外科營(yíng)養(yǎng)七年制含營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定與監(jiān)測(cè)等業(yè)界研究

1、南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科神經(jīng)外科魯艾林魯艾林1行業(yè)特制 1.tpn（total parenteral nutrition）全腸外營(yíng)養(yǎng)、ten（total enteral nutrition）全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：指病人所需的合理配比的營(yíng)養(yǎng)素完全由腸外或腸內(nèi)供給。 2. pn（parenteral nutrition）腸外營(yíng)養(yǎng)、en（enteral nutrition） 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：指從腸外或腸內(nèi)補(bǔ)充給病人的部分營(yíng)養(yǎng)素，包括氨基酸、脂肪、糖、維生素和礦物質(zhì)等，均系小分子營(yíng)養(yǎng)素組成，與普通的食物有根本的區(qū)別。2行業(yè)特制臨床營(yíng)養(yǎng)是適應(yīng)現(xiàn)代治療學(xué)的需要而發(fā)展起來的，可通過腸外或腸內(nèi)

2、營(yíng)養(yǎng)支持來提供生命所需的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)?，F(xiàn)代營(yíng)養(yǎng)支持已不再是單純供給營(yíng)養(yǎng)的方法，而是治療疾病治療疾病的措施之一。3行業(yè)特制4行業(yè)特制l尿氮（主要是尿素）的排出逐漸下降。l血糖輕度下降，死亡前才突然下降。l血漿脂肪酸、丙酮酸逐漸增多，酮體的增多可致代酸和酮尿。l尿氨排出逐漸增加。l尿鈉和尿鉀的排泄增加。 饑餓時(shí)的代謝變化是在神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)饑餓時(shí)的代謝變化是在神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)下進(jìn)行的。節(jié)下進(jìn)行的。5行業(yè)特制l手術(shù)后的應(yīng)激狀態(tài)使體內(nèi)促分解代謝激素，包括兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、促生長(zhǎng)激素、胰高血糖素等增多。l這些分解激素所致的糖、氨基酸代謝難以被外源性營(yíng)養(yǎng)所糾正，稱之為自身相食自身相食（autocanniba

3、lism）現(xiàn)象。l1987年提出的代謝支持（metabolic support）概念，目的是保護(hù)和支持器官的功能與結(jié)構(gòu)，推進(jìn)各種代謝通路，不致于因不當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)供給而加重機(jī)體器官和功能的損害。6行業(yè)特制7行業(yè)特制8行業(yè)特制l身高身高較恒定，可以估計(jì)營(yíng)養(yǎng)需要量。l體重體重可以直接評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。9行業(yè)特制l脂肪組織是機(jī)體儲(chǔ)存能量的主要組織，可測(cè)量肱三頭肌皮膚褶折厚度來確實(shí)。l測(cè)量方法測(cè)量方法：取尺骨鷹嘴至肩胛骨喙突的中點(diǎn)，以手指緊捏此處的皮膚及脂肪使其與肌肉分開，以卡尺測(cè)量褶折的厚度（mm）。l正常參考值正常參考值：男性為8.3mm，女性為15.3mm。l較正常減少35%40%為重度營(yíng)養(yǎng)不良，25%3

4、4%為中度，24%以下為輕度。10行業(yè)特制l可測(cè)量上臂肌肉周徑來判斷。l測(cè)量部位測(cè)量部位：同上臂脂肪測(cè)量處。l結(jié)果結(jié)果：臂肌圍（cm）=臂圍徑（cm）肱三頭肌皮膚褶折厚度（mm）0.31411行業(yè)特制12行業(yè)特制l清蛋白清蛋白：是最常應(yīng)用的指標(biāo)，但其周轉(zhuǎn)率慢，合成速度易受其他因素的影響，半壽期為21天，不能迅速顯示總體蛋白質(zhì)消長(zhǎng)的情況。l轉(zhuǎn)鐵蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白：半壽期較短（8天），細(xì)胞外儲(chǔ)存量少（4mg），是一項(xiàng)較敏感的指標(biāo)。l前白蛋白前白蛋白：主要是視黃醇結(jié)合蛋白和甲狀腺素結(jié)合前清蛋白，半壽期短，生物特異性高，但易受肝損害的影響。l纖維連接蛋白纖維連接蛋白：對(duì)免疫抗體甚為重要，在饑餓、創(chuàng)傷及腫瘤情

5、況下下降，半壽期為2天，可作為短期監(jiān)測(cè)指標(biāo)。13行業(yè)特制l周圍血總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)周圍血總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：正常值為1500/mm3,營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)下降。l延遲型皮膚過敏試驗(yàn)延遲型皮膚過敏試驗(yàn)：以結(jié)核菌素純制蛋白衍生物、鏈激酶/鏈菌酶、流行性腮腺炎皮膚抗原或白色念珠菌提取液、植物血球凝集素等作為抗原注入皮內(nèi)進(jìn)行試驗(yàn)，觀察其反應(yīng)。5種抗原全無反應(yīng)或部分反應(yīng)說明有營(yíng)養(yǎng)不良所致的免疫功能低下。特異性較差。14行業(yè)特制l氮平衡可反映動(dòng)態(tài)蛋白質(zhì)分解和攝入的平衡狀態(tài)，也可了解機(jī)體的代謝情況，并可監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持的效果。l氮平衡為零，表明機(jī)體蛋白的損耗與修復(fù)處于動(dòng)態(tài)平衡。l計(jì)算公式計(jì)算公式：氮平衡氮攝入量 靜脈輸入氮量或口

6、服蛋白質(zhì)（g）6.25氮排出量（尿中尿素氮3g ）l(4)食物中蛋白質(zhì)每6.25g含1g氮。15行業(yè)特制l肌肉含有各種甲基化氨基酸，因而期望將其作為肌肉分解的指標(biāo)。l肌肉分解的指標(biāo)應(yīng)具備下述特點(diǎn)：只在與肌蛋白結(jié)合才發(fā)生變化；在蛋白質(zhì)中不進(jìn)一步代謝；在肌肉中的含量相對(duì)恒定，至少與肌蛋白質(zhì)有關(guān)；在其他組織中的含量低；在代謝釋放其他氨基酸時(shí)，該物質(zhì)釋放的比例與一般肌肉分解的比例相一致； 不在被利用；為已知物質(zhì)；腎閾低；必須接近100%排泄。l3-甲基氨基酸基本符合上述要求。它的增加表示肌肉蛋白質(zhì)處于分解狀態(tài)，亦提示病人仍處于應(yīng)激狀態(tài)。16行業(yè)特制17行業(yè)特制l營(yíng)養(yǎng)良好的病人患嚴(yán)重疾病時(shí)，由于分解代謝

7、和營(yíng)養(yǎng)素?cái)z取不足，內(nèi)臟蛋白與免疫功能的測(cè)定常降低，但人體測(cè)量的數(shù)值（體重/身高、皮膚褶折厚度、上臂肌圍）正常，臨床易忽視，應(yīng)加強(qiáng)前者的測(cè)定。l多見于營(yíng)養(yǎng)良好的病人患嚴(yán)重疾病時(shí)應(yīng)急狀態(tài)下的反應(yīng)。18行業(yè)特制l表現(xiàn)為體重下降，人體測(cè)量數(shù)值及肌酐身高指數(shù)均較低，但血清蛋白可維持在正常范圍。l多見于疾病已持續(xù)了一個(gè)過程，同時(shí)伴有營(yíng)養(yǎng)攝入不足的病人。19行業(yè)特制l由于長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良所致，骨骼肌與內(nèi)臟蛋白均有下降，內(nèi)源脂肪與蛋白質(zhì)儲(chǔ)備空虛，多種器官功能受損，感染與并發(fā)癥的發(fā)生率均高。表現(xiàn)為同時(shí)含有上兩種營(yíng)養(yǎng)不良。l是一種非常嚴(yán)重和危及生命的營(yíng)養(yǎng)不良。20行業(yè)特制21行業(yè)特制健康人的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要量是根據(jù)身高、

8、體重、年齡、性別等數(shù)據(jù)推算出的基礎(chǔ)能量消基礎(chǔ)能量消耗耗（basal energy expenditure,bee）而定。bee的檢測(cè)有harris-benedict公式和shizgal-rosa公式。對(duì)于手術(shù)后病人，由于應(yīng)激情況下的病理生理變化不同與健康人，計(jì)算結(jié)果與實(shí)測(cè)結(jié)果有很大差異，計(jì)算結(jié)果應(yīng)加上臨床校正系數(shù)。所計(jì)算能量的15%20%為供氮量，每克氮為6.25g蛋白質(zhì)，每克蛋白質(zhì)產(chǎn)生16.72kj能量。22行業(yè)特制 計(jì)算健康人計(jì)算健康人bee的常用公式的常用公式1.harris-benedict公式 bee（男性）= 66.47+13.75w+5.0033h6.755a bee（女性）=6

9、55.1+9.563w+1.85h4.676a2.shizgal-rose公式 bee（男性）=88.36+4.8h+12.34w5.68a bee（女性）=447.6+3.05h+9.25w4.33a w=體重（kg），h=身高（cm），a=年齡（歲）營(yíng)養(yǎng)維持量：靜脈：bee（kj）1.5,口服：bee（kj） 1.223行業(yè)特制 能量的臨床校正系數(shù)能量的臨床校正系數(shù) 因素 增加量 因素 增加量體溫升高(37,每1) +12%嚴(yán)重感染/膿毒癥 +10%30%大范圍手術(shù) +10%30%呼吸窘迫綜合癥 +20%24行業(yè)特制成年人每日需要的熱量與氮量也可粗略地按體重計(jì)算。正常狀態(tài)下所需的 熱量為1

10、05125kj(2530kcal) / kg 蛋白質(zhì)為1.01.5g / kg 熱氮比為522627kj(125150kcal) 1g25行業(yè)特制 對(duì)嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下的危重病人供給過多的熱量是有害的，應(yīng)增加氮量，減少熱量，降低熱氮比率，應(yīng)用原則是： 支持的底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合組成； 減少葡萄糖負(fù)荷，40%的非蛋白熱量由脂肪乳劑供給； 每日蛋白質(zhì)的供給增至23g/kg； 每日提供的非蛋白熱量與氮的比率不超過418kj(100kcal):1g。26行業(yè)特制27行業(yè)特制 營(yíng)養(yǎng)支持的方法可分為營(yíng)養(yǎng)支持的方法可分為腸外腸外與與腸內(nèi)腸內(nèi)兩大類，選擇兩大類，選擇的依據(jù)是：的依據(jù)是： 病人的病情是

11、否允許經(jīng)胃腸道進(jìn)食，有胃腸道病變時(shí)，禁食本身也是治療方法之一； 胃腸道的供給量是否可以滿足病人的需要； 有無腹腔內(nèi)、外的疾患導(dǎo)致胃腸功能紊亂； 病人有無腸外營(yíng)養(yǎng)支持的禁忌，如心衰、腎功能障礙。28行業(yè)特制 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑胃造口、胃造口、鼻胃管、空腸造口等。鼻胃管、空腸造口等。 腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑腔靜脈、腔靜脈、周圍靜脈。周圍靜脈。29行業(yè)特制l兩者均可，優(yōu)選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。l周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)與中心靜脈營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)優(yōu)選前者。l腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)，可用腸外營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)。l期望短期內(nèi)改善營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)可用腸外營(yíng)養(yǎng)。l營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間需較長(zhǎng)時(shí)應(yīng)選用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。30行業(yè)特制31行業(yè)特制l直接輸注蛋白質(zhì)來供給氮源

12、是不可取的。l全血及血漿清蛋白半壽期較長(zhǎng)，需分解后方能利用，且易致免疫抑制和傳染疾病，僅能作補(bǔ)嘗療法。l復(fù)方氨基酸是提供生理性氮源的制劑。復(fù)方氨基酸是提供生理性氮源的制劑。l平衡型氨基酸平衡型氨基酸是指制劑中含有血液中的各種氮基酸，且相互比例適當(dāng)。l營(yíng)養(yǎng)支持氨基酸混合液中必須含有8種必須氨基酸和2種半必須氨基酸。l必須強(qiáng)調(diào)強(qiáng)調(diào)氨基酸的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值在于供給機(jī)體合成蛋白質(zhì)及其它生物活性物質(zhì)的氮源，而不是作為供給機(jī)體能量之用。32行業(yè)特制 給手術(shù)后應(yīng)激病人輸注含較高支鏈氮基酸給手術(shù)后應(yīng)激病人輸注含較高支鏈氮基酸（bcaa）的復(fù)方氮基酸制劑有如下優(yōu)點(diǎn)：）的復(fù)方氮基酸制劑有如下優(yōu)點(diǎn)： 補(bǔ)充外源性bcaa，減

13、少肌肉的分解； 促進(jìn)肝與器官蛋白質(zhì)的合成，有利于機(jī)體的恢復(fù)； bcaa能在肝外組織中代謝供能，不增加肝的負(fù)擔(dān)。 平衡型氮基酸制劑中有高達(dá)平衡型氮基酸制劑中有高達(dá)23%的的bcaa，能較，能較好地滿足多數(shù)手術(shù)后病人的需要。好地滿足多數(shù)手術(shù)后病人的需要。33行業(yè)特制l葡萄糖：葡萄糖：最符合人體生理要求。是腸外營(yíng)養(yǎng)主要的能量來源。葡萄糖加外源性胰島素是腸外營(yíng)養(yǎng)常用的能量供給方式。多器官功能衰竭者，大量高滲糖作為單一能源會(huì)產(chǎn)生某些有害結(jié)果。輸注速度不超過每分鐘 4mg/kg。l脂肪：脂肪：其作用特點(diǎn)有：所含熱量高，氧化1g脂肪提供37.62kj；可提供機(jī)體必須脂肪酸和甘油三酯；脂肪乳劑對(duì)血管壁無刺激，

14、副反應(yīng)??；有利于脂溶性維生素的吸收；無利尿作用，亦不自尿和糞中失去。是腸外營(yíng)養(yǎng)中不可缺少的非蛋白能源之是腸外營(yíng)養(yǎng)中不可缺少的非蛋白能源之一。一。34行業(yè)特制35行業(yè)特制l維持腸粘膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)，保護(hù)粘膜的機(jī)械屏障。l維持腸道固有菌叢的生長(zhǎng)，保護(hù)粘膜的生物屏障。l有助于腸道正常分泌iga，保護(hù)粘膜的免疫屏障。l刺激胃酸和胃蛋白酶分泌，保護(hù)粘膜的化學(xué)屏障。l刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進(jìn)膽囊收縮、胃腸蠕動(dòng)，增加內(nèi)臟血流，使代謝更符合生理過程，減少了肝膽并發(fā)癥的發(fā)生率。36行業(yè)特制l應(yīng)考慮下列因素：評(píng)定病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，確定營(yíng)養(yǎng)需要量；根據(jù)病人消化吸收能力，確定配方中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的形式；考慮營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)

15、途徑；應(yīng)考慮病人對(duì)某些營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)過敏或不能耐受，應(yīng)改用腸外營(yíng)養(yǎng)。l要素飲食要素飲食（elemental diet）：是指包括自然食物中的各種營(yíng)養(yǎng)素，含有氨基酸、葡萄糖、脂肪、多種維生素和礦物質(zhì)（含微量元素）的治療飲食。37行業(yè)特制l 口服、咽造口、胃造口、鼻胃插管、空腸造口、經(jīng)內(nèi)鏡胃（腸）造口等。38行業(yè)特制39行業(yè)特制40行業(yè)特制l感染或敗血癥是目前值得重視的并發(fā)癥。l導(dǎo)管性敗血癥的特點(diǎn)：突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱；拔管前寒戰(zhàn)、高熱呈持續(xù)性間歇發(fā)作；導(dǎo)管拔除后812小時(shí)發(fā)熱漸退；導(dǎo)管尖與周圍靜脈血的細(xì)菌培養(yǎng)相一致。41行業(yè)特制l包括電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、氮質(zhì)血癥等。l最常見的是糖代謝紊亂，重者發(fā)生高滲

16、高糖非酮性昏迷，原因原因包括：輸入的糖量或速度過快；病人原有糖尿病或胰島素減少；應(yīng)激狀態(tài)下體糖原異生增加，并出現(xiàn)胰島素阻抗現(xiàn)象；應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，促進(jìn)糖異生；病人有肝疾患或肝功能障礙，體內(nèi)糖的利用受限。l細(xì)胞內(nèi)脫水是高滲高糖非酮性昏迷的主要病理生理改變。42行業(yè)特制l逐步調(diào)節(jié)輸液中葡萄糖的輸入濃度和速度，監(jiān)測(cè)血糖在8.4mmol/l以下。l改變能源結(jié)構(gòu)，以脂肪乳劑提供30%50%的非蛋白能量。l注意水、電平衡，糾正酸中毒。l補(bǔ)充外源性胰島素。l發(fā)現(xiàn)高糖滲透性利尿明顯而采取措施不能逆轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)停用高糖液。43行業(yè)特制l長(zhǎng)期采用tpn的病人易致肝損害和膽汁淤積。l肝病理表現(xiàn)為中央靜脈周圍肝竇擴(kuò)張，匯管區(qū)纖維組織增加。小膽管增生，內(nèi)有膽栓。l防治措施為：有效地控制感染；降低tpn配方中非蛋白能量；減少糖的供給；盡可能恢復(fù)腸道供給；給予外源性縮膽素（cck）；補(bǔ)充腺苷蛋氨酸。44行業(yè)特制45行業(yè)特制l常見于虛弱、昏迷的病人及有食道反流者。l預(yù)防措施：注意喂養(yǎng)管的位置及灌注速率，采取床頭抬高300、避免夜間灌注、檢查胃充盈程度及胃內(nèi)殘留量等措施，均有助于防止誤吸。l胃內(nèi)殘留量超過100150ml，應(yīng)減慢或停止輸入。46行業(yè)