PCI術(shù)后心肌組織灌注的臨床幻燈片

1、pci術(shù)后心肌組織灌注的臨床評價術(shù)后心肌組織灌注的臨床評價 韓雅君前言n隨著冠狀動脈介入治療的廣泛開展，人們越來越意識到心肌組織灌注的重要性。成功的pci手術(shù)后心肌水平灌注缺乏仍然是心衰和死亡的高危因素n冠狀動脈閉塞時間短，盡管心肌細胞已經(jīng)壞死，心肌微循環(huán)仍然完整，如果冠狀動脈閉塞時間延長，心肌微血管即失去了解剖完整性 ，當(dāng)冠狀動脈再開放時，心肌灌注只在解剖微血管保持完整性的區(qū)域，而在廣泛的微血管損害的區(qū)域無灌注，這種在冠狀動脈開放時仍有嚴(yán)重的微血管功能失調(diào)以及心肌組織灌注障礙稱之為無復(fù)流現(xiàn)象（no-reflow現(xiàn)象） 心電圖nschrder等發(fā)現(xiàn)溶栓治療后180分鐘st段回落死亡率為2.2%

2、，部分st段回落死亡率為3.4%，無st段回落為8.8%nde lemon等報道溶栓后90分鐘st段不完全回落（70%）與st段完全回落（70%）相比死亡率增加10倍 n但是心電圖的st段回落反映心肌組織灌注也是有限的，因為冠狀動脈的灌注是一個動態(tài)的過程，固定時間的心電圖記錄不能反映st段回落的峰值時間，造成結(jié)果的偏差，因此動態(tài)的觀察st段的回落更有價值 nst段再次抬高也是預(yù)后不良的主要因素 心肌酶標(biāo)記npci術(shù)后心肌酶標(biāo)記增高很常見n增高原因可能為n微循環(huán)水平的心肌組織損害n微小梗死冠狀動脈血流儲備（cfr n冠狀動脈血流儲備是反映微循環(huán)完整性的一個參數(shù) npci術(shù)后冠狀動脈無殘余狹窄情況

3、下仍有30%患者具有異常的cfr，可能機制為n微血管功能失調(diào)n局部微血管的頓抑n微小心肌梗死 mb（myocardial blush）分級nmb分級:n0級：無心肌顯影和造影劑濃聚。n1級：少量心肌顯影及造影劑濃聚。n2級：中度心肌顯影及造影劑濃聚，但少于ptca后同側(cè)或?qū)?cè)非梗死相關(guān)動脈造影劑顯影。n3級：正常心肌顯影或造影劑濃聚，與ptca期間非梗死相關(guān)動脈顯影相同。n造影劑外漏定義為0級。 npuli等利用mb分結(jié)合st段的早期回落分析微循環(huán)灌注和左室功能的恢復(fù)，將111例st段抬高急性心肌梗死患者成功地pci后歸納為三組n第一組：具有較好的mb分級和st段早期回落60 例，這組患者心肌

4、灌注好，再灌注時間短，ck峰值低，早期左室功能恢復(fù)好（65%），6個月左室功能恢復(fù)95%。n第二組：mb分級好而st段無早期回落21例，這組患者微循環(huán)灌注受損，缺血再灌注時間長，ck峰值高，早期左室功能恢復(fù)23%，6個月左室功能恢復(fù)占86%，這組患者微血管損傷重，但是可逆的，心肌頓抑時間長。n第三組：mb分級差，缺乏心肌灌注同時st段無回落30例，這組患者在嚴(yán)重損害的心肌區(qū)域無微血管灌注，ck峰值最高，再灌注時間最長，早期左室功能恢復(fù)占18%，6個月占31%，認為st段早期回落更能反映早期左室功能恢復(fù)，而mb更能反應(yīng)6個月的左室功能恢復(fù) 心肌組織灌注分級（tmpg） ntmpg其定義如下：nt

5、mpg0級：為血管造影劑顯像。在罪犯血管分布的心肌區(qū)域沒有造影劑充盈，表明缺乏心肌組織灌注。ntmpg1級：微血管緩慢顯像但不能排出。罪犯血管分布區(qū)域心肌有造影劑充盈，但是在下一次注射造影劑時仍存在。（兩次注射間期為30sec）。ntmpg2級：造影劑從微血管緩慢進入和排出。罪犯血管分布區(qū)域造影劑充盈持續(xù)在排出期末（例如造影劑的充盈在排出期的3個心動周期后仍存在，或在排出期間造影劑密度無或最小減低。ntmpg3級：造影劑從微血管正常進入和排出。罪犯血管分布區(qū)域的心肌造影劑正常清除，或在排出期間輕或中度存在（例如排出期的3個心動周期后造影劑消失或輕/中度存在以及排出期明顯消失，與非梗死相關(guān)動脈相

6、同。如果整個排出期只是低密度充盈但是很快排出也為tmpg3級。 n結(jié)合timi血流分級和tmp分級n timi血流3級同時tmpg3級的患者死亡率最低0.7%，預(yù)后最佳；ntimi血流3級而tmpg0-2級的患者死亡率為4.7%，ntimi血流0-2級同時tmpg3級（來自側(cè)枝循環(huán)）患者死亡率為4.7%，二者結(jié)果相似。ntimi血流0-2級同時tmpg0-2級者預(yù)后最差，死亡率為7.4%。timi frame count (tfc)ntfc（timi幀數(shù)計數(shù)）或ctfc(校正timi幀數(shù)計數(shù))是一種定量的評價冠狀動脈血流的方法 。它通過記錄冠狀動脈造影劑從動脈起始充盈至遠端分支充盈的造影影像幀數(shù)，從而表示其血流速度（通常造影影像記錄速度為25-30幀/秒，如果造影機造影速度不同，應(yīng)以30來校正）。由于前降支比回旋支和右冠狀動脈長，幀數(shù)計數(shù)高，常用前降支幀數(shù)計數(shù)與回旋支和右冠狀動脈幀數(shù)計數(shù)的平均值的比率（通常比值為1.7）來表示前將支的幀數(shù)計數(shù)，稱為ctfc n 記錄tfc近端第一幀要求n1、造影機完全充填動脈起始端的寬度n2、造影劑必須充填動脈的兩個邊緣。n3、造影劑有前向運動。 n記錄遠端標(biāo)志：n前降支：前降支的遠端分叉部位，如胡須狀、草叉狀、