腦損傷的分級(jí)

1、腦損傷的分級(jí) 損傷的后期并發(fā)癥 顱內(nèi)損傷風(fēng)險(xiǎn)的臨床評(píng)價(jià)腦損傷的分級(jí) 腦損傷的分級(jí)便于評(píng)價(jià)療效和預(yù)后，有利于對(duì)傷情進(jìn)行鑒定。 Glasgow昏迷評(píng)分法 傷情輕重分級(jí) 1974年英國(guó)Teasdale和Jennett提出了格拉斯哥昏迷記分法。按檢查時(shí)病人睜眼、語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)三項(xiàng)反應(yīng)的情況給予記分，總分為15分，最低分為3分。總分越低，表明意識(shí)障礙越重，總分在8分以下者表明昏迷。nGlasgow （GCS）昏迷評(píng)分法，適用于對(duì)傷情的臨床評(píng)定 GCS昏迷評(píng)分法 n運(yùn)動(dòng)反應(yīng)n 能按吩咐完成動(dòng)作 6 n 刺痛時(shí)能定位 5n 刺痛逃避 4 n 刺痛時(shí)雙上肢呈過(guò)度屈曲 3n 刺痛時(shí)四肢呈過(guò)度伸展 2 n 刺痛時(shí)肢體

2、松弛，無(wú)動(dòng)作 1l睜眼反應(yīng)l 能自行睜眼 4 l 呼之能睜眼 3 l 刺激能睜眼 2l 不能睜眼 1n語(yǔ)言反應(yīng)n 能對(duì)答，定向正確 5 n 能對(duì)答，定向錯(cuò)誤 4n 胡言亂語(yǔ)，不能對(duì)答 3 n 僅能發(fā)音，無(wú)語(yǔ)言 2 n 不能發(fā)音 1 按GCS記分多少和傷后原發(fā)昏迷時(shí)間的長(zhǎng)短，可將顱腦損傷病人的傷情分為輕、中、重三型輕型：1315分，傷后昏迷在30分鐘以?xún)?nèi)。 中型：912分，傷后昏迷時(shí)間為30分鐘至6個(gè)小時(shí)。 重型：38分，傷后昏迷在6個(gè)小時(shí)以上或在傷后24小時(shí)內(nèi)意識(shí)惡化再次昏迷6個(gè)小時(shí)以上者。（其中35分為特重型） 傷情輕重分級(jí)輕型(級(jí)) 單純腦震蕩，沒(méi)有顱骨骨折和意識(shí)喪失不超過(guò)30分鐘者，有輕

3、度 頭痛,頭暈等自覺(jué)癥狀，神經(jīng)系統(tǒng).神經(jīng)影像和腦脊液檢查無(wú)明顯改變， GCS 為13-15分者為輕型。 中型(級(jí)) 主要指輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，有或無(wú)顱骨骨折、顱底骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血,無(wú)腦受壓，昏迷在6小時(shí)以?xún)?nèi)，有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，有輕度生命體征改變, GCS 8-12分者為中型。 重型(級(jí)) 主要指廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷、腦干損傷或顱內(nèi)血腫，昏迷在6小時(shí)以上,意識(shí)逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷，有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征和(或)生命體征改變，GCS在3-7分者為重型。， 我國(guó)急性閉合性顱腦損傷的臨床分型，按昏迷時(shí)間、陽(yáng)性體征及生命體征表現(xiàn)分為輕、中、重三型。其中，從重型中又分出了特重型。輕

4、型輕型（指單純性腦震蕩伴有或無(wú)顱骨骨折）： 昏迷030分鐘。 僅有輕度頭昏、頭痛等癥狀。 神經(jīng)系統(tǒng)和 腦脊液檢查無(wú)明顯改變。 中型中型（指輕度腦挫裂傷伴有或無(wú)顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無(wú)腦受壓者）： 昏迷2小時(shí)之內(nèi)。 有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。 體溫、呼吸、脈搏、血壓有輕度改變。 重型重型（指廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫）： 深昏迷，昏迷在2小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷。 有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。 體溫、呼吸、脈搏、血壓有明顯改變。 特重型特重型（指重型中更急更重者）： 腦原發(fā)傷重，傷后深昏迷，有去大腦強(qiáng)直或伴有其它部位的臟器傷、休克等。已有晚期腦疝，包括雙瞳散大，生

5、命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停止。 意識(shí)障礙是怎樣進(jìn)行臨床分級(jí)的？意識(shí)障礙是怎樣進(jìn)行臨床分級(jí)的？通常臨床意識(shí)障礙分為五級(jí)：（1）嗜睡。是意識(shí)障礙的早期表現(xiàn)，意識(shí)清醒水平下降，精神萎靡，動(dòng)作減少?；颊叱掷m(xù)地處于睡眠狀態(tài)，能被喚醒，也能正確地回答問(wèn)題，能夠配合身體檢查，但刺激停止后又進(jìn)入睡眠。（2）昏睡。意識(shí)清醒水平較前者降低，需高聲喊叫或較強(qiáng)烈的疼痛刺激方可能喚醒，醒后可見(jiàn)表情茫然，能簡(jiǎn)單含混和不完全地回答問(wèn)話，對(duì)檢查也不能夠合作，刺激停止后立即進(jìn)入熟睡。（3）淺昏迷。一旦進(jìn)入昏迷狀態(tài)，患者表現(xiàn)為意識(shí)喪失，高聲喊叫不能喚醒，亦即對(duì)第二信號(hào)系統(tǒng)完全失去反應(yīng)。此時(shí)強(qiáng)烈的疼痛刺激，如壓眶上緣可有痛苦表情及

6、躲避反射，可有較少的無(wú)意識(shí)自發(fā)活動(dòng)。腹壁反射消失，但角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、咳嗽放射、吞咽反射、腱反射存在，生命體征無(wú)明顯改變。抑制達(dá)到皮層。（4）中昏迷。對(duì)疼痛的反應(yīng)消失，自發(fā)動(dòng)作也消失，四肢完全處于癱瘓狀態(tài)，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽(yáng)性。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、咳嗽反射和吞咽反射等仍存在，但已減弱。呼吸和循環(huán)功能尚穩(wěn)定。抑制達(dá)到皮層下。（5）深昏迷。患者表現(xiàn)眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、咳嗽反射和吞咽反射等均消失。四肢呈弛緩性癱，腱反射消失，病例反射也消失。呼吸、循環(huán)和體溫調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙。抑制水平達(dá)到腦干。顱腦損傷的預(yù)后格拉斯哥預(yù)后分級(jí)（GOS）1975年Jennett和Bon

7、d提出傷后半年至一年病人恢復(fù)情況的分級(jí)格拉斯哥預(yù)后分級(jí)（GOS）級(jí) 死亡 級(jí) 植物生存，長(zhǎng)期昏迷， 呈去皮質(zhì)和去腦強(qiáng)直狀態(tài) 級(jí) 重殘，需他人照顧 級(jí) 中殘，生活能自理 級(jí) 良好，成人能工作、學(xué)習(xí) 1985年Born又在GCS的基礎(chǔ)上，增加了腦干反射記分法，稱(chēng)為 格拉斯哥萊吉昏迷記分法 （CLGS），含五種腦干反射，共六級(jí)記分，即05分。根據(jù)腦干反射檢查結(jié)果，可以反映腦干損傷的平面，按受損平面記分，分?jǐn)?shù)越小傷情越重。 1。額眼輪匝肌反射，若引起該側(cè)閉目反射時(shí)評(píng)為5分，屬腦干上份損傷。 2。垂直性眼前庭反射，代表間腦交接處功能，若出現(xiàn)雙眼球上下垂直運(yùn) 動(dòng)者評(píng)為4分。 3。瞳孔對(duì)光反射，代表中腦功能

8、，若引起縮瞳反射時(shí)評(píng)為3分。 4。水平性眼前庭反射，代表橋腦功能。若病人出現(xiàn)眼球震顫或偏側(cè)凝視時(shí)評(píng)為2分。 5。迷走反射，即壓迫病人眼球可引起心率減慢者評(píng)為1分。 6。無(wú)反射，表明病人腦干功能已喪失，評(píng)為0分。 損傷的后期并發(fā)癥1 外傷性癲癇。 2 外傷性積水。 3 外傷性綜合征(或“腦震蕩后綜合征”)。 4 促性腺激素減低，性腺功能低下。 5 慢性創(chuàng)傷性腦病 6 Alzheimer病(AD) 顱腦損傷尤其是重型顱腦損傷，促進(jìn)淀粉樣蛋白的沉積。顱內(nèi)損傷風(fēng)險(xiǎn)的臨床評(píng)價(jià) 一、低度顱內(nèi)損傷風(fēng)險(xiǎn) n一)臨床表現(xiàn) n1.無(wú)癥狀。n 2.頭痛。n 3.頭昏頭暈。 n4.頭皮血腫、裂傷、挫傷、擦傷。n 5.

9、未出現(xiàn)中度和高度顱腦損傷的表現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)(無(wú)意識(shí)喪失等)。(二)處置意見(jiàn) 1.可以回家觀察。 2.出現(xiàn)以下癥狀立即隨診: (1)意識(shí)水平改變(包括不易喚醒)。 (2)行為異常。 (3)頭痛加重。 (4)言語(yǔ)含糊。 (5)一側(cè)上肢或下肢力弱或感覺(jué)喪失。 (6)持續(xù)嘔吐。 (7)一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，用亮光照射時(shí)不縮小。 (8)癲癇(痙攣或抽播發(fā)作)。 (9)受傷部位腫脹明顯加重。 3. 24小時(shí)以?xún)?nèi)不要應(yīng)用作用強(qiáng)于撲熱息痛的鎮(zhèn)靜安眠藥。不要應(yīng)用阿斯匹林或其他抗炎癥藥物。 4.一般不需要行CT檢查(實(shí)際上通常行頭顱CT)。 5.非移位的線形骨折無(wú)須治療。 一、低度顱內(nèi)損傷風(fēng)險(xiǎn) n(一)臨床表現(xiàn) n1.受傷

10、當(dāng)時(shí)或傷后有意識(shí)改變或喪失。 n2.頭痛進(jìn)行性加重。n3.傷后癲癇n4.年齡小于2歲(除非外傷輕微)n5.嘔吐n6.傷后遺忘n7.顱底骨折的征象二 中度顱內(nèi)損傷風(fēng)險(xiǎn) n8.多發(fā)損傷n9.嚴(yán)重的面部損傷n10.可能存在顱骨穿通或凹陷骨折n11.兒童虐待n12.明顯的帽狀腱膜下腫脹二 中度顱內(nèi)損傷風(fēng)險(xiǎn) (二)院外觀察指標(biāo) 1頭顱CT正常。 2初次檢查GCS14。3未滿足高度風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)。4未滿足中度風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)。5病人當(dāng)時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)功能正常(對(duì)受傷事件的遺忘是可以接受的)。 6有清醒可負(fù)責(zé)的成年人監(jiān)護(hù)病人。7病人在必要時(shí)能夠方便地回到醫(yī)院急診室。8沒(méi)有伴隨的復(fù)雜情況(如沒(méi)有可疑家庭暴力，包括兒童虐待)。

11、二 中度顱內(nèi)損傷風(fēng)險(xiǎn) （三）處置意見(jiàn) 1平掃頭顱CT檢查：本組臨床表現(xiàn)本身易于遺漏嚴(yán)重的顱內(nèi)損傷，最常見(jiàn)的是出血性腦挫裂傷。頭顱X線平片：首選CT檢查，只有在明確有凹陷骨折時(shí)此項(xiàng)檢查才有重要意義。觀察）院外觀察：向家屬(病人)交代院外觀察事項(xiàng)。）住院觀察：如果病人的條件不符合院外觀察的指標(biāo)（包括無(wú)條件做 CT），需要住院觀察除外神經(jīng)系統(tǒng)功能的惡化。 二 中度顱內(nèi)損傷風(fēng)險(xiǎn) n（一）臨床表現(xiàn)n1 意識(shí)障礙：沒(méi)有明確的藥物、代謝疾病、癲癇發(fā)作等原因。n2局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征。n3意識(shí)水平進(jìn)行性下降。 n4.顱骨穿通損傷和凹陷骨折三、高度顱內(nèi)損傷風(fēng)險(xiǎn) n（二）處置意見(jiàn)n1做CT檢查，住院。n2如果出現(xiàn)局灶

12、體征，通知手術(shù)室做好準(zhǔn)備。n3病情迅速惡化者，應(yīng)考慮急診手術(shù)。 三、高度顱內(nèi)損傷風(fēng)險(xiǎn) 急性硬膜外血腫n手術(shù)適應(yīng)證n不管患者的GCS評(píng)分如何,只要急性硬膜外血腫量超過(guò)30 cm3,就應(yīng)手術(shù)清除血腫。n血腫量少于30 cm3、血腫厚度薄于15 mm且中線移位小于5 mm的患者,若GCS評(píng)分高于8分,沒(méi)有局灶性功能缺失,則可在動(dòng)態(tài)新像學(xué)觀察和神經(jīng)外科中心嚴(yán)密觀察下,予非手術(shù)治療。n手術(shù)時(shí)機(jī)n強(qiáng)力建議出現(xiàn)昏迷(GCS評(píng)分小于9分)和瞳孔不等大的急性硬膜外血腫患者盡早行血腫清除術(shù)。n術(shù)式 尚無(wú)充分證據(jù)支持哪一種術(shù)式效果更好。然而,開(kāi)顱手術(shù)能更徹底地清除血腫。急性硬膜下血腫n手術(shù)適應(yīng)證n不管急性硬膜下血腫患者的GCS評(píng)分如何,只要CT掃描顯示血腫厚度超過(guò)10 mm或中線移位超過(guò)5 mm,就應(yīng)手術(shù)清除血腫。n所有處于昏迷狀態(tài)(GCS評(píng)分小于9分)的急性硬膜下血腫患者,均應(yīng)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓。n血腫厚度薄于10 mm、中線移位小于5 mm且處于昏迷狀態(tài)(GCS評(píng)分小于9分)的急性硬膜下血腫患者,若出現(xiàn)入院時(shí)的GCS評(píng)分比受傷時(shí)下降2分或更多和(或)瞳孔不等大或瞳孔固定散大和(或)顱內(nèi)壓超過(guò)20 mmHg,則應(yīng)手術(shù)清除血腫。n手術(shù)時(shí)機(jī) 有手術(shù)適應(yīng)證的急性硬膜下血腫患者,應(yīng)盡早行外科血腫清除術(shù)。n術(shù)式 具有手術(shù)指征的急性硬膜下血腫的昏迷患者(GCS評(píng)分1 cm、額竇破裂、嚴(yán)重的容貌毀損、