血?dú)夥治雠c酸堿平衡紊亂

1、血?dú)夥治雠c酸堿平衡紊亂 岳陽(yáng)市二醫(yī)院兒科 趙敏蓉一、概述組織細(xì)胞必須在一個(gè)酸堿適當(dāng)?shù)沫h(huán)境中才能進(jìn)行正常的生命活動(dòng)。疾病可以引起酸堿失衡，而酸堿失衡又可以加重病情。臨床上通過(guò)血?dú)夥治雠袛囿w內(nèi)酸堿情況。二、血液標(biāo)本的采集與儲(chǔ)存1、被檢測(cè)者應(yīng)處于安靜狀態(tài)2、采血部位：首選橈動(dòng)脈，次選肱動(dòng)脈，亦可選足背動(dòng)脈，小兒可選頭皮動(dòng)脈，股動(dòng)脈為最后選擇部位。3、標(biāo)本的儲(chǔ)存：采血后應(yīng)在10分鐘內(nèi)測(cè)定，否則應(yīng)立即將標(biāo)本放入冰水或冰箱中，使其溫度在15分鐘內(nèi)降至014攝氏度，以免有核細(xì)胞耗氧代謝，使po2及ph值下降，pco2上升。三、常用的血?dú)夥治鲋笜?biāo)1、血ph值 表示血內(nèi)氫離子濃度指標(biāo)。正常人血ph值為7.357

2、.45 2、動(dòng)脈co2分壓（paco2） 是指血漿中呈物理溶解狀態(tài)的co2分子所產(chǎn)生的張力， 它可直接反映肺的通氣功能，是了解呼吸性酸堿平衡的主要指標(biāo)。 3、動(dòng)脈氧分壓（pa o2） 是物理溶解在動(dòng)脈血中氧分子所產(chǎn)生的張力。 是指全血在標(biāo)準(zhǔn)條件下，（即體溫在38，血紅蛋白氧飽和度為100%，用paco25.32kpa（40mmhg）的氣體平衡，）所測(cè)得的血漿hco3含量。正常值2227mmol/l 由于標(biāo)準(zhǔn)化后的hco3 不受呼吸因素的影響，因此是判斷代謝因素的指標(biāo)。 4、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（sb）5、實(shí)際碳酸氫鹽（ab）是指隔絕空氣的血液標(biāo)本，在實(shí)際paco2，實(shí)際體溫和血氧飽和度條件下測(cè)得的血漿

3、hco3濃度。 ab受呼吸和代謝兩方面因素的影響。 如果absb，可見(jiàn)于呼吸性酸中毒及代償后的代謝性堿中毒。如果ab正常，提示代謝性堿中毒如果ab=sb hco3-26故故co2為原發(fā)變化，結(jié)合為原發(fā)變化，結(jié)合ph為酸性，故原發(fā)為呼酸為酸性，故原發(fā)為呼酸3三看“繼發(fā)性變化“定單、混： 1）繼發(fā)性變化的方向性： 2）繼發(fā)性變化的幅度：一般病例通過(guò)上述三看，基本上可作出明確診斷。例如，某患兒入院后放置了導(dǎo)尿管，兩天后發(fā)現(xiàn)患者有低血壓和高熱，尿中含大量白細(xì)胞和細(xì)菌，血?dú)庵笜?biāo)： ph 7.32，pao2 80mmhg， paco2 20mmhg， hco3 10mmol/l。 該患者三個(gè)變量ph、hc

4、o-3、paco2，根據(jù)一看ph值和二看病史，該病例符合敗血癥休克發(fā)生的乳酸酸中毒，所以hco-3為原發(fā)性變化，而且是首先直接引起ph的因素。 paco2 方向相同，似乎是失代償性代謝性酸中毒。但進(jìn)一步看繼發(fā)性變化的幅度，根據(jù)代謝性酸中毒的代償預(yù)測(cè)公式計(jì)算：paco2=1.5hco-3+82 =1.510+82 =21 25mmhgpaco2實(shí)測(cè)值為20mmhg，比預(yù)計(jì)值的最小值21mmhg還低，說(shuō)明除代謝性酸中毒外還有呼吸性堿中毒。故本患者應(yīng)診斷為代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒。4、四看ag定二重、三重ag（陰離子間隙）定義：指血漿中未測(cè)定陰離子（ua）與未測(cè)定陽(yáng)離子（uc）的差值，即ag=u

5、a-uc。因體內(nèi)陰、陽(yáng)離子總數(shù)相等。即na+k+(ca2+mg2+)+uc=cl-+ hco3-+ua(ca、mg、k微量忽略不計(jì))ag=ua-uc=na+-(cl-+ hco-3)ag正常值為816mmol/l，平均值12mmol/l 根據(jù)ag變化可將代謝性酸中毒分成高ag性正常血氯性代謝性酸中毒和正常ag性血氯增高性代謝性酸中毒。ag16，提示可能有高ag性代謝性酸中毒；ag30肯定有高ag性代謝性酸中毒。 當(dāng)單純高ag性代酸時(shí)，其ag升高數(shù)恰好等于hco3降低數(shù)，即ag=hco3，于是就由ag派生出一個(gè)潛在的hco3概念： 潛在hco3=實(shí)測(cè)值+ag（1）ag在診斷二重性酸堿紊亂中的意義

6、如某肺炎合并腹瀉患者，ph7.12、paco2 84.6mmhg，hco3 - 26.6mmol/l， na+ 137mmol/l，cl-85mmol/l。本患者似乎是失代償性呼吸性酸中毒，但計(jì)算ag時(shí)，其ag值為25.416，表明有代酸存在，所以該患者應(yīng)診斷為呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒。（2）ag在診斷三重性酸堿紊亂中的意義三重性酸堿紊亂判斷的步驟是： 按病史與原發(fā)性變化先診斷呼酸或呼堿；計(jì)算ag值是否升高（16meq/l），決定是否有ag增高性代謝性酸中毒；計(jì)算潛在hco3值和hco3代償預(yù)計(jì)值，若潛在hco3值大于hco3預(yù)計(jì)值提示有代謝性堿中毒。 例如，某肺心病呼吸衰竭合并肺性腦病患

7、者，用利尿劑、激素治療，血?dú)夂碗娊赓|(zhì)為ph 7.43， paco2 61mmhg，hco338mmol/l，na+ 140mmol/l，cl-74mmol/l，k+ 3.5mmol/l。 按前述步驟根據(jù)原發(fā)性變化患者有呼酸；計(jì)算ag=28，可定代酸；計(jì)算潛在hco-3=實(shí)測(cè)hco-3+ag =54mmol/l， hco-3預(yù)測(cè)值=paco20.43+24 =32.43(mmol/l), 由于潛在hco-3（54mmol/l）預(yù)測(cè)值hco-3（32.43mmol/l），提示有代堿。故該病例可診斷為呼酸型三重性酸堿紊亂。5、五看癥狀，體征和實(shí)驗(yàn)室檢查，核實(shí)診斷是否符合臨床 酸中毒患者常出現(xiàn)淡漠、嗜睡、肌張力減弱、腱反射減弱、血壓偏低、血鉀升高。 ag正常型酸中毒患者血氯升高。 肌酐、尿素氮增高提示尿毒癥性酸中毒； 丙酮酸增高提示酮癥酸中毒。 而堿中毒患者常有躁動(dòng)、抽搐