2015年對檢驗申請、程序和樣本要求的評審報告0001

1、2015 年對檢驗申請、程序和樣本要求的評審報告4.1.4.1實驗室提供的檢驗，確保其在臨床意義上適合于收到的檢驗申請 現(xiàn)我院臨床科室開具的檢驗申請基本上符合患者病情的需要， 某些篩查用檢驗項目，檢驗科無 法確定。后附統(tǒng)計科室及患者信息。4.1.4.2 確保檢驗結(jié)果在被授權(quán)發(fā)布前得到復(fù)核，可對照室內(nèi)質(zhì)控、可利用的臨床信息以及以前的 檢驗結(jié)果進(jìn)行評估。經(jīng)初步統(tǒng)計 2015年標(biāo)本總數(shù)量為 872945個，共有 499441個檢驗申請有臨床診斷占全年標(biāo)本 總數(shù)的 57.21%，較 2015年的 9.26%提升了 47.95個百分點。 2015年檢驗科與院里協(xié)商后住院患者 的檢驗申請中必須具有臨床診斷

2、，而門診患者的檢驗申請沒有硬性規(guī)定。2015年度總?cè)藬?shù)有臨床診斷百分比住院患者51441447769592.86%門診患者301036227317.55%急診門診患者（包含在門診患者中）1334811698.76%從上邊數(shù)據(jù)可以看出住院患者檢驗申請合格率理論上應(yīng)為 100%但是實際只有 83.87%，追究其 原因，可能是醫(yī)院 HIS 系統(tǒng)中對于患者基本信息欄的患者臨床診斷沒有做強制性要求所導(dǎo)致。門診患者檢驗申請合格率為 7.55%，其中急診門診患者檢驗申請合格率為 8.76%，2015年度醫(yī) 院對門診患者的臨床診斷沒有做硬性規(guī)定， 但對于情況比較危急和多樣的急診門診患者， 沒有臨床 診斷就意味

3、著在檢驗結(jié)果出現(xiàn)異常時不能夠在第一時間給予檢驗人員提供依據(jù)和指導(dǎo)， 在一定程度 上延遲了檢驗報告的發(fā)放時間。檢驗結(jié)果的復(fù)核：以臨床化學(xué)組為例，檢驗人員首先要核對儀器的原始結(jié)果，若出現(xiàn)“F”、“”、“D”、 “？”、“%”、 “*等”標(biāo)志，需復(fù)查；若檢驗結(jié)果與患者近期結(jié)果存在明顯差異，立即與臨床醫(yī)務(wù)人員聯(lián)系，判斷 檢驗結(jié)果是否與患者病情相符，若不符合，查找原因，重新采集樣本進(jìn)行復(fù)查。經(jīng)初步統(tǒng)計 2015年臨床化學(xué)組共復(fù)查檢驗項目 2057次，臨床免疫組復(fù)查檢驗項目 5081次， 確保了檢驗結(jié)果在審核前得到復(fù)核。a 對可能影響檢驗結(jié)果的樣本質(zhì)量的評估 :經(jīng)統(tǒng)計：檢驗科 2015年全部的標(biāo)本數(shù)量為

4、872945個（統(tǒng)計時間為 2015年1月 1日至 2015 年 12月 31日），其中不合格標(biāo)本的數(shù)量約為 3135個，占標(biāo)本總數(shù)的 0.36%，在查詢過程中發(fā)現(xiàn)只 有住院患者的不合格標(biāo)本剔回情況可以從 LIS 中查找，門診患者不合格標(biāo)本分別在各個專業(yè)組進(jìn)行 登記，比較費時費力，建議從 2016 年起，將門診患者不合格情況列入到 LIS 系統(tǒng)中，方便查找和 統(tǒng)計。 2015年不合格標(biāo)本具體分布如下：不合格標(biāo)本科室分布情況：兒科和新生兒科 2015 年不合格標(biāo)本數(shù)為 453，占不合格標(biāo)本總數(shù)的 14.45%，由于兒科和新生 兒科采血困難、 造成大量的樣本溶血， 抗凝血凝集還有患者家屬對于樣本留

5、取理解錯誤等導(dǎo)致大量 的不合格標(biāo)本送至檢驗科， 尤其是急診檢驗， 工作人員需花費大量的時間處理不合格樣本， 耽誤寶 貴的急診檢驗時間，一定程度的延誤了急診檢驗的 TAT。建議管理層與 BD 公司聯(lián)系，是否可以更換更適用于兒科患者的采血管。標(biāo)本類型2015 年標(biāo)本總數(shù)不合格標(biāo)本數(shù)占不合格標(biāo)本百分比常規(guī)標(biāo)本847331285791.13%微生物標(biāo)本226532217.05%血氣分析標(biāo)本2961571.82%常規(guī)標(biāo)本不合格原因：2015 年常規(guī)標(biāo)本總數(shù)為 847331 個，其中不合格數(shù)為 2857 個，占比為 0.34%，不合格原因最 多的為樣本脂血，其次為抗凝血凝集， 然后為條碼或標(biāo)識問題、 申請

6、檢驗項目錯誤和標(biāo)本量不足等。 血氣標(biāo)本不合格原因分析：2015 年血氣分析不合格標(biāo)本總數(shù)為 57 個，占不合格標(biāo)本數(shù)的 1.82%，占 2015 年血氣分析標(biāo) 本總數(shù)的 1.77%（2015 年血氣分析標(biāo)本總數(shù)為 3221 個），不合格原因中占比最大的為標(biāo)本凝集問 題，分析原因可能為標(biāo)本周轉(zhuǎn)時間長 （未能及時送至檢驗科） 或檢驗人員在收到血氣標(biāo)本后未能及 時檢驗所致。2015 年臨床微生物不合格標(biāo)本總數(shù)為 221個,占不合格標(biāo)本總數(shù)的 7.05%,占全年微生物標(biāo)本數(shù) 的 7.05%,不合格原因主要為標(biāo)本被污染 ,原因為臨床無菌操作不正確 , 送檢標(biāo)本密封不嚴(yán)等導(dǎo)致標(biāo) 本泄露，在貽誤患者病情的同

7、時也造成了極大的生物安全隱患。b 按樣品接受 / 拒收標(biāo)準(zhǔn)得出的樣品適宜性的評估：檢驗科標(biāo)本采集手冊 中明確說明了每個專業(yè)組對于標(biāo)本的要求， 不能夠達(dá)到要求的標(biāo)本執(zhí) 行拒收，對于急癥患者出現(xiàn)標(biāo)本不合格例如脂血、 溶血等檢驗科與臨床科室溝通后在備注欄中標(biāo)注 標(biāo)本狀態(tài)及可能會影響到的檢驗項目。患者樣本在檢驗科經(jīng)簽收、離心、 脫蓋、 分類、掃描上機等多道程序能夠?qū)⒋蠖鄶?shù)的不合格標(biāo) 本分離出來。經(jīng)統(tǒng)計，檢驗科標(biāo)本接收員 2015 年共執(zhí)行樣本拒收 1243 個，能夠?qū)?39.65%的不合 格標(biāo)本第一時間反饋給臨床科室，減少了患者不必要的等候時間。其余60.35%的不合格標(biāo)本也在檢驗工作中被發(fā)現(xiàn)后及時通

8、知臨床科室、門診患者通知其本人或患者家屬。在檢驗科標(biāo)本拒收原則的約束下，目前檢驗科收到的樣本基本上能夠滿足各個專業(yè)組的需要。c 危急值：2015 年檢驗科共計上報危急值 15323個，統(tǒng)計分析如下：代號項目名稱項次比率%危急值發(fā)生概率PLT血小板168010.941.09%WBC白細(xì)胞15089.820.98%K鉀14459.411.45%HGB血紅蛋白13638.870.89%APTT活化部分凝血活酶時間 （患者 ）13398.722.36%TNT-HS高敏肌鈣蛋白 T11337.387.68%CO2-CP二氧化碳結(jié)合力10917.101%Cr肌酐7504.880.68%GLU血糖7334.

9、770.33%PT凝血酶原時間 （患者 ）6144.001.03%FIB纖維蛋白原5643.670.99%NA鈉5083.310.51%INRPT 國際標(biāo)準(zhǔn)比值（ INR ）4342.830.73%CK-MB肌酸激酶同工酶3582.330.79%U-AMY尿淀粉酶2921.905.12%CA鈣2911.890.62%AMY淀粉酶2671.743.69%HCO3碳酸氫根2281.484.92%SO2氧飽和度1911.244.13%TBIL總膽紅素1721.120.17%PCO2二氧化碳分壓1400.913.02%PHPH值1170.772.53%PO2氧分壓710.461.53%Cyclo環(huán)孢素

10、200.1380%HCT紅細(xì)胞壓積140.090.01%按科室上報危急值統(tǒng)計如下：2015 年臨床微生物組共計上報危急值 389 個，實現(xiàn)了每個危急值的三級報告；2015 年臨床化學(xué)組共計上報危急值 2972個，項目分布如下：代號項目名稱2015 年危急值數(shù)量CK-MB肌酸激酶同工酶116AMY淀粉酶126U-AMY尿淀粉酶150TBIL總膽紅素151CA鈣177NA鈉213GLU血糖237CO2-CP二氧化碳結(jié)合力543Cr肌酐591K鉀668注：統(tǒng)計儀器為 AU5400 和 AU58412015 年臨床血液組共計上報危急值 2183個，分布如下：代號項目名稱2015年危急值數(shù)量比率APTT

11、活化部分凝血活酶時間 （患者 ）44920.57%WBC白細(xì)胞42419.42%PLT血小板36116.54%HGB血紅蛋白31014.20%PT凝血酶原時間 （患者 ）28513.06%INRPT 國際標(biāo)準(zhǔn)比值（ INR）1999.12FIB纖維蛋白原1526.96HCT紅細(xì)胞壓積30.14%注：統(tǒng)計儀器為 CA7000,危急值數(shù)量為 1085 個2015 年急診檢驗組共計上報危急值 10105 個，分布如下：注：統(tǒng)計儀器為 XS800,危急值數(shù)量為 1664 個注：統(tǒng)計儀器為 XS800i,危急值數(shù)量為 205 個注：統(tǒng)計儀器為 CA1500,危急值數(shù)量為 1472 個注：統(tǒng)計儀器為山上

12、CA1500,危急值數(shù)量為 395 個注：統(tǒng)計儀器為 C311,危急值數(shù)量為 2938 個注：統(tǒng)計儀器為 XN1000,危急值數(shù)量為 1601 個E411,危急值數(shù)量為 1134 個 d 檢驗結(jié)果的解釋驗證：咨詢及檢驗結(jié)果的解釋是臨床實驗室應(yīng)盡的職責(zé)之一。1. 本檢驗科向臨床提供檢驗科標(biāo)本采集手冊 ，包括開展的檢驗項目、參考區(qū)間、臨床意義、 TAT 等；2. 自 2012 年起，本檢驗科臨床微生物組一直向臨床提供每個月、每個季度及每年的細(xì)菌耐藥 情況報告，供臨床醫(yī)師參考；3. 本檢驗科向臨床定期發(fā)布檢驗相關(guān)期刊心橋 ，目前已發(fā)行兩期；4. 檢驗科目前有臨床醫(yī)師 2 名，能夠幫助臨床醫(yī)師選擇檢驗

13、項目和對檢驗結(jié)果作出解釋；5. 檢驗科邀請臨床醫(yī)師對檢驗人員進(jìn)行培訓(xùn)；6. 與臨床科室召開聯(lián)席會議；7. 檢驗報告的結(jié)果解釋： 方法學(xué)：本實驗室目前所采取的檢驗方法都是體外診斷醫(yī)療器械使用說明中規(guī)定的程序、 公認(rèn) /權(quán)威教科書、經(jīng)同行審議過的文章或雜志發(fā)表的，國際公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)或指南中的，或國家、地區(qū)法規(guī) 中的程序。參考區(qū)間： 本實驗室的參考區(qū)間都是經(jīng)過驗證后得出的適合本地區(qū)的參考區(qū)間， 有些參考區(qū)間 有性別年齡之分。標(biāo)本類型： 本實驗室檢驗報告單上注明了患者檢驗標(biāo)本的類型， 針對不同的標(biāo)本類型采用不同 的參考區(qū)間。樣本狀態(tài)：對于異常的標(biāo)本，如溶血、脂血、黃疸等，在出具檢驗結(jié)果時，在備注欄標(biāo)注樣本 狀態(tài)，以及可能會影響到的檢驗項目。檢驗儀器：本實驗室檢驗報告單上標(biāo)注了檢驗儀器，用以說明本實驗室采取的檢測系統(tǒng)。 時間：本實驗室檢驗報告單上標(biāo)注了四個時間，采集時間、送檢時間、檢驗時間、報告時間， 以時間的變化情況解釋了患者標(biāo)本的動態(tài)情況。人