(完整word版)病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

1、病歷書寫制度1、總則為了規(guī)范我院醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科的發(fā)展，保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，保障醫(yī)療安全，根據(jù)我國有關(guān)法律法規(guī)，制定本制度。病歷是醫(yī)、教、 研工作和科學(xué)管理醫(yī)院的信息資料，同時也是解決醫(yī)療糾紛和判定法律責(zé)任的重要法律依據(jù)。各級醫(yī)務(wù)人員應(yīng)從法律角度嚴(yán)肅對待，認(rèn)真書寫。病歷分為門診病歷、急診病歷、住院病歷。其中住院病歷由醫(yī)療、護(hù)理工作記錄、醫(yī)患合同以及檢驗和檢查報告單三大部分組成。病歷一律采用寫實方法書寫，并必須符合真實、客觀、準(zhǔn)確以及完整的原則。2、病歷書寫基本要求病歷書寫應(yīng)按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（試行）和我院住院病歷評分標(biāo)準(zhǔn)中有關(guān)質(zhì)量要求進(jìn)行書寫。所有病

2、歷一律用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，嚴(yán)禁用鉛筆、圓珠筆。因描圖需要，如手術(shù)示意圖、眼底血管等，可用紅、藍(lán)鉛筆描記。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任，修改時，應(yīng)嚴(yán)格按照校對符號及其用法國家標(biāo)準(zhǔn)中的要求進(jìn)行修改，并注明修改日期和簽署全名。病歷內(nèi)容應(yīng)確切完整，層次分明，條理清晰，文句通順，字跡清楚，標(biāo)點符號正確。嚴(yán)禁弄虛作假，嚴(yán)禁涂改、剪貼。每格病歷無缺空，續(xù)頁無空行，住院號、姓名、編頁序號填寫完整。簡化字應(yīng)以國家文字改革委員會頒布的第二批簡化漢字表為準(zhǔn)；中文縮寫和外文縮寫字母按國家規(guī)定或慣例書寫；不得使用自創(chuàng)字、符號、 縮寫字母及化學(xué)分子式，避免錯別字。記錄應(yīng)使用醫(yī)學(xué)常用詞匯、術(shù)語和

3、國家法定的計量單位，不能使用方言、土語和使人不易理解的詞語，患者敘述的診斷名詞和藥名應(yīng)加引號“”。診斷和手術(shù)名稱應(yīng)按ICD-10和ICD-9-CM3手術(shù)分類的統(tǒng)一規(guī)定，采用中文填寫（個別尚無正式譯名者除外）。病歷中各項、各次記錄都要注明年、月、日，急診患者和危重患者的記錄，應(yīng)注明時刻（ X 時 X 分） 。記錄結(jié)束后，書寫人應(yīng)簽全名，且簽名清楚易認(rèn)；實習(xí)醫(yī)生簽名處有帶教 醫(yī)生審閱簽名。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷時，有關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6 小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。（11）同一事件時間記錄應(yīng)必須做到一致性（如：死亡病人病程記錄、死亡記錄、封面、體溫表等死亡時間一致）。3、急診病歷

4、書寫要求急診患者由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫統(tǒng)一的表格式急診病歷。如屬無名氏，且神志不清者，病歷記錄必須注明事由，同時應(yīng)記錄護(hù)送人的姓名及單位、聯(lián)系方式。請他科會診時，應(yīng)記錄請他科會診時間，會診醫(yī)師應(yīng)記錄會診的時間和提出的診治意見。病歷記錄包括：急救措施及實施時間，急救用藥及藥物劑量和使用方法。向家屬交待病情及家屬的意見?；颊呋蚣覍倬芙^必要的檢查及治療的記錄。搶救無效而死亡的患者，應(yīng)記錄搶救經(jīng)過、搶救措施、死亡時間和死亡診斷。急診患者離院時，應(yīng)記錄離院時患者的情況，包括：生命體征、神志、離院時間以及醫(yī)囑。需住院診治的患者，應(yīng)記錄離科時患者的情況和時間。留觀患者的病程記錄，按住院病歷中病程記錄的質(zhì)量要求書

5、寫。由病案室統(tǒng)一妥善保存急診病歷。4、住院病歷書寫要求書寫時間和審閱要求新入院患者由住院醫(yī)師在24 小時內(nèi)完成住院病歷。對入院不足24 小時的患者，可只書寫24 小時出入院記錄，內(nèi)容包括：主訴、 入院時間、入院時的情況、查體、入院診斷、救治經(jīng)過、輔助檢查結(jié)果、出院理由、出院時間、出院診斷、出院醫(yī)囑。入院不足24 小時死亡的患者，可只書寫24 小時死亡記錄，內(nèi)容包括：主訴、 入院時間、入院時的情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過、死亡時間、死亡原因、死亡診斷。急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要求及時書寫首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成病歷。轉(zhuǎn)科醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫的病歷由本院醫(yī)師修改、補(bǔ)充以及

6、審閱簽字。上級醫(yī)師修改過多或書寫不合格者應(yīng)重寫。住院時間過長的患者，每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。階段小結(jié)原則上由醫(yī)師按有關(guān)規(guī)定格式書寫，由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)審閱簽字。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。醫(yī)師變更時，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后， 由接班醫(yī)師及時完成接班記錄?；颊咿D(zhuǎn)科時，由轉(zhuǎn)出病房醫(yī)師及時書寫轉(zhuǎn)科記錄，接收病房醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成接收記錄。轉(zhuǎn)科患者屬危重患者時，應(yīng)及時完成接收記錄。凡轉(zhuǎn)入ICU、CCU#,由ICU、CCUS師及病房主管醫(yī)師記錄搶救情況。病程記錄書寫要求病情穩(wěn)定的患者，病程記錄每2-3 天記錄一次，慢性病人一周記錄2 次； 凡下了病危通知的患者，每日均應(yīng)

7、有記錄，危重患者病情變化時應(yīng)隨時記錄；住院 1 個月以上，病情較穩(wěn)定的患者可每5 天記錄一次。患者入院當(dāng)天由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8 小時內(nèi)完成首次病程記錄。其書寫內(nèi)容包括病例特點、診斷及必要的鑒別診斷以及診療意見。日常病程記錄由主管醫(yī)師書寫。記錄內(nèi)容包括：上級醫(yī)師以診斷和鑒別診斷的分析，當(dāng)前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見；患者病情發(fā)展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果）；與治療和預(yù)后有關(guān)的重要化驗結(jié)果和特檢報告，應(yīng)有確切的記錄；重要治療的名稱、方法、療效及反應(yīng)和重要醫(yī)囑的修改及理由；凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應(yīng)及時進(jìn)行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由；胸

8、穿、腹穿、骨穿、腰穿、心包穿刺、腎穿刺、床旁靜脈切開等各種診療操作經(jīng)過均按統(tǒng)一格式記錄書寫；胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡、肝穿刺等重要操作后，均應(yīng)有相應(yīng)的病程記錄；患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應(yīng)有相關(guān)記錄，并說明拒絕的理由；與患者委托人（代理人）交談的主要內(nèi)容以及對其交待的特殊事項應(yīng)有記錄；手術(shù)患者術(shù)中改變麻醉方式、手術(shù)方式和臨時決定摘除器官應(yīng)有委托代理人同意的記錄和簽字；患者出院當(dāng)日應(yīng)有記錄，重點記錄患者出院時的情況；自動出院者，應(yīng)記錄注明。新入院患者兩天內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行首次查房。首次查房記錄重點記錄主治醫(yī)師對診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù)，凡記錄上級醫(yī)師查房內(nèi)容時，

9、均應(yīng)記錄查房醫(yī)師的職稱。上級醫(yī)師查房后2-3 天內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)檢查審閱記錄是否完整、準(zhǔn)確并簽字。醫(yī)師 （除副主任醫(yī)師級別以上）所書寫的入院記錄、首次病程記錄及上級醫(yī)師查房記錄須由上級醫(yī)師審閱簽字?；颊咦≡浩陂g需他科醫(yī)師協(xié)助診治時，按會診制度規(guī)定進(jìn)行會診，同時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫申請會診記錄和會診記錄。多科會診時，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要求書寫會診記錄，每個發(fā)言醫(yī)師的分析記錄在會診本上，病歷只記錄較統(tǒng)一的總結(jié)性診斷和診療措施意見。凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級醫(yī)師的查房記錄。記錄時，應(yīng)寫出查房醫(yī)師的姓名和相應(yīng)的職稱。危重患者搶救記錄必須反映出整個搶救過程，包括： 上級醫(yī)師的

10、指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸等。在實施保護(hù)性醫(yī)療措施時，經(jīng)治醫(yī)師按有關(guān)法律法規(guī)征詢患者委托代理人意見后，決定是否告知患者本人。其決定意見應(yīng)當(dāng)及時記錄，并有患方委托代理人簽名認(rèn)可。專項記錄書寫要求手術(shù)患者必須填寫“手術(shù)同意書”外科手術(shù)患者均上麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄在術(shù)后24 小時內(nèi)，手術(shù)醫(yī)師必須完成手術(shù)記錄?；颊咚劳龊?，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在 24小時內(nèi)，按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄，并在一周內(nèi)完成死亡討論和記錄?；颊叱鲈汉?，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在 24小時內(nèi)完成出院記錄。病歷首頁一律由經(jīng)治醫(yī)師按要求負(fù)責(zé)填寫。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見為準(zhǔn)。病歷首頁疾病的治愈、好轉(zhuǎn)判定標(biāo)

11、準(zhǔn)，一律按照 四川省住院患者治療效果評定標(biāo)準(zhǔn)或衛(wèi)生部病種質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)填寫，危重患者搶救成功標(biāo)準(zhǔn)按照急癥搶救標(biāo)準(zhǔn)和搶救成功標(biāo)準(zhǔn)填寫。每例出院患者，必須按四川省衛(wèi)生廳有關(guān)文件要求填寫醫(yī)院感染個案登記表。護(hù)理記錄書寫要求護(hù)理記錄按護(hù)理記錄書寫制度要求進(jìn)行書寫。醫(yī)患合同書寫要求在簽署各種醫(yī)患合同時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者、患者法定代理人或委托人告知簽署該種 醫(yī)患合同的目的、內(nèi)容以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險，并就這些問題與患方進(jìn)行溝通。各種醫(yī)患合同中，凡需患者填寫的內(nèi)容必須由患者簽署；需其法定代理人或委托人填寫的，則由其法定代理人或委托人簽署。具備完全民事行為能力的患者，因文化水平低不能完成簽署者，可由他人代寫，但患者須用右手拇指在其名字處按紅色印記。不具備完全民事行為能力的患者，則由其法定代理人或近親屬簽屬有關(guān)醫(yī)患合同。患方拒絕簽署醫(yī)患合同時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在當(dāng)天病程記錄中，如實記錄拒簽時間、 合同名稱及其理由。各種醫(yī)患合同中各項內(nèi)容，必須填寫完整、準(zhǔn)確。檢驗和檢查報告單書寫要求各種檢驗和檢查報告單必須填寫該種報告單的名稱、受檢人的姓名、性別、年齡、病室、床號、住院號以及報告單編號。報告項目應(yīng)與送檢或申請檢測項目一致。檢驗報告單要填寫具體的量化或定性數(shù)據(jù)或數(shù)值，同時