標(biāo)準(zhǔn)HLA配型與氨基酸殘基配型在再次腎移植中的應(yīng)用

1、標(biāo)準(zhǔn)HLA配型與氨基酸殘基配型在再次腎移植中的應(yīng)用 作者：黃剛， 陳立中， 王長希， 費(fèi)繼光， 邱江， 傅茜， 李軍， 鄧素雄， 陳國棟【摘要】 【目的】 探討人類白細(xì)胞抗原(HLA)配型(Ag M)和氨基酸殘基配型(Res M)標(biāo)準(zhǔn)在再次腎移植受者中的應(yīng)用。 【方法】 回顧性分析HLA配型、Res M及基因水平HLA-DR相容對(duì)78例再次腎移植患者早期腎功能、早期排斥反應(yīng)及人/腎存活率的影響。 【結(jié)果】 應(yīng)用Res M標(biāo)準(zhǔn), 0 MM受者由Ag M組2.6提高到Res M組14.1 (P0.0027) , 01MM組受者由Ag M組15.4提高到Res M組52.6(P< 0.

2、001)；殘基相配組與殘基錯(cuò)配組相比,DR相配組與DR錯(cuò)配組相比：早期移植腎功能恢復(fù)快、早期排斥反應(yīng)發(fā)生率顯著減少, 1、3 年移植腎存活率明顯提高(P< 0.05)?！窘Y(jié)論】 HLA-Res M可大幅度增加供受者的相配概率, 顯著降低術(shù)后早期排斥反應(yīng)發(fā)生率,適合在再次腎移植患者中應(yīng)用?；蛩紿LA-DR 相容對(duì)再次腎移植術(shù)后早期排斥反應(yīng)和存活率具有重要影響。 【關(guān)鍵詞】 腎移植； 再手術(shù)； 組織相容性； HLA-DR抗原 J SUN Yat-sen Univ(Med Sci), 2007, 28(2):196-200; 204 人類白細(xì)胞抗原(HLA)配型對(duì)移植腎存活率的影響

3、已經(jīng)被證實(shí),對(duì)再次腎移植患者的作用更加明顯1。但由于HLA系統(tǒng)的高度多態(tài)性,應(yīng)用傳統(tǒng)HLA六抗原配型,相配概率少,使再次腎移植受者等待供腎時(shí)間延長,延誤救治時(shí)機(jī)。近年來,在基因分型的基礎(chǔ)上,提出了HLA-氨基酸殘基配型(Res M)標(biāo)準(zhǔn),可明顯提高供受者的相配程度2-4。再次移植，無論致敏者還是非致敏者同樣顯示出殘基相配的價(jià)值。我們對(duì)78例再次腎移植患者采用人類白細(xì)胞抗原(HLA)配型和氨基酸殘基配型(Res M)標(biāo)準(zhǔn)的臨床資料進(jìn)行回顧性研究, 現(xiàn)報(bào)告如下。 材料與方法 1.1 一般資料 選取1993年1月至2006年6月在我院行再次腎移植78例患者為研究對(duì)象,其中男性55例, 女性23例,首

4、次移植年齡1566 (37.1±10.4) 歲；再次移植年齡1876 (42.5±10.3) 歲。78例中O型23例,A 型31例,B型18例,AB型6例。再次移植前糖尿病患者13例，其中9例為首次移植后新發(fā)糖尿病。首次腎移植中有14例為親屬活體供腎。首次移植腎存活時(shí)間0219個(gè)月，平均49.7個(gè)月。首次腎移植失敗的原因：超急性排斥反應(yīng)( HAR)6例,急性排斥反應(yīng)(AR)10例,慢性移植腎腎病(CAN)40例,移植腎動(dòng)脈栓塞5例、移植腎動(dòng)脈破裂8例，移植腎靜脈栓塞2例，移植腎供血不足3例、尿瘺1例及原發(fā)移植腎無功能3例。再次腎移植前切除首次移植腎35例。首次腎移植至再次腎

5、移植的時(shí)間間隔0231個(gè)月，平均65.5個(gè)月。10例患者在再次移植前行血漿置換。 1.2 HLA分型及PRA檢測(cè) PRA檢測(cè)及HLA分型見文獻(xiàn)5。選用美國One Lambda公司淋巴細(xì)胞板,采用ELISA法或微量補(bǔ)體淋巴細(xì)胞毒實(shí)驗(yàn),電腦分析PRA陽性血清的HLA抗體的特異性。HLA類抗原分型采用單克隆抗體一步法, HLA類抗原采用微量序列特異性引物法。HLA類單克隆抗體濕板(SMT72R)和HLA類DNA試劑購于美國One Lambada公司, Taq DNA 聚合酶購自日本TakaRa公司,DNA 抽提試劑購于德國Qiagen公司。 1.3 免疫抑制方案 1997年前,免疫抑制方案主要為環(huán)孢

6、素+潑尼松二聯(lián)用藥, 環(huán)孢素+硫唑嘌呤+潑尼松三聯(lián)用藥,以及抗淋巴細(xì)胞球蛋白/抗胸腺細(xì)胞球蛋白加環(huán)孢素+硫唑嘌呤+潑尼松四聯(lián)用藥; 1997年- 2000 年主要為ALG+環(huán)孢素+霉酚酸酯+潑尼松四聯(lián)用藥; 2001年后主要采用賽尼哌+環(huán)孢素+霉酚酸酯+潑尼松四聯(lián)用藥,部分患者用他克莫司代替環(huán)孢素。發(fā)生急性排斥反應(yīng)時(shí),用甲潑尼龍500 mg沖擊3d記為1次,或加用ALG/ATG、OKT3治療。 1.4 隨訪資料 1.4.1 隨訪時(shí)間 隨訪時(shí)間從腎移植術(shù)后開始,截止于2006 年7月, 通過門診、信件和電話等方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪。若1年內(nèi)未到門診隨訪,且信訪無回音者視為失訪。 1.4.2 隨訪內(nèi)容

7、 急性排斥反應(yīng):隨訪時(shí)間為手術(shù)開始至術(shù)后6 個(gè)月,按發(fā)生的例數(shù)和次數(shù)計(jì)算,排斥反應(yīng)根據(jù)臨床癥狀、血肌酐升高、彩色多普勒超聲檢查及對(duì)抗排斥治療的反應(yīng)情況判斷,部分依靠移植腎活檢病理確診。排斥反應(yīng)采用激素及抗淋巴細(xì)胞抗體治療。早期移植腎功能恢復(fù)情況：以血肌酐低于177 mol/ L 為正常標(biāo)準(zhǔn),分3 種情況：血肌酐7 d內(nèi)恢復(fù)至正常者為順利；超過7 d為移植腎功能恢復(fù)緩慢；持續(xù)在300 mol/ L 及以上者為未恢復(fù)。移植腎功能恢復(fù)延遲(DGF) :術(shù)后即無尿或少尿,移植腎血流豐富,但排泄功能差,需透析過渡。 腎功能評(píng)價(jià):血肌酐低于177 mol/ L 為腎功能正常;177500 mol/ L 為

8、移植腎功能異常; > 500 mol/L 或恢復(fù)透析治療為移植腎功能喪失?；颊咚劳鰧?dǎo)致的移植腎功能喪失也判定為移植失敗。 1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13. 0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。計(jì)數(shù)資料采用多分類列聯(lián)表概率分布檢驗(yàn)法，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義者進(jìn)一步采用配對(duì)資料的卡方檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較。人/腎存活率采用Kaplan-meier法計(jì)算，采用Log-Rank法比較不同水平人/腎存活率的差異。HLA- A,B,DR位點(diǎn)對(duì)再次移植腎長期存活的相對(duì)危險(xiǎn)度采用Cox回歸模型計(jì)算。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié) 果 2.1 供受者配型

9、結(jié)果 78 例供受者的配型結(jié)果顯示, Ag M組與Res M組相配率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=65.398, P<0.001）。進(jìn)一步進(jìn)行兩兩比較具體結(jié)果見表1。按照Ag M標(biāo)準(zhǔn)01MM (mismatch MM)只有15.4%,而按Res M 標(biāo)準(zhǔn)01MM可提高到52.6%, 明顯增加了相配概率(P< 0.001)。 A、B、DR各位點(diǎn)分別按Ag M和Res M配型原則，具體結(jié)果見表2，可見Res M組各位點(diǎn)0 MM比例較Ag M組明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 2.2 配型與早期腎功能恢復(fù)情況的關(guān)系 78 例再次腎移植中,移植腎功能恢復(fù)順利者為37 例, 占47.4

10、%,移植腎功能恢復(fù)緩慢者29 例，占37.2，移植腎功能未恢復(fù)者12例。Ag M及Res M組內(nèi)分別比較不同錯(cuò)配數(shù)的早期腎功能恢復(fù)情況的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=13.272, P=0.008; 2=12.388, P< 0.001）。配型對(duì)移植腎功能延期恢復(fù)的影響見表3。 2.3 配型與早期排斥反應(yīng)的關(guān)系 78例再腎移植中,早期出現(xiàn)排斥反應(yīng)29例，其中3例為超急性排斥反應(yīng)，26例為急性排斥反應(yīng),經(jīng)激素及生物制劑治療,16 例逆轉(zhuǎn),移植腎功能恢復(fù)正常。Ag M及Res M組內(nèi)分別比較不同錯(cuò)配數(shù)的早期排斥反應(yīng)的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2 =6.997, P=0.027; 2= 6.8

11、61, P =0.035）。配型對(duì)移植腎早期排斥反應(yīng)的影響見表4。 2.4 配型對(duì)存活率的影響 本組患者死亡19例,死亡原因依次為感染9例，死亡時(shí)4例移植腎功能正常。排斥導(dǎo)致腎衰死亡4例。心血管并發(fā)癥2例，惡性腫瘤1例,腹主動(dòng)脈瘤破裂出血1例，髂外動(dòng)脈破裂出血1例，車禍1例，以上6例死亡時(shí)移植腎功能正常。1，3，5年人存活率為84.9，80.1，75.7，1，3，5年移植腎存活率為72.2，70.7，62.7。按HLA 抗原配型(Ag M)標(biāo)準(zhǔn),02 MM 與34 MM 組比較,1、3年移植腎存活率分別提高30.1%、33.3。按Res M 標(biāo)準(zhǔn), 01 MM與2 MM比較, 1、3年移植腎存

12、活率分別提高34.8、41.2, 經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析1、3年移植腎存活率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=25.469，P<0.001）。 2.5 DR位點(diǎn)相容程度對(duì)再次腎移植術(shù)后的影響 Cox多因素回歸分析表明HLA-DR位點(diǎn)相容程度影響再次移植腎的長期存活（P =0.014,表5）。而A位點(diǎn)的影響未顯示出統(tǒng)計(jì)差異。 基因水平HLA-DR錯(cuò)配對(duì)再次腎移植存活的影響結(jié)果示：不同錯(cuò)配數(shù)的早期腎功能恢復(fù)情況、早期排斥反應(yīng)的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=12.409, P=0.011; 2=7.985, P=0.019）。0MM組中早期腎功能恢復(fù)順利者占大部分（52.9），腎功能恢復(fù)緩慢者所占比例逐漸減少；

13、而2MM組中未恢復(fù)者占大部分（39.1），腎功能恢復(fù)順利者所占比例逐漸減少，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。0MM組中早期排斥反應(yīng)者占23.5，2MM組中早期排斥反應(yīng)者占60.9，比例明顯提高，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。0MM與2MM比較, 3年移植腎/人存活率分別提高54.5、42.4, 經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析3年移植腎/人存活率的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。 2.6 術(shù)前PRA監(jiān)測(cè)結(jié)果 再次腎移植中共75例行群體反應(yīng)性抗體( PRA)檢測(cè)。PRA陽性( > 10 %)14例(18.7%）。14例陽性者配型均避

14、開患者的預(yù)致敏抗體。所有患者的淋巴細(xì)胞毒交叉試驗(yàn)均為陰性（< 0.05）。術(shù)前PRA水平對(duì)術(shù)后早期腎功能恢復(fù)、術(shù)后早期排斥反應(yīng)、移植腎的長期存活未產(chǎn)生有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響（P >0.05）。 3 討 論 隨著首次腎移植基數(shù)的迅速擴(kuò)大，等待再次腎移植的受者也迅速增加。由于供腎的嚴(yán)重短缺、致敏問題和經(jīng)濟(jì)問題，大多數(shù)再次移植受者難以找到合適的供腎或失去再次移植的機(jī)會(huì)。如何提高再次腎移植的整體水平，顯示出越來越重要的臨床價(jià)值。多因素分析表明，HLA-A、B、DR相配對(duì)再次腎移植影響顯著1。 3.1 標(biāo)準(zhǔn)HLA配型對(duì)再次腎移植的影響 Opelz6對(duì)257個(gè)移植中心，接受CsA治

15、療的4 000多例第2次腎移植患者HLA配型的影響進(jìn)行了詳細(xì)研究。整體上分析，HLA配型對(duì)再次腎移植者的移植腎存活率的影響比首次移植者更加明顯，01 MM組移植腎1年存活率可提高10以上，移植腎存活率310年存活率提高20以上。本研究顯示，按HLA 抗原配型(Ag M)標(biāo)準(zhǔn),02 MM 與34 MM 組比較,1、3年移植腎存活率分別提高30.1%、33.3均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.001）。02 MM組與56 MM組比較早期移植腎功能恢復(fù)快、早期排斥反應(yīng)減少（P< 0.05）。 3.1 Res M標(biāo)準(zhǔn)對(duì)再次腎移植的影響 由于HLA 具有高度多態(tài)性,應(yīng)用傳統(tǒng)的6 個(gè)抗

16、原來配型,相配機(jī)率少,使得患者等待供腎時(shí)間延長,延誤救治時(shí)間。根據(jù)HLA存在交叉反應(yīng)或抗原決定簇的特性,并具有連鎖不平衡的特點(diǎn), HLA-氨基酸殘基配型（Res M）在同一種族間可明顯提高供、受者HLA 相類似的幾率,并可獲得較理想的遠(yuǎn)期存活率2。再次腎移植，無論致敏者還是非致敏者，同樣顯示出殘基相配的價(jià)值7。總體上比較，殘基相配的再次移植，在白人受者的1年腎存活率達(dá)84、錯(cuò)配組只有76（P< 0.001）。如非致敏者再次腎移植，殘基相配組3年腎存活率為75，殘基錯(cuò)配組為67（P< 0.01）。高致敏者（PRA>50%），3年腎存活率在殘基相配組與殘基

17、錯(cuò)配組分別為75，58（P< 0.01）。本研究顯示，應(yīng)用Res M標(biāo)準(zhǔn), 0 MM受者由Ag M組2.6提高到Res M組14.1 (P0.0027) , 01MM組受者由Ag M組15.4提高到Res M組52.6(P< 0.001)。殘基相配組的移植腎術(shù)后早期腎功能、早期排斥反應(yīng)的比例及移植腎存活率均好于殘基錯(cuò)配組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 3.3 基因水平DR位點(diǎn)相容對(duì)再次腎移植的影響 Opelz等8認(rèn)為理想的HLA配型，尤其是DR位點(diǎn)相配可使存活率提高1030，對(duì)再次移植和高危患者的效果更明顯。選擇供者的標(biāo)準(zhǔn)為優(yōu)先考慮DR 位點(diǎn),其次B 位點(diǎn),A 位點(diǎn),但一定

18、避開對(duì)應(yīng)PRA的HLA 的位點(diǎn)9。本研究顯示，DR位點(diǎn)0個(gè)抗原錯(cuò)配者的移植腎1、3年移植腎/人存活率較2個(gè)抗原錯(cuò)配者分別提高54.5、42.4, 經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析3年移植腎/人存活率均有顯著性差異（P<0.05）。 再次腎移植病人的組織配型上,第1 次錯(cuò)配的抗原,嚴(yán)禁在第2 次移植上重復(fù)出現(xiàn)，尤其是DR位點(diǎn)。再次移植時(shí)應(yīng)該避免對(duì)同一DR 抗原重復(fù)不合的移植10。由于本組患者首次配型資料不完整，關(guān)于重復(fù)錯(cuò)配在此不予討論。 3.4 PRA檢測(cè)對(duì)于再次腎移植的意義 El-Awar等11發(fā)現(xiàn)等待再次腎移植的患者中PRA陽性約占94100。但本研究表明，再次移植術(shù)前PRA>10的患

19、者14例（18.7），PRA>30僅3例（4），與上述報(bào)道不一致。究其可能原因：曾有致敏的病人（峰值PRA增高史），即使移植當(dāng)前PRA正常，同樣對(duì)移植腎存活產(chǎn)生影響。Ogura12對(duì)1985年到1992年26 999例首次尸體腎移植和5 130例再次腎移植受者的峰值PRA和當(dāng)前PRA結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，雖然當(dāng)前的PRA陰性或低水平，但曾有過PRA升高（峰值PRA51100%）的受者，其腎存活率也有明顯影響，1年腎存活率降低7，2年腎存活率降低10。由于抗體的波動(dòng)性，我們未能檢測(cè)到某些曾有致敏病人的峰值PRA。Lee等13發(fā)現(xiàn)針對(duì)供者的特異性抗體在排斥發(fā)生的過程中被移植物所吸收，而在外周

20、血循環(huán)中出現(xiàn)的抗體為額外抗體。若滴度很低PRA即表現(xiàn)為陰性。我們?cè)谶x擇再次腎移植患者時(shí)，避免了一些高水平PRA患者，造成了一定程度上的選擇性偏倚。樣本量較小。以上原因均可造成本研究與以往研究不一致。 有研究表明，PRA水平影響移植腎的存活率，PRA水平越高，移植腎存活率越低。受者高敏狀態(tài)(PRA > 30 %) 是影響再次移植效果的重要因素11。本研究因上述原因造成術(shù)前PRA陰性組例數(shù)較多及樣本量較小，導(dǎo)致術(shù)前PRA水平對(duì)再次腎移植術(shù)后早期腎功能恢復(fù)、術(shù)后早期排斥反應(yīng)、移植腎的長期存活未產(chǎn)生有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響（P >0.05）?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 THOMPSON J S

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