護(hù)理程序的實(shí)施與實(shí)施.docx

1、.模塊二護(hù)理程序任務(wù) 2-2護(hù)理程序的步驟【新課導(dǎo)入】案例：病人劉剛， 67 歲，因肺炎球菌性肺炎住院，查體：T39，P92 次/ 分，R24次/ 分。神志清楚，面色潮紅，口角皰疹，痰液粘稠，不易咳出，情緒煩躁，生活不能自理，醫(yī)囑給予抗生素靜脈輸液，根據(jù)上述一項(xiàng)護(hù)理診斷制定預(yù)期目標(biāo)（不少于 2 個(gè)）【職業(yè)綜合能力培養(yǎng)目標(biāo)】1專業(yè)職業(yè)能力：能夠熟練運(yùn)用所學(xué)知識(shí)為病人進(jìn)行正確制定護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施護(hù)理措施及準(zhǔn)確進(jìn)行評(píng)價(jià)。2專業(yè)理論知識(shí)：掌握護(hù)理程序的概念及護(hù)理程序的五個(gè)步驟。3職業(yè)核心能力：具有分析問(wèn)題及解決問(wèn)題能力，具有團(tuán)結(jié)協(xié)作能力及良好的溝通能力?！窘?- 學(xué)- 做過(guò)程】三、護(hù)理計(jì)劃（一）設(shè)立優(yōu)先

2、次序1排序原則（1）優(yōu)先解決危及病人生命的問(wèn)題。（2）按照馬斯洛需要層次理論排序，優(yōu)先解決低層次需要的問(wèn)題。（3）在與治療、護(hù)理原則無(wú)沖突的情況下， 優(yōu)先解決護(hù)理對(duì)象主觀迫切需要解決的問(wèn)題。（4）分析護(hù)理診斷之間是否存在相互關(guān)系，應(yīng)先解決問(wèn)題產(chǎn)生的原因，而后再考慮由此產(chǎn)生的結(jié)果。（5）潛在的護(hù)理問(wèn)題并非不重要，應(yīng)根據(jù)性質(zhì)決定其序列。2. 排列順序（小先生）（1）首優(yōu)問(wèn)題：又稱威脅生命的問(wèn)題。 指直接威脅病人生命， 需要護(hù)士立即解決的問(wèn)題。（2）中優(yōu)問(wèn)題：又稱威脅健康的問(wèn)題。指雖然不直接威脅病人生命，但可帶來(lái)生理上或精神上的痛苦，嚴(yán)重影響健康的問(wèn)題。（3）次優(yōu)問(wèn)題：指人們?cè)趹?yīng)對(duì)發(fā)展和生活變化時(shí)所

3、遇到的問(wèn)題。（二）設(shè)立預(yù)期目標(biāo)1目標(biāo)的陳述包括以下幾種成分：主語(yǔ)、謂語(yǔ)、行為標(biāo)準(zhǔn)、條件狀語(yǔ)和評(píng)價(jià)時(shí)間。2目標(biāo)的種類（1）短期目標(biāo)：在幾小時(shí)或幾天內(nèi)能達(dá)到的目標(biāo)( 一般 l 周以內(nèi) ) 。word 范文.（ 2）長(zhǎng)期目標(biāo)：相對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)才能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)( 一般超過(guò) l 周) 。3. 陳述目標(biāo)的注意事項(xiàng)（ 1）目標(biāo)陳述的應(yīng)是護(hù)理活動(dòng)的結(jié)果，主語(yǔ)是病人或病人身體一部分。舉例：每 2h 用止痛藥一次以使病人疼痛緩解用藥 2h 后，病人自訴疼痛減輕出院前教產(chǎn)婦給新生兒洗澡出院前產(chǎn)婦能夠給新生兒洗澡（ 2）目標(biāo)陳述應(yīng)簡(jiǎn)單明了，切實(shí)可行，屬于護(hù)理工作范圍。（ 3）一個(gè)目標(biāo)針對(duì)一個(gè)護(hù)理診斷。舉例：2 天后病人能

4、做到有效的咳嗽并每日飲水1500ml2 天后病人能有效咳嗽2 天后病人能做到有效飲水1500ml（ 4）目標(biāo)應(yīng)有具體日期，可觀察和測(cè)量。（ 5）目標(biāo)應(yīng)與醫(yī)療工作想?yún)f(xié)調(diào)。（三）設(shè)立護(hù)理計(jì)劃1. 護(hù)理措施的內(nèi)容主要包括病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、檢查及手術(shù)前后護(hù)理、心理護(hù)理、功能鍛煉、健康教育、執(zhí)行醫(yī)囑、癥狀護(hù)理等。2. 護(hù)理措施的類型（1）依賴性措施：是按照醫(yī)囑要求所進(jìn)行的護(hù)理活動(dòng)。（2）獨(dú)立性措施：是護(hù)士獨(dú)立決策并采取的措施（3）協(xié)助性措施：是護(hù)士與其他醫(yī)務(wù)人員合作完成的護(hù)理活動(dòng)。獨(dú)立的護(hù)理措施包括：幫助病人完成日常生活活動(dòng)治療性的護(hù)理措施危險(xiǎn)問(wèn)題的預(yù)防病情和心理社會(huì)反應(yīng)的觀察健康教育和咨詢心理支持制

5、訂出院計(jì)劃競(jìng)賽：看看哪一組填的最快。word 范文.住院期間病人的皮膚保持完整、無(wú)褥瘡時(shí)間狀語(yǔ)主語(yǔ)謂語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn)4 天后病人借助雙拐能行走100m時(shí)間狀語(yǔ)主語(yǔ)條件狀語(yǔ)謂語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn)出院前產(chǎn)婦學(xué)會(huì)給新生兒洗澡時(shí)間狀語(yǔ)主語(yǔ)謂語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn)3. 制定護(hù)理措施的注意事項(xiàng)（1）應(yīng)充分利用現(xiàn)有設(shè)備、經(jīng)濟(jì)實(shí)力和人力資源。（2）應(yīng)針對(duì)護(hù)理目標(biāo)。（3）應(yīng)符合實(shí)際、體現(xiàn)個(gè)體化的護(hù)理（4）內(nèi)容應(yīng)具體、明確、全面（5）應(yīng)保證病人的安全（6）應(yīng)有科學(xué)的理論依據(jù)(7) 應(yīng)與醫(yī)療工作想?yún)f(xié)調(diào)（四）計(jì)劃成文將護(hù)理計(jì)劃制成表格形式，其中包括日期、護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施、評(píng)價(jià)等項(xiàng)目，將已確定的護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施填寫在護(hù)理計(jì)

6、劃表格中。四、實(shí)施實(shí)施是護(hù)理計(jì)劃的實(shí)踐過(guò)程，需要護(hù)士有豐富的專業(yè)知識(shí)。熟練的護(hù)理操作技能、良好的溝通和實(shí)踐能力和組織能力。護(hù)士是護(hù)理計(jì)劃的決策者，又是實(shí)施護(hù)理措施的組織者和執(zhí)行者。從理論上講實(shí)施實(shí)在修訂護(hù)理計(jì)劃之后進(jìn)行的，但在實(shí)際工作中，特別是搶救病人時(shí)，實(shí)施常在計(jì)劃之前進(jìn)行。（一）實(shí)施的步驟：1、準(zhǔn)備每一個(gè)護(hù)理診斷都有幾項(xiàng)護(hù)理措施，因此，實(shí)施前應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備。（1）護(hù)理對(duì)象的再評(píng)估以確定護(hù)理計(jì)劃中的護(hù)理措施與護(hù)理對(duì)象目前病情吻合（2）護(hù)理計(jì)劃的再審核根據(jù)護(hù)理對(duì)象病情在評(píng)估的情況，對(duì)護(hù)理計(jì)劃中與護(hù)理對(duì)象目前病情不吻合的，需要立即修改。（3）分析實(shí)施計(jì)劃時(shí)所需要的知識(shí)和技術(shù)如有欠缺，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充

7、或請(qǐng)有能力完成的護(hù)士實(shí)施。（4）預(yù)測(cè)可能會(huì)發(fā)生的并發(fā)癥做好預(yù)防工作應(yīng)做好預(yù)防工作，避免減少對(duì)護(hù)理對(duì)象的損傷保證安全。word 范文.（5）合理安排精心準(zhǔn)備：2、執(zhí)行護(hù)士可以同時(shí)解決幾個(gè)護(hù)理問(wèn)題，但是重點(diǎn)要放在首優(yōu)問(wèn)題上。要充分發(fā)揮病人和家屬的積極性，并與其他醫(yī)護(hù)人員相互協(xié)調(diào)配合。運(yùn)用護(hù)理操作技術(shù)、溝通技巧、觀察能力、合作能力和應(yīng)變能力去執(zhí)行護(hù)理措施。同時(shí)也要對(duì)病人的反應(yīng)及有無(wú)新問(wèn)題的發(fā)生進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)護(hù)理效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。因此，實(shí)施階段也是評(píng)估與評(píng)價(jià)的過(guò)程。3、記錄實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理措施后，應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確地進(jìn)行記錄，包括護(hù)理活動(dòng)的內(nèi)容、時(shí)間、病人的反映及護(hù)理效果等。常用的是采用 PIO 的格式記錄，其中 P

8、 代表護(hù)理問(wèn)題、 I 代表護(hù)理措施、 O 代表護(hù)理結(jié)果。五、評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)是按預(yù)期的目標(biāo)規(guī)定時(shí)間，將護(hù)理結(jié)果與預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行比較并做出評(píng)定、修改的過(guò)程。評(píng)價(jià)的步驟雖然是最后一步，但并不代表必須得到護(hù)理的最終階段才能評(píng)價(jià)，實(shí)際上從收集資料開(kāi)始后評(píng)價(jià)就不斷進(jìn)行著，評(píng)價(jià)始終貫穿于護(hù)理活動(dòng)的全過(guò)程。（一）收集資料：是針對(duì)原有評(píng)估的異常資料重新進(jìn)行收集，同時(shí)也收集新出現(xiàn)的異常資料的過(guò)程。（二）與預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行比較，做出判斷1、判斷預(yù)期目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)（1）目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)（2）目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)（3）目標(biāo)未實(shí)現(xiàn)2、分析原因（1）所收集的資料是否準(zhǔn)確、全面?（2）護(hù)理診斷是否正確 ?（3）目標(biāo)的時(shí)間和行為標(biāo)準(zhǔn)是否合理?（4）護(hù)理

9、措施是否適合病人?執(zhí)行是否有效 ?（5）病人是否配合 ?（6）病情是否已經(jīng)改變或有新的問(wèn)題發(fā)生?原定計(jì)劃是否失去了有效性3、重審護(hù)理計(jì)劃（1）停止：對(duì)于已經(jīng)解決的問(wèn)題即目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)的護(hù)理診斷及其相應(yīng)的護(hù)理措施同時(shí)停止（2）繼續(xù)：word 范文.護(hù)理問(wèn)題尚未徹底解決，護(hù)理目標(biāo)與護(hù)理措施得當(dāng)，應(yīng)繼續(xù)執(zhí)行原計(jì)劃（3）取消：原有的潛在護(hù)理問(wèn)題未發(fā)生，危險(xiǎn)因素也不在存在，應(yīng)取消原計(jì)劃（4）修訂：通過(guò)對(duì)部分目標(biāo)實(shí)現(xiàn)和未實(shí)現(xiàn)的原因進(jìn)行分析，找出癥結(jié)所在，然后對(duì)護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施中不適當(dāng)?shù)牡胤郊右孕薷?。?）增加：評(píng)價(jià)本身也是一個(gè)在評(píng)估的過(guò)程，所得到的資料若表明病人出現(xiàn)了新的護(hù)理問(wèn)題，應(yīng)將新護(hù)理診斷及其目標(biāo)

10、和措施列入護(hù)理計(jì)劃【護(hù)考鏈接】1. 排序原則 按照馬斯洛需要層次理論排序，優(yōu)先解決低層次需要的問(wèn)題2. 排列順序分為首優(yōu)問(wèn)題、中優(yōu)問(wèn)題、次優(yōu)問(wèn)題；首優(yōu)問(wèn)題是直接威脅護(hù)理對(duì)象的生命，需要立即采取行動(dòng)的問(wèn)題。3. 目標(biāo)分為遠(yuǎn)期目標(biāo)和近期目標(biāo) - 一般少于 7 天4. 護(hù)理措施的類型分為依賴性的護(hù)理措施、獨(dú)立性的護(hù)理措施和協(xié)作性的護(hù)理措施5. 評(píng)價(jià)雖然是護(hù)理活動(dòng)的最后一步，但評(píng)價(jià)始終貫穿于護(hù)理活動(dòng)的全過(guò)程。6. 護(hù)理計(jì)劃記錄采用 PIO 格式記錄： P-健康問(wèn)題； I- 護(hù)理措施； O-護(hù)理效果【案例分析】體溫過(guò)高預(yù)期目標(biāo) 1：病人在發(fā)熱期間舒適預(yù)期目標(biāo) 2: 三天內(nèi)病人體溫降至正?！菊n堂小結(jié)】三、

11、護(hù)理計(jì)劃四、實(shí)施五、評(píng)價(jià)【護(hù)考模擬】（ C）1.PES 公式中的 S 代表的是A. 護(hù)理問(wèn)題B.病人的既往史C. 癥狀和體征D.護(hù)理措施E. 相關(guān)因素（ C）2. 下列屬于護(hù)理實(shí)施階段工作內(nèi)容的是A. 收集資料B.確定護(hù)理目標(biāo)word 范文.C. 執(zhí)行護(hù)理措施D.提出護(hù)理診斷E. 評(píng)價(jià)預(yù)期目標(biāo)（ A）3. 下列關(guān)于護(hù)理評(píng)價(jià)的描述，錯(cuò)誤的是A. 護(hù)理評(píng)價(jià)是在護(hù)理措施實(shí)施后才進(jìn)行的B. 護(hù)理評(píng)價(jià)中最重要的內(nèi)容是預(yù)期目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)C. 目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)時(shí)可以停止原來(lái)的護(hù)理措施D. 目標(biāo)未實(shí)現(xiàn)時(shí)應(yīng)重新進(jìn)行護(hù)理評(píng)估E. 護(hù)理評(píng)價(jià)包括收集資料、判斷效果、分析原因、修訂計(jì)劃四個(gè)步驟（ A）4. 采用 PIO 格式

12、進(jìn)行護(hù)理記錄時(shí)， P 指A. 護(hù)理問(wèn)題 B. 護(hù)理評(píng) C. 效果評(píng)價(jià) D. 護(hù)理措施 E. 護(hù)理目標(biāo)（ C）5. 護(hù)理記錄中，護(hù)理結(jié)果的英文簡(jiǎn)寫是A.PB.IC.OD. EE.S（ D）6. 患者，男性， 18 歲，因肺炎入院，患者咳嗽，咳痰，訴頭痛、食欲差、全身無(wú)力。體溫 39.5 ，脈搏 112 次/ 分，呼吸淺表，皮膚口唇發(fā)紺。該患者存在的首優(yōu)問(wèn)題是A. 舒適的改變：疼痛B.氣體交換受損C.活動(dòng)無(wú)耐力D. 體溫過(guò)高E.焦慮（ C）7. 關(guān)于護(hù)理診斷排序原則的描述，錯(cuò)誤的是A. 優(yōu)先解決直接危及生命的護(hù)理問(wèn)題B. 先解決低層次的需要，再解決高層次的需要C. 必須先解決現(xiàn)存的護(hù)理診斷D. 在不違反治療、護(hù)理原則的基礎(chǔ)上，可優(yōu)先解決病人認(rèn)為重要的問(wèn)題E. 在有些情況下，可優(yōu)先解決潛在的問(wèn)題（ B）8. 患者，男性， 35 歲，因顱腦外傷入院，護(hù)理評(píng)估病人后認(rèn)為病人存在以下健康問(wèn)題，應(yīng)優(yōu)先解決的是A. 皮膚完整性受損 B. 有窒息