2012+深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第2版)

1、#-中華外科雜志 2012 年 7 月第 50 卷第 7 期 Chin J Surg , July 2012,VoJ.50, No.7#-中華外科雜志 2012 年 7 月第 50 卷第 7 期 Chin J Surg , July 2012,VoJ.50, No.7標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范#-中華外科雜志 2012 年 7 月第 50 卷第 7 期 Chin J Surg , July 2012,VoJ.50, No.7#-中華外科雜志 2012 年 7 月第 50 卷第 7 期 Chin J Surg , July 2012,VoJ.50, No.7深靜脈血栓形成的診斷和治療指南 （第2版）中華醫(yī)學(xué)會外

2、科學(xué)分會血管外科學(xué)組【編者按】2008年3月，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組發(fā)布了第1版深靜脈血栓形成診治指南，對規(guī)范我國深靜脈血栓形成的診治起到了積極的推動作用。4年來，深靜脈血栓形成的診斷和治療出現(xiàn)了很多新的理念和技術(shù)，為適應(yīng)學(xué)術(shù)發(fā)展，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組對第1版進(jìn)行了更新和修訂，以期進(jìn)一步提高我國深靜脈血栓形成診治水平。#-中華外科雜志 2012 年 7 月第 50 卷第 7 期 Chin J Surg , July 2012,VoJ.50, No.7615-中華外科雜志 2012 年 7 月第 50 卷第 7 期 Chin J Surg , July 2012,VoJ.5

3、0, No.7蠱HCtit乏¥囲子Lridtn變（淸化蛋向 匚柢抗1歯門$缺£f忒與fef功惡杵腫響卍，加切陡不全長時問乘舉瓷雷THJR瘡機(jī)槪物人工血管或jdrie內(nèi)尊it勒弊鈦血杵杵索獅倆史雨燈誡$深靜脈血栓形成（deep venous thrombpD/T）是 血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾 病，多發(fā)生于下肢；血栓脫落可引起肺動脈栓塞 （pulmonary embolism PE），兩者合稱為靜脈血栓栓塞 癥（venous thromboembolism VTE）。DVT 常導(dǎo)致 PE 和血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome，

4、PTS），嚴(yán)重者顯著影響生活質(zhì)量甚至導(dǎo)致患者死亡。 為提高我國的DVT診治水平，指導(dǎo)各級醫(yī)院的DVT 診治工作，特制訂本指南。一、病因和危險因素DVT的主要原因是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液 高凝狀態(tài)。危險因素包括原發(fā)性因素和繼發(fā)性因素（表 1）o DVT多見于長期臥床、肢體制動、大手術(shù)或創(chuàng)傷后、 晚期腫瘤或有明顯家族史的患者。二、臨床表現(xiàn)DVT主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織 張力增高；活動后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部 位常有壓痛。發(fā)病12周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露 或擴(kuò)張。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時，Homa ns征和Neuhof征呈陽性（患肢伸直，足突然背屈時，引 起小腿深部肌肉

5、疼痛，為Homa ns征陽性；壓迫小腿 后方，弓起局部疼痛，為Neuhol征陽性）。嚴(yán)重的下肢DVT患者可出現(xiàn)股白腫甚至股青腫。 股白腫為全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、胭窩、小 腿后方均有壓痛，皮膚蒼白，伴體溫升高和心率加快。 股青腫是下肢DVT最嚴(yán)重的情況，由于髂股靜脈及其 側(cè)支全部被血栓堵塞，靜脈回流嚴(yán)重受阻，組織張力極 高，導(dǎo)致下肢動脈痙攣，肢體缺血;臨床表現(xiàn)為患肢劇痛， 皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有DOI:10. 3760/cma.j. issn. 0529-5815. 2012.07.010水皰，足背動脈搏動消失，全身反應(yīng)強(qiáng)烈，體溫 升高；如不及時處理，可發(fā)生休克和靜脈性壞 疽。靜

6、脈血栓一旦脫落，可隨血流進(jìn)入并堵 塞肺動脈，引起PE的臨床表現(xiàn)。DVT慢性期可發(fā)生PTS。主要癥狀是下 肢腫脹、疼痛（嚴(yán)重程度隨時間的延長而變化）， 體征包括下肢水腫、色素沉著、濕疹、靜脈曲張， 嚴(yán)重者出現(xiàn)足靴區(qū) 的脂性硬皮病和潰瘍。PTS發(fā)生率為20%50%。三、診斷DVT不能僅憑臨床表現(xiàn)作出診斷，還需 要輔助檢查加以證實(shí)。* 1卞靜脈血栓形成的危險網(wǎng)嶽先天件顯常評措；i白原血癥 杭心磷脂抗誄削性纖曙嗣耳滯曲拘抑制剤n欝 簽薛牀Ik迫綜合hl詡卒中,每瘓或氏期臥床中心薛脈Hi皆Fimsj：功能畑全虹厳.產(chǎn)后血灌応董（燈觀馳lifl煤介征）（一）輔助檢查1血漿D-=聚體測定：D-一聚體是反映凝

7、血激活及 繼發(fā)性纖溶的特異性分子標(biāo)志物，診斷急性 DVT 的靈敏度較高（>99%）, > 500 ug/L（ ELISA法）有重要 參考價值。可用于急性 VTE的篩查、特殊情況下 DVT的診斷、療效評估、VTE復(fù)發(fā)的危險程度評估。2多普勒超聲檢查：靈敏度、準(zhǔn)確性均較高，是DVT 診斷的首選方法，適用于對患者的篩查和監(jiān)測。在 超聲檢查前，按照DVT診斷的臨床特征評分，可將 患有DVT的臨床可能性分為高、中、低度（表2）。 如連續(xù)兩次超聲檢查均為陰性，對于低度可能的患者 可以排除診斷，對于高、中度可能的患者，建議行血 管造影等影像學(xué)檢查。S 2卜肢深菲關(guān)血栓形成誰斷的臨床特征評分嶄史踐

8、臨床我現(xiàn)評幷1廩瞰或近嗣F恥左靑圃覽1山期臥比4啕內(nèi)丸于忒1淆僅靜林走幵的局部壓痛1魅例相比.小H周樓壇:fc > 3詢1DVT觸史1凹陷性水沖f癥就儒F技）1瀆押脈器.也貓環(huán)1徘肺射曲靠11'j EH LIVT糅近我吏個的唸IV7註：禺分為4PI之和”勵庸可能件評價：哥o曲低莊訂*2井曲 中建仔為島颱匚占直側(cè)卜11禺十血狀+業(yè)找嚴(yán)嘔的 側(cè)為沖3螺旋CT靜脈成像：準(zhǔn)確性較高，可同時檢查腹 部、盆腔和下肢深靜脈情況。4. MRI靜脈成像：能準(zhǔn)確顯示髂、股、胭靜脈血栓， 但不能滿意地顯示小腿靜脈血栓。無需使用造影劑。5靜脈造影：準(zhǔn)確性高，不僅可以有效判斷有無血栓、 血栓部位、范圍、形

9、成時間和側(cè)支循不情況，而且常被 用來鑒定其他方法的診斷價值。（二）1臨床可能性評估和診斷流程DVT的臨床可能性評估參考 Wells臨床評分（表2），DVT診斷流程見圖l。四、治療（一）早期治療1抗凝：抗凝是DVT的基本治療，可抑制血栓蔓 延、有利于血栓自溶和管腔再通，從而減輕癥狀、降 低PE發(fā)生率和病死率。但是單純抗凝不能有效消除 血栓、降低PTS發(fā)生率。藥物包括普通肝素、40U叫産性ID-二怵檢Ktt陰性I "一亠 F _P陽性劇性陽性陰性津壽說匕書檢矗<' 十丄5 - rit話k巾拌除b齢低分子肝素、維生素K拈抗劑、直接H a因子抑制劑、Xa因子抑制劑等。（1）普通

10、肝素：治療劑量個體差異較大，使用時必 須監(jiān)測凝血功能，一般采用靜脈持續(xù)給藥。起始劑量 為80100 U/kg靜脈推注，之后以10 20 U.g-l.h-靜 脈泵入，以后每46小時根據(jù)活化部分凝血活酶時間（APTT）再作調(diào)整，使APTT的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR） 保持在1.52.5。普通肝素可引起血小板減少癥（hepain induced thrombocytopenia HIT）,在使用的第 36天應(yīng)復(fù)查血小板計(jì)數(shù)；HIT診斷一旦成立，應(yīng)停 用普通肝素。（2）低分子肝素：出血性副作用少，HIT發(fā)生率低 于普通肝素，使用時大多數(shù)患者無需監(jiān)測凝血功能。 臨床按體質(zhì)量給藥，每次100 U/kg,每1

11、2小時1次， 皮下注射，腎功能不全者慎用。（3）直接口 a因子抑制劑（如阿加曲班）:相對分子 質(zhì)量低，能進(jìn)入血栓內(nèi)部，對血栓中凝血酶的抑制能 力強(qiáng)于普通肝素。HIT及存在HIT風(fēng)險的患者更適 合使用。（4）間接Xa因子抑制劑（如磺達(dá)肝癸鈉）：治療劑 量個體差異小，每日1次，無需監(jiān)測凝血功能。對腎 功能影響小于低分子肝素。（5）維生素K拮抗劑（如華法林）：是長期抗凝治 療的主要口服藥物，效果評估需監(jiān)測凝血功能的INR。 治療劑量范圍窄，個體差異大，藥效易受多種食物和藥 物影響。治療首日常與低分子肝素或普通肝素聯(lián)合使 用，建議劑量2.56.0 mg/c, 23 d后開始測定INR, 當(dāng)INR穩(wěn)定在

12、2.03.0并持續(xù)24 h后停低分子肝素 或普通肝素，繼續(xù)華法林治療。（6）直接Xa因子抑制劑（如利伐沙班）：治療劑 量個體差異小，無需監(jiān)測凝血功能。單藥治療急性 DVT與其標(biāo)準(zhǔn)治療（低分子肝素與華法林合用）療 效相當(dāng)。推薦：急性期 DVT，建議使用維生素K拮抗劑聯(lián)合低分子肝素或普通肝素；在INR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24 h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以選用直 接(或間接)Xa因子抑制劑。高度懷疑DVT者，如無抗凝治療禁忌證，在等待 檢查結(jié)果期間可行抗凝治療，根據(jù)確診結(jié)果決定是否 繼續(xù)抗凝。有嚴(yán)重腎功能不全的患者建議使用普通肝素。2.溶栓治療(1) 溶栓藥物：尿激酶最為常用，對急性期血栓起效快，溶栓

13、效果好，過敏反應(yīng)少；常見的不良反應(yīng)是出血； 治療劑量無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般首次劑量為4000 U/kg，30 min內(nèi)靜脈推注；維持劑量為 60 120萬U/d，持續(xù) 4872 h，必要時持續(xù)57 d。重組鏈激酶，溶栓效果較 好，但過敏反應(yīng)多，出血發(fā)生率高。重組組織型纖溶酶原激活劑，溶栓效果好，出血發(fā)生率低，可重復(fù)使用。(2) 溶栓方法：包括導(dǎo)管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。導(dǎo)管接觸性溶栓是將溶栓導(dǎo)管置人靜脈血栓內(nèi)，溶栓藥物直接作用于血栓；系統(tǒng)溶栓是經(jīng)外周靜脈全身應(yīng)用 溶栓藥物。導(dǎo)管接觸性溶栓具有一定的優(yōu)勢，能提高血栓的溶解率，降低靜脈血栓后遺癥的發(fā)生率，治療時間短，并發(fā)癥少。系統(tǒng)溶栓的血栓溶解率較導(dǎo)管接觸

14、性溶 栓低，但對早期DVT有一定效果，在部分患者能保留 深靜脈瓣膜功能，減少 PTS發(fā)生。溶栓治療過程中須監(jiān)測血漿纖維蛋白原 (FG)和 凝血酶時間(TT)，F(xiàn)G<1.0g/L應(yīng)停藥，TT的1NR應(yīng) 控制在2.03.0。推薦：對于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預(yù)期生存期年、出血風(fēng)險較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓。如不具備導(dǎo)管溶栓的 條件，可行系統(tǒng)溶栓。3. 手術(shù)取栓：是消除血栓的有效方法，可迅速解除靜 脈梗阻。常用Fogarty導(dǎo)管經(jīng)股靜脈取出髂靜脈血栓， 用擠壓驅(qū)栓或順行取栓清除股腘靜脈血栓。推薦：出現(xiàn)股青腫時，應(yīng)立即手術(shù)取栓。對于 發(fā)病7d以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者

15、，全身情況良好，無重要臟器功能障礙也可行手術(shù)取栓。4. 合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理：髂靜脈狹窄或閉塞 在DVT的發(fā)病中起重要作用，導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓后同 時矯正髂靜脈狹窄或閉塞，可以提高通暢率，改善治療 效果，減少PTS的發(fā)生。推薦：成功行導(dǎo)管溶栓或切開取栓后，造影發(fā) 現(xiàn)髂靜脈狹窄> 50%，建議首選球囊擴(kuò)張和(或) 支架置入術(shù)，必要時采用外科手術(shù)解除髂靜脈阻塞。5. 下腔靜脈濾器置人指征：下腔靜脈濾器可以預(yù)防和 減少PE的發(fā)生，長期置入導(dǎo)致的下腔靜脈阻塞和較高的深靜脈血栓復(fù)發(fā)率等并發(fā)癥亦逐漸引起關(guān)注。推薦：對多數(shù) DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器；對于有抗凝治療禁忌證或有并發(fā)癥，

16、或在 充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。下列情況可以考慮置人下腔靜脈濾器：(1) 髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓；(2) 急性DVT，擬行導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓等血栓 清除術(shù)者；(3) 具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢 手術(shù)。(二)長期治療DVT患者需長期行抗凝等治療以防止血栓蔓延和(或)血栓復(fù)發(fā)。1抗凝治療(1) 抗凝的藥物及強(qiáng)度：維生素K拮抗劑(如華法林)、直接Xa因子抑制劑(如利伐沙班)等對預(yù)防復(fù)發(fā)有效。 低標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度治療(INR 1.51.9)效果有限，而且不能減少 出血的發(fā)生率。高標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度治療 (INR 3.14.0)并不能 提供更好的抗血栓治療效果，相反出

17、血的風(fēng)險增加。推薦：如果使用維生素K拮抗劑，治療過程中應(yīng)使INR維持在2.03.0，需定期監(jiān)測。(2) 抗凝的療程：根據(jù)DVT的發(fā)生情況，抗凝的療程也隨之不同：繼發(fā)于一過性危險因素(如外科手術(shù)) 的首次發(fā)生的 DVT患者，3個月的抗凝治療已經(jīng)足夠； 對危險因素不明的情況下首次發(fā)生 DVT的患者進(jìn)行 隨機(jī)對照試驗(yàn)，比較療程為l 2年與36個月的抗凝治療效果，發(fā)現(xiàn)延長療程能夠有效地降低VTE的復(fù)發(fā)率，但出血的危險性增加；對于此類DVT患者是否進(jìn)行長療程的抗凝治療應(yīng)充分考慮其利弊后再決定； 伴有癌癥的首次發(fā)生DVT的患者，應(yīng)用低分子肝素36 個月后，長期口服維生素 K拮抗劑治療；具有血栓 形成的原發(fā)

18、性危險因素的首次發(fā)生DVT的患者，復(fù)發(fā)率較高，長期口服維生素 K拮抗劑的治療是有益的； 反復(fù)發(fā)病的DVT患者，長期抗凝治療對預(yù)防復(fù)發(fā)和 控制血栓蔓延也是有益的。推薦：對于繼發(fā)于一過性危險因素的初發(fā)DVT患者，使用維生素 K拮抗劑3個月；危險因素不明 的初發(fā)DVT患者，使用維生素 K拮抗劑6l2個月或更長；伴有癌癥并首次發(fā)生的DVT，應(yīng)用低分子肝素36個月后，長期使用維生素 K拮抗劑。對于反復(fù)發(fā)病的 DVT患者和易栓癥患者，建議長 期抗凝，但需定期進(jìn)行風(fēng)險效益評估。2其他治療（1）靜脈血管活性藥物：如黃酮類、七葉皂甙類等。 前者可以促進(jìn)靜脈血液回流，減輕患肢腫脹和疼痛，從 而改善癥狀。后者具有抗炎、減少滲出、增加靜脈血管 張力、改善血液循環(huán)、保護(hù)血管壁等作用。（2）物理治療：包括加壓彈力襪和間歇?dú)鈮褐委煟ㄓ址Q循環(huán)驅(qū)動治療）。兩者均可促進(jìn)靜脈回流， 減輕 淤血和水腫，是預(yù)防DVT發(fā)生和復(fù)發(fā)的重要 措施。推薦：對于慢性期患者，建議服用靜脈血管活性藥物，并長期使用彈力襪；有條件者