起搏心電圖閱讀與分析ppt課件

1、起搏心電圖閱讀與分析北京大學(xué)人民醫(yī)院許原n單腔起搏器是指脈沖發(fā)單腔起搏器是指脈沖發(fā)生器只需生器只需1個輸出端口和個輸出端口和1個感知器，其只能與個感知器，其只能與1支電極導(dǎo)線銜接，起搏支電極導(dǎo)線銜接，起搏心房或心室心房或心室脈沖發(fā)生器脈沖發(fā)生器電極導(dǎo)線電極導(dǎo)線單腔起搏器單腔起搏器的根本功能單腔起搏器的根本功能 根本功能 基本功能基本功能目的目的n 起搏起搏功能功能 n有效起搏有效起搏n 感知感知功能功能n保證按需保證按需n 生理生理功能（功能（R） n 提高起搏器的作用提高起搏器的作用n 自動化自動化功能功能n 進一步提高和保證進一步提高和保證根底起搏間期根底起搏間期逸搏間期逸搏間期n根底起搏

2、間期根底起搏間期:指在無本身心律時，延續(xù)兩個起搏信號之間的時距指在無本身心律時，延續(xù)兩個起搏信號之間的時距n逸搏間期逸搏間期:指起搏信號與其前本身指起搏信號與其前本身QRS波間的時距波間的時距根本間期n感知器不應(yīng)期感知器不應(yīng)期根本間期根底起搏間期根底起搏間期逸搏間期逸搏間期感知器不應(yīng)期感知器不應(yīng)期感知器不應(yīng)期感知器不應(yīng)期感知器不應(yīng)期感知器不應(yīng)期感知器不應(yīng)期感知器不應(yīng)期AAI起搏心電圖特點1. 起搏信號后有心房起搏圖形起搏信號后有心房起搏圖形P波波2. 電極植入部位不同起搏的電極植入部位不同起搏的P波形狀不同波形狀不同右心耳起搏右心耳起搏II冠狀竇口起搏冠狀竇口起搏心房電極導(dǎo)線心房電極導(dǎo)線左房左

3、房右房右房房間隔房間隔n一支起搏電極植入右心耳，一支起搏電極植入右心耳，起搏右心房上部起搏右心房上部n另一支經(jīng)冠狀竇，植入心大另一支經(jīng)冠狀竇，植入心大靜脈，起搏左心房下部靜脈，起搏左心房下部n雙房起搏的心電圖特點雙房起搏的心電圖特點nP波前有釘樣信號波前有釘樣信號nP波形狀介于右心耳起搏與波形狀介于右心耳起搏與左房心律之間，為交融波左房心律之間，為交融波左房左房右房右房房間隔房間隔IIAAI起搏心電圖特點右心耳起搏右心耳起搏冠狀竇口起搏冠狀竇口起搏II雙心房起搏雙心房起搏AAI起搏心電圖特點3. 房室傳導(dǎo)好時，起搏的房室傳導(dǎo)好時，起搏的P波后跟隨一個下傳波后跟隨一個下傳QRS波波4. 二度阻滯

4、房室傳導(dǎo)時，一部分起搏的二度阻滯房室傳導(dǎo)時，一部分起搏的P波不能下傳心波不能下傳心室，起搏的室，起搏的P波后波后QRS波群缺失波群缺失AAI起搏心電圖特點5. PS間期間期=SS間期間期6. PP 或或SP SS 時，發(fā)生心房節(jié)律重整時，發(fā)生心房節(jié)律重整S-PS-SP-SAAI起搏心電圖特點n起搏信號后緊跟一個起搏信號后緊跟一個QRS波波nQRS波寬大畸形波寬大畸形0.12s nT波方向與波方向與QRS波主波相反，延續(xù)心室起搏后，自主心搏的波主波相反，延續(xù)心室起搏后，自主心搏的T波波可出現(xiàn)記憶可出現(xiàn)記憶T波倒置波倒置n電極植入部位不同起搏的電極植入部位不同起搏的QRS波形狀不同波形狀不同VVI

5、 起搏心電圖特點IIIIIIn心室起搏后引起心室起搏后引起ST-T變化變化n停頓起搏后出現(xiàn)停頓起搏后出現(xiàn)T波記憶貌似心肌缺血或波記憶貌似心肌缺血或AMI的的T波改動波改動VVI 起搏心電圖特點右室右室左室左室n電極植入部位不同起搏的電極植入部位不同起搏的QRS波形狀不同波形狀不同n右室心尖部起搏右室心尖部起搏VVI 起搏心電圖特點n右室流出道起搏右室流出道起搏右室流出道右室流出道肺動脈瓣肺動脈瓣VVI 起搏心電圖特點n隨導(dǎo)線位置改動心電圖隨導(dǎo)線位置改動心電圖QRS波群極性發(fā)波群極性發(fā)生改動生改動右室流出道右室流出道右室心尖部右室心尖部VVI 起搏心電圖特點n起搏功能正常起搏功能正常n起搏脈沖的

6、釘樣信號后有相應(yīng)的心房除極的起搏脈沖的釘樣信號后有相應(yīng)的心房除極的P波或心室除極的波或心室除極的QRS波群波群n起搏功能妨礙起搏功能妨礙n是指因各種緣由導(dǎo)致起搏脈沖不能有效奪獲是指因各種緣由導(dǎo)致起搏脈沖不能有效奪獲心肌，引起的臨床及心電圖改動心肌，引起的臨床及心電圖改動單腔起搏心電圖分析方法n心電圖分析要點心電圖分析要點n脈沖信號后有或無脈沖信號后有或無P或或QRS波波 n丈量逸搏間期時限丈量逸搏間期時限= 根底起搏間期根底起搏間期起搏起搏不良不良根底起搏間期根底起搏間期假性假性起起 搏不良搏不良感知功能妨感知功能妨礙礙有：起搏良好有：起搏良好無：起搏不良無：起搏不良單腔起搏心電圖分析方法n

7、患者男，患者男，72歲，因反復(fù)頭暈、暈厥歲，因反復(fù)頭暈、暈厥1年植入年植入VVI起搏器起搏器 n心電圖診斷？心電圖診斷？單腔起搏心電圖分析方法n心電圖診斷：心室起搏不良心電圖診斷：心室起搏不良RSSSn起搏不良的緣由：起搏電壓過低不能奪獲心室肌起搏不良的緣由：起搏電壓過低不能奪獲心室肌n處置原那么：提高起搏電壓處置原那么：提高起搏電壓B 圖圖單腔起搏心電圖分析方法n患者女，患者女，10歲，因反復(fù)頭暈、暈厥植入歲，因反復(fù)頭暈、暈厥植入VVI起起搏器搏器單腔起搏心電圖分析方法n心電圖診斷？心電圖診斷？SSRSn心電圖診斷：假性心室起搏不良心電圖診斷：假性心室起搏不良n起搏不良的緣由：心室肌處于有效

8、不應(yīng)期未感知自主起搏不良的緣由：心室肌處于有效不應(yīng)期未感知自主QRS波群波群n處置原那么：提高感知靈敏度后起搏不良消逝處置原那么：提高感知靈敏度后起搏不良消逝起搏功能妨礙起搏功能的斷定起搏功能的斷定正常正常異常異常假性假性異常異常？起搏功能的斷定起搏心電圖分析方法n感知功能妨礙感知功能妨礙n是指因各種緣由導(dǎo)致起搏器感知器不能是指因各種緣由導(dǎo)致起搏器感知器不能1:1感感知心電與起搏脈沖信號，既而引起快速或緩慢知心電與起搏脈沖信號，既而引起快速或緩慢心律失常，并引起相應(yīng)的臨床及心電圖改動心律失常，并引起相應(yīng)的臨床及心電圖改動n感知功能妨礙包括感知功能妨礙包括n感知不良感知不良n感知過度感知過度n感

9、知功能妨礙分析要點感知功能妨礙分析要點n建立起搏心電圖建立起搏心電圖4 個間期的概念個間期的概念SSSRRR-R間期間期自主節(jié)律間期自主節(jié)律間期R-S間期間期重整間期重整間期S-S間期間期起搏間期起搏間期S-R間期間期起搏起搏-自主節(jié)律間期自主節(jié)律間期起搏心電圖分析方法4個間期的根本規(guī)律 R-S=S-S； S-R S-S； R-R S-S； SSSRRR-R間期間期自主節(jié)律間期自主節(jié)律間期R-S間期間期重整間期重整間期S-S間期間期起搏間期起搏間期S-R間期間期起搏起搏-自主節(jié)律間期自主節(jié)律間期C D B A起搏心電圖分析方法起搏心電圖分析方法n快速分析步驟快速分析步驟n目測心電圖各周期目測心

10、電圖各周期n找出根本起搏間期找出根本起搏間期n判別各周期能否符合根本規(guī)律判別各周期能否符合根本規(guī)律nR-S=S-SnS-R S-SnR-R S-Sn符合：符合： 感知功能正常感知功能正常n不符合：感知功能妨礙不符合：感知功能妨礙n患者男，患者男，76歲，植入歲，植入VVI起搏器，因心悸隨訪起搏器，因心悸隨訪起搏心電圖分析方法 R-S=S-S； S-R S-S； R-R S-SS-S間期間期丈量起搏心電圖間期丈量起搏心電圖間期 正常時：正常時：R-S=S-S 起搏心電圖分析方法R-S間期間期R-S間期間期丈量起搏心電圖間期：丈量起搏心電圖間期： R-S間期間期S-S間期間期提示：起搏脈沖提示：起

11、搏脈沖“提早發(fā)放提早發(fā)放起搏心電圖診斷：心室感知不良起搏心電圖診斷：心室感知不良S-S間期間期R-S間期間期R-S間期間期起搏心電圖分析方法n患者男，患者男，67歲，植入歲，植入VVI起搏器，動態(tài)心電圖起搏器，動態(tài)心電圖偶有心率減慢。隨訪調(diào)出起搏參數(shù)：未翻開頻偶有心率減慢。隨訪調(diào)出起搏參數(shù)：未翻開頻率滯后功能率滯后功能起搏心電圖分析方法 R-S=S-S； S-R S-S； R-R S-S間期間期提示：起搏脈沖提示：起搏脈沖“延遲發(fā)放延遲發(fā)放感知前面的電位感知前面的電位起搏心電圖診斷：心室感知過度起搏心電圖診斷：心室感知過度S-S間期間期R-S間期間期起搏心電圖分析方法n患者男，患者男，48歲，

12、植入歲，植入AAI起搏器起搏器5年，隨訪心電圖年，隨訪心電圖起搏心電圖分析方法n 降低感知靈敏度提高感知靈敏度值降低感知靈敏度提高感知靈敏度值n心電圖診斷？心電圖診斷？n如何處置？如何處置？ n 感知過度交叉感知感知過度交叉感知2種種 S-S間期間期起搏心電圖分析方法680680心房感知器感知了心室波發(fā)生交叉感知心房感知器感知了心室波發(fā)生交叉感知交叉感知：是感知過度的特殊表現(xiàn)方式交叉感知：是感知過度的特殊表現(xiàn)方式 定義：一個心腔的電信號被另一個心腔的感知器感知定義：一個心腔的電信號被另一個心腔的感知器感知起搏心電圖分析方法起搏間期起搏間期起搏逸搏間期起搏逸搏間期n起搏器感知正常而起搏器感知正常

13、而R-S間期延伸的特殊情況間期延伸的特殊情況n 起搏器頻率滯后功能開啟起搏器頻率滯后功能開啟起搏心電圖分析方法n頻率滯后：低于根本頻率而設(shè)定的起搏逸搏頻率頻率滯后：低于根本頻率而設(shè)定的起搏逸搏頻率n該功能開啟后，普通僅在自主該功能開啟后，普通僅在自主P/QRS波群后出現(xiàn)一次逸波群后出現(xiàn)一次逸搏間期延伸，之后，起搏器頻率恢復(fù)到根底起搏頻率搏間期延伸，之后，起搏器頻率恢復(fù)到根底起搏頻率起搏間期起搏間期逸搏間期逸搏間期=起搏間期起搏間期+滯后滯后滯后間期滯后間期10001200起搏心電圖分析方法n電池耗竭的心電圖表現(xiàn)電池耗竭的心電圖表現(xiàn)n單腔起搏器單腔起搏器VVI/AAI電池耗竭的表現(xiàn)電池耗竭的表現(xiàn)

14、n磁頻降低磁頻降低n起搏脈寬增大起搏脈寬增大n起搏頻率的改動起搏頻率的改動n起搏頻率降低起搏頻率降低n起搏頻率奔放起搏頻率奔放 感知功能不良感知功能不良 起搏功能妨礙起搏功能妨礙 延續(xù)起搏及感知功能妨延續(xù)起搏及感知功能妨礙礙 感知及起搏功能消逝感知及起搏功能消逝起搏器電池耗竭心電圖n患者男，患者男，76歲，起搏器植入歲，起搏器植入8年年n起搏參數(shù)：根底起搏頻率起搏參數(shù)：根底起搏頻率70ppm，磁鐵頻率，磁鐵頻率100ppmn隨訪時記錄的心電圖，起搏頻率隨訪時記錄的心電圖，起搏頻率65ppm，磁鐵頻率，磁鐵頻率87ppm安靜心電圖安靜心電圖磁頻心電圖磁頻心電圖起搏器電池耗竭心電圖n患者女，患者女

15、，72歲，植入歲，植入AAI起搏器起搏器8年，隨訪時心電圖示年，隨訪時心電圖示：起搏頻率：起搏頻率20ppm，且不等，感知功能消逝，磁鐵實，且不等，感知功能消逝，磁鐵實驗起搏器無明顯反響驗起搏器無明顯反響起搏器電池耗竭心電圖n雙腔起搏器是指脈沖發(fā)雙腔起搏器是指脈沖發(fā)生器有生器有2個輸出端口和個輸出端口和2個感知器，銜接心房、個感知器，銜接心房、心室心室2支電極導(dǎo)線，分別支電極導(dǎo)線，分別起搏心房或心室起搏心房或心室脈沖發(fā)生器脈沖發(fā)生器電極導(dǎo)線電極導(dǎo)線雙腔起搏器n雙腔起搏器雙腔起搏器 電極導(dǎo)線放置于右房與右室心尖電極導(dǎo)線放置于右房與右室心尖部部心室電極心室電極植入部位心房電極心房電極根本功能 基本

16、功能基本功能目的目的n 起搏功能起搏功能 n有效起搏有效起搏n 感知功能感知功能n保證按需保證按需n 傳導(dǎo)功能傳導(dǎo)功能n保證房室順序收縮保證房室順序收縮n 生理功能（生理功能（R） n 提高起搏器的作用提高起搏器的作用n 自動化功能自動化功能n 進一步提高和保證進一步提高和保證n主要起搏方式主要起搏方式nAAI任務(wù)方式：心房起搏，心房感知任務(wù)方式：心房起搏，心房感知nVAT任務(wù)方式：心房感知，心室起搏任務(wù)方式：心房感知，心室起搏nVDD任務(wù)方式：心房感知，心室起搏及心任務(wù)方式：心房感知，心室起搏及心室感知室感知nDVI任務(wù)方式：心房起搏，心室感知及心任務(wù)方式：心房起搏，心室感知及心室起搏室起搏

17、nDDD任務(wù)方式：心房感知及起搏，心室感任務(wù)方式：心房感知及起搏，心室感知及起搏，知及起搏， 感知后的反響包括觸發(fā)和抑制感知后的反響包括觸發(fā)和抑制兩種兩種起搏方式nDDD起搏方式起搏方式n心房起搏，心室起搏心房起搏，心室起搏 (AP/VP)起搏方式nAAI起搏方式起搏方式n心房起搏，心室感知心房起搏，心室感知 (AP/VS)起搏方式起搏方式nVAT起搏方式起搏方式n心房感知，心室起搏心房感知，心室起搏 (AS/ VP)根本間期n主要時間間期主要時間間期n下限頻率下限頻率n房室間期房室間期n上限頻率上限頻率n不應(yīng)期不應(yīng)期n空白期空白期n下限頻率下限頻率n在沒有本身心房激動時起搏器發(fā)放在沒有本身心

18、房激動時起搏器發(fā)放A脈沖起搏脈沖起搏心房的最低頻率心房的最低頻率n房室間期房室間期AV間期間期n心房激動開場至起搏心室激動開場心房激動開場至起搏心室激動開場n上限頻率上限頻率n允許心室允許心室1:1跟蹤心房激動的最大頻率跟蹤心房激動的最大頻率根本間期nAV間期或間期或PV間期間期n 該間期代表室上性激動該間期代表室上性激動經(jīng)起搏器下傳心室的時經(jīng)起搏器下傳心室的時間，間，AV間期是心房起搏間期是心房起搏到心室起搏的時限、到心室起搏的時限、PV間期是心房感知到心室間期是心房感知到心室起搏間期。起搏間期。AV間期普通間期普通長于長于PV間期間期AV間期間期PV間期間期根本間期n心房逸搏間期心房逸搏間

19、期n由起搏或感知的心室激動開場至下一個心房激動之間的由起搏或感知的心室激動開場至下一個心房激動之間的間期間期n心房逸搏間期心房逸搏間期= =低限頻率間期房室間期低限頻率間期房室間期AP VPAP VP房室間期房室間期心房逸搏間期心房逸搏間期根本間期n不應(yīng)期不應(yīng)期n心房總不應(yīng)期心房總不應(yīng)期n心房不應(yīng)期心房不應(yīng)期n心室后心房不應(yīng)期心室后心房不應(yīng)期n心室不應(yīng)期心室不應(yīng)期根本間期心房不應(yīng)期心房不應(yīng)期AP VPPVARP心房總不應(yīng)期心房總不應(yīng)期P波不感知波不感知心房總不應(yīng)期心房總不應(yīng)期= AV間期間期+心室后心房不應(yīng)期心室后心房不應(yīng)期心室后心房不應(yīng)期主要為防止逆向心室后心房不應(yīng)期主要為防止逆向 P波被感

20、波被感知知n心室不應(yīng)期心室不應(yīng)期n位于心室脈沖發(fā)出后，用來防止如位于心室脈沖發(fā)出后，用來防止如 T 波感知之波感知之類的自抑制類的自抑制 AP VPAP心室不應(yīng)期心室不應(yīng)期 VP根本間期n空白期空白期n位于不應(yīng)期的最開場部分，相當(dāng)于有效不應(yīng)期位于不應(yīng)期的最開場部分，相當(dāng)于有效不應(yīng)期不能感知任何電信號不能感知任何電信號心室后心房空白期心室后心房空白期 (PVAB) 心房后心室空白期心房后心室空白期 心室空白期心室空白期 不可程控不可程控心房空白期不可程控心房空白期不可程控AP VPAP VP根本間期n空白期空白期n心房空白期心房空白期n心房空白期心房空白期n心室后心房空白期心室后心房空白期n心室

21、空白期心室空白期n心房后心室空白期心房后心室空白期n心室空白期心室空白期心房不應(yīng)期心房不應(yīng)期與空白期與空白期AP VP心室不應(yīng)期心室不應(yīng)期與空白期與空白期根本間期n心房空白期心房空白期n心房空白期：防止心房電極感知遠場心房空白期：防止心房電極感知遠場R波或波或V脈沖脈沖n心室后心房空白期：防止感知心房起搏脈沖或心室后心房空白期：防止感知心房起搏脈沖或P波波AP VPAP心室后心房空白期心室后心房空白期心房空白期不可程控心房空白期不可程控 VP根本間期n心室空白期心室空白期n心室空白期：防止感知心室起搏脈沖或心室空白期：防止感知心室起搏脈沖或R波波50100msn心房后心室空白期：防止心室電極感

22、知遠心房后心室空白期：防止心室電極感知遠場場A脈沖脈沖AP VPAP心房后心室空白期心房后心室空白期心室空白期不可程控心室空白期不可程控 VP根本間期心電圖表現(xiàn)n心房起搏電極植入于右心耳，起搏右心房上部心房起搏電極植入于右心耳，起搏右心房上部n起搏的起搏的P波心電圖特點波心電圖特點nP波前有釘樣信號波前有釘樣信號nII、III、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，與竇性心律時導(dǎo)聯(lián)直立，與竇性心律時P波形狀類似波形狀類似n心室起搏電極植入于右室心尖部心室起搏電極植入于右室心尖部n起搏的起搏的QRS波群心電圖特點波群心電圖特點 nQRS波寬大畸形波寬大畸形0.12s，前有釘樣信號，前有釘樣信號， II、III、aVF

23、導(dǎo)聯(lián)呈導(dǎo)聯(lián)呈QS形，形，T波方向與波方向與QRS波主波相反波主波相反n起搏器傳導(dǎo)功能心電圖起搏器傳導(dǎo)功能心電圖n雙起搏器植入體內(nèi)后，相當(dāng)于植入一個人工房雙起搏器植入體內(nèi)后，相當(dāng)于植入一個人工房室結(jié)，心房的電活動可沿雙腔起搏器下傳到心室結(jié)，心房的電活動可沿雙腔起搏器下傳到心室室n自主或起搏心房波的頻率低于上限頻率，心室自主或起搏心房波的頻率低于上限頻率，心室1:1跟隨心房起搏跟隨心房起搏n自主心率高于上限頻率，文氏或自主心率高于上限頻率，文氏或2:1下傳心室下傳心室心電圖表現(xiàn)n心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)n下限頻率范圍內(nèi)，室上性激動下限頻率范圍內(nèi)，室上性激動1:1下傳到心室下傳到心室n超越上限頻率，低于

24、總心房不應(yīng)期頻率時，超越上限頻率，低于總心房不應(yīng)期頻率時，出現(xiàn)文氏傳導(dǎo)出現(xiàn)文氏傳導(dǎo)n超越上限頻率及總心房不應(yīng)期頻率出現(xiàn)超越上限頻率及總心房不應(yīng)期頻率出現(xiàn)2:1傳導(dǎo)傳導(dǎo)n超越房速檢出頻率后，出現(xiàn)三度房室阻滯方超越房速檢出頻率后，出現(xiàn)三度房室阻滯方式轉(zhuǎn)換式轉(zhuǎn)換 心電圖表現(xiàn)起搏器三度起搏器三度起搏器起搏器2:1阻滯阻滯起搏器文氏阻滯起搏器文氏阻滯1:1傳導(dǎo)傳導(dǎo)心電圖表現(xiàn)n起搏器起搏器1:1傳導(dǎo)傳導(dǎo)心電圖表現(xiàn)n上限頻率間期上限頻率間期心房總不應(yīng)期心房總不應(yīng)期心電圖表現(xiàn)nDDD起搏器文氏型傳導(dǎo)起搏器文氏型傳導(dǎo) 心電圖表現(xiàn)n起搏器起搏器2:1傳導(dǎo)傳導(dǎo)n心房波的間期短于心房波的間期短于DDD起搏器心房總不應(yīng)

25、期，但其頻率又起搏器心房總不應(yīng)期，但其頻率又低于起搏器自動方式轉(zhuǎn)換頻率時，室上性激動經(jīng)起搏器下低于起搏器自動方式轉(zhuǎn)換頻率時，室上性激動經(jīng)起搏器下傳表現(xiàn)為傳表現(xiàn)為2:1的房室傳導(dǎo)的房室傳導(dǎo)心電圖表現(xiàn)心房波間期短于心房波間期短于DDD起搏器心房總不應(yīng)期，起搏器心房總不應(yīng)期，頻率又低于起搏器自頻率又低于起搏器自動方式轉(zhuǎn)換頻率動方式轉(zhuǎn)換頻率心電圖表現(xiàn)n起搏器文氏及起搏器文氏及2:1傳導(dǎo)傳導(dǎo)n起搏器三度阻滯起搏器三度阻滯n當(dāng)室上性激動的頻率異常增高時，當(dāng)室上性激動的頻率異常增高時，DDD起搏器運用起搏器運用二度房室阻滯的傳導(dǎo)方式缺乏以到達維護心室的目二度房室阻滯的傳導(dǎo)方式缺乏以到達維護心室的目的，那么出現(xiàn)的，那么出現(xiàn)DDD起搏器三度房室阻滯起搏器三度房室阻滯心電圖表現(xiàn)n雙腔起搏心電圖分析步驟雙腔起搏心電圖分析步驟n起搏功能起搏功能 心房、心室心房、心室n感知功能感知功能 心房、心室心房、心室n傳導(dǎo)功能傳導(dǎo)功能 心房心房 心室心室起搏心電圖分析方法房室結(jié)房室結(jié)n分別判別心房、心室的起搏功能分別判別心房、心室的起搏功能n起搏脈沖信號后能否跟隨的起搏脈沖信號后能否跟隨的P波或波或QRS波群？波群？n 跟隨跟隨 起搏功能良好起搏功能良好n 未跟隨未跟隨 起搏不良起搏不良