新版建設(shè)工程監(jiān)理基本表式

1、附：建設(shè)工程監(jiān)理基本表式A 類表（工程監(jiān)理單位用表）浙建監(jiān) A1 工程開工令浙建監(jiān) A2 工程暫停令浙建監(jiān) A3 工程復(fù)工令浙建監(jiān) A4 總監(jiān)理工程師任命書浙建監(jiān) A4-1 總監(jiān)理工程師代表授權(quán)書浙建監(jiān) A5 監(jiān)理通知單浙建監(jiān) A5-1 施工現(xiàn)場安全檢查整改單浙建監(jiān) A6 旁站記錄浙建監(jiān) A7 見證取樣異常情況記錄表浙建監(jiān) A8 工程款支付證書浙建監(jiān) A9 監(jiān)理報告B 類表（施工單位報審、報驗表 ）浙建監(jiān) B1 施工組織設(shè)計 /（專項）施工方案報審表浙建監(jiān) B1-1 超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程專項方案報審表浙建監(jiān) B2 開工報審表浙建監(jiān) B3 復(fù)工報審表浙建監(jiān) B4 分包單位資格報

2、審表浙建監(jiān) B5 施工控制測量成果報驗表浙建監(jiān) B6 工程材料、設(shè)備、構(gòu)配件報審表浙建監(jiān) B6-1 主要施工機械設(shè)備報審表浙建監(jiān) B7 報審、報驗表浙建監(jiān) B8 分部工程報驗表浙建監(jiān) B9 監(jiān)理通知回復(fù)單浙建監(jiān) B10 單位工程竣工驗收報審表浙建監(jiān) B11 工程款支付報審表浙建監(jiān) B12 施工進度計劃報審表浙建監(jiān) B13 費用索賠報審表浙建監(jiān) B14 工程臨時 /最終延期報審表C 類表（通用表）浙建監(jiān) C1 工作聯(lián)系單浙建監(jiān) C2 工程變更單 浙建監(jiān) C3 索賠意向通知書浙建監(jiān)A1工程開工令工程名稱： 余政儲出（2013） 19號地塊建設(shè)項目A樓、B樓、商業(yè)裙房業(yè)裙房2及集中地下室編號:1、商

3、01致 深川控股集團有限公司（施工單位）：經(jīng)審查，本工程已具備施工合同約定的開工條件，現(xiàn)同意你方開始施工,開工日期為：2014年12月15日附件：開工報審表項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）年注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。浙建監(jiān)A3工程名稱:編號:工程暫停令致 （施工單位）：由于原因，現(xiàn)通知你方于年 月日時起，暫停部位（工序）施工，并按下述要求做好后續(xù)工作。要求：項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）年 月 日注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。浙建監(jiān)A7工程復(fù)工令致（施工單位）：我方發(fā)出的編號為_工程暫停令

4、，要求暫停E位（工序）施工，經(jīng)查已具備復(fù)工條件?，F(xiàn)通知你方于 _年_月_日時起恢復(fù)施工。附件：復(fù)工報審表項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）年 月 日工程名稱:編號:總監(jiān)理工程師任命書致 （建設(shè)單位）：茲任命（注冊監(jiān)理工程師注冊號：）為我單位項目總監(jiān)理工程師。負(fù)責(zé)履行建設(shè)工程監(jiān)理合同、主持項目監(jiān)理機構(gòu)工作。工程監(jiān)理單位（蓋章）法定代表人（簽字）年 月 日注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。浙建監(jiān)A4-1工程名稱:編號:總監(jiān)理工程師代表授權(quán)書根據(jù)工程需要，委派（監(jiān)理工程師證號：）為項目總監(jiān)理工程師代表，授予其行使本工程監(jiān)理合同規(guī)定的下列一項或多項的權(quán)力。

5、1檢查監(jiān)理人員工作； 2主持監(jiān)理工作交底； 3組織召開監(jiān)理例會； 4組織審核分包單位資格； 5審查開復(fù)工報審表； 6組織檢查施工單位現(xiàn)場質(zhì)量、安全生產(chǎn)管理體系的建立及運行情況； 7組織審核施工單位的付款申請； 8組織審查和處理工程變更； 9組織驗收分部工程（基礎(chǔ)、主體分部除外），組織審查單位工程質(zhì)量檢驗資料； 10組織編寫監(jiān)理月報、監(jiān)理工作總結(jié)，組織整理監(jiān)理文件資料。總監(jiān)理工程師代表（簽字）：總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）：年 月曰年 月曰工程監(jiān)理單位（蓋章）法定代表人（簽字）年 月曰注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。浙建監(jiān)A6工程名稱:編號:監(jiān)理通知單致（施工單位

6、）：事由：內(nèi)容:要求:項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章） 總/專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年 月 日注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。浙建監(jiān)A6-1工程名稱:編號:施工現(xiàn)場安全檢查整改單致存在安全隱患的部位和主要問題：附件：（施工項目部）:總/專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年 月曰施工方處理意見及處理完成時間：施工項目部（蓋章）項目經(jīng)理（簽字）年 月曰復(fù)查驗證情況：監(jiān)理人員（簽字）年 月曰注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。浙建監(jiān)A8工程名稱:編號:旁站記錄施工單位旁站的關(guān)鍵部位、關(guān)鍵工序旁站開始時間年 月 日時分旁站結(jié)束時間年 月 日時分旁站的關(guān)鍵部位、關(guān)鍵工序施工情況：發(fā)

7、現(xiàn)的問題和處理情況： 旁站監(jiān)理人員（簽字）年 月日注：本表一式一份，項目監(jiān)理機構(gòu)留存。浙建監(jiān)A10工程名稱:編號:見證取樣異常情況記錄表施工單位見證取樣部位見證取樣時間見證取樣材料的基本情況：見證取樣和送檢情況發(fā)現(xiàn)的問題和處理情況： 監(jiān)理人員（簽字） 年 月日注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。浙建監(jiān)A12工程名稱:編號:工程款支付證書致（施工單位）：根據(jù)施工合同約定，經(jīng)審核編號為工程款支付報審表，扣除有關(guān)款項后，同意支付工程款共計（大寫）（小寫：）0其中：1. 施工單位申報款為：2. 經(jīng)審核施工單位應(yīng)得款為：3. 本期應(yīng)扣款為：4. 本期應(yīng)付款為：附件：工程款支付申請表

8、及附件項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）年 月 日 注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。浙建監(jiān)A9監(jiān)理報告工程名稱:編號:致（主管部門或建設(shè)單位）：由（施工單位）施工的（工程部位）存在安全/質(zhì)量事故隱患。我方已于 年 月 日發(fā)出編號為：的，但施工單位未（整改或停工）。特此報告。附件：監(jiān)理通知單工程暫停令施工現(xiàn)場安全檢杳整改單其他：項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字）年 月 日注：本表一式四份，主管部門、建設(shè)單位、工程監(jiān)理單位、項目監(jiān)理機構(gòu)各一份。施工組織設(shè)計/ （專項）施工方案報審表浙建監(jiān)B2工程名稱:編號:致（項目監(jiān)理機構(gòu)）：我方已完成工程施工組

9、織設(shè)計/ （專項）施工方案的編制，并按規(guī)定已完成相關(guān)審批手續(xù)，請予以審查。附：施工組織設(shè)計專項施工方案 施工方案施工項目部（蓋章）項目經(jīng)理（簽字）_年 月 日 審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年 月 日 審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章） 年 月 日 注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程浙建監(jiān)B1-1工程名稱:編號:專項方案報審表致（項目監(jiān)理機構(gòu)）：我方已完成工程專項施工方案的編制，并按規(guī)定通過了專家論證，完成了相關(guān)審批手續(xù)，請予以審查。附：專項施工方案專家論證意見及修改的專項施工方案施工單位（蓋章） 項

10、目經(jīng)理（簽字）年 月 日審查意見:專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年 月 日審核意見:項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章） 年 月 日審批意見:建設(shè)單位（蓋章）建設(shè)單位代表（簽字）年 月 日開工報審表注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。浙建監(jiān)B3工程名稱:編號:致（建設(shè)單位）：（項目監(jiān)理機構(gòu)）我方承擔(dān)的工程，已完成相關(guān)準(zhǔn)備工作，具備開工條件，特此申請于年 月日開工，請予以審批。附件：證明文件資料施工現(xiàn)場質(zhì)量管理檢查記錄表施工許可證規(guī)劃放樣定點記錄工程測量控制點移交記錄施工單位（蓋章）項目經(jīng)理（簽字） 年 月 日 審查意見：項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字、加

11、蓋執(zhí)業(yè)印章）年 月 日審批意見：建設(shè)單位（蓋章）建設(shè)單位代表（簽字）年 月 日復(fù)工報審表注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。浙建監(jiān)B4工程名稱:編號:致編號為工條件，我方申請于年（項目監(jiān)理機構(gòu)）：（工程暫停令）所停工的月日復(fù)工，請予以審批。部位，現(xiàn)已滿足復(fù)附：:證明文件資料施工項目部（蓋章）項目經(jīng)理（簽字）年月日審查意見：項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）年月日審批意見：建設(shè)單位（蓋章） 建設(shè)單位代表（簽字）年月日注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。分包單位資格報審表浙建監(jiān)B5工程名稱:編號:致經(jīng)考察，我方認(rèn)為擬選擇1 （分包單位

12、）具有承擔(dān)下列工程 第 條款的約定進行施工/安 予以審查。（項目監(jiān)理機構(gòu)）： 的呈的施工/安裝資質(zhì)和能力，可以保證本工程按施工合同 裝。分包后，我方仍承擔(dān)本工程施工合同約定的責(zé)任。請分包工程名稱（部位）分包工稈量分包工程合同額/元合計附：1.分包單位資質(zhì)材料/安全生產(chǎn)許可證2. 分包單位業(yè)績材料3. 施工單位對分包單位的管理制度4. 分包單位專職管理人員和特種作業(yè)人員的資格證、上崗證。施工項目部（蓋章）項目經(jīng)理（簽字）_年 月日審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年 月日審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）年 月日施工控制測量成果報驗表致（項目監(jiān)理機構(gòu)）：我方已完成的施

13、工控制測量，經(jīng)自檢合格,請予以查驗。附：1.施工控制測量依據(jù)資料2施工控制測量成果表3.測量人員資格證書及測量設(shè)備檢定證書施工項目部（蓋章） 項目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）年 月 日 審查意見：結(jié)論：查驗合格空耳正差錯后再報項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年 月 日浙建監(jiān)B6工程材料、設(shè)備、構(gòu)配件報審表注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。工程名稱:編號:致 浙江耀華工程咨詢代理有限公司（項目監(jiān)理機構(gòu)）：我方于 2015 年1月 29日進場的用于工程部位的 臨時設(shè)施，經(jīng)我方檢驗合格?，F(xiàn)將相關(guān)資料（見附件）報上，請予以審查。附件：1.工程材料、設(shè)備、構(gòu)配件清單2質(zhì)量證明文件

14、3自檢結(jié)果施工項目部（蓋章） 項目經(jīng)理（簽字）年 月 日 審查意見：結(jié)論：經(jīng)檢查上述工程材料/ 構(gòu)配件/ 設(shè)備，符合/ 不符合設(shè)計文件和規(guī)范的要 求，準(zhǔn)許/ 不準(zhǔn)許進場，同意/ 不同意使用于擬定部位。項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章） 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年 月 日 注：本表一式二份，項目監(jiān)理機構(gòu)、施工單位各一份。浙建監(jiān)B6工程材料、設(shè)備、構(gòu)配件報審表工程名稱：余政儲出（2013）19號地塊建設(shè)項目A樓、B樓、商業(yè)裙房1、商 業(yè)裙房2及集中式地下室編號：致 浙江耀華工程咨詢代理有限公司（項目監(jiān)理機構(gòu)）：我方于2015 年3月 9日進場的用于工程部位的 臨時設(shè)施，經(jīng)我方檢驗合格。現(xiàn)將相關(guān)資料（見附件）報上，

15、請予以審查。附件：1、集裝箱廠家資質(zhì)、使用說明2、集裝箱質(zhì)量證明文件、檢測報告總包施工項目部（蓋章）項目經(jīng)理（簽字）年 月 日審查意見：施工項目部（蓋章）項目經(jīng)理（簽字）年 月 日結(jié)論：經(jīng)檢查上述工程材料/ 構(gòu)配件/ 設(shè)備，符合/ 不符合設(shè)計文件和規(guī)范的要 求，準(zhǔn)許/ 不準(zhǔn)許進場，同意/ 不同意使用于擬定部位。項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年 月 日注：本表一式二份，項目監(jiān)理機構(gòu)、施工單位各一份。浙建監(jiān)B6-1主要施工機械設(shè)備報審表編號:工程名稱：翡翠城翠湖苑1#11#、13#24#住宅樓、集中式地下室致 杭州市建筑工程監(jiān)理有限公司（項目監(jiān)理機構(gòu)）：按已批準(zhǔn)的施工組織設(shè)計（專項施工

16、方案）要求，我方擬于2015年1月20日進場的下列施工機械設(shè)備。現(xiàn)將相關(guān)資料（見附件）報上，請予以審查。注：進場日期不一定在同一天，故此處宜填寫開始日期設(shè)備名稱規(guī)格型號數(shù)量進場日期備注靜壓樁機JYZ80032015年1月20日靜壓樁機ZYJ808812015年1月20日鉆機GPS-1082015年1月20日電焊機FX1-500-242015年1月20日附件：1、出廠證明文件/合格證總包施工項目部（蓋章）施工項目部（蓋章）項目經(jīng)理（簽字）項目經(jīng)理（簽字）年 月日年 月日審查意見：結(jié)論：同意進場不同意進場項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年 月日注：本表一式二份，項目監(jiān)理機構(gòu)、施工單位各一

17、份。特種人員扌報審、報驗表浙建監(jiān)B7工程名稱：翡翠城翠湖苑1#11#、13#24#住宅樓、集中式地下室編號:致 浙江耀華工程咨詢代理有限公司（項目監(jiān)理機構(gòu)）：我方已完成 特種人員上崗證件工作，經(jīng)自檢合格，現(xiàn)將有關(guān)資料報上，請予以審查和驗收。附：隱蔽工程質(zhì)量檢驗資料檢驗批質(zhì)量檢驗資料分項工程質(zhì)量檢驗資料檢測機構(gòu)證明資料特種工上崗證書總包施工項目部（蓋章） 項目經(jīng)理（簽字）年 月 日審查和驗收意見：施工項目部（蓋章）項目經(jīng)理（簽字）年 月 日項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）注：本表一式二份，項目監(jiān)理機構(gòu)、施工單位各一份。浙建監(jiān)B7單位資質(zhì)扌報審、報驗表編號:工程名稱：翡翠城翠湖苑1#11

18、#、13#24#住宅樓、集中式地下室致浙江耀華工程咨詢代理有限公司 我方已完成特種人員上崗證件 審查和驗收。（項目監(jiān)理機構(gòu)）：工作，經(jīng)自檢合格，現(xiàn)將有關(guān)資料報上，請予以附：隱蔽工程質(zhì)量檢驗資料檢驗批質(zhì)量檢驗資料分項工程質(zhì)量檢驗資料檢測機構(gòu)證明資料資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證等總包施工項目部（蓋章）施工項目部（蓋章）項目經(jīng)理（簽字）項目經(jīng)理（簽字）年 月日年 月日審查和驗收意見：項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年 月日注：本表一式二份，項目監(jiān)理機構(gòu)、施工單位各一份。浙建監(jiān)B7報審、報驗表工程名稱：編號:我方已完成工作，經(jīng)自檢合格，現(xiàn)將有關(guān)資料報上，請予以審查和驗收。附：隱蔽工程質(zhì)量檢驗資料

19、檢驗批質(zhì)量檢驗資料分項工程質(zhì)量檢驗資料檢測機構(gòu)證明資料其他施工項目部（蓋章）項目經(jīng)理或項目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）年 月 日 審查和驗收意見：項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年 月 日 注：本表一式二份，項目監(jiān)理機構(gòu)、施工單位各一份。浙建監(jiān)B8分部工程報驗表工程名稱：編號：致（項目監(jiān)理機構(gòu)）：我方已完成（分部工程），經(jīng)自檢合格，現(xiàn)將有關(guān)資料報上，請予以審查、驗收。附：分部工程質(zhì)量控制資料施工項目部（蓋章） 項目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）年 月 日 檢查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年 月 日 驗收意見：項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）年 月 日注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建

20、設(shè)單位、施工單位各一份。浙建監(jiān)B9監(jiān)理通知回復(fù)單工程名稱：常溪農(nóng)民安置社區(qū)（二期）4標(biāo)段編號：我方接到編號為的監(jiān)理通知單后，已按要求完成整改 工作,請予以復(fù)查。1、磚墻透縫、灰縫不飽滿、鑲磚等問題已整改完成。2、屋面、樓層內(nèi)建筑垃圾已派人清理完成。3、廚衛(wèi)間蓄水試驗已完成。4、安全通道及部分樓梯間防護已加固到位。5、磚墻發(fā)泡劑已施工完成。6外架垃圾已清理完成，破損腳手片及安全網(wǎng)已更換。7、個別缺少拉結(jié)筋的洞口已整改完成。施工項目部（蓋章） 項目經(jīng)理（簽字）年 月 日 復(fù)查意見：項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）總/專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年 月 日 注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。浙

21、建監(jiān)B10單位工程竣工驗收報審表工程名稱：編號：致（項目監(jiān)理機構(gòu)）：我方已按施工合同要求完成工程，經(jīng)自檢合格,現(xiàn)將有關(guān)資料報上，請予以驗收。附件：1.工程質(zhì)量驗收報告2.工程功能檢驗資料施工單位（蓋章） 項目經(jīng)理（簽字）年 月 日 預(yù)驗收意見：經(jīng)預(yù)驗收，該工程：1 符合/ 不符合施工合同要求；2符合/不符合設(shè)計文件要求；3符合/不符合施工質(zhì)量驗收標(biāo)準(zhǔn)。綜上所述，該工程預(yù)驗收合格/ 不合格，可以/ 不可以組織正式驗收。項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）年 月 日 注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。浙建監(jiān)B11工程款支付報審表工程名稱:編號:致（項目監(jiān)理

22、機構(gòu)）：我方已完成工作，按施工合同約定，建設(shè)單位應(yīng)在年 月日前支付該項工程款共（大寫）（小寫： ），現(xiàn)將有關(guān)資料報上，請予以審核。附件：已完工程量報表工程竣工結(jié)算證明材料相應(yīng)的支持性證明文件施工項目部（蓋章）項目經(jīng)理（簽字） 年 月 日 審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字） 年 月 日審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章） 年 月 日 審批意見：建設(shè)單位（蓋章）建設(shè)單位代表（簽字）年 月 日 注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。工程竣工結(jié)算報審時本表一式四份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位各一份，施工單位二份。浙建監(jiān)B12施工進度計劃報審表工程名稱：常溪農(nóng)民

23、安置社區(qū)（三期）編號：致 中國華西工程設(shè)計建設(shè)有限公司（項目監(jiān)理機構(gòu)）：我方根據(jù)施工合同的有關(guān)規(guī)定，已完成 11月份工程施工進度計劃的編制和批準(zhǔn)，請予以審查。附：施工總進度計劃階段性進度計劃施工項目部（蓋章） 項目經(jīng)理（簽字）年 月 日 審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字） 年 月 日 審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）年 月 日 注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。浙建監(jiān)B13費用索賠報審表工程名稱:編號:致（項目監(jiān)理機構(gòu)）：根據(jù)施工合同（條款），由于的原因，我方申請索賠金額（大寫）（小寫：），請予批準(zhǔn)。索賠理由：附件：索賠金額的計算證明材料施工項目部（蓋章） 項目經(jīng)理（簽字）年 月 日 審核意見：不同意此項索賠同意此項索賠，索賠金額為（大寫）同意/不同意索賠