用不同檢測平臺(tái)推薦妊娠參考值范圍作為診斷截點(diǎn)p 中國婦女妊娠早期使用中國婦女妊娠早期使用TSH2.5mIU /L診斷亞臨床甲減會(huì)導(dǎo)致過度診斷診斷亞臨床甲減會(huì)導(dǎo)致過度診斷5 妊娠期甲減的治療備孕期 產(chǎn)后懷孕時(shí)010203已患臨床甲減婦女計(jì)劃妊娠，需要調(diào)整L-T4劑量，將

5、血清TSH控制在正常參考范圍下限2.5mIU/L水平后懷孕。臨床甲減婦女疑似或確診妊娠后，L-T4替代劑量需要增加20%30%。根據(jù)血清TSH治療目標(biāo)及時(shí)調(diào)整劑量。臨床甲減的妊娠婦女產(chǎn)后L-T4劑量應(yīng)調(diào)整至妊娠前水平，并需要在產(chǎn)后6周復(fù)查甲狀腺功能，指導(dǎo)調(diào)整L-T4劑量。6 妊娠期亞臨床甲減的治療p 對(duì)于妊娠期亞臨床甲減，要根據(jù)TSH水平、TPOAb是否陽性選擇不同的治療方案。TSH（mIU/L)TPOAbL-T4起始劑量（起始劑量（ug/d)妊娠參考值上限（4.0）+/-501002.5妊娠參考值上限（4.0）+25502.5妊娠參考值上限（4.0）-不治療妊娠參考值下限（0.12.5）+不

6、治療p 妊娠期亞臨床甲減的治療藥物、治療目標(biāo)和監(jiān)測頻度與臨床甲減相同。就治療劑量而言，L-T4的治療劑量可能小于臨床甲減，可根據(jù)TSH升高程度，給予不同劑量L-T4治療。p 妊娠期甲減和亞臨床甲減的治療目標(biāo)為：TSH控制在妊娠期特異參考范圍的下1/2。如果無法獲得妊娠特異性參考范圍，則TSH可控制在2.5mIU/L以下。TSH（mIU/L)L-T4建議劑量（建議劑量（ug/d)2.5508.075101007 妊娠早期TPOAb/TgAb陽性增加亞臨床甲減流產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)亞臨床甲減TSH、FT4和TPOAbTSH2.510mIU/LTPOAb陰性TPOAb陽性TSH0.292.5TSH2.5參考值

7、上限參考值上限TSH參考值上限10TSH2.5參考值上限參考值上限TSH參考值上限參考值上限102.2%3.5%7.1%10%15.2%Liu HX , Shan ZY Thyroid 2014,11妊娠9周婦女，N=3315妊娠期特異胡TSH參考值：0.295.22mIU/L8 妊娠期低甲狀腺素血癥1、診斷：血清FT4水平低于妊娠期特異參考范圍下限，且血清TSH正常。（推薦級(jí)別：A）2、干預(yù)時(shí)機(jī)：L-T4干預(yù)單純低甲狀腺素血癥改善不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的證據(jù)不足，本指南對(duì)妊娠早期是否給予L-T4治療沒有推薦。建議查找低甲狀腺血癥的原因如鐵缺乏、碘缺乏或碘過量等，對(duì)因治療。（推薦級(jí)

8、別：C）9 妊娠期甲狀腺抗體陽性1、監(jiān)測：甲功正常、TgAb或TPOAb陽性的妊娠婦女應(yīng)該在確證妊娠時(shí)檢測血清TSH，每4周監(jiān)測一次至妊娠中期末。（推薦級(jí)別：A）2、LT4干預(yù)：應(yīng)用L-T4治療甲功正常、TPOAb陽性、有不明原因流產(chǎn)史的妊娠婦女，可能有潛在的受益，且風(fēng)險(xiǎn)小。在這種情況下，可以起始L-T4治療，每天2550ug。（推薦級(jí)別：B）3、妊娠期不推薦TPOAb陽性的婦女補(bǔ)硒治療。（推薦級(jí)別：C）10 妊娠期甲狀腺毒癥1、 診斷：孕早期血清TSH0.1mIU/L，提示可能存在甲狀腺毒癥，應(yīng)詳詢病史、體格檢查，測定FT4、FT3和TRAb、TPOAb，禁忌進(jìn)行131碘攝取率和放射性核素掃

9、描檢查。（推薦級(jí)別：A）2、 備孕：已患甲亢的婦女最好在甲狀腺功能控制至正常并平穩(wěn)后懷孕，以減少妊娠不良結(jié)局。正在服用甲硫咪唑（MMI）備孕的甲亢患者，如果可以，建議將MMI轉(zhuǎn)換成丙基硫氧嘧啶（PTU）3、 發(fā)現(xiàn)懷孕：正在服用MMI或PTU的備孕婦女，如果妊娠試驗(yàn)陽性，可以暫?？辜谞钕偎幬铮ˋTD），立即就診，并做相應(yīng)的甲功和甲狀腺自身抗體的檢測。Graves病GTT妊娠一過性甲狀腺毒癥TRAb陽性、典型甲狀腺腫、甲狀腺眼病或其他免疫異常常在妊娠前3個(gè)月發(fā)生，甲功改變?yōu)闀簳r(shí)性；HCG增高水平與病情程度相關(guān)；無自身免疫性甲狀腺疾病史，TRAb及TPOAb陰性；易發(fā)生妊娠劇吐、多胎妊娠11 妊娠期

10、甲狀腺毒癥3、 發(fā)現(xiàn)懷孕：正在服用MMI或PTU的備孕婦女，如果妊娠試驗(yàn)陽性，可以暫?？辜谞钕偎幬铮ˋTD），立即就診，并做相應(yīng)的甲功和甲狀腺自身抗體的檢測。4、 停藥條件：有些患者在確證懷孕之后，可以停用ATD。停藥條件：需要考慮病史、甲狀腺腫大小、治療療程、孕前ATD劑量、最近甲功化驗(yàn)結(jié)果、TRAb水平和其他臨床因素。5、 停藥后處理：孕早期孕早期時(shí)，如果FT4正常或接近正常，可繼續(xù)停藥，每1-2周做臨床評(píng)估和TSH、FT4或TT4檢測。到孕中期和晚期孕中期和晚期時(shí)，停藥后如果FT4繼續(xù)維持正常，妊娠中晚期可每2-4周監(jiān)測一次甲狀腺功能，根據(jù)每次評(píng)估結(jié)果，決定是否繼續(xù)停藥觀察。6、 妊娠期

11、ATD治療：停藥后，甲亢癥狀加重、FT4或TT4、T3升高明顯，需要考慮應(yīng)用ATD。孕早期優(yōu)先選擇PTU，MMI為二線選擇。既往應(yīng)用MMI的妊娠婦女，若在孕早期需要繼續(xù)治療，如可以應(yīng)用PTU應(yīng)該盡快更換。MMI和PTU的轉(zhuǎn)換比例為1：1020。若在妊娠早期之后需要繼續(xù)ATD治療，妊娠中晚期是否將PTU改換為MMI沒有建議。7、 甲亢控制目標(biāo)：妊娠期監(jiān)測甲亢控制的目標(biāo)首選血清FT4?？刂频哪繕?biāo)是應(yīng)用最小有效劑量的PTU或MMI，使血清FT4接近或輕度高于參考范圍的上限。12 不孕癥及輔助生殖患者甲狀腺疾病的處理1、對(duì)所有治療不孕的婦女監(jiān)測血清TSH水平。（推薦等級(jí)：B）2、亞臨床甲減、甲狀腺自身抗體陰性的擬妊娠不孕婦女（未接受輔助生殖），可以予以低劑量L-T4治療（每天2550ug）。（推薦等級(jí)：B）3、TSH2.5mIU/L、甲狀腺抗體陽性的不孕婦女（未進(jìn)行輔助生殖）自然受孕，不推薦應(yīng)用L-T4治療。（推薦等級(jí)：A）4、亞臨床甲減婦女接受IVF（體外受精）或ICSI（經(jīng)顯微鏡單精子注射體外受精），推薦L-T4治療，TSH治療目標(biāo)應(yīng)控制在2.5mIU/L以下。（推薦級(jí)別：B）5、TSH在2.54.0mIU/L、TPOAb陽性輔助生殖的婦女，盡管證據(jù)不足，推薦L-T4治療，起始劑量每天2550ug。（推薦級(jí)別：B）13 妊娠期碘營養(yǎng)1、評(píng)估：評(píng)估妊娠婦女碘營養(yǎng)，單次尿碘與尿肌酐的比值