病例分析復(fù)習(xí)題

1、病歷分析病歷分析總體要求： 1初步診斷和診斷依據(jù)： 2鑒別診斷 3進(jìn)一步檢查 4治療原則 病例 1男性，59歲。間斷咳嗽、咳痰 15年，加重伴呼吸困難、水腫 1周。20 余年 前始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，多于秋冬季節(jié)發(fā)作， 使用抗生素及止咳化痰藥物治療有效。 近 2 年來(lái)出現(xiàn)活動(dòng)時(shí)氣短， 有時(shí)伴雙下肢水腫。 平時(shí)不規(guī)律口服氨茶堿和利尿劑 治療。 1 周前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重，為膿性痰，伴呼吸困難及下肢水腫， 呼吸困難以夜間為著。吸煙 30余年，平均每日 1包，已戒 5年。查體：T: 36.8 度，P: 90 次/分，R: 23 次/分，BP: 110/80mmHg,意識(shí)清 楚，半坐位，口唇發(fā)紺，頸

2、靜脈怒張。雙肺叩診呈清音，可聞及較多哮鳴音，雙 下肺可聞及濕性啰音。劍突下搏動(dòng)增強(qiáng)，HR90次/分，律齊，P2>A2，胸骨左緣第四肋間可聞及2/6收縮期雜音。肝肋下3cm,輕壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性， 脾肋下未觸及。雙下肢可凹性水腫，無(wú)杵狀指。輔助檢查：血常規(guī)： WBC9.1*109/L， N85.1%， Hb145g/L， Plt239*109/L。病例 2男性， 21 歲，學(xué)生。發(fā)熱咳嗽 3 天。3 天前患者受涼后出現(xiàn)高熱、體溫高達(dá) 39.4 度，伴寒戰(zhàn)。同時(shí)出現(xiàn)咳嗽，咳 少量膿痰，無(wú)痰中帶血、胸痛、憋氣，無(wú)咽痛、頭痛、腹瀉及尿急、尿痛等。自 服紅霉素及感冒藥等癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。發(fā)病以

3、來(lái)食欲差，睡眠不好，二便正常。既往史及其他病史：體健，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)結(jié)核病史。否認(rèn)吸煙史，家族 史無(wú)特殊記載。體格檢查：T: 38.9度，P： 89 次/分, R: 21 次/分，BP： 120/75mmHg。急 性面容，神志清楚。無(wú)皮疹和出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無(wú)黃染，咽 無(wú)充血。右上肺觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診呈濁音，可聞及支氣管呼吸音。心界不大， 心率 89 次/分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，肝脾未觸及，病理反射未引出。輔助檢查： Hb138g/L， WBC14.4*109/L， N87%， L10%， Plt200*109/L； 尿常規(guī)（ -）；糞便常規(guī)（ -）。病例 3男性， 2

4、1歲，咳嗽、發(fā)熱 5 天。5 天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、干咳，伴發(fā)熱，體溫波動(dòng)于 37.238.3 度。無(wú) 咯血、胸痛、呼吸 困 難，無(wú) 咽 痛、鼻 塞、流涕等 。于門(mén) 診化驗(yàn)檢查 示： WBC8.3*109/L , N73%。服用“感冒藥”和“頭抱菌素”等治療，效果欠佳。 發(fā)病以來(lái)食欲可，大小便正常。既往體健，近來(lái)單位有數(shù)人出現(xiàn)類(lèi)似癥狀。查體：T:37.5 度，P: 87 次/分, R: 18 次/分，BP: 100/75mmHg, 般情況 可，皮膚黏膜未見(jiàn)出血點(diǎn)，鞏膜無(wú)黃染，口唇無(wú)發(fā)紺。雙肺呼吸音清晰，未聞及 干濕性啰音。心界不大，心律齊，未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸 及，雙下肢

5、不腫。輔助檢查：胸片示雙下肺紋理增粗，可見(jiàn)淺淡的滲出性陰影。病例 4男性， 35歲?？人?、發(fā)熱 2周，喘息 5天。2周前受涼后出現(xiàn)咽痛、咳嗽、發(fā)熱，以干咳為主，最高體溫 37.8度?？诜?“感冒藥”后發(fā)熱明顯改善，但咳嗽癥狀改善不明顯。5天前出現(xiàn)喘息，夜間明顯，自覺(jué)呼吸時(shí)有“喘鳴音” 。常常于夜間憋醒。接觸冷空氣或煙味后癥狀可加 重。既往患“過(guò)敏性鼻炎” 5年，經(jīng)常使用“抗過(guò)敏藥物” 。其父患濕疹多年。查體：T: 36.2 度，P： 80 次/分，R: 24 次/分，BP： 120/80mmHg,意識(shí)清 楚，口唇無(wú)發(fā)紺，頸靜脈無(wú)充盈。雙肺可聞及散在哮鳴音。心界不大，HR80次/分，律齊，未聞及

6、雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫，未見(jiàn)杵狀指。輔助檢查：血常規(guī)： WBC7.6*109/L， N75%， L： 12%， E： 3%， Hb135g/L， Plt234*109/L。胸片未見(jiàn)明顯異常。病例 5男性， 60歲，咳嗽、間斷痰中帶血 2個(gè)月。患者 2 月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽， 以刺激性干咳為主。 少量白痰， 有時(shí)有痰 中帶血。 無(wú)發(fā)熱、 胸痛、呼吸困難。 口服“頭抱菌素” 及止咳化痰藥物效果欠佳。 發(fā)病以來(lái)食欲可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往無(wú)慢性呼吸系統(tǒng)疾病史， 否認(rèn)藥物過(guò)敏史，吸煙 30余年， 12 包/天。查體：T: 36.6 度，P: 84 次/分，R: 18 次

7、/分，BP: 100/60mmHg, 般情 況可，口唇無(wú)發(fā)紺，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頸無(wú)抵抗，無(wú)頸靜脈怒張。胸廓無(wú) 畸形，雙肺叩診呈清音，未聞及干濕性啰音。心腹未見(jiàn)異常?？梢?jiàn)杵狀指。輔助檢查：胸部 X 線：右肺門(mén)上方可見(jiàn)直徑約 3cm 的團(tuán)塊狀陰影。病例 6男性， 36歲，高熱、咳嗽、氣促 4天。4 天前受涼后出現(xiàn)高熱、咳嗽、咳痰。最高體溫達(dá) 40 度，伴寒戰(zhàn)。痰為膿 性，并有少量痰中帶血，伴氣促。靜脈點(diǎn)滴“頭孢菌素“無(wú)明顯效果。近 1 天咳 嗽及憋氣加重，并出現(xiàn)意識(shí)模糊。發(fā)病以來(lái)食欲差，尿量減少。既往體健，發(fā)病 前 2 天從外地旅游歸來(lái)。查體：T: 39.5 度，P: 89 次/分，R: 3

8、0 次/分，BP: 100/75mmHg,急性面 容，神志模糊，煩躁，不能正確回答問(wèn)題。皮膚黏膜未見(jiàn)出血點(diǎn)，口唇發(fā)紺。雙 下肺叩診濁音，右下肺明顯，并有語(yǔ)顫增強(qiáng)，可聞及支氣管呼吸音。雙下肺少量 濕性啰音。心界不大，心率 89 次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無(wú) 壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫。輔助檢查:胸片示雙下肺片狀陰影，右下肺為著，未見(jiàn)積液征象。血WBC14.5*109/L , N90%。動(dòng)脈血?dú)夥治?PH: 7.48，PaCO2: 31mmHg, PaO2: 48mmHg， HCO3-: 19mmol/L。病例 7男性， 65歲。間斷咳嗽、咳痰 10年，加重伴呼吸困難 2周。

9、 10余年前始出現(xiàn)間斷咳嗽、咳白痰，偶有發(fā)熱，服用抗生素及中藥可好轉(zhuǎn)。每年多于秋冬季節(jié)發(fā)作，一般持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。近 3 年來(lái)逐漸出現(xiàn)活動(dòng)時(shí)氣短， 休息可見(jiàn)緩解。平時(shí)不規(guī)律口服止咳、化痰和茶堿等支氣管舒張劑治療。2周前著涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，始為白痰，后為黃痰。不伴發(fā)熱，自服紅霉素?zé)o效。近3 天來(lái)氣短明顯，夜間難以平臥入眠。吸煙 30 余年，平均每日 1 包，已戒 3 年。查體：T: 37.2 度，P: 100 次/分，R: 26 次/分, BP: 120/80mmHg,意識(shí) 清楚，口唇發(fā)紺，頸靜脈充盈。桶狀胸，雙肺叩診呈過(guò)清音，雙側(cè)肺下界位于肩 胛線第十一肋間，雙下肺可聞及細(xì)濕啰音。叩診心界不大

10、， HR100 次/分，律齊， 未聞及雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫，未見(jiàn)杵狀指。輔助檢查：血常規(guī)： WBC9.61*109/L ，N85.1%，Hb155g/L，Plt301*109/L。 動(dòng)脈血?dú)夥治?PH：7.250，PaCO2：73.8mmHg， PaO2：48.9mmHg，HCO3-： 29.9mmol/L 。病例 8男性， 24歲，發(fā)熱、咳嗽 2 周。2 周前勞累后出現(xiàn)干咳、低熱，體溫波動(dòng)于 37.638.4 度，午后明顯，可自 行降至正常?？诜翱股亍敝委煙o(wú)效。 3 天來(lái)咯血，每日數(shù)口，為痰中帶血。 發(fā)病以來(lái)食欲差、二便正常，夜間睡眠尚可，有盜汗，2周體重下降2kg。

11、既往體健，來(lái)京打工 2 個(gè)月。查體：T:37.5 度，P: 84 次/分，R: 20 次/分，BP: 120/70mmHg，神志清， 消瘦。皮膚黏膜未見(jiàn)出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，口唇無(wú)發(fā)紺。右肩 胛間區(qū)叩診濁音，呼吸音減低，可聞及少量濕性啰音。心界不大，心率 84 次/ 分，律齊。腹平軟、肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫。輔助檢查:胸片示右肺下葉背段可見(jiàn)片狀陰影，有空洞形成，無(wú)液平。血 WBC8.2*109/L， N68%， Hb132g/L。病例9男性， 30歲，發(fā)熱伴右側(cè)胸痛 2周。患者 2 周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn) 低熱、最高體溫 37.8度，伴盜汗 。右側(cè)胸痛， 深吸氣時(shí)明顯，未到醫(yī)院檢

12、查。自服止痛藥， 3天前胸痛減輕，但右側(cè)胸部悶脹 加重。發(fā)病以來(lái)納差，二便正常，睡眠稍差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，否認(rèn) 結(jié)核病接觸式。查體：T:37.5度，P： 84次/分，R： 24次/分，BP： 120/80mmHg, 般情況 可，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，口唇無(wú)發(fā)紺。頸無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú) 怒張。右側(cè)胸廓稍膨隆， 右下肺語(yǔ)顫消失、 叩診呈實(shí)音、 呼吸音消失。 心界不大， 心率 84 次/分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性 濁音（ -），雙下肢不腫。輔助檢查：Hb120g/L, WBC6.9*109/L , N74%, Plt240*109/L , ESR

13、65mm/h。病例 10患者男性, 62 歲,低熱、乏力及雙下肢浮腫半年,加重 1 個(gè)月?；颊甙肽昵盁o(wú)明顯誘因出現(xiàn)低熱,體溫波動(dòng)在 37.237.5度,伴乏力,雙下 肢浮腫。曽自服消炎藥、利尿藥（具體不詳）癥狀略有改善。 1 個(gè)月前患者出現(xiàn) 聲音嘶啞,上腹部悶脹,活動(dòng)后喘憋,經(jīng)常有心前區(qū)尖銳性疼痛。患者自發(fā)病以 來(lái),睡眠差,無(wú)咳嗽、咯血及胸痛,大小便正常。既往糖尿病 6 年,控制飲食, 平時(shí)不監(jiān)測(cè)血糖。有多飲、消瘦。無(wú)高血壓病史,否認(rèn)肝炎等傳染病史。自訴青 霉素過(guò)敏。無(wú)煙酒嗜好。查體：T:37.4 度，P: 95 次/分，R: 22 次/分，BP: 110/75mmHg,神志清， 消瘦,半臥位

14、,可見(jiàn)頸靜脈怒張。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。甲狀腺不大,未觸及 腫物,無(wú)血管雜音。雙肺呼吸音粗,未聞及干濕啰音。心界向兩側(cè)擴(kuò)大,心率 95 次/分,律齊,心音遙遠(yuǎn),未聞及病理性雜音及心包摩擦音。腹平軟,無(wú)壓痛, 肝肋下3cm，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，脾未觸及，移動(dòng)性濁音可疑。雙下肢可凹性水腫。 無(wú)奇脈。輔助檢查：超聲心動(dòng)圖示：中等量心包積液。心臟 X 線檢查：左右心緣變 直，可見(jiàn)心包鈣化。病例 11男性， 37歲。腹痛 3月。患者 3 月前勞累后出現(xiàn)臍周痙攣性陣痛于進(jìn)餐后加重， 排便或肛門(mén)排氣后緩 解，自服PPA、黃連素，效果不佳，又出現(xiàn)腹瀉，每日24次，糞便呈糊狀，不 含膿血，不伴里急后重，伴午后低熱，盜

15、汗，伴乏力消瘦，體重下降約 8kg，為 求進(jìn)一步診治來(lái)我院。自發(fā)病以來(lái)，患者飲食、睡眠差，小便正常。既往病史：無(wú)結(jié)核、肝炎、糖尿病、冠心病、高血壓、腫瘤病史，無(wú)傳染病 接觸式，無(wú)藥物和食物過(guò)敏史，無(wú)外傷手術(shù)史。查體：T:37.8度，P: 90次/分，R: 19次/分，BP: 100/70mmHg, 般情況 差，貧血貌，心率 110 次/分，患者腹肌略緊張，右下腹中度壓痛，無(wú)反跳痛。 腸鳴音略亢進(jìn)，移動(dòng)性濁音陰性。輔助檢查：血HGB93g/L,血沉60mm/h，大便常規(guī)鏡下可見(jiàn)少量膿細(xì)胞與 紅細(xì)胞，隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性。影像學(xué)檢查：全消化道鋇餐檢查示升結(jié)腸近回盲部呈激惹征象，排空很快

16、， 充盈不佳， 結(jié)腸鏡檢查見(jiàn)下圖， 鏡下取活組織病理檢查示結(jié)腸黏膜呈慢性炎， 以 淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主。病例12男性， 47歲， 3小時(shí)前不慎從 3米高處跌落，左胸受傷，左胸劇烈疼痛，發(fā) 病以來(lái)神志清楚。既往體健，無(wú)藥物過(guò)敏史。查體：T:36 度，P： 115 次/分，R： 26 次/分, BP： 90/60mmHg。神清，查 體合作，左胸壁可觸及多處肋骨斷端， 可見(jiàn)胸壁反常呼吸運(yùn)動(dòng)， 左肺呼吸音減弱。輔助檢查：胸部 X 線片和 CT 可見(jiàn)胸廓畸形，氣胸線及胸腔積液。病例 13男性， 23歲， 8小時(shí)前急剎車(chē)，左胸受傷，左胸劇烈疼痛，發(fā)病以來(lái)神志清 楚。既往體健，無(wú)藥物過(guò)敏史。查體：T:37 度，

17、P： 90 次/分, R： 20 次/分, BP： 120/80mmHg。神清，查 體合作，左肺呼吸音減弱。余查體未見(jiàn)異常。輔助檢查： Hb106g/L， RBC3.62T/L， HCT0.3L/L。胸部 X 線片：左胸透過(guò)度減低； CT 肺窗：可見(jiàn)左胸氣胸線及積液。病例 14男性， 48歲，間斷性頭暈 6年，加重 3個(gè)月。6年前因頭痛、頭暈檢查發(fā)現(xiàn)血壓 160/100 mmHg,間斷服用中藥治療，血 壓不穩(wěn)定，最高血壓達(dá)180/110 mmHg近3個(gè)月來(lái)，稍做體力活動(dòng)即感胸悶、心 悸、氣短，休息可以緩解。 患病以來(lái)無(wú)惡性、 嘔吐，無(wú)胸痛及喘憋、 大小便正常。 既往無(wú)冠心病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸

18、煙 22年，20 支/日，不飲酒。父親患高血壓 病。查體：T:36.5 度，P: 80 次/分，R: 17 次/分，BP: 170/110mmHg,神清， 眼瞼無(wú)水腫，鞏膜無(wú)黃染，口唇無(wú)紫紺，雙肺底少許濕啰音，心界向左下擴(kuò)大， HR80次/分，律齊，心尖呈抬舉性搏動(dòng)，心尖部2/6收縮期雜音，A2亢進(jìn)，A2>P2。 腹平軟，肝脾未及，腹部鎖骨上區(qū)未聞及血管雜音。雙下肢不腫。輔助檢查：尿常規(guī)：蛋白（-+），糖（+）,血肌酐178umol/L,血k+4.05mmol/L , 空腹血糖 10mmol/L。病例15男性， 67歲，退休，反復(fù)心悸 2年，再發(fā) 1 天伴頭暈、乏力?；颊哂?2 年前開(kāi)始

19、出現(xiàn)陣發(fā)性心悸，以活動(dòng)后為主，每次持續(xù) 23 分鐘至 23 小時(shí)可自行好轉(zhuǎn)，無(wú)黑朦，無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)惡心、嘔吐等不適，患者未重 視。此后上述癥狀時(shí)有發(fā)作， 表現(xiàn)和持續(xù)時(shí)間同前。 1 天前患者爬山時(shí)再發(fā)心悸， 伴頭暈、全身乏力，胸悶，尿頻，自數(shù)脈搏 89 次/分，脈律不齊，因癥狀持續(xù)不 緩解而入院?；疾∫詠?lái)睡眠差，無(wú)多飲、多食及消瘦，二便正常。既往有高血壓 病史13年，血壓最高175/100 mmHg,自服硝苯地平緩釋片30mg每日一次，血 壓控制在140130/7060 mmHg。否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史，無(wú)煙酒嗜好。查體：T:36.5度，P: 87 次/分，R: 18 次/分，BP: 140/7

20、0mmHg，神清，未 見(jiàn)頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，雙肺呼吸音清，無(wú)干濕啰音。心界向左擴(kuò)大，心率 114 次/ 分，第一心音強(qiáng)弱不等，節(jié)律不齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及心包摩擦音。腹平軟， 無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫。四肢肌張力正常。輔助檢查：心電圖：P消失，代之以細(xì)小而不規(guī)則f波，頻率約114次/分。病例 16男性， 62歲，陣發(fā)性胸痛 4天，再發(fā) 4小時(shí)來(lái)急診?；颊?4 天前出現(xiàn)活動(dòng)后心前區(qū)鈍痛、放散至咽部，伴輕度出汗，持續(xù)10余分鐘后自行好轉(zhuǎn)，未予診治。 4 小時(shí)前飲酒時(shí)再發(fā)心前區(qū)疼痛，有壓迫感，伴胸 悶、大汗、惡心，未吐。自服“速效救心丸” 6 粒，胸痛仍不緩解被家人送來(lái)急 診。患病以來(lái)

21、無(wú)咯血，無(wú)大小便失禁。既往有冠心病家族史。無(wú)糖尿病、高血壓 病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙 20 年，30 支/日，少量飲酒。查體：T:36.4 度，P: 98 次/分，R: 18 次/分，BP: 120/60mmHg，神清，鞏 膜無(wú)黃染，瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，口唇無(wú)紫紺，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，心界不大，心 率 98 次/分，律不齊，可聞及早搏 5 次/分，心音稍低，未聞及雜音。腹平軟，肝 脾未觸及，雙下肢不腫。輔助檢查：心電圖：V56導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3mV0.5mV,有提前 出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群。CK及CK-MB正常，肌鈣蛋白T0.96ng/ml （正常 值 <0.05 ng/ml）

22、。病例17男性， 57歲，發(fā)作性胸痛 1 年，加重 3天?；颊?1 年前開(kāi)始偶爾于活動(dòng)中出現(xiàn)胸部鈍痛， 放散至后頸部及雙上肢， 伴出 汗，停下休息后幾分鐘緩解， 未特殊診治。 4個(gè)月前始癥狀加重， 活動(dòng)耐力下降， 每日癥狀發(fā)作 12 次，程度、性質(zhì)同前，休息后緩解。 3 天前癥狀再次加重，每 日可發(fā)作 34次，夜間睡眠中亦有發(fā)作， 程度劇烈伴出汗， 含服硝酸甘油可立即 緩解?；疾∫詠?lái)精神好，睡眠差，無(wú)消瘦，大小便正常。既往：高血壓病 6 年， 最高BP150/70mmHg，未服藥治療。長(zhǎng)期大量吸煙史。查體：T:36.6度，P: 70 次/分，R: 17 次/分，BP: 147/63mmHg，神

23、清，鞏 膜無(wú)黃染，瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，口唇無(wú)紫紺，頸部未及血管雜音。雙肺呼吸音清，未 及干濕啰音。心界不大，心率 70次/分，律齊，心音有力，心尖部可聞及 3/6級(jí) 收縮期雜音。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢不腫。輔助檢查：心電圖：竇性心律，II、III、aVF、V26導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.10.2mV。 CK 及 CK-MB 正常，肌鈣蛋白 T<0.05ng/ml。病例 18男性， 68歲，發(fā)作性胸痛 2年，雙下肢水腫伴氣短半年，喘憋 1 天。2 年前患者勞累時(shí)突發(fā)胸痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為“急性前壁心肌梗死”住院保守 治療 2 周。此后間斷發(fā)作胸痛，多與勞累、飽餐有關(guān)，休息 5分鐘左右可自行緩 解，未予藥

24、物治療。半年前開(kāi)始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫伴乏力、氣短，夜尿 23次，近期氣短逐漸加重，夜間時(shí)有不能平臥， 1 天前夜間突發(fā)喘憋，大汗， 咳粉紅色泡沫痰。患病以來(lái)精神、食欲欠佳，無(wú)發(fā)熱及胸痛，睡眠差，尿量少， 大便正常。既往否認(rèn)糖尿病、高血壓病史，無(wú)外傷手術(shù)史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)家 族病史。吸煙史 50余年， 20 支/日，不飲酒。查體：T:36.2 度，P: 102 次/分，R: 22 次/分，BP: 140/75mmHg,神清， 半臥位，雙眼瞼浮腫，球結(jié)膜水腫，頸靜脈無(wú)怒張，頸動(dòng)脈未及血管雜音，雙肺 呼吸音粗，雙肺聞及大量干濕啰音，心前區(qū)無(wú)隆起，心界向左下擴(kuò)大，心率 102 次/分，律齊，心

25、尖部可聞及舒張期奔馬律，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，腹軟， 肝肋下3cm，質(zhì)中，有輕壓痛，脾未及，腹部未聞及血管雜音。雙下肢有可凹性 水腫。輔助檢查：血常規(guī) Hb121g/L, WBC7.8*109/L ,Plt190*109/L，尿常規(guī)陰性，空腹血糖 6.4mmol/L, ALB35.1 g/L，Cr177mmol/L。病例 19男性，農(nóng)民， 42歲，勞累后心悸、氣促 10年，咯血 3小時(shí)。1 0年前患者開(kāi)始出現(xiàn)勞累后心悸， 氣促，無(wú)胸痛及咳嗽。 平時(shí)易患“感冒”， 間斷服用頭抱類(lèi)抗菌素。3小時(shí)前在田間勞動(dòng)中突然咯血 3次，總量約50ml，鮮 紅色，伴乏力、心悸及氣短，被送來(lái)急診室?；疾∫詠?lái)精神

26、可、食欲佳，無(wú)發(fā)熱 及胸痛，睡眠佳，尿、便正常。既往史：有間斷雙肩部疼痛及膝關(guān)節(jié)腫脹，活動(dòng) 稍受限制。否認(rèn)糖尿病、高血壓病史，無(wú)外傷手術(shù)史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)家族疾 病史。無(wú)煙酒嗜好。查體：T:37 度，P: 78 次/分，R: 18 次/分，BP: 120/70mmHg,神清、精 神可，全身皮膚黏膜無(wú)皮疹、出血點(diǎn)、皮下結(jié)節(jié)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大?？诖?無(wú)蒼白及紫紺。咽無(wú)充血，雙扁桃體不大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心 界不大，心率 98 次/分，律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，心尖部可聞及3/6級(jí)吹風(fēng)樣雜音和舒張期隆隆樣雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下 肢無(wú)水腫。輔助檢查:血常

27、規(guī) Hb146g/L， WBC8.26*109/L， GR%81.2%、 LY%13.9%，Plt1285*109/L?？崭寡?5.4mmol/L, ALB34.8 g/L。病例 20男, 15歲, 12天前由 3米高處墜落,突發(fā)心慌,出汗 1 小時(shí)?；颊?12 天前上樹(shù)玩耍,失手由 3 米高樹(shù)上墜下。臂部及左季肋部著地,除受傷部位疼痛外，可以行走。曾到醫(yī)院檢查： P 84次/分, BP 108/80mmHg，胸 部 X 線透視未見(jiàn)異常,要求回家,醫(yī)生同意隨診觀察,囑如有不適即返院。 1 小 時(shí)前大便時(shí)突感心慌、出虛汗，立即來(lái)院。查體：P 120次/分，BP 80/60mmHg,神清、面色蒼

28、白，心肺未見(jiàn)異常，全腹 壓痛，左上腹為著，伴有輕度肌緊張、反跳痛。移動(dòng)性濁音（+），腸鳴音 8 次/分。輔助檢查：血紅蛋白 80g/L。病例 21男性， 54歲，突發(fā)胸痛 3小時(shí)。3 小時(shí)前跑步追車(chē)時(shí)突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，伴胸悶、大汗、惡心，未吐。 路人給予硝酸甘油舌下含服時(shí)病人突然抽搐， 意識(shí)喪失， 經(jīng)呼叫、 按人中及胸外 按壓，約 5 秒鐘后意識(shí)恢復(fù)， 并被送往醫(yī)院急診。 患病來(lái)無(wú)咯血、 無(wú)大小便失禁。 既往有冠心病家族史。無(wú)糖尿病、高血壓病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙 20 年， 30 支 /日，少量飲酒。查體：T:36.7 度，P： 98 次/分，R： 19 次/分, BP： 80/50mm

29、Hg,神清，皮 膚濕冷，鞏膜無(wú)黃染， 瞼結(jié)膜無(wú)蒼白， 口唇無(wú)紫紺， 雙肺未聞及啰音， 心界不大， 心率 98 次/分，律齊，心音稍低，未聞及雜音。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢不 腫。輔助檢查：心電圖：V16導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.30.5mV,肌鈣蛋白T1.96 ng/ml,（正常值 <0.05ng/ml）。病例 22男性， 55歲，發(fā)作性右上腹疼痛 12年，寒戰(zhàn)、高熱伴皮膚黃染 1 天。12年前開(kāi)始右上腹疼痛多于進(jìn)食油膩發(fā)生，經(jīng) B 超檢查證實(shí)膽囊結(jié)石，曾 行排石治療。近半年腹痛發(fā)作頻繁，伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱及可疑黃疸。昨日夜間上腹 痛再次發(fā)作，伴寒戰(zhàn)、高熱，晨起發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，急診入院。

30、既往無(wú)心臟、 腎疾患，無(wú)肝炎或結(jié)核史。查體：T:40 度，P: 106 次/分，R: 26 次/分，BP: 82/60mmHg,神清、煩 躁不安，皮膚鞏膜黃染，心率 110 次/分，弱，余未見(jiàn)異常。腹稍脹，未見(jiàn)腸型 及蠕動(dòng)波，右上腹及劍突下壓痛， 輕度肌緊張及反跳痛， 右肋緣下可及囊性包塊， Murphy 征（ +），腸鳴音可聞。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī) Hb156g/L, WBC29.8*109/L，總膽紅素31umol/L,直 接膽紅素 25.0umol/L。病例23男性， 43歲，外傷后腹痛 3小時(shí)急診入院?；颊哂?3 小時(shí)前被汽車(chē)撞傷右胸腹部， 右上腹部持續(xù)疼痛， 并向右肩背部放 射。此后疼

31、痛范圍逐漸擴(kuò)大， 波及全腹， 以右側(cè)為重。 1 小時(shí)來(lái)漸覺(jué)口渴、 頭暈、 心悸。既往體健，無(wú)肝炎、結(jié)核、冠心病或高血壓病史。查體：T:37.5度, P： 120次/分，R： 24 次/分，BP： 85/50mmHg，痛苦面容， 輕度煩躁。結(jié)膜略蒼白。心肺未見(jiàn)異常，腹稍脹，右下胸壓痛，未及骨擦感。全 腹壓痛、反跳痛、肌緊張，以右上腹明顯。腹部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音（+），腸鳴音弱。雙下肢不腫。輔助檢查：Hb90g/L，WBC12*109/L。B超示：肝右葉膈面有液性暗區(qū)， 腸間隙增寬，膽、脾、胰、腎未見(jiàn)異常。立位腹平片：膈下未見(jiàn)游離氣體。病例 24女性， 68歲。間斷反酸、燒心 20年，加重半年。

32、自 20 年前開(kāi)始間斷出現(xiàn)反酸、燒心，飽餐或彎腰后癥狀明顯，自服“雷尼 替丁”，有效，未系統(tǒng)診治。近半年上述癥狀加重，時(shí)有胸部疼痛及進(jìn)食哽咽感， 口服“丹參滴丸” 效果欠佳， 遂于門(mén)診就診。 發(fā)病以來(lái)， 食欲尚可， 大小便正常， 半年內(nèi)體重增加3kg。既往高血壓病史十年，堅(jiān)持服用降壓藥（具體不詳）。吸 煙多年，每日 1020 支，不飲酒。無(wú)遺傳病、腫瘤病史及家族病史查體：T:36.7 度，P: 76 次/分，R: 18 次/分，BP: 160/90mmHg。神志清， 營(yíng)養(yǎng)良好，查體合作。淺表淋巴結(jié)未觸及。雙肺呼吸音清，叩診心界無(wú)擴(kuò)大，心 率 76 次/分，心律齊， 各瓣膜未聞及病理性雜音。 腹

33、平軟， 全腹無(wú)壓痛、 反跳痛， 肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫。輔助檢查：血常規(guī) Hb125g/L，WBC6.5*109/L ，N65%, Plt109*109/L。 尿及糞便常規(guī)均正常。肝腎功能正常。病例 25男性， 35歲。上腹痛、嘔吐 1 天。患者 1 天前空腹飲酒后出現(xiàn)持續(xù)上腹痛燒灼樣痛， 陣發(fā)性加劇，疼痛無(wú)放射。 伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物， 無(wú)鮮血、 咖啡渣樣物， 嘔吐后腹痛可暫緩解。 排成形便一次，大便色黃，無(wú)粘液膿血。無(wú)發(fā)熱、反酸、燒心。未服藥。既往體 健。無(wú)藥物過(guò)敏史。查體：T:36.8度，神志清楚。鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜無(wú)蒼白。雙肺呼吸音清。心 律齊，未聞及雜音。 腹軟，劍突下輕

34、壓痛， 無(wú)反跳痛、 肌緊張。肝脾肋下未觸及， 麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛。 Murphy 征陰性。肝腎區(qū)無(wú)叩痛。腸鳴音正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī) WBC6.3*109/L ， AMY75U/L 。尿： AMY210U/L 。病例 26男性， 36歲。間斷上腹痛 4 年，再發(fā) 1 周?；颊?4 年來(lái)每于季節(jié)交替時(shí)出現(xiàn)陣發(fā)性上腹燒灼樣痛，饑餓時(shí)、夜間發(fā)生， 進(jìn)食后可緩解。伴有反酸、燒心，無(wú)惡心、嘔吐，大便正常。間斷服用“雷尼替 丁”癥狀可緩解。未予系統(tǒng)診治。 1 周來(lái)勞累后上述癥狀再次發(fā)作，腹痛性質(zhì)同 前，大便 1 次/天，成形黃軟便，未服藥。既往體健。無(wú)藥物過(guò)敏史。查體：T:36.8度，神志清楚。鞏膜無(wú)黃染，結(jié)

35、膜無(wú)蒼白。雙肺呼吸音清。心 律齊，未聞及雜音。 腹軟，劍突下輕壓痛， 無(wú)反跳痛、 肌緊張。肝脾肋下未觸及， 麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛。 Murphy 征陰性。肝腎區(qū)無(wú)叩痛。腸鳴音正常。病例 27女性， 45歲，間斷少量便血 3 個(gè)月，肛門(mén)異物感 1 周。患者 3個(gè)月前開(kāi)始，每當(dāng)便秘或大便干燥期間， 排便時(shí)外帶血， 有時(shí)便后滴 鮮血，一般量不多，排便通暢后即好轉(zhuǎn)。近一周來(lái)上述癥狀又出現(xiàn)，并伴有肛門(mén) 異物和排便不盡的感覺(jué)。查體：發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)良好，心肺腹未見(jiàn)異常，血紅蛋白 148g/L。肛門(mén)直腸檢查： 肛周皮膚正常， 未見(jiàn)肛裂或前哨痔， 僅于截石位 7 點(diǎn)處可見(jiàn) 靜脈團(tuán)塊樣物突出。直腸指診，直腸黏膜光滑、未及腫物

36、、無(wú)觸壓痛。肛門(mén)鏡檢 查，于齒狀線上方可見(jiàn)靜脈樣團(tuán)塊，其中 7 點(diǎn)處團(tuán)塊大而松弛， 11 點(diǎn)處團(tuán)塊表 面黏膜有破損、出血。病例 28女性， 35歲，便秘、肛門(mén)疼痛伴出血 2 個(gè)月?；颊?2 個(gè)月前開(kāi)始， 每于大便干燥期間， 排便時(shí)及排便后肛門(mén)部劇痛， 同時(shí) 在手紙上有線狀血跡。 患者每 2日大便 1次，發(fā)病后，不敢排便，近 1周來(lái)便秘、 疼痛癥狀加重。查體：發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)良好，心肺腹未見(jiàn)異常，血紅蛋白 150g/L。肛門(mén)直腸檢查：截石位12點(diǎn)處可見(jiàn)縱形小裂口，長(zhǎng)約 0.8cm，輕擴(kuò)后呈橢 圓形的小潰瘍，基底肉芽淡紅色；其上方（外側(cè)）可見(jiàn)帶狀皮垂，內(nèi)側(cè)為肥大的 肛乳頭。因患者疼痛未作直腸指診。病例

37、29男性， 33歲，肛周疼痛 5天，加重 2天?；颊?5天前開(kāi)始， 肛門(mén)右側(cè)部疼痛， 排便時(shí)明顯， 近 2 天來(lái)加重為持續(xù)性跳 動(dòng)性疼痛，行動(dòng)不便，坐臥不安。查體：T372C，發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)良好，心肺腹未見(jiàn)異常。肛門(mén)直腸檢查：肛門(mén)右側(cè)邊緣皮膚紅腫，范圍約 6cm，觸之稍熱，可及硬結(jié) 和壓痛，中心部位似有波動(dòng)感。病例 30男性， 39歲，反復(fù)發(fā)作肛門(mén)旁紅腫痛，流膿血半年?；颊甙肽昵?，左肛旁紅、腫、痛約 1 周后，在門(mén)診切開(kāi)引流，癥狀緩解，傷 口愈合，未再就診。約 1 月后，原處又腫痛，自行服藥和坐浴，分次流出少量膿 血而減輕。近半年來(lái)上述情況共發(fā)生 45 次，前來(lái)就診。查體：發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)良好，心肺腹未

38、見(jiàn)異常。肛門(mén)直腸檢查：肛門(mén)左側(cè)可見(jiàn)切口瘢痕，距肛緣約 3cm 瘢痕處有一紅色乳 頭狀隆起的小孔， 擠壓時(shí)有少量膿性分泌物排出。 直腸指診， 于左側(cè)齒狀線一個(gè) 肛竇處稍硬，輕度觸壓痛，與外口間可及條索樣管狀物；因患者疼痛，未作肛門(mén) 鏡檢查。病例 31男性， 55歲。乏力，腹脹半年，加重 1 周。 半年前開(kāi)始乏力，腹脹，自服“酵母片”無(wú)效，未系統(tǒng)診治。自入院前 1 周開(kāi)始癥狀加重，伴腹痛及發(fā)熱（體溫最高達(dá)38.5C）,遂于門(mén)診就診。發(fā)病以來(lái)，食欲差，尿色深，尿量少，大便正常，體重增加2kg。十年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)HBsAg 陽(yáng)性。無(wú)長(zhǎng)期服藥史，無(wú)特殊嗜好。查體：T38.0C，P： 96 次/分，R: 2

39、0 次/分，BP: 120/60mmHg。神志清， 查體合作。慢性病容，鞏膜輕度黃染，頸部可見(jiàn) 2個(gè)蜘蛛痣。雙肺呼吸音清，叩 診心界不大，心率 96 次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部膨隆，有壓痛 及反跳痛，肝臟無(wú)腫大，脾肋下 3cm 可及，移動(dòng)性濁音（ +），腸鳴音 4 次/分， 雙下肢水腫。輔助檢查：血 WBC5.5*109/L， N85%， L15%， Hb79g/L， Plt53*109/L 。 ALT62u/L， AST85u/L,A/G=0.8， HBVDNA5.13*105 。腹水檢查：外觀為黃色略 混濁，比重 1.016， WBC660*106/L ，中性粒細(xì)胞 72%，

40、腹水細(xì)菌培養(yǎng)有大腸桿 菌生長(zhǎng)、抗酸染色（ -） ，未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞。病例 32女性， 50歲，陣發(fā)性右上腹痛 1 天?；颊?1 天前進(jìn)油膩食物后， 出現(xiàn)右上腹痛， 陣發(fā)加劇，疼痛向右肩背部放射。繼而出現(xiàn)發(fā)熱，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物。無(wú)嘔血黑便。發(fā)病以來(lái)，大小便正常 既往體健，否認(rèn)心、肝、腎病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。查體：T:388C, P： 110 次/分，R: 24 次/分，BP: 110/60mmHg，急性面容, 結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染。心肺未見(jiàn)異常，腹稍脹，未見(jiàn)胃腸型和蠕動(dòng)波。右上 腹部壓痛、輕度反跳痛和肌緊張， Murphy 征（ +）。腹部叩診鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁 音，腸鳴音正常。輔助檢查：Hb13

41、0g/L, WBC13*109/L。B超顯示：膽囊增大，壁增厚，腔 內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)伴聲影。肝胰脾腎未見(jiàn)異常。病例 33女性， 58歲，反復(fù)發(fā)作性右上腹絞痛 3年，寒戰(zhàn)、高熱伴皮皮膚黃染 1 天。6 年前因“膽囊結(jié)石、膽囊炎”行膽囊造瘺術(shù)， 3 月后切除膽囊，術(shù)后膽絞 痛癥狀消失。 3 年前開(kāi)始出現(xiàn)右上腹絞痛， 多于進(jìn)食油膩后引起， 無(wú)發(fā)熱及黃疸。 近2年腹痛發(fā)作頻繁，偶有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無(wú)黃疸。半年前右上腹絞痛，伴輕度皮 膚黃染，急診入院。既往無(wú)心臟、腎疾患，無(wú)肝炎或結(jié)核史。查體：T: 39C，P： 98次/分, BP： 140/80mmHg。神清合作，皮膚鞏膜黃 染，心肺未見(jiàn)異常。腹平坦，

42、可見(jiàn)右肋緣下及上腹旁正中切口瘢痕，未見(jiàn)腸型及 蠕動(dòng)波，有右上腹壓痛，無(wú)肌緊張或反跳痛，未見(jiàn)腫物或肝脾，腸鳴音可聞。輔助檢查：Hb150g/L，WBC29.7*109/L，總膽紅素30umol/L，直接膽紅素 24.90umol/L，余肝功、電解質(zhì)均在正常范圍。病例 34男性， 33 歲，轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛 8 小時(shí)。 患者 8 小時(shí)前進(jìn)食后突然發(fā)生上腹 部陣發(fā)性隱痛， 伴惡心嘔吐， 自服消炎藥物后癥狀無(wú)明顯緩解， 約2小時(shí)前腹痛 轉(zhuǎn)移至右下腹部，伴發(fā)熱、腹脹，排便有里急后重感。查體：T: 39C，P： 98 次/分，R： 20 次/分，BP： 110/70mmHg,下腹部有 壓痛、反跳痛及肌緊張

43、，尤以右下腹為重。移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音減弱。腹腔穿刺抽出少量膿性液體。血白細(xì)胞16.0*109/L ,中性粒細(xì)胞90%。腹 部 X 線透視可見(jiàn)中腹部有 2 個(gè)小氣液平面 病例 35男性， 36歲，因持續(xù)腹痛 3 天急診入院。3 天前無(wú)明顯誘因，出現(xiàn)腹痛，以臍周為著，疼痛為鈍痛，無(wú)放射，無(wú)發(fā)熱， 無(wú)惡心、嘔吐。 12 小時(shí)后腹痛漸加劇，出現(xiàn)全腹疼痛，為絞痛，無(wú)放射，伴惡 心、嘔吐，發(fā)熱最高達(dá)386C，當(dāng)時(shí)查血 WBC14*109/L , B超未見(jiàn)異常。自發(fā) 病以來(lái)，精神、睡眠和食欲均不好。 二便如常。 體重?zé)o明顯變化， 無(wú)藥物過(guò)敏史。查體：T: 37.6C, P： 90次/分，BP: 130/

44、70mmHg，皮膚無(wú)黃染，腹部柔 軟，肝脾未及， Murphy 征（ -），腸鳴音正常。輔助檢查：WBC14.7*109/L ,Hb161g/L,中性粒細(xì)胞77.9%,血淀粉酶322IU/L （參考值 <1 000IU/L ）。病例 36男性， 40 歲，司機(jī)，反復(fù)發(fā)作上腹痛 5 年余，突發(fā)劇烈腹痛 3 小時(shí)。患者 5 年來(lái)常感上腹痛，寒冷、情緒波動(dòng)時(shí)加重，有事進(jìn)食后稍能緩解。 3 小時(shí)前進(jìn)食并飲少許酒后， 突發(fā)感到上腹刀割樣劇痛， 遂即波及全腹， 呼吸時(shí)加 重。家族成員中無(wú)類(lèi)似病患者。查體：T: 38C, P： 96 次/分, R20 次/分，BP: 120/80mmHg。急性病容，

45、側(cè)臥屈膝位不斷呻吟，心肺未見(jiàn)異常，全腹平坦，未見(jiàn)腸型，全腹壓痛、反跳痛 陽(yáng)性，呈板狀腹，肝濁音界叩診不滿(mǎn)意，腸鳴音弱。輔助檢查： WBC13*109/L ， Hb120g/L ， k+4.0mmol/L， Na+135mmol/L， CI-105mmol/L。立位腹部X線平片：右膈下可見(jiàn)游離氣體。病例 37男性， 37 歲，間斷上腹痛 2 年，突發(fā)劍下撕裂樣痛，伴全腹痛 8 小時(shí)。近2年來(lái)，常于夜間及饑餓時(shí)劍突下疼痛，每于進(jìn)食后緩解，未診治。1 周來(lái)上述癥狀加重。 8 小時(shí)前漱口時(shí)突發(fā)劍突下疼痛， 劇烈難忍， 伴惡心、 出大汗， 臥床休息后稍緩解。 2 小時(shí)前又感右側(cè)腹痛，繼而全腹痛，不敢大喘

46、氣，來(lái)院急 診。查體：P: 90次/分, BP： 112/86mmHg，急性面容，右側(cè)臥位，屈髖屈膝, 平臥后見(jiàn)腹式呼吸受限，板狀腹，有明顯壓痛和反跳痛，叩診肝濁音區(qū)變窄，移 動(dòng)性濁音可疑，聽(tīng)診未聞及腸鳴音。肛查：直腸膀胱窩飽滿(mǎn)。病例 38女性， 55歲，腹痛、腹脹、停止排便、排氣 2 天?；颊哂?2 天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，呈絞痛樣，以右下腹為重，同時(shí) 腹脹，停止肛門(mén)排便、排氣，惡心，嘔吐，嘔吐物初為胃液及部分膽汁，以后嘔 吐物有糞臭味。每日嘔吐數(shù)次，嘔吐物約 10002000ml，尿量約500ml，于當(dāng)?shù)?輸液，對(duì)癥治療未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。既往二便正常， 3 年前曾作闌尾切除術(shù)。查體：T:

47、 37C, P： 100次/分，R20次/分，BP: 130/80mmHg。急性面容， 神志清，雙眼凹陷， 全身皮膚未見(jiàn)黃染， 皮膚黏膜干燥， 彈性差，心肺未見(jiàn)異常， 腹膨隆，右下腹有手術(shù)瘢痕， 可見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波， 全腹柔軟， 輕壓痛，無(wú)反跳痛， 未觸及明顯腫塊，肝脾肋下未觸及，腸鳴音高亢。肛門(mén)指診：腔內(nèi)空虛，未觸及明顯腫物，指套無(wú)血跡。輔助檢查： Hb160g/L， WBC11.5*109/L， k+3.0mmol/L ， Na+135mmol/L，Cl-105mmol/L。 X 線腹部平片檢查發(fā)現(xiàn)有多個(gè)氣液平。病例 39男性， 59歲，因大便次數(shù)增多帶黏液 3個(gè)月，伴腹痛、腹脹、停止排便排

48、氣2 天入院。患者近 3個(gè)月來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)次數(shù)增多，每天 46次，便中帶黏液，有時(shí) 腹瀉便秘交替出現(xiàn)，伴間斷性腹部隱痛、腹脹，且逐漸出現(xiàn)食欲不振、乏力、低 熱等癥狀。體重下降2.5kg。其父于10年前死于大腸癌。查體：T: 36C，P： 82次/分，BP: 98/65mmHg,貧血貌。下腹部中度膨隆， 可見(jiàn)腸型。腹軟，左下腹可捫及包塊，質(zhì)韌，壓痛陽(yáng)性。移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴 音亢進(jìn)，偶聞及氣過(guò)水聲。直腸指診未見(jiàn)異常。輔助檢查：血常規(guī)：Hb80g/L，WBC11.0*109/L，糞便隱血試驗(yàn)（+）。氣 鋇灌腸示降結(jié)腸有充盈缺損病例 40女性， 26歲，停經(jīng) 38天后陰道流血 6 天，下腹痛 1

49、小時(shí)?；颊哂?6天前開(kāi)始少許陰道淋漓出血， 5天前自查尿妊免 （-），1小時(shí)前突發(fā) 右下腹撕裂樣疼痛伴肛門(mén)墜脹感。嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，無(wú)腹瀉，小便正常。 既往月經(jīng) 3 4/30 天，血量中等。 2 年前人工流產(chǎn)一次，結(jié)婚近一年，未避孕， 未孕。查體：T: 36.5C, P： 124 次/分，R24 次/分，BP: 80/40mmHg。心率 124 次/分，律齊，面色蒼白。全腹肌緊張，壓痛反跳痛以右下腹明顯，移動(dòng)性濁音 可疑。婦科檢查：外陰（ -），陰道少許暗紅色，宮頸光滑，宮頸舉痛（ +），后穹窿 飽滿(mǎn)，子宮前位正常大小，右側(cè)附件區(qū)及一界限不清的質(zhì)軟包塊。輔助檢查： Hb85g/L， WBC

50、5.8*109/L ， Plt210*109/L。病例 41女性， 32 歲。急性下腹痛伴惡性，嘔吐 3 小時(shí)。 患者于今晨起排便后，突發(fā)右下腹痛，伴惡性嘔吐兩次，均為胃內(nèi)容物。側(cè) 臥稍減輕，發(fā)病已 3 小時(shí)來(lái)院。既往月經(jīng)正常， 5/28 天，末次月經(jīng)為 10 天前， G2 P 1 ,8年前足月順產(chǎn)， 6 年 前人工流產(chǎn)一次。 5 年來(lái)未進(jìn)行過(guò)婦科檢查，現(xiàn)工具避孕。查體：T: 372C，心率100次/分，BP： 120/80mmHg。全腹軟，右下腹壓 痛反跳痛明顯。婦科檢查：外陰（ -），陰道（ -），宮頸光滑，子宮正常大小，右 角有壓痛，子宮右側(cè)后方可觸及張力較高的囊性腫物，直徑約 8cm，

51、活動(dòng)受限。實(shí)驗(yàn)室檢查： Hb120g/L， WBC9.1*109/L ， Plt210*109/L。病例 42女性， 26 歲。來(lái)白帶異常伴下腹痛及低熱 2 天，來(lái)加重 1 天。 患者因流產(chǎn)不全于 5 天前行刮宮術(shù)， 2 天來(lái)白帶為膿血樣，味臭，同時(shí)伴下 腹痛及低熱。 1 天來(lái)高熱伴腹痛加重。刮宮術(shù)前婦科檢查未見(jiàn)異常。查體：患者呈急性面容，T: 39C, P： 108次/分，R24次/分, BP: 110/70mmHg。 下腹部有肌緊張、壓痛及反跳痛。婦科檢查：外陰（ -），陰道內(nèi)少量膿血性分泌 物，有臭味；宮頸充血水腫，宮頸舉痛（ +），子宮略大略軟，壓痛明顯；雙側(cè)附 件區(qū)增厚有壓痛。輔助檢

52、查： WBC13.6*109/L ， N80%，Hb125g/L，Plt230*109/L。病例 43男性， 72歲，吞咽困難及進(jìn)行性加重 2 月。2 月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)吞咽困難，進(jìn)行性加重，伴下胸部隱痛，目前僅能進(jìn) 半流食。既往：高血壓，不吸煙，少量飲酒 10 余年，無(wú)過(guò)敏史。查體：T: 37C, P： 80次/分，R18次/分，BP: 150/90mmHg。淺表淋巴結(jié) 無(wú)腫大，未發(fā)現(xiàn)其他異常體征。輔助檢查： 尿、便常規(guī)未見(jiàn)異常， WBC6.5*109/L ， Hb150g/L，Plt250*109/L。上消化道造影：食管管腔狹窄，黏膜紊亂。病例 44女性， 62歲，排便次數(shù)增多，大便帶血

53、2 個(gè)月?；颊?2 個(gè)月前無(wú)明顯誘因大便次數(shù)增多， 46次/日，暗紅色稀糊便，時(shí)有右 側(cè)腹痛，不放射，能忍受，伴腸鳴，與進(jìn)食無(wú)關(guān)，排氣后緩解，近來(lái)感到頭暈、 乏力，無(wú)嘔吐，腹稍脹。發(fā)病來(lái)無(wú)發(fā)熱，進(jìn)食尚可。無(wú)尿急、尿頻。 2 個(gè)月來(lái)體 重減輕2kg。既往體健，家族史無(wú)特殊。查體：T： 373C, P： 78 次/分, R18 次/分，BP: 130/90mmHg。慢性病容， 神志清，皮膚無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺無(wú)異常。右腹部稍膨隆，未見(jiàn) 腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)壓痛、無(wú)肌緊張、肝脾未觸及。右側(cè)腹部可觸及一腫塊約 3cm*3cm 大小，活動(dòng)度差，質(zhì)偏硬，輕壓痛，邊界不清，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴 音稍亢

54、進(jìn)，直腸指檢及明顯腫物。輔助檢查：大便隱血（+），血常規(guī) WBC6.4*109/L , Hb108g/L。尿常規(guī)未 見(jiàn)異常 病例 45男性， 55 歲，黏液血便、乏力、消瘦半年。 患者半年前開(kāi)始出現(xiàn)大便表面帶血及黏液， 并有大便次數(shù)增多、 伴里急后重。感覺(jué)全身乏力，食欲減退，半年來(lái)體重減輕10kg，無(wú)腹痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)發(fā)熱。查體：P: 85次/分，BP: 120/80mmHg，瞼結(jié)膜蒼白，心肺無(wú)異常。腹平軟， 未觸及包塊，腸鳴音正常。直腸指診：距肛門(mén) 4cm,直腸左側(cè)可觸及質(zhì)硬腫物， 指套染血。肛門(mén)鏡檢：僅進(jìn)入 4cm，可見(jiàn)菜花樣腫物，表面糜爛。輔助檢查：血常規(guī) RBC3.17*1012/

55、L， WBC6.9*109/L ， Hb87g/L 。病例 46男性， 47 歲，右季肋脹痛伴乏力半年?；颊哂诎肽昵伴_(kāi)始感右季肋下悶脹痛，向腰背部放射，同期感乏力，下午及 勞累后明顯。食欲可，無(wú)發(fā)熱、厭油膩等癥狀，體重變化不大。有乙型肝炎病史 10 余年，未經(jīng)正規(guī)治療。查體：T: 36.5C，P： 80 次/分，R18 次/分，BP: 100/60mmHg,營(yíng)養(yǎng)可， 淺表淋巴結(jié)未及腫大， 皮膚黏膜無(wú)黃染， 未見(jiàn)蜘蛛痣或腹壁曲張靜脈。 心肺未見(jiàn) 異常。腹軟，劍下及右肋緣下輕壓痛，肝脾未及，肝上界位于右鎖骨中線第五肋 間，腹部叩鼓音，移動(dòng)性濁音（ -）。輔助 檢 查 ： 血 常規(guī) Plt181*1

56、09/L ， WBC7.61*109/L ， Hb151g/L ， AFP137ng/ml， CEA1.4ng/ml。 B 超：肝右后葉內(nèi)可見(jiàn)一直徑 2.5cm 中等偏低回 聲腫塊，邊界尚清，肝內(nèi)外膽管無(wú)擴(kuò)張。病例 47男性， 71 歲，腹部不適、納差、乏力 2 個(gè)月，皮膚黃染 2 周。2 月前無(wú)明顯誘因腹部不適，飯后飽脹、隱痛，食欲逐漸下降，伴惡心、乏 力、消瘦。 2周前發(fā)現(xiàn)尿色深，呈茶色，皮膚黃染。大便干色發(fā)黑。既往有高血 壓 20 年，無(wú)肝炎或結(jié)核史。查體：T： 37C, P： 80次/分, BP: 160/96mmHg。神清合作，皮膚鞏膜黃 染，心肺未見(jiàn)異常。腹平坦，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，

57、上腹輕度壓痛，觸診飽滿(mǎn)感， 無(wú)肌緊張或反跳痛，肝脾未及，腸鳴音可聞。輔助檢查：WBC5.33*109/L , Hb112g/L ;尿膽紅素（+）;尿膽紅素（+）; TBIL321umol/L ， DBIL （ 直接膽紅素 ） 209umol/L ， CA19-9： 662U/ml ， CA24-2:155U/ml。B超：肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張，肝外膽管擴(kuò)張，內(nèi)徑 1.4cm,胰頭 區(qū)見(jiàn)一 3.6cm*3.5cm低回聲腫塊，邊界欠清，膽囊 11cm*4.6cm，壁不厚。病例 48男性， 44歲上腹部不適 2個(gè)月，皮膚黃染 1 周。2 月前開(kāi)始上腹部不適，偶有隱痛，不放射，與進(jìn)食無(wú)關(guān)，伴輕度惡心。 2 周前發(fā)現(xiàn)鞏膜發(fā)黃、尿色加深，如濃茶樣。 1 周前全身皮膚黃染伴搔癢。 4 天前 開(kāi)始腹瀉，大便如白陶土樣，無(wú)發(fā)熱。既往體健，無(wú)肝炎或結(jié)核史。查體：T: 368C，P： 80次/分，R,18次/分，BP: 150/90mmHg。神清合作， 皮膚鞏膜黃染，心肺未見(jiàn)異常。腹平坦，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，上腹輕度壓痛，無(wú) 肌緊張或反跳痛，未捫及包塊，肝脾肋下未及， Murphy 征（ -），腹部叩診鼓音， 肝上界位于第五肋間，腸鳴音正常。輔助檢查：WBC4.86*109/L，Hb119g/L;尿膽紅素（+ ），尿膽原（-）;總 膽紅素21