胃食管反流病的治療進(jìn)展

1、胃食管反流病的治療進(jìn)展 【摘要】胃食管反流病(gaslroesop hageal reflux disease,GERD)指胃食管反流引起的燒心、反流等癥狀和/或食管炎，包括反流性食管炎(RE)和非糜爛性反流病(NERD)，后者又名內(nèi)鏡下陰性反流病。GERD治療的目的是愈合RE,快速緩解癥狀、減少復(fù)發(fā)、提高生活質(zhì)量。雖然目前對(duì)GERD的自然病程知之甚少，但是治療方法不斷改進(jìn)和深入研究。本文對(duì)近年若干GERD的治療新進(jìn)展綜述。 【關(guān)鍵詞】胃食管反流?。恢委煛続bstract】Gastroesophageal reflux disease (gaslroesop hageal reflux dis

2、ease, GERD) refers to gastroesophageal reflux caused by burning heart, reflux symptoms and/or esophagitis, including reflux esophagitis (RE) and non-erosive Anti-reflux disease (NERD), the latter also known as negative endoscopic reflux disease. GERD treatment is aimed at healing RE, quickly relieve

3、 symptoms and reduce recurrence, improve the quality of life. Although the natural course of GERD know little about, but the treatment of continuous improvement and in-depth study. This paper on the treatment of GERD in recent years a number of new progress reviewed. 【Key words】Gastroesophageal refl

4、ux disease;Treatment胃食管反流病(gaslroesop hageal reflux disease,GERD)指胃食管反流引起的燒心、反流等癥狀和/或食管炎，包括反流性食管炎(RE)和非糜爛性反流病(NERD)，后者又名內(nèi)鏡下陰性反流病。 GERD治療的目的是愈合RE,快速緩解癥狀、減少復(fù)發(fā)、提高生活質(zhì)量。雖然目前對(duì)GERD的自然病程知之甚少，但是治療方法不斷改進(jìn)和深入研究。本文對(duì)近年若干GERD的治療新進(jìn)展綜述。 1藥物治療 1.1抑酸劑：質(zhì)子泵抑制劑(PPIs) 包括奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑(潘舀洛克)、雷貝拉唑和埃索美拉唑。抑酸是GERD治療的主要手段， PPI可

5、以提供最快速的癥狀緩解和最高的食管炎愈合率。但仍有些患者不能完全緩解。在我們先前的研究和國外的研究中發(fā)現(xiàn)，與反流性食管炎(reflux esophagitis，RE)相比，NERD患者對(duì)各種質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)的治療反應(yīng)較差，并常伴有一定程度的焦慮或抑郁狀態(tài)，其對(duì)NERD的發(fā)生和發(fā)展有一定的影響 1，2。 2001年2月，新一代PPI埃索美拉唑(esomeprazole，簡稱perprazole，商品名nexium)獲得美國食品與藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)上市?；颊呖梢悦刻旆冒Ｋ髅览?次以控制癥狀，用于GERD的初始和維持治療，從而使其成為第1個(gè)

6、獲準(zhǔn)用于GERD治療的PPI。埃索美拉唑是奧美拉唑的純左旋異構(gòu)體，為第一個(gè)治療酸相關(guān)疾病的單一光學(xué)異構(gòu)體，是壁細(xì)胞質(zhì)子泵的特異性抑制劑，可通過特異性靶向作用機(jī)制，減少胃酸分泌，起效迅速，抑酸能力強(qiáng)，效果持久，且生物利用度廣，個(gè)體差異小，具有有效促進(jìn)癥狀消失和粘膜愈合的功能，其控制胃酸分泌的能力比其他PPI作用更強(qiáng)、更快并持續(xù)時(shí)間更長。Besancon等比較了奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑和雷貝拉唑在體外對(duì)H+K+ATP酶的抑制作用，研究發(fā)現(xiàn)雷貝拉唑產(chǎn)生抑制作用最迅速，其次是蘭索拉唑和奧美拉唑，最后是泮托拉唑。WilderSmith等3比較了雷貝拉唑20mg和埃索美拉唑40mg單次和重復(fù)應(yīng)用超過5

7、天對(duì)胃酸的抑制作用，他們發(fā)現(xiàn)埃索美拉唑比雷貝拉唑在第1天使pH>4的時(shí)間更長。然而，Baisley進(jìn)行的相似研究卻認(rèn)為其不存在差異。目前研究結(jié)果傾向于埃索美拉唑和雷貝拉唑比其他PPI起效更快，作用更強(qiáng)。 近幾年對(duì)于埃索美拉唑的抑酸作用國外進(jìn)行了大量臨床試驗(yàn)，對(duì)其療效與其他PPI進(jìn)行了比較。其優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下3個(gè)方面：影響胃酸分泌的程度、個(gè)體間作用的穩(wěn)定性以及作用維持時(shí)間。在比較埃索美拉唑和奧美拉唑兩者方面，Andersson等4通過胃內(nèi)24小時(shí)pH值監(jiān)測比較埃索美拉唑20mg和奧美拉唑20mg的作用，其結(jié)果表明埃索美拉唑20mg，每日1次比奧美拉唑產(chǎn)生更加穩(wěn)定的抑制分泌作用。

8、埃索美拉唑治療反流性食管炎的用法：40mg，po，qd，連服4 wk。如食管炎病灶未治愈或癥狀持續(xù)可再服藥4 wk。最近也有作者提出埃索美拉唑20mg，po，bid服用，對(duì)胃酸抑制效果與夜間酸突破的控制較40mg，po，qd為優(yōu)5。已經(jīng)治愈的食管炎患者防止復(fù)發(fā)的長期維持治療，20mg，po，qd。非糜爛性胃食管反流?。?0mg，po，qd，如果用藥4wk癥狀未獲控制，應(yīng)對(duì)患者作進(jìn)一步檢查，一旦癥狀消除，隨后的癥狀控制可以按需治療，即有癥狀時(shí)口服20mg，qd。根治：埃索美拉唑20mg+阿莫西林10g+克拉霉索500mg，bid，共7d6。 1.2促動(dòng)力治療：代表藥物為西沙必利(cisaprid

9、e)。促動(dòng)力藥可以在部分患者中使用，尤其是作為抑酸劑的輔助用藥。目前可用的促動(dòng)力藥物尚不能作為GERD患者的理想單用藥物。 夜間胃酸突破(Niaht Acid Breakthrouah，NAB)是指夜間胃內(nèi)pH<4的時(shí)間超過1小時(shí)，發(fā)生在午夜至凌晨6時(shí)之間，為減少其發(fā)生，Ang TL等7建議日用一次PPI的患者，將劑量增加為每日兩次，對(duì)于已經(jīng)日服兩次PPI的患者，于夜間加用H2受體拮抗劑。 由于GERD是反復(fù)發(fā)作的慢性疾病，部分患者需長期治療才有可能預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)和復(fù)發(fā)。維持治療方式可以分為連續(xù)治療、間斷治療和按需治療(on Demand)。按需治療是指癥狀復(fù)發(fā)時(shí)需用抑酸劑控制

10、癥狀，按需治療可間斷服藥， 出現(xiàn)癥狀時(shí)服藥，以緩解反流癥狀為原則。Goh KL8對(duì)按需治療臨床觀察表明，每3或4天服抑酸藥物一次，大部分患者對(duì)此治療的結(jié)果滿意。 2GERD內(nèi)鏡治療 內(nèi)鏡治療可以控制部分確診GERD的患者癥狀。近幾年新出現(xiàn)的內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療得到了人們的廣泛關(guān)注該方法可用于對(duì)PPI依賴或不愿長期服藥的GERD患者具有快速、安全、有效、簡單等特點(diǎn)。內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療包括胃底折疊術(shù)、射頻治療、注射治療和微球植入等方法。 2.1內(nèi)鏡下胃底折疊術(shù)。 2.1.1腔內(nèi)胃底折疊術(shù)(endoluminal gastroplication)：腔內(nèi)胃底折疊術(shù)系將縫合器安裝在胃鏡前端，于直視下在齒狀線附近縫

11、合胃壁組織形成皺褶，增加賁門附近的緊張度，延長腹腔內(nèi)食管長度，從而減少反流。腔內(nèi)胃底折疊術(shù)多用于對(duì)藥物治療敏感且依賴PPI的GERD患者。眾多研究表明內(nèi)鏡下腔內(nèi)胃底折疊術(shù)可使GERD患者的癥狀迅速改善，提高生活質(zhì)量，但在減少PPl用量和效果持久性方面不及腹腔鏡下抗反流手術(shù)。腔內(nèi)胃底折疊術(shù)的并發(fā)癥有黏膜損傷、出血、一過性咽喉疼痛、胸痛等，一般較輕微，可自行緩解，極少數(shù)患者并發(fā)食管穿孔9。 2.1.2內(nèi)鏡下全層折疊術(shù)(endoscopic ful1thickness plication)：內(nèi)鏡下全層折疊術(shù)是在內(nèi)鏡下于胃食管交界處進(jìn)行漿膜對(duì)漿膜的折疊術(shù)，從而重建胃食管交界處的閥門屏障。體外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和

12、活體實(shí)驗(yàn)證實(shí)這種方法能增加胃內(nèi)輸出壓力從而減少反流。同時(shí)實(shí)驗(yàn)表明當(dāng)折疊部位靠近胃食管交界處12 cm時(shí)效果最顯著10。 2.2Stretta射頻治療(Stretta radiofrequency energy delivery)。近年射頻這項(xiàng)技術(shù)經(jīng)美國食品及藥物管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)批準(zhǔn)，成功用于臨床治療GERD。Stretta射頻治療系通過內(nèi)鏡定位將帶有球囊探頭的射頻導(dǎo)管經(jīng)活檢孔道送至齒狀線附近。然后將球囊上展開的4個(gè)針樣電極刺入胃食管連接處肌層 釋放射頻能量產(chǎn)生熱量，引起組織破壞、再生，增加食管下括約?。↙ES）的厚度和壓力，從而防止反流

13、11。 Stretta射頻治療對(duì)LES功能的影響與其抗反流屏障的改善有關(guān)。周清清等認(rèn)為11治療后癥狀的改善是由于酸暴露時(shí)間減少而非食管脫敏作用。Corley等12研究結(jié)果提示，該治療能使GERD患者癥狀得到短期或長期緩解，該療法是不能承受傳統(tǒng)藥物治療或希望采取新治療措施的有GERD癥狀的患者可供選擇的一種新治療方法。Stretta射頻治療能明顯改善GERD患者的生活質(zhì)量，其癥狀控制滿意度明顯優(yōu)于藥物療法。射頻治療操作的并發(fā)癥發(fā)生率為86。全部并發(fā)癥均為急性并發(fā)癥，且具有自限性。包括不伴白細(xì)胞增加的24 h發(fā)熱、短暫胸痛或吞咽困難、鎮(zhèn)靜藥誘發(fā)的一過性低血壓、局麻藥過敏及插管時(shí)表面黏膜損傷。要預(yù)防

14、該治療并發(fā)癥的發(fā)生，注意選擇合適的患者；選擇合適的鎮(zhèn)靜劑、黏膜保護(hù)法(冷卻)、球囊壓力(約25 psi)、導(dǎo)管放置位置(齒狀線下<1cm)，導(dǎo)管位置在首次治療裝置放置后需通過內(nèi)鏡確定，并使用有導(dǎo)絲的導(dǎo)管；醫(yī)生指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練13。 2.3注射治療。最近研究認(rèn)為食管下括約肌(LES)植入不吸收生物相容性多聚體(Enteryn)是一種快速、微創(chuàng)、安全、經(jīng)濟(jì)的方法14、15。植入Enteryn (由8次乙基乙烯醇共聚物溶于二甲氧硫中形成)引起LES膨脹，LES壓力(LESP)和強(qiáng)度增加，賁門部適應(yīng)胃內(nèi)壓力變化的能力增強(qiáng)，從而達(dá)到治療GERD的目的16。有研究表明植入的Enteryn

15、或次乙基乙烯醇通過增加GERD患者靜息時(shí)LESP，改善GERD病人的癥狀和生活質(zhì)量，降低GERD病人的食管酸暴露時(shí)間，大部分行植入治療的患者可停用所用的PPI。內(nèi)鏡植入治療不依賴熟練的內(nèi)鏡操作技術(shù)，無需全身麻醉，操作簡單。它的并發(fā)癥有胸痛、一過性吞咽困難等，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥。 目前研究認(rèn)為最理想的植入劑除了次乙基乙烯醇(ethylene vinyl alcohol)，可通過硬化針注射；還有多甲基一甲基丙烯酸樹脂(polymethyl-methacrylate,PMMA)，可通過硬化針注射。水凝膠假體(hydro-gel pro-sthesis)，經(jīng)過有細(xì)通道的軟管植入黏膜下。 總之，GERD的

16、內(nèi)鏡治療具有效果好、創(chuàng)傷小、不良反應(yīng)少、恢復(fù)快、操作簡單等特點(diǎn)，此外，從安全性和成本效益比較分析，內(nèi)鏡治療優(yōu)于藥物治療17。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷完善。該方法將得到進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。 3手術(shù)治療 1991年4月Dallemagne及其同事首次進(jìn)行了腹腔鏡下抗反流的Nissen折疊術(shù)。Hinder和Filipi首次在美國報(bào)道了這種操作方式。 腹腔鏡下抗反流手術(shù)一般不作為GERD的一線治療，一般都先經(jīng)過改變生活方式和藥物治療。GERD的手術(shù)冶療適用于：對(duì)藥物治療無效者；長期需藥物維持治療者； 由于胃食管反流引起反復(fù)發(fā)作的肺炎、哮喘等食管外病變者； 有嚴(yán)重并發(fā)癥(如穿孔出血、狹窄、Barretts食管)

17、治療無效者； I一級(jí)食管炎患者，由于LES機(jī)械性映陷而易于頻繁出現(xiàn)胃食管反流癥狀；反流物為酸性和堿性混合成分時(shí)，長期抑酸治療效果較差；巨大食管裂孔疝+藥物治療很難控制；老人、兒童胃食管反流引起并發(fā)癥；上腹部疾患與有癥狀的反流同時(shí)存在；有反流癥狀的硬皮病患者。 目前，按手術(shù)方式的不同，腹腔鏡下抗反流手術(shù)可分為全胃底折疊術(shù)、部分胃底折疊術(shù)和賁門固定術(shù)等三種。全胃底(3600)折疊術(shù)包括傳統(tǒng)的和改良的Nissen手術(shù)；部分胃底折疊術(shù)有Toupet手術(shù)、Dor手術(shù)、Belsey 4號(hào)手術(shù)、Collis手術(shù)；賁門固定術(shù)有Hill手術(shù)和Angelchik手術(shù)等。目前應(yīng)用最廣泛的腹腔鏡下抗反流手術(shù)主要是改良

18、的即短松Nissen手術(shù)(short floppy Nissen)。它是用全胃底包繞食管，形成一個(gè)活瓣，來達(dá)到抗反流的目的，但折疊縫合僅2 cm 或更短，且包繞縫合較松弛，故名短松Nissen手術(shù)18。 術(shù)中并發(fā)癥如食管穿孔，目前發(fā)生率約為01，有嚴(yán)重的食管炎或大的食管裂孔疝的患者似乎易于發(fā)生穿孔，但通常能在腹腔鏡下閉合。術(shù)后吞咽困難是最常見的并發(fā)癥，術(shù)后早期發(fā)生率約為17，但過一段時(shí)間后可降至4 左右。 目前，Medline檢索顯示有9組隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，比較開腹術(shù)和腹腔鏡下Nissen手術(shù)。這些試驗(yàn)包括568例患者，顯示全胃底折疊術(shù)的效果基本與開腹術(shù)相當(dāng)或者優(yōu)于后者。Hakanson BS19

19、對(duì)192例患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照，目前的數(shù)據(jù)顯示開腹術(shù)與局部胃底折疊術(shù)基本等效。開腹術(shù)早期的反流控制效果要稍優(yōu)于局部胃底折疊術(shù)，并且復(fù)發(fā)率更少，但是局部胃底折疊術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥更少，住院時(shí)間短，切口疝發(fā)生率低。Glise等 通過術(shù)后生活質(zhì)量滿意表(quality of life，QOI)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下手術(shù)得分與最佳的藥物治療相等甚至更高。20。另外，成本一效益分析也顯示，與8年的長期藥物治療相比腹腔鏡下抗反流手術(shù)具有明顯的優(yōu)點(diǎn)21。目前已開展在腹腔鏡下進(jìn)行抗反流治療，短期療效令人滿意，其遠(yuǎn)期療效有待繼續(xù)觀察。 參考文獻(xiàn) 1Fass R，Ofman JJGastroesophageal reflux

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