最新體外膜肺氧合ECMO

1、精品文檔ECMOECM是體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation）的英文簡稱，它是代表一個(gè)醫(yī)院，甚至一個(gè)地區(qū)、一個(gè)國家的危重癥急救水平的一門技術(shù)。 1953年Gibbon為心臟手術(shù)實(shí)施的體外循環(huán)具有劃時(shí)代的意義。這不但使心臟外科迅猛發(fā)展，同時(shí)也將為急救?？谱V寫新的篇章。 在心臟手術(shù)期間，體外循環(huán)可 以短期完全替代心肺，而可以實(shí)施心內(nèi)直視手術(shù)。同時(shí)，在心臟手術(shù)室快速建立 的體外循環(huán)后搶救成功率非常高。學(xué)者們立即有了將此技術(shù)轉(zhuǎn)化為一門支持搶救 技術(shù)的想法。但實(shí)施起來并不樂觀，一系列問題難以解決。（一）原理ECM是走出心臟手術(shù)室的體外循環(huán)技術(shù)。其原理是將體

2、內(nèi)的靜脈血引出體外， 經(jīng)過特殊材質(zhì)人工心肺旁路氧合后注入病人動(dòng)脈或靜脈系統(tǒng)，起到部分心肺替代作用，維持人體臟器組織氧合血供。ECM（的基本結(jié)構(gòu)：血管內(nèi)插管、連接管、動(dòng)力泵（人工心臟）、氧合器（人工 肺）、供氧管、監(jiān)測系統(tǒng)。臨床上常將可拋棄部分組成套包，不可拋棄部分綁定 存放，并設(shè)計(jì)為可移動(dòng)，提高應(yīng)急能力。氧合器（人工肺）其功能是將非氧合血氧合成氧合血，又叫人工肺。ECM氧合器有硅膠膜型與中空纖維型兩種。硅膠膜型膜肺相容性好，少有血漿滲漏，血液成分 破壞小，適合長時(shí)間輔助。例如支持心肺功能等待移植、感染所致呼吸功能衰竭。 其缺點(diǎn)是排氣困難，價(jià)格昂貴。中空纖維型膜肺易排氣，2-3日可見血漿滲漏，血

3、液成分破壞相對大，但由于安裝簡便仍首選為急救套包。 如需要，穩(wěn)定病情后 可于一至兩日內(nèi)更換合適的氧合器。動(dòng)力泵（人工心臟）作用是形成動(dòng)力驅(qū)使血液向管道的一方流動(dòng)，類似心臟的功能。臨床上主要有兩種類型的動(dòng)力泵：滾軸泵、離心泵。由于滾軸泵不易移動(dòng)，管理 困難。在急救專業(yè)首選離心泵作為動(dòng)力泵。其優(yōu)勢是安裝移動(dòng)方便，管理方便， 血液破壞?。辉诤侠淼呢?fù)壓范圍內(nèi)有抽吸作用，可解決某些原因造成的低流量問 題；新一代的離心泵對小兒低流量也易操控。肝素涂抹表面（HCS技術(shù) 在管路內(nèi)壁結(jié)合肝素，肝素保留抗凝活性，這 就是肝素涂抹表面（HCS技術(shù)。目前常用的有Carmeda涂抹。HCS技術(shù)的成功 對ECM技術(shù)有強(qiáng)大

4、的促進(jìn)作用。使用 HCS技術(shù)可以使血液在低ACT水平不在管 路產(chǎn)生血栓；HCS技術(shù)可減少肝素用量、減少炎癥反應(yīng)、保護(hù)血小板及凝血因子。 因此HCS可減少ECMOf發(fā)癥延長支持時(shí)間。（二） ECM（同傳統(tǒng)的體外循環(huán)的區(qū)別ECM區(qū)別于傳統(tǒng)的體外循環(huán)有以下幾點(diǎn)：ECM（是密閉性管路無體外循環(huán)過 程中的儲(chǔ)血瓶裝置，體外循環(huán)則有儲(chǔ)血瓶作為排氣裝置，是開放式管路；ECMO由于是由肝素涂層材質(zhì)，并且是密閉系統(tǒng)管路無相對靜止的血液。 激活全血凝固 時(shí)間（ACT 120 180s，體外循環(huán)則要求 ACE 480s； ECMO!持時(shí)間1-2周，有 超過100天的報(bào)導(dǎo)，體外循環(huán)一般不超過8小時(shí)；體外循環(huán)需要開胸手術(shù)

5、，需要 時(shí)間長，要求條件高，很難實(shí)施。ECM多數(shù)無需開胸手術(shù)，相對操作簡便快速。以上特點(diǎn)使ECMOT以走出心臟手術(shù)室成為生命支持技術(shù)。低的 ACT水平（120 180s）大大地減少了出血的并發(fā)癥，尤其對有出血傾向的病人有重要意 義。例如肺挫傷導(dǎo)致的呼吸功能衰竭，高的ACT水平可加重原發(fā)癥甚至導(dǎo)致嚴(yán)重 的肺出血。較低的ACT水平可在不加重原發(fā)病的基礎(chǔ)上支持肺功能，等待肺功能 恢復(fù)的時(shí)機(jī)。長時(shí)間的生命支持向受損器官提供了足夠的恢復(fù)時(shí)間， 提高治愈率。 簡便快速的操作方法可在簡陋的條件下以極快的速度建立循環(huán)，熟練的團(tuán)隊(duì)可將時(shí)間縮短到10分鐘以內(nèi)，這使ECMOT廣泛應(yīng)用于臨床急救。（二）主要方式V-V

6、轉(zhuǎn)流經(jīng)靜脈將靜脈血引出經(jīng)氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入另一靜脈。通常選擇股靜脈引出，頸內(nèi)靜脈泵入，也可根據(jù)病人情況選擇雙側(cè)股靜脈。 原理是將靜 脈血在流經(jīng)肺之前已部分氣體交換，彌補(bǔ)肺功能的不足。V-V轉(zhuǎn)流適合單純肺功能受損，無心臟停跳危險(xiǎn) 的病例?？稍谥С窒陆档秃粑鼨C(jī)參數(shù)至氧濃度60% 氣道壓40cmH2O從而阻斷為維持氧合而進(jìn)行的傷害性治療。需要強(qiáng)調(diào)V-V轉(zhuǎn)流是只可部分代替肺功能，因?yàn)橹挥幸徊糠盅罕惶崆把鹾?，并且管道存在重?fù) 循環(huán)現(xiàn)象。重復(fù)循環(huán)現(xiàn)象是指部分血液經(jīng)過 ECM（管路泵入靜脈后又被吸入ECMO 管路，重復(fù)氧合。V-A轉(zhuǎn)流經(jīng)靜脈將靜脈血引出經(jīng)氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入動(dòng)脈。成人

7、通常選擇股動(dòng)靜脈；新生兒及幼兒由于股動(dòng)靜脈偏細(xì)選擇頸動(dòng)靜脈；也可開胸手術(shù)動(dòng)靜脈置管。V-A轉(zhuǎn)流是可同時(shí)支持心肺功能的連接方式。V-A轉(zhuǎn)流適合心功能衰竭、肺功能嚴(yán)重衰竭并有心臟停跳可能的病例。由于V-A轉(zhuǎn)流ECM（管路是與心肺并聯(lián)的管路，運(yùn)轉(zhuǎn)過程會(huì)增加心臟后負(fù)荷，同時(shí)流經(jīng)肺的血量減少。長時(shí)間運(yùn)行可 出現(xiàn)肺水腫甚至粉紅泡沫痰。這也許就是 ECMO技術(shù)早期對心臟支持效果不如肺 支持效果的原因。當(dāng)心臟完全停止跳動(dòng)，V-A模式下心肺血液滯留，容易產(chǎn)生血栓而導(dǎo)致不可逆損害。如果超聲診斷下心臟完全停止跳動(dòng)3小時(shí)則應(yīng)立即開胸手術(shù)置管轉(zhuǎn)換成A-A-A模式。兩條插管分別從左、右心房引出經(jīng)氧合器氧合并排 除二氧化碳

8、后泵入動(dòng)脈。這樣可防止心肺內(nèi)血栓形成并防止肺水腫發(fā)生。ECM方式的選擇是要參照病因、病情，靈活選擇?？傮w來說V-V轉(zhuǎn)流方法為肺替代的方式，V-A轉(zhuǎn)流方法為心肺聯(lián)合替代的方式。心臟功能衰竭及心肺衰竭病 例選V-A;肺功能衰竭選用V-V轉(zhuǎn)流方法；長時(shí)間心跳停止選 A-A-A模式。而在 病情的變化過程中還可能不斷更改轉(zhuǎn)流方式。例如在心肺功能衰竭急救過程中選 擇了 V-A轉(zhuǎn)流方法，經(jīng)過治療心功能恢復(fù)而肺還需要時(shí)間恢復(fù)。為了肺功能的快 速恢復(fù)，轉(zhuǎn)為V-V模式。不合理的模式選擇則可能促進(jìn)原發(fā)癥的進(jìn)展，降低成功率；正確的模式選擇可對原發(fā)癥起積極作用，提高成功率。（四）適應(yīng)癥ECM適應(yīng)癥因其強(qiáng)大的心肺替代功能

9、并且操作簡單而非常廣泛。由于ECMO的出現(xiàn)使許多危重癥的搶救成功率明顯上升，如 ARDS更令人振奮的是使許多 令醫(yī)生束手無策的難題有了新的有效解決方法，如心跳呼吸驟停。各種原因引起心跳呼吸驟停我們認(rèn)為在有ECMO&件的醫(yī)院，心跳呼吸驟停的搶救首選傳統(tǒng)急救同時(shí)實(shí) 施V-AECMQ此方案的優(yōu)點(diǎn)：最短的時(shí)間支持呼吸循環(huán)，保護(hù)重要臟器；防止反復(fù)出現(xiàn)心跳呼吸驟停；在安全的狀態(tài)下尋找并治療原發(fā)病。經(jīng)過訓(xùn)練的團(tuán) 隊(duì)可以將ECMO的啟動(dòng)時(shí)間控制在8-15分鐘。在有效的心肺復(fù)蘇支持下，團(tuán)隊(duì)密 切合作盡快啟動(dòng)循環(huán)，是可以保護(hù)重要臟器不發(fā)生不可逆損害。在實(shí)施ECM（后一般心跳會(huì)很快恢復(fù)，若長時(shí)間未恢復(fù)則可轉(zhuǎn) A-A

10、-A模式。實(shí)施ECM（支持下尋 找原發(fā)癥并積極治療。無原發(fā)癥的患者可在去處刺激因素后迅速脫離 ECM係統(tǒng)， 如電擊、高血鉀等導(dǎo)致的心跳呼吸驟停。某些原發(fā)癥經(jīng)過支持可以逐漸恢復(fù)，待 恢復(fù)后可脫離ECM係統(tǒng)例如重癥爆發(fā)性心肌炎。若有嚴(yán)重的原發(fā)癥且非自限性， 如不治療心功能難以恢復(fù)，應(yīng)迅速進(jìn)一步治療如急性心肌梗塞。在ECM（支持下多科協(xié)作治療，盡快實(shí)施冠狀動(dòng)脈脈搭橋手術(shù)或冠狀動(dòng)脈脈支架植入術(shù)是可迅速 恢復(fù)心功能的。此治療路徑的關(guān)鍵是：確認(rèn)排除腦損傷引起的心跳驟停；迅 速有效的心肺復(fù)蘇，迅速的ECM（啟動(dòng)，保護(hù)重要臟器功能；及時(shí)的后續(xù)治療。 由于腦功能的喪失使一切治療失去意義，在這一臨床路徑中腦功能的

11、確定喪失， 是終止ECM（的重要指征之一。急性嚴(yán)重心功能衰竭嚴(yán)重的心功能衰竭不但會(huì)減少組織器官血供，更嚴(yán)重的是隨時(shí)會(huì)有心跳驟停 的可能。ECMC可改善其他器官及心臟本身的氧合血供，控制了心跳驟停的風(fēng)險(xiǎn)。 常見于重癥爆發(fā)性心肌炎、心臟外科手術(shù)后、急性心肌梗塞。需要進(jìn)一步治療， 必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。在ECM（實(shí)施同時(shí)可實(shí)施主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）可減輕 心臟后負(fù)荷，改善冠脈循環(huán)，改善微循環(huán)，減輕肺水腫，促進(jìn)心功能恢復(fù)。同時(shí) 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）可作為脫離ECM係統(tǒng)的過渡措施。在支持期間要密切 關(guān)注心臟活動(dòng)情況，超聲診斷下心臟完全停止跳動(dòng) 3小時(shí)則應(yīng)立即開胸手術(shù)置 管轉(zhuǎn)換成A-A-A模式

12、。如若治療無效果可考慮心臟移植。 這類病例多數(shù)無其他臟 器損害，器官移植的效果也很好。急性嚴(yán)重呼吸功能衰竭呼吸功能衰竭是ECM（支持實(shí)施最早成功率很高的病種。常見有感染、火災(zāi) 氣體吸入、刺激性氣體吸入、肺挫傷。大多數(shù)不用類似于搶救呼吸驟停那樣十萬 火急，但仍要爭分奪秒。因?yàn)榇蠖鄶?shù)嚴(yán)重呼吸功能衰竭病例隨時(shí)有心跳驟停的可 能。一旦出現(xiàn)心跳驟停或其他器官損害則勢必影響愈后。治療原則還是盡快建立穩(wěn)定的生命支持，縮短器官缺氧時(shí)間。呼吸功能衰竭需要支持時(shí)間長，一般選擇 V-V轉(zhuǎn)流，氧合器首選硅膠膜式氧合器。對于肺挫傷首選 V-A轉(zhuǎn)流方法，可減少 肺血流，同時(shí)可應(yīng)對可能發(fā)生的肺出血。呼吸機(jī)治療的參數(shù)可在ECM（支持下，調(diào)至氧濃度60%氣道壓40cmH2（的安全范圍內(nèi)。有學(xué)者提出用低氣道壓將 肺膨脹供氧，排除二氧化碳由人工膜肺完成。各種嚴(yán)重威脅呼吸循環(huán)功能的疾患酸堿電解質(zhì)重度失衡、重癥哮喘、溺水、凍傷、外傷、感染。這些是常見的 ECM治療適應(yīng)癥。有的雖然心肺功能尚好，但心肺功能隨時(shí)可受原發(fā)病影響。 可導(dǎo)致功能下降甚至喪失。出于保障可預(yù)見性地實(shí)施ECM（支持，或準(zhǔn)備隨時(shí)實(shí)施。對于一些心肺功