急診心血管超聲檢查

1、急診心血管超聲檢查胸痛 胸痛可由許多心臟和非心臟原因引起，在成人最常見引起胸痛的臨床心臟病變是冠心病。然而，部分胸痛疑診為冠心病的患者可能由其他相關(guān)心血管異常引起胸痛，包括：肥厚型心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈夾層、心包炎、二尖瓣脫垂、急性肺動(dòng)脈栓塞。冠心病主動(dòng)脈夾層心包病變（心包填塞）冠心病 冠心病是成人最常見的器質(zhì)性心臟病，其臨床癥狀由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所致，包括穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死、伴有充血性心力衰竭的缺血性心肌病和心臟猝死的癥候群。左心室室壁節(jié)段美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)首先規(guī)定把左心室沿其長(zhǎng)軸自心底到心尖分為三段，基底段自房室溝至乳頭肌尖端，中間段為乳頭肌所在節(jié)段，心尖

2、段為自乳頭肌基底至心尖的部分。左室流出道為二尖瓣前葉游離緣至主動(dòng)脈瓣環(huán)之間的區(qū)域。 然后把上述區(qū)域圍繞短軸的周邊劃分為不同節(jié)段?；锥魏椭虚g段通常劃分為6各節(jié)段，心尖段劃分為4個(gè)節(jié)段，共16個(gè)節(jié)段。前間隔前間隔后壁后壁側(cè)壁側(cè)壁后間隔后間隔前壁前壁下壁下壁基底段基底段前壁前壁側(cè)壁側(cè)壁后壁后壁下壁下壁后間隔后間隔前間隔前間隔中間段中間段前壁前壁側(cè)壁側(cè)壁后壁后壁下壁下壁后間隔后間隔前間隔前間隔心尖段心尖段前壁前壁側(cè)壁側(cè)壁下壁下壁后間隔后間隔 該分段方法的優(yōu)點(diǎn)是每個(gè)節(jié)段都可在一個(gè)長(zhǎng)軸切面和與其對(duì)應(yīng)的短軸切面上顯示。三個(gè)短軸切面（每個(gè)短軸切面對(duì)應(yīng)左心室三部分中的一個(gè)部分）和三個(gè)長(zhǎng)軸切面可顯示全部6個(gè)基底

3、段、6個(gè)中間段和4個(gè)心尖段。 因此，無(wú)論從三個(gè)短軸切面還是三個(gè)長(zhǎng)軸切面進(jìn)行分析，左心室壁所有節(jié)段及其相互關(guān)系均可包括。 此即通常所說(shuō)的16節(jié)段劃分法，現(xiàn)已成為評(píng)價(jià)左心室局部功能和室壁運(yùn)動(dòng)分析的標(biāo)準(zhǔn)方法。冠狀動(dòng)脈 冠狀動(dòng)脈是升主動(dòng)脈的分支，起始于主動(dòng)脈根部，開口于主動(dòng)脈竇內(nèi)。主動(dòng)脈竇是升主動(dòng)脈始端的膨出部分，分成3個(gè)竇。前方右冠竇右冠脈開口。左后方左冠竇左冠脈開口。右后方無(wú)冠竇一般無(wú)血管開口。冠脈分支：左冠狀動(dòng)脈：主要兩大分支前降支、回旋支。右冠狀動(dòng)脈：沿途發(fā)出多條心房支和心室支右心房支、右心室支、后將支、左室后支等。舒張期舒張期收縮期收縮期正常正常心肌缺血或梗死心肌缺血或梗死左室前壁和前間隔前

4、左室前壁和前間隔前2/3區(qū)域區(qū)域左室側(cè)壁、后壁、前壁基底段左室側(cè)壁、后壁、前壁基底段右室壁、左室下壁和后間隔區(qū)域右室壁、左室下壁和后間隔區(qū)域心肌梗死 缺血性節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常是冠心病在二維超聲心動(dòng)圖上的特征性表現(xiàn)，節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的表現(xiàn)：室壁運(yùn)動(dòng)減低、消失、反常（矛盾）運(yùn)動(dòng)；室壁收縮運(yùn)動(dòng)延遲、時(shí)間滯后；心肌收縮時(shí)的變形及變形率減低；心肌收縮運(yùn)動(dòng)梯度低下；室壁收縮期增厚率減低、消失、負(fù)值。節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的目測(cè)分析 ：運(yùn)動(dòng)正常：收縮期心內(nèi)膜向內(nèi)運(yùn)動(dòng)幅度和室壁增厚率正常者。運(yùn)動(dòng)減弱：較正常運(yùn)動(dòng)幅度減弱，室壁增厚率1者異常，wmi2者顯著異常。節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的定性和（或）定量分析：組織多普勒成像

5、（tdi）應(yīng)變率成像（sri）彩色室壁動(dòng)態(tài)技術(shù)（ck）實(shí)時(shí)三維成像技術(shù)（rt-3de）確定有節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)時(shí)心功能測(cè)定：收縮功能：ef測(cè)量simpson法（雙平面測(cè)量）舒張功能急性心肌梗死（ami）并發(fā)癥1.心肌梗死的擴(kuò)展與延展2.室壁瘤形成3.左室附壁血栓4.室間隔穿孔5.二尖瓣反流主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈結(jié)構(gòu)主動(dòng)脈夾層是發(fā)生于主動(dòng)脈壁中層的夾層血腫，這種剝離性血腫可沿主動(dòng)脈壁及其分支延伸一定的距離。患者在臨床上常有劇烈胸痛和（或）背痛、休克和壓迫癥狀，伴有多種繼發(fā)性心血管異常表現(xiàn)。主動(dòng)脈夾層通常發(fā)生于主動(dòng)脈擴(kuò)張、馬凡綜合征導(dǎo)致中層囊性變或長(zhǎng)期高血壓患者。主動(dòng)脈夾層分型：debakey分類法和sta

6、nford分類法。debakey 型：起型：起源于升主動(dòng)脈，血腫源于升主動(dòng)脈，血腫波及主動(dòng)脈弓，并常波及主動(dòng)脈弓，并常波及更遠(yuǎn)部位。波及更遠(yuǎn)部位。debakey 型：起型：起源于升主動(dòng)脈，血腫源于升主動(dòng)脈，血腫只局限于升主動(dòng)脈。只局限于升主動(dòng)脈。debakey 型：由型：由主動(dòng)脈的左鎖骨下動(dòng)主動(dòng)脈的左鎖骨下動(dòng)脈起源處開始形成血脈起源處開始形成血腫，向下擴(kuò)展至降主腫，向下擴(kuò)展至降主動(dòng)脈（動(dòng)脈（a）或腹主）或腹主動(dòng)脈（動(dòng)脈（b） 。特殊類型：特殊類型：1.主動(dòng)主動(dòng)脈弓局限性?shī)A層；脈弓局限性?shī)A層；2.逆行性?shī)A層。逆行性?shī)A層。檢查切面：胸骨旁長(zhǎng)軸切面、短軸切面、胸骨上窩切面、腹主動(dòng)脈切面等。經(jīng)胸超聲檢

7、查局限，僅能顯示升主動(dòng)脈近端、主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈近端，不能對(duì)夾層進(jìn)行全面的診斷。直接征象：發(fā)現(xiàn)撕脫內(nèi)膜。間接征象：升主動(dòng)脈明顯擴(kuò)張；彩色多普勒真假腔；主動(dòng)脈瓣反流。如何區(qū)別主動(dòng)脈夾層的真腔與假腔：1.m型：記錄撕脫內(nèi)膜的m型曲線，收縮期擴(kuò)張者為真腔，另一腔為假腔。2.二維：通常撕脫內(nèi)膜分隔主動(dòng)脈管腔中較寬的一側(cè)為假腔，較窄的一側(cè)為真腔；短軸切面上，真腔形態(tài)相對(duì)較規(guī)則，常呈環(huán)形或橢圓形；另外，腔中可見云霧影或附壁血栓者為假腔，另一腔為真腔。3.cdfi或pw：比較兩腔中的血流速度，收縮期血流速度快者為真腔；而血流速度緩慢，血流信號(hào)延遲出現(xiàn)、或呈逆向血流信號(hào)或無(wú)血流信號(hào)者為假腔。心包填塞首先強(qiáng)調(diào)，

8、心包填塞是臨床診斷。超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)的血流動(dòng)力學(xué)異?？梢宰鳛樾陌钊囊罁?jù)，但僅靠超聲心動(dòng)圖異常不能做出心包填塞的診斷。 m型或二維超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)心臟擺動(dòng)時(shí)心包填塞最早征象之一，表現(xiàn)為四個(gè)心腔在大量心包積液內(nèi)有規(guī)律的自由擺動(dòng)。 血流動(dòng)力學(xué)異常的特異性表現(xiàn)為心包內(nèi)壓升高的直接征象，包括舒張期右室流出道塌陷和心房收縮期（心室舒張期）右心房顯著塌陷。胸骨旁長(zhǎng)軸切面胸骨旁長(zhǎng)軸切面顯示中量心包積顯示中量心包積液以及表現(xiàn)為右液以及表現(xiàn)為右心室游離壁舒張心室游離壁舒張期塌陷的血流動(dòng)期塌陷的血流動(dòng)力學(xué)異常。力學(xué)異常。a圖：舒張末期圖：舒張末期右心室流出道形右心室流出道形態(tài)正常態(tài)正常b圖：舒張?jiān)缙?，圖：舒張?jiān)缙冢?/p>

9、主動(dòng)脈瓣已經(jīng)關(guān)主動(dòng)脈瓣已經(jīng)關(guān)閉，二尖瓣開啟閉，二尖瓣開啟時(shí)，右室流出道時(shí)，右室流出道向內(nèi)塌陷。提示向內(nèi)塌陷。提示此時(shí)心包內(nèi)壓升此時(shí)心包內(nèi)壓升高，超過(guò)右心室高，超過(guò)右心室舒張壓。舒張壓。有血流動(dòng)力學(xué)意義的心包積液及右室流出道塌陷患者的大動(dòng)脈短軸切面有血流動(dòng)力學(xué)意義的心包積液及右室流出道塌陷患者的大動(dòng)脈短軸切面a圖：收縮期末右室流出道的正常形態(tài)。圖：收縮期末右室流出道的正常形態(tài)。b圖：舒張?jiān)缙诜螆D：舒張?jiān)缙诜蝿?dòng)脈瓣已經(jīng)關(guān)閉時(shí)，動(dòng)脈瓣已經(jīng)關(guān)閉時(shí)，右室流出道游離壁右室流出道游離壁內(nèi)向塌陷，表明此內(nèi)向塌陷，表明此時(shí)心包內(nèi)壓大于右時(shí)心包內(nèi)壓大于右室舒張壓。室舒張壓。心尖四腔心切面顯示大量心包積液以及右心房塌陷。心尖四腔心切面顯示大量心包積液以及右心房塌陷。a圖：舒張晚期右心房壁的正常輪廓圖