痔的套扎治療

1、a1a2直腸與肛管的解剖結(jié)構(gòu)直腸肛管齒狀線肛乳頭直腸末端血管結(jié)締組織（稱為肛墊或血管墊）肛管末端的血管結(jié)締組織a3直腸與肛管的神經(jīng)支配植物神經(jīng)支配 沒有痛覺軀體神經(jīng)支配 痛覺敏銳移行區(qū) 痛覺遲鈍a4痔瘡的發(fā)病機(jī)理 靜脈曲張理論：靜脈曲張理論： 痔是直腸下端或肛管的末梢靜脈發(fā)生迂曲、擴(kuò)張而形成的隆起靜脈團(tuán)。 肛墊下移理論：肛墊下移理論： 當(dāng)肛墊發(fā)生松弛、斷裂、肥大、脫垂時(shí)，遂并發(fā)靜脈叢 瘀血、曲張，并逐漸形成痔 。a5什么是膠圈套扎 ？ 應(yīng)用適當(dāng)?shù)钠餍?，在齒狀線上方1.5cm 適當(dāng)?shù)奈恢?，將痔塊基底部的粘膜和粘膜下層組織以橡膠圈進(jìn)行套扎。a6膠圈套扎的治療原理 ？套扎后粘膜皺縮，肛墊上提。局部炎

2、癥反應(yīng)致使粘膜、粘膜下層與淺肌層粘連，肛墊固定于較高位置。減少靜脈倒流，減少痔的瘀血肥大或血流淤滯，使痔塊萎縮。靜脈倒流減少，使出血容易控制。 a7膠圈套扎 傳統(tǒng)方法需局部麻醉；容易發(fā)生“誤操作”和“并發(fā)癥”。器械簡陋，費(fèi)時(shí)，費(fèi)力，操作困難手術(shù)人員需23人a8日本的套扎器械a9德國的套扎器械痔塊組織抽吸式套扎器a10自動(dòng)痔瘡套扎器 第一代我國的專利技術(shù)2000年開始研發(fā)，2003年申報(bào)專利a11連發(fā)式痔瘡套扎器 第二代2008年的改進(jìn)產(chǎn)品a12萬向發(fā)射頭痔瘡套扎器 第三代2010年的改進(jìn)產(chǎn)品萬向發(fā)射頭a13配套使用的肛窺器a14自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)Ruiyun Procedure fo

3、r Hemorrhoids, RPHa15連發(fā)式痔瘡套扎器構(gòu)造繞線輪負(fù)壓接口槍口發(fā)射頭與膠圈負(fù)壓釋放開關(guān)1. 槍柄2. 槍體3. 槍管a16 連發(fā)式痔瘡套扎器構(gòu)造a17自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)（RPH）手術(shù)步驟窺視、消毒吸引，轉(zhuǎn)輪套扎、釋放- 取膝胸位側(cè)臥位或截石 位，術(shù)野常規(guī)消毒。- 插入肛窺器，消毒直腸 與肛管，顯露齒狀線和 內(nèi)痔塊。 - 經(jīng)肛窺器置入槍管并對(duì) 準(zhǔn)目標(biāo)，在負(fù)壓抽吸下 組織被吸入槍管內(nèi)。- 當(dāng)負(fù)壓值達(dá)到-0.08至- 0.1MPa，轉(zhuǎn)動(dòng)繞線輪。- 準(zhǔn)確轉(zhuǎn)動(dòng)繞線輪360度， 釋放膠圈。- 打開負(fù)壓釋放開關(guān)，釋 放被套扎的組織(約食指 尖大?。?a18 a19萬向發(fā)射頭 可調(diào)節(jié)套扎角度臨

4、床優(yōu)越性：痔塊套扎的準(zhǔn)確性、可靠性與牢固性 療效2. 誤操作 膠圈過早脫落和出血并發(fā)癥 特色與創(chuàng)新：消除操作盲區(qū)，提高套扎的準(zhǔn)確性a20痔上粘膜套扎法 RPH基本套扎法痔塊基底套扎法 痔塊基底套扎法：套扎痔塊基底部的粘膜(距齒狀線約1.52cm) 痔上粘膜套扎法：套扎痔塊上方的粘膜(位于齒狀線以上34cm) a21倒三角套扎法串聯(lián)式套扎法 RPH聯(lián)合套扎法兩種聯(lián)合方法串聯(lián)式套扎法倒三角套扎法聯(lián)合套扎法：痔塊基底套扎法痔上粘膜套扎法a22舉例：環(huán)形混合痔，56點(diǎn)脫垂嚴(yán)重9 點(diǎn)12點(diǎn)56點(diǎn)膝胸位a23 RPH套扎注射方法：于被套扎的組織球內(nèi)注射“10高滲鹽水2利多卡因混合液”23ml優(yōu)點(diǎn)：防止膠圈

5、滑脫； 加速血管閉塞與機(jī)化；促進(jìn)痔塊萎縮與脫落；減輕墜脹感和急便感a24自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)（RPH）適應(yīng)癥 各期內(nèi)痔 混合痔 對(duì)PPH或其他療法治療后痔塊或肛墊回縮不全者 直腸息肉、直腸血管瘤(血管畸形)等 直腸粘膜脫垂、直腸前突a25自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)（RPH）優(yōu)點(diǎn) 自動(dòng)化，省時(shí)，省力，實(shí)用，簡便； 單人即可完成操作；耗時(shí)僅510分鐘； 無需麻醉，無需住院，價(jià)格便宜； 痛苦輕微，并發(fā)癥罕見。 術(shù)后不遺留瘢痕，不破壞直腸與肛管的結(jié)構(gòu)和外觀，為后續(xù)治療帶來極大便利。a26幾個(gè)問題幾個(gè)問題Some Questiona27為什么不直接套痔瘡？ 套痔瘡套肛墊，損害肛門閉合與排便功能； 套痔瘡，離齒狀線太近，易

6、引起劇烈墜脹和 急便感； 痔核組織非常脆弱，血管豐富，常合并炎癥， 愈合能力較差，易出血。 a28不套痔瘡，為什么能治療痔瘡 ？ 套扎后粘膜皺縮，肛墊上提。 局部炎癥反應(yīng)致使粘膜、粘膜下層與淺肌層粘連，肛墊固定于較高位置。 減少靜脈倒流，減少痔的瘀血肥大或血流淤滯，使痔塊萎縮。 靜脈倒流減少，容易控制出血。 * 一句話，治療原理與一句話，治療原理與PPH類似類似a29“套扎”究竟痛不痛 ？ 不痛，主要是墜脹感或急便感，程度因人而異（越靠近齒狀線越明顯）； 強(qiáng)烈建議聯(lián)合采用“套扎注射”，可明顯減輕墜脹感和急便感 當(dāng)然，如套住齒狀線，可引起劇烈脹痛。a30“套扎”會(huì)不會(huì)引起出血 ？傳統(tǒng)套扎：術(shù)后出

7、血率0.815 RPH：術(shù)后出血率0.32套扎注射：術(shù)后出血率 0為什么不容易出血：套扎后血管閉塞機(jī)化，痔塊萎縮脫落，底部一邊脫落一邊愈合（腸道粘膜的生長速度很快） Salvati EP. Dis Colon Rectum,1999 Aug;42(8):989-993 Armstrong DN. Dis colon Rectum, 2003, 46: 179-185.a31“套扎”后出血的原因 (1) 原因很多，但主要原因是：因膠圈套扎不緊，致使痔塊壞死 脫落后，被套扎組織基底部的血管未能及時(shí)閉塞和機(jī)化。1. 1. 膠圈質(zhì)量：膠圈質(zhì)量：膠圈扎得不緊，血管膠圈扎得不緊，血管 未能閉塞和機(jī)化；未能

8、閉塞和機(jī)化；2. 2. 組織套得太少：組織套得太少：組織太少，膠圈組織太少，膠圈 扎不緊；扎不緊；3. 3. 套扎位置太低：套扎位置太低：位置越低，張力位置越低，張力 越高，吸入組織越少越高，吸入組織越少4. 4. 相鄰套扎點(diǎn)離得太近：相鄰套扎點(diǎn)離得太近：道理同上道理同上5. 5. 操作失誤：操作失誤：反復(fù)抽動(dòng)或轉(zhuǎn)動(dòng)肛窺反復(fù)抽動(dòng)或轉(zhuǎn)動(dòng)肛窺 器致膠圈外移，松脫器致膠圈外移，松脫肌層血管腸 壁痔塊膠圈膠圈套扎不緊的原因：a32“套扎”后出血的原因 (2) 直接套扎痔瘡：直接套扎痔瘡：痔組織脆弱，血管豐富，愈合能 力差，且常合并有炎癥； 患者原因：患者原因：(1)凝血功能差；（2)便秘、腹瀉、飲 酒

9、、進(jìn)食辛辣、局部感染、糖尿病等其他原因：a33膠圈何時(shí)脫落？出血危險(xiǎn)期？ 一般為68天，少數(shù)35天； 以上時(shí)間為出血的危險(xiǎn)期，注意告知患者。 原因可能是膠圈脫落出血；也可能為原痔 瘡出血。 也有2周以后發(fā)生出血的個(gè)案，原因多為術(shù) 后感染或飲食不節(jié)。 a34哪些類型的痔瘡可采用 RPH ？ 各種內(nèi)痔和混合痔都是RPH的適應(yīng)癥； 混合痔施行RPH后，其外痔部分一般不用處理 （只有巨大外痔、炎性外痔和血栓性外痔才需手 術(shù)切除）； 環(huán)形脫垂性痔瘡照樣可采用RPH，只是治療次數(shù) 需增加(每月一次，每次24個(gè)點(diǎn))； 唯一不能施行RPH的只有單純性外痔(很少見)。a35RPH有哪些技術(shù)要領(lǐng)？ 定位準(zhǔn)確 套點(diǎn)適當(dāng) 邊吸邊抽 轉(zhuǎn)輪足圈 釋放緩慢 套-注聯(lián)合六句口訣24字方針a36RPH技術(shù)要領(lǐng)解釋： 定位準(zhǔn)確：齒狀線上至少1.5cm；一般選膝胸位 12點(diǎn)、56點(diǎn)和9點(diǎn)； 套點(diǎn)適當(dāng)：一次套23個(gè)點(diǎn)，最好不超過3個(gè)點(diǎn)。 邊吸邊抽：吸引時(shí)不斷抽動(dòng)槍管，以使吸入組織 越來越多； 轉(zhuǎn)輪足圈：轉(zhuǎn)動(dòng)繞線輪360度，不能多也不能