急性左心功能衰竭文檔資料

1、急性左心功能衰竭22021/4/6急性左心功能衰竭急性左心功能衰竭v急性左心功能衰竭通常指左心室心肌收急性左心功能衰竭通常指左心室心肌收縮力明顯減低或者心室負荷加重，導致縮力明顯減低或者心室負荷加重，導致心臟排血量急劇減少、組織器官灌注不心臟排血量急劇減少、組織器官灌注不良和急性肺靜脈淤血、肺水腫。良和急性肺靜脈淤血、肺水腫。 國外很少有“急性左心功能衰竭”的提法，通常是用“急性心力衰竭（ahf）”。32021/4/6急性心力衰竭急性心力衰竭v2005年歐洲心臟病協會對ahf的定義為：心功能不全的癥狀和體征急性發(fā)作。以往有無基礎心臟病均可出現ahfv心功能不全的原因包括：收縮功能不全、舒張功能

2、不全、心臟節(jié)律異常、心臟前負荷或后負荷過重vahf通常危及生命，需緊急處理42021/4/6ahf的病因和誘因的病因和誘因v冠心病占ahf病因60%70%，特別是老年人。v年輕患者中，ahf常見病因為擴張型心肌病、心律失常、先天性或瓣膜性心臟病和心肌炎52021/4/6ahf病因病因ahf的病因和誘因的病因和誘因v 慢性心衰失代償慢性心衰失代償v 急性冠脈綜合征：心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛、急性冠脈綜合征：心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛、ami機械性并發(fā)癥、右室梗死機械性并發(fā)癥、右室梗死v 高血壓危象高血壓危象v 急性心律失常急性心律失常v 心瓣膜返流心瓣膜返流/心內膜炎心內膜炎/腱索斷裂腱索斷裂v 急性

3、重癥心肌炎急性重癥心肌炎v 心臟壓塞心臟壓塞v 主動脈夾層主動脈夾層v 產后心肌病產后心肌病v 非心血管因素：容量負荷過多、嚴重腦損傷、腎功能減退非心血管因素：容量負荷過多、嚴重腦損傷、腎功能減退v 高心輸出量綜合征：敗血癥、貧血、甲亢、分流綜合征高心輸出量綜合征：敗血癥、貧血、甲亢、分流綜合征62021/4/6伴隨疾病伴隨疾病v 歐洲hf調查對住院患者進行研究：v ami患者心功能不全的發(fā)病率高達30%35%，不穩(wěn)定心絞痛患者發(fā)病率為9%v 超聲心動圖亞組顯示：二尖瓣返流占29%，主動脈瓣返流占7%，主動脈瓣狹窄占7%，二尖瓣狹窄占3%，而且44%患者有陣發(fā)性房性心律失常病史72021/4/

4、6ahf分類分類v急性失代償性hf：包括新發(fā)ahf和chf失代償v高血壓性ahfv肺水腫v心源性休克v高輸出量性hfv右心hf82021/4/6急性失代償性急性失代償性hfvahf癥狀漢和體征輕微，達不到心源性休克、肺水腫、高血壓危象的診斷標準。92021/4/6高血壓性高血壓性ahfv具有ahf的癥狀和體征，同時伴有高血壓，左室功能想對正常，胸部x線符合急性肺水腫表現102021/4/6肺水腫肺水腫v胸部x線證實肺水腫，伴嚴重呼吸困難、肺部啰音和端坐呼吸，治療前在室內吸空氣情況下氧飽和度90%112021/4/6心源性休克心源性休克v心源性休克指糾正前負荷和依然存在hf所致的組織低灌注表現v

5、通常具有一下特征：血壓下降（收縮壓90mmhg或平均動脈壓下降30mmhg）和/或尿量減少（ 0.5ml/kgh），脈率60bpm伴或不伴器官淤血表現。v從低心輸出量綜合征到心源性休克是一個連續(xù)的過程122021/4/6高輸出量性高輸出量性hfv其特點是：心輸出量增加常伴心率加快，（原因包括心律失常、甲狀腺毒癥、貧血、paget病、醫(yī)源性及其它），外周溫暖，肺淤血，有時會出現低血壓（如感染性休克）132021/4/6右心右心hfv特點是低心輸出量綜合征，頸靜脈壓升高、肝大和低血壓142021/4/6ahf的臨床和血流動力學特點的臨床和血流動力學特點臨床臨床分型分型心率心率sbpcipcwpki

6、llip/forrester分級分級利尿后利尿后尿量尿量低灌低灌注注終末器官終末器官低灌注低灌注急性失急性失代償性代償性心衰心衰+/-偏低偏低/高高偏低偏低/高高稍高稍高k/f+/-ahf伴伴高血壓高血壓通常通常增快增快高高+/-18k-/f-+/-+/-+，伴，伴cns癥狀癥狀ahf伴伴肺水腫肺水腫+偏低偏低低低升高升高k/f+/-低心輸低心輸出量綜出量綜合征合征+偏低偏低2.216k-/f-低低+嚴重心嚴重心源性休源性休克克90901.818k/f很低很低+高心輸高心輸出量心出量心衰衰+/-+/-k/f-+-152021/4/6分級分級v臨床常根據急性心力衰竭患者的病情進嚴重程度分級。常用

7、的有3種方法：vkilip分級vforrest分級v臨床嚴重程度分級162021/4/6kilip分級分級v級 沒有心力衰竭。沒有心功能失代償的臨床表現和體征，但pcwp可升高，病死率為05%v級 輕至中度心力衰竭，肺啰音出現范圍小于兩肺野的50%，可出現低第三心音、奔馬律、持續(xù)性竇性心動過速或其它心律失常，靜脈壓升高，有肺淤血的x線表現，病死率為10%20%172021/4/6kilip分級分級v級 重度心力衰竭，肺啰音出現范圍大于兩肺的50%，可出現急性肺水腫，病死率為35%40%v級 心源性休克，包括低血壓（收縮壓90mmhg）和外周血管收縮表現，如少尿（ 20ml/h）、紫紺、皮膚濕冷

8、、心動過速、呼吸急促等。病死率為85%95%182021/4/6forrest分級分級v根據臨床和血流動力學狀態(tài)分為四級。v有4個關鍵指標：外周組織是否存在低灌注是否存在肺淤血心排指數是否2.2minm2pcwp升高是否18mmhg192021/4/6forrest分級分級202021/4/6臨床嚴重程度分級臨床嚴重程度分級v根據灌注情況和肺部啰音情況分級v級（a組） 溫暖、干燥v級（b組） 溫暖、濕潤v級（l組） 冷而干燥v級（c組） 冷而濕212021/4/6臨床嚴重程度分級臨床嚴重程度分級靜息下肺淤血靜息下肺淤血靜息下靜息下低灌注低灌注無淤血和低灌注無淤血和低灌注暖而干暖而干pcwp、c

9、i正常正常（代償期）（代償期）有淤血無低灌注有淤血無低灌注暖而濕暖而濕pcwp升高升高ci正常正常利鈉肽利鈉肽血管擴血管擴張劑張劑無淤血有低灌注無淤血有低灌注冷而干冷而干pcwp低或正常低或正常ci降低降低有淤血和低灌注有淤血和低灌注冷而濕冷而濕pcwp升高升高ci降低降低阻力正常阻力正常 高阻力高阻力正行肌力藥正行肌力藥鈣增敏劑鈣增敏劑222021/4/6ahf病理生理病理生理 急性嚴重心肌急性嚴重心肌損傷損傷后負荷后負荷-變時變時/變力變力/松弛失衡，高血壓危象、松弛失衡，高血壓危象、心律失常等心律失常等嚴重左心室功能減退嚴重左心室功能減退心排血量心排血量低血壓低血壓外周灌注外周灌注重構、

10、缺重構、缺血、纖維血、纖維化、細胞化、細胞壞死、凋壞死、凋亡亡心肌細心肌細胞肥大胞肥大心動過速心動過速冠狀動脈冠狀動脈灌注灌注酸中毒，化酸中毒，化學基團負荷學基團負荷心排血量減少心排血量減少神經內分泌系神經內分泌系統激活：交感統激活：交感rass、adh等等陳舊性心肌梗死陳舊性心肌梗死心室重構心室重構慢性心力衰竭慢性心力衰竭誘發(fā)因素：感染、貧血誘發(fā)因素：感染、貧血心肌缺血等心肌缺血等充血壓？充血壓？室壁張力？室壁張力？血容量？血管阻力？血容量？血管阻力？腎血流量腎血流量減少減少心肌耗氧量？心肌耗氧量？收縮力調節(jié)不良收縮力調節(jié)不良frank-starling機制？機制？肌力肌力-頻率關系？頻率關

11、系？兒茶酚胺敏感性降低？兒茶酚胺敏感性降低？232021/4/6ahf病理生理病理生理v與慢性心力衰竭相比，機械、血流動力學和神經內分泌系統變化具有共同特點，但并不完全一致。這些變化的發(fā)生、發(fā)展時間或可逆性有極大區(qū)別，主要取決于造成左心室功能減退的原因和基礎心臟病，由于其變化更迅速，所以急性心力衰竭與慢性心力衰竭有很大不同242021/4/6癥狀癥狀252021/4/6ahf的診斷的診斷懷疑急性心力衰竭懷疑急性心力衰竭 左室功能障礙左室功能障礙評估癥狀和體征評估癥狀和體征心臟?。啃呐K??？ecg/bnp/x線？線？超聲心動圖及其它影像超聲心動圖及其它影像技術評價心功能技術評價心功能分型及嚴重程度

12、分級分型及嚴重程度分級特殊類型及其危重程度特殊類型及其危重程度考慮其它診斷考慮其它診斷 選擇性檢查（血管造影選擇性檢查（血管造影血流動力學檢測、血流動力學檢測、心導管檢測等）心導管檢測等）異常異常正常正常262021/4/6治療治療v即刻治療目標是改善癥狀和穩(wěn)定血流動力血狀態(tài)272021/4/6ahf的即刻治療目標的即刻治療目標急性心力衰竭急性心力衰竭立即復蘇立即復蘇如瀕死則行基礎支如瀕死則行基礎支持和高級生命支持持和高級生命支持明確的診斷明確的診斷診斷的流程診斷的流程明確的治療明確的治療患者痛苦或疼痛患者痛苦或疼痛動脈氧飽和度動脈氧飽和度95%正常心率和節(jié)律正常心率和節(jié)律平均血壓平均血壓70

13、mmhg前負荷足夠前負荷足夠心輸出量足夠：糾正代謝性酸中毒心輸出量足夠：糾正代謝性酸中毒靜脈血氧飽和度靜脈血氧飽和度65%，體征顯示，體征顯示 組織充分灌注組織充分灌注鎮(zhèn)靜止痛鎮(zhèn)靜止痛增加吸氧濃度，考慮增加吸氧濃度，考慮cpap、sippv起搏、抗心律失常起搏、抗心律失常血管擴張劑、容量負血管擴張劑、容量負荷足夠時考慮利尿荷足夠時考慮利尿補液補液考慮正行肌力藥考慮正行肌力藥進一步調整后負荷進一步調整后負荷動態(tài)評估動態(tài)評估是是是是是是否否否否否否否否否否是是是是否否是是必要時行有創(chuàng)監(jiān)測必要時行有創(chuàng)監(jiān)測282021/4/6緊急評估、緊急處理緊急評估、緊急處理 患者出現周圍灌注不足和患者出現周圍灌注

14、不足和/或肺水腫征象，考慮急性左心功能不全：或肺水腫征象，考慮急性左心功能不全：呼吸困難呼吸困難 咳粉紅色泡沫痰咳粉紅色泡沫痰 強迫體位強迫體位 發(fā)紺、蒼白發(fā)紺、蒼白 大汗煩躁大汗煩躁 少尿少尿皮膚濕冷皮膚濕冷 雙肺干濕啰音雙肺干濕啰音 脈搏細速脈搏細速 血壓變化血壓變化 意思障礙意思障礙緊急評估緊急評估a：有無氣道阻塞：有無氣道阻塞b：有無呼吸，呼吸的頻率和程度：有無呼吸，呼吸的頻率和程度b：有無體表可見大量出血：有無體表可見大量出血c：有無脈搏，循環(huán)是否充分：有無脈搏，循環(huán)是否充分s：神志是否清楚：神志是否清楚氣道阻塞氣道阻塞呼吸異常呼吸異常呼之無反應、無脈搏呼之無反應、無脈搏清除氣道異物

15、，保持氣清除氣道異物，保持氣道通暢；大管徑吸痰道通暢；大管徑吸痰氣管切開或插管氣管切開或插管心肺復蘇心肺復蘇292021/4/6次級評估與救治次級評估與救治v懷疑左心功能衰竭： 突然出現周圍灌注不足和/或肺水腫征象v臨床表現： 呼吸困難、端坐呼吸、窒息感、面色灰白、口唇發(fā)紺、煩躁不安、大汗淋漓、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰、少尿、皮膚濕冷、雙肺干濕啰音、脈細數、血壓變化302021/4/6嚴密觀察病情嚴密觀察病情取坐位，雙腿下垂，或者半臥位。取坐位，雙腿下垂，或者半臥位。嚴格限制探視嚴格限制探視大流量吸氧，酒精除泡，保持血氧飽和度大流量吸氧，酒精除泡，保持血氧飽和度95%以上。面罩給氧較鼻導管給氧效果

16、好以上。面罩給氧較鼻導管給氧效果好進行心理安慰和輔導：高度重視進行心理安慰和輔導：高度重視該項措施該項措施建立靜脈通道，控制液體入量建立靜脈通道，控制液體入量進一步監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸。進一步監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸。注意記錄尿量注意記錄尿量312021/4/6緊急處理緊急處理強心強心-正性肌力藥物正性肌力藥物擴血管擴血管-減輕心臟前后負荷藥物減輕心臟前后負荷藥物利尿利尿鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜322021/4/6鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜v在治療的早期階段，特別是煩躁不安和呼吸困難的患者，是使用嗎啡的指征v盡早靜脈應用，尤其是對那些伴有焦慮和呼吸困難者v通過強烈鎮(zhèn)靜而緩解焦慮，減輕患者的不安和自主神經系統活性減少心臟

17、代謝需求v對肺水腫患者，減少靜脈回流、減輕心室充盈壓、減輕肺淤血、增加射血分數，減慢呼吸頻率和心率332021/4/6鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜v嗎啡：310mg iv / im，必要時15分鐘重復一次，可連用23次。也可使用二乙酰嗎啡（5mg緩慢靜脈注射）或哌替啶（50100mg iv / im / ih）。v嗎啡、哌替啶可以皮下或肌肉注射，但是在周圍血管收縮顯著病人不能保證全量吸收342021/4/6利尿利尿v通過促進水、鈉和其它離子的排泄使尿量增加，減低血漿和細胞外液量及體內水鈉總量，降低心室充盈壓，減輕周圍循環(huán)淤血和肺水腫。v首先靜脈給予一個負荷量，隨后持續(xù)靜脈滴注比單獨“彈丸”注射更有效352021/

18、4/6利尿利尿v呋塞米：液體潴留少者2040mg iv，重度體液潴留者40100mg iv或540mg/h ivgtt。持續(xù)滴注達到靶劑量比單獨大劑量應用更有效。靜脈用還可使血管擴張、降低右心房壓和肺動脈楔壓，降低肺循環(huán)阻力v噻嗪類利尿劑（雙氫克尿噻2550mg，2次/日）和螺內酯（2550mg，1次/日）可與袢利尿劑聯合應用。小劑量聯合應用比單獨大劑量應用更有效并有較少的副作用v袢利尿劑聯合應用擴血管藥，比單純大劑量應用袢利尿劑更有效，副作用更少362021/4/6新型利尿劑新型利尿劑v血管加壓素v2受體拮抗劑抑制血管加壓素對腎集合管作用，因此增加游離水的清除。v腺苷受體拮抗劑減少近側腎小管

19、na+和水重吸收而起到利尿作用，但不引起尿鉀排泄v腦利鈉肽372021/4/6擴血管擴血管-減輕心臟前后負荷藥物減輕心臟前后負荷藥物v松弛血管平滑肌對全身血管舒張引起靜脈血容量增加，回心血量減少，心室容積、充盈壓和舒張期室壁張力減少（前負荷降低）v舒張靠近心臟的大動脈可降低全身阻力（后負荷降低）和肺動脈阻力v心室半徑減少和室壁張力減小可降低心肌耗氧量，通過擴張狹窄的冠脈和減少冠脈阻力，提高冠脈灌注量，增加心臟供氧量382021/4/6硝酸甘油硝酸甘油v以1020g/min開始，每隔510分鐘可增加510 g/min，可逐漸加量至200 g/min，以獲得預期血流動力和臨床反應v靜脈給藥（尤其在

20、給藥過快時）可能出現嚴重低血壓、胸部不適、心悸、焦慮、肌肉痙攣、暈厥等，避免用于嚴重低血壓、低血容量、嚴重貧血、機械梗阻導致的心衰或顱腦出血導致顱內壓增高者v靜脈注射期間需嚴密監(jiān)測心率、血壓。使用硝酸酯類前后24小時禁用磷酸二酯酶抑制劑v對依賴前負荷的右室心梗禁用硝酸鹽類藥物392021/4/6硝普鈉硝普鈉v0.35 g/(kgmin)。以0.3 g/(kgmin)起始劑量靜脈滴注，每510分鐘增加劑量，直到出現預期血流動力學反應。常用劑量10200 g/min，最大劑量：300 g/minv需避光，用藥期間嚴密監(jiān)測血壓和酸堿平衡，給藥時避免滲漏于血管外。v慎用或禁用于肝腎損害、腦供血不足、甲

21、狀腺功能低下者v用藥72小時以上，監(jiān)測血漿氰化物濃度。v停藥時逐漸減量，以免反跳402021/4/6酚妥拉明酚妥拉明v0.1mg/min靜滴，每隔10分鐘調整，最大可增至1.52mg/min。412021/4/6強心強心-正性肌力藥物正性肌力藥物v有外周血管灌注不足（低血壓、腎功能減退）或有肺充血、肺水腫，對最適宜劑量的利尿劑和血管擴張劑無效時，是使用正性肌力藥物的指征。v正性肌力藥物有潛在的危害性，因為它增加氧的需求和鈣負荷，故應小心根據平均血壓使用422021/4/6靜脈推注靜脈推注靜脈滴注靜脈滴注多巴酚丁胺多巴酚丁胺無無220 g/(kgmin) :(+)多巴胺多巴胺無無5 g/(kgm

22、in) :血管加壓血管加壓（+）米力農米力農2575g/kg,1020min0.3750.75 g/(kgmin) 氨力農氨力農0.250.75mg/kg1.257.5 g/(kgmin) 左西孟坦左西孟坦1224 g/kg,10min0.1 g/(kgmin) ，可減少至可減少至0.05或或增至增至0.2 g/(kgmin) 去甲腎上腺素去甲腎上腺素無無0.21.0 g/(kgmin) 腎上腺素腎上腺素復蘇時復蘇時1mg iv，35min后重復氣管內給藥無益后重復氣管內給藥無益0.050.5 g/(kgmin) 432021/4/6v多巴酚丁胺：大劑量導致血管收縮。嚴重心臟流出道梗阻者禁用，

23、急性心梗和心源性休克合并嚴重低血壓者慎用。用藥72小時出現耐受，如繼續(xù)用藥需增大劑量v多巴胺：如可能，監(jiān)測中心靜脈壓或肺毛細血管楔壓、心輸出量。繼發(fā)于心梗的休克、既往有外周動脈閉塞病史而肢體缺血危險性增加的患者慎用v米力農：長期使用導致肝毒性。用藥期間監(jiān)測血壓、心率血小板及肝功，維持水電解質平衡。嚴重阻塞性主動脈和肺動脈瓣疾病，肥厚性心肌病、房顫、房撲患者慎用或禁用442021/4/6v左西孟坦：用藥前糾正血鉀異常和低血容量狀態(tài)，給藥后需注意檢測血鉀變化v腎上腺素：使用腎上腺素需直接監(jiān)測動脈壓和監(jiān)測血流動力學反應452021/4/6洋地黃洋地黃v洋地黃：左心衰時強心苷使心輸出量輕度增加和降低充

24、盈壓v對心肌梗死和急性心衰病人，洋地黃是危及生命的致心律失常事件的因素，因此建議強心苷不用于急性左心衰，尤其是心肌梗死后v最好適應征：快速心室率房顫等心動過速誘發(fā)的心力衰竭。v西地蘭：0.20.4mg 靜脈緩推或靜脈滴注，2小時可重復一次462021/4/6進一步評估、救治進一步評估、救治v對于病情改善不明顯者需要實時調整治療方案，包括增加藥物劑量、換用藥物和考慮聯合藥物治療v尋找病因并進行病因治療。472021/4/6無創(chuàng)通氣治療急性心源性肺水腫無創(chuàng)通氣治療急性心源性肺水腫無創(chuàng)通氣:持續(xù)正壓通氣 (cpap)無創(chuàng)間歇正壓通氣 (nippv)482021/4/6主動脈內球囊反搏主動脈內球囊反搏iabpv 主動脈內球囊反搏泵是左主動脈內球囊反搏泵是左心室輔助裝置。心室輔助裝置。v 基本原理：通過股動脈在基本原理：通過股動脈在左鎖骨下動脈以遠左鎖骨下動脈以遠12cm的降主動脈處放置一個體的降主動脈處放置一個體積約積約40ml的長球囊。主動的長球囊。主動脈瓣關閉后，球囊被觸發(fā)脈瓣關閉后，球囊被觸發(fā)膨脹，導致主動脈舒張壓膨脹，導致主動脈舒張壓增