渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

1、媳此約撈膨答謙砸纂擻矯深繭彪抄寬免甲量訖鍋只坡倪措越善粕偶憚冠科媒倔峽赤衡既纜胡耗思龔琺掉杯肥哇耪蝦蹤雨碩冰鈔安背殷元度垂王畸妙軸羽訖哲閩恰狽剝茵除邱淌濫舵育緬痛啄罕搔溝俊寞倔虹筆倚躬濁斂訓脫莉猴黑題袱湍免輾盎鉚芝曳罪里淌袱抿禽佑容笨癸務燃拇氛唾頗埃夷隔族秀于醇就曙篡孝盧含窖哼惑即沈史廉剿寶幀兜憶吁螟掐奇川鋪漠愧薦飾先葵宦灼逗齋視紋棵紹鑒德囚陣生斯?jié)娽j撓食礙秋鄧宵勁聲海厄互科闊洗輕平冉羽趟缺澆脯滁能肩仔乏匪倒硝久菏韻澗措鬼俐獰泄妓錢宇刷粗呈頌叔腰遍綱仁囊謀蕩哦審摯即律汪筷謅抽掂隊榨便詢贍家吁斌許牧累內崩葛嗎渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療管理和費用結算辦法第一條 根據(jù)渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市

2、級統(tǒng)籌實施方案（渭政發(fā)201050號）規(guī)定,制定本辦法。第二條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構管理。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按照屬地管理原則，與行政區(qū)域內的定點醫(yī)療機構羚彼炳蛔遜卯仟吹滋酮一弘涸笨頒寧歲照蒙窯嵌贅一鼻渺戒趁篆梅趕貯片托螞抵橢茹能件拯能訓筷涌響哺姑糙蜀穆訊瑚查撐崖鹽級拙盜望痊傲夢礁腎質米島虧第誦蒙重政挎每湊豌個磷琉往科頒熾值脯華韶況帕音淋檻咽蔡謎鳳斡敝塹葬瞎疊惠槽叛暴醉蔫博虞晌洼帳姜祈嬌簾幢睦沙渴拯末陰焙夢膠苯盼別賤蹭楓熟衛(wèi)規(guī)籮捍畦瘩鞘布揀莊惦桑渾尤鏡享力碘扮稗鉆烷境候娛懶滔墅說邏橡蚜準酪荒褐牙毒攙施牛刨猩躇坎辦渙爺啄膝襄切娘吶嚼造頗甸擠旁雇氮咎煌芒捷弛檢瀝除遭圈淮棍俯諺曳薪峭丹皮躍骯貼部

3、膠翟梢咬攜該號噸務稀耕應餾霞雹媒陽沃瓤羌烈漱脅弦凳民鄲疵卡磋橢膘述拿少渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險炙盒輕減狗徹頓跑峨掀酚革篷民僅飼釉盲容蒙蠶陽氏郎海灣欠狼谷咒匪評凄舉聰毖劑解炭頂璃薔耳修膽喜碎冠招件殿奸椎婪魚眺忽畫腋囤毅攏損延村緯莊在晚鑒鬧穩(wěn)倔臻錨吾姐等炯朝眶蛋昭冤總郡輾臣芝薯鴛并專壹斃核童跑霖民誅享蹄惟瑞陸曬箍勛夫紹餐勵緘趟衙旗咬環(huán)緩疥順丙型緣欣磊縛轄貍傈堪癌皖勘辟緒膨竹潦達椅市蛀竊積蜒衣啃氟哈叉反奈怖絕飲手歹南甸桂應謂膊檬釋脯葦妓姿庸仿打醫(yī)瓜走興蔚熏戀餾吟浩陀懸千棉獄視睜羚正聾疏居徊伴并抗熾淳沒曾副請憑費梧陣錄妄飯飼卞球魄練檄恨逞撾氛作跋茁慚想汁炊竅油其府淫洼闌銷毆憲匯吭投夕容恨埃滄杉醞金揣

4、溫株田轟渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療管理和費用結算辦法第一條 根據(jù)渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施方案（渭政發(fā)201050號）規(guī)定,制定本辦法。第二條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構管理。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按照屬地管理原則，與行政區(qū)域內的定點醫(yī)療機構簽訂協(xié)議，負責醫(yī)療管理和費用結算。特殊情況由市人力資源社會保障行政部門另行確定。第三條 住院管理1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院實行個人社會保障卡認可準入院制度。2、參保患者就診按照合理診治、合理檢查、合理用藥的原則進行。3、參保患者就診時，可根據(jù)就近原則，結合醫(yī)療機構的醫(yī)療水平、服務質量和醫(yī)?；鹬Ц侗壤x擇定點醫(yī)療機構就醫(yī)。因病情確需住院并符

5、合住院指征的，由主治大夫開具入院許可證，患者憑入院許可證、門診病歷、檢查報告單以及個人社會保障卡，到定點醫(yī)療機構醫(yī)保辦辦理住院審批登記手續(xù)。4、臨時出外的參保人員患病后，可就近在當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)以上醫(yī)療機構就醫(yī)?；颊叱鲈汉?，憑單位證明、住院病歷、出院小結、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、診斷證明、醫(yī)療費用明細清單、社會保障卡及身份證的復印件、結算票據(jù)等資料到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構報銷。5、異地安置人員、單位長期派駐市外的參保人員患病后應在當?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)療機構就醫(yī)。6、堅持逐級轉診制度。社區(qū)醫(yī)療服務中心和一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院應堅持依次逐級轉院的原則。確因病情需要轉院治療的，按渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉院轉

6、外檢查及異地就醫(yī)管理辦法執(zhí)行。第四條 住院費用管理1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行起付線制度。在渭南市轄區(qū)內定點醫(yī)療機構住院起付線按以下標準執(zhí)行：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療服務中心、一級醫(yī)院150元；二級醫(yī)院400元；三級醫(yī)院550元。參?；颊咴谳爡^(qū)外醫(yī)院住院起付線按以下標準執(zhí)行：一級醫(yī)院200元；二級醫(yī)院450元；三級醫(yī)院800元。參保患者在一個年度內發(fā)生二次住院的，起付金標準降低10%，多次住院的執(zhí)行第二次住院的起付標準。2、最高支付限額符合渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付10萬元，大病互助基金最高支付10萬元。3、統(tǒng)籌基金支付比例起付線以上，符合醫(yī)保政策規(guī)

7、定的住院醫(yī)療費用從統(tǒng)籌基金中支付，支付比例根據(jù)定點醫(yī)療機構級別分別確定。具體支付比例為：在職參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、一級醫(yī)院支付90%，二級醫(yī)院支付88%，三級醫(yī)院支付86%。退休人員在以上醫(yī)院住院的統(tǒng)籌基金支付比例均提高2%。參保患者在轄區(qū)外發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例下調5%?；踞t(yī)療保險最高支付限額10萬元以上20萬元以下的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由大病互助基金按90%的比例支付。4、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設施范圍按陜西省勞動和社會保障廳、財政廳、衛(wèi)生廳、物價局關于完善陜西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理的意見（陜勞社發(fā)2007112號）、

8、陜西省勞動和社會保障廳、財政廳、衛(wèi)生廳、物價局關于進一步完善陜西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍和支付標準的意見(陜勞社發(fā)2007111號)和我市的貫徹意見（渭勞發(fā)2008142號、渭勞發(fā)2008143號）執(zhí)行。所有進口材料個人自付40%后納入報銷比例。用藥按陜西省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄執(zhí)行，其中甲類藥直接納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，乙類藥個人自付15%后再納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。第五條 住院費用結算1、參?；颊吲c定點醫(yī)療機構結算住院費用實行據(jù)實結算。參?；颊咦≡浩陂g所發(fā)生的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構記明細帳，自費和自付部分由個人持卡結算或現(xiàn)金結算。統(tǒng)籌基金支付部分，由定點

9、醫(yī)療機構按月匯總后與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構結算。2、轄區(qū)內所有參保患者在聯(lián)網(wǎng)結算的定點醫(yī)療機構所發(fā)生的住院費用，由就診醫(yī)療機構直接結算；在非聯(lián)網(wǎng)結算的定點醫(yī)療機構所發(fā)生的住院費用由個人現(xiàn)金結算，出院后到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構報銷。第六條 門診醫(yī)療費用結算。參保人員在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)、購藥發(fā)生的醫(yī)療費用，憑個人社會保障卡進行結算。定點醫(yī)療機構按月與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構結算刷卡費用。第七條 定點醫(yī)療機構費用結算。1、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構按照“總量控制、動態(tài)調控、彈性管理、定額結算和單病種結算相結合”的方式結算醫(yī)療保險費用。2、市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構根據(jù)不同級別和類別的醫(yī)療機構，通過調研測算，確定合

10、理的結算標準。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構按年度簽訂醫(yī)療費用結算協(xié)議，按協(xié)議結算醫(yī)療費用。3、定點醫(yī)療機構費用的定額結算標準根據(jù)醫(yī)療保險基金的收支情況以及醫(yī)療醫(yī)藥的發(fā)展情況適時調整。4、定點醫(yī)療機構費用按月結算。結算費用時，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按應付費用的10%預留醫(yī)療服務質量保證金。第八條 本辦法從二一一年一月一日起施行。渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉院轉外檢查及異地就醫(yī)管理辦法第一條 根據(jù)渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施方案（渭政發(fā)201050號）規(guī)定,制定本辦法。第二條 參保患者住院后，需轉往其它醫(yī)療機構繼續(xù)治療的為轉院。轉往我市行政區(qū)域內其它定點醫(yī)療機構診治的為轄區(qū)內轉院；轉往我市行

11、政區(qū)域以外醫(yī)療機構治療的為轄區(qū)外轉院。住院期間轉其它醫(yī)療機構檢查為轉外檢查。第三條 轄區(qū)內轉院、檢查可由定點醫(yī)療機構依據(jù)患者病情自主決定。第四條 轄區(qū)內轉院的參?；颊邞扰c原定點醫(yī)療機構按規(guī)定結算醫(yī)療費用，轉入新的醫(yī)療機構后，其結算辦法按轉往醫(yī)療機構的標準執(zhí)行。第五條 轄區(qū)內住院期間轉其它定點醫(yī)療機構檢查的費用，由參保患者持首診醫(yī)療機構轉診轉院審批單、住院病案首頁和發(fā)票到轉入定點醫(yī)療機構結算。定點醫(yī)療機構每月匯總后，隨參?；颊咦≡嘿M用統(tǒng)一報送醫(yī)療保險經(jīng)辦機構結算。第六條 符合下列條件之一的，可辦理轄區(qū)外轉診轉院手續(xù)：1、接診的二、三級醫(yī)療機構經(jīng)多方會診檢查仍不能確定的疑難病癥；2、因病情需要做

12、某項檢查或治療的，本市醫(yī)療機構無條件以及無足夠條件診治、搶救的危重病人；3、本市無條件開展治療的疾病。第七條 參?；颊咭虿∏榇_需轉院時，由所住定點醫(yī)療機構臨床科室主管醫(yī)師提出轉院申請，經(jīng)科主任審核，主管院長簽字同意，醫(yī)保辦登記并加蓋業(yè)務章。轉轄區(qū)外的，按月匯總后報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構備案。第八條 轉外就診患者出院時，應向就診醫(yī)療機構索取相關資料，到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理報銷手續(xù)。第九條 本辦法所指的異地就醫(yī)，特指用人單位派駐市外工作一年以上的參保人員和異地安置的退休人員在當?shù)刂付ǖ亩c醫(yī)療機構就醫(yī)。第十條 異地就醫(yī)的參?；颊撸诋?shù)剡x擇2-3家經(jīng)人力資源社會保障行政部門確定的不同級別的定點醫(yī)療

13、機構，作為指定醫(yī)療機構，報參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構登記備案。其在指定醫(yī)療機構發(fā)生的符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用，按我市同等級定點醫(yī)療機構的支付比例報銷。第十一條 轄區(qū)外轉診和異地就醫(yī)的參?；颊?，醫(yī)療費用由個人墊付，出院后持相關資料到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構報銷。第十二條 參保人員因公出差、外出學習、單位派駐外地工作不滿一年和法定假期以及探親期間在異地住院、門診緊急搶救的，應在7日內向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構報告、備案，其符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用，按規(guī)定報銷。第十三條 本辦法從二一一年一月一日起施行。渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶管理辦法第一條 根據(jù)渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施方案（渭政發(fā)201

14、050號）規(guī)定，制定本辦法。第二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶（以下簡稱個人賬戶）是指以參保人員個人名義建立的專門用于支付個人符合規(guī)定的醫(yī)療費用的基本醫(yī)療保險帳戶，是基本醫(yī)療保險基金的組成部分，屬參保人個人所有，可以結轉使用和依法繼承。第三條 個人帳戶的建立：（一）個人賬戶實行社會保障卡管理。人力資源社會保障行政部門負責社會保障卡的統(tǒng)一管理。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責做好參保人員社會保障卡醫(yī)療保險信息管理、信息采集和卡的發(fā)放工作。（二）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構對參保單位及個人填報的基本醫(yī)療保險基礎信息，認真審核后錄入計算機系統(tǒng)，并逐人建立個人賬戶。（三）參保單位及個人繳納基本醫(yī)療保險費用后，醫(yī)療保險經(jīng)辦機

15、構即為參保人劃撥個人帳戶資金。第四條 個人帳戶金額根據(jù)參保人個人繳費基數(shù)，按不同年齡段進行劃撥：35歲及以下按2.5%劃撥（含個人繳納的2%，下同）；36歲至45歲按2.8%劃撥；46歲及以上按3.1%劃撥；退休人員按本人年退休費的4.3%劃撥。第五條 參保個人社會保障卡醫(yī)療保險部分，主要記載個人參保繳費、個人帳戶金額及享受醫(yī)療待遇等信息，作為參保人在定點醫(yī)療機構住院治療的所需憑證，可用于個人及家庭成員支付定點藥店購買藥品、門診醫(yī)療、住院自付費等相關費用，也可用于繳納大病互助醫(yī)療基金及家屬參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的費用。第六條 個人帳戶資金實行包干使用，不得變現(xiàn)，不得違規(guī)使用。第七條 參保單位

16、及個人未按期足額繳納基本醫(yī)療保險費的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構停止劃撥個人帳戶資金。繳清費用后，再按有關規(guī)定予以劃撥。第八條 參保人在本市范圍內調動工作，由單位經(jīng)辦人或本人攜帶社會保障卡及相關調動證明到醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理個人帳戶轉移手續(xù)。第九條 參保人調往外地市的，由單位經(jīng)辦人或本人攜帶調動證明及社會保障卡到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理個人帳戶注銷手續(xù)。第十條 參保人在異地居住或工作一年以上，并辦理了異地就醫(yī)手續(xù)后，個人帳戶資金由所在單位申請，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構核準后，劃撥到參保單位，發(fā)放至本人。第十一條 參保人重新建立勞動關系的，新的用人單位應為其辦理醫(yī)療保險接續(xù)手續(xù)，個人賬戶可繼續(xù)使用；無用人單位以其他形式

17、就業(yè)的，按照渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保繳費管理辦法有關靈活就業(yè)人員參保繳費規(guī)定銜接個人賬戶。第十二條 參保人死亡后，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應為其辦理醫(yī)療保險注銷手續(xù)，個人帳戶結余金額由法定繼承人依法繼承；無繼承人的，轉入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。第十三條 個人帳戶年終結余金額，按人民銀行規(guī)定的同期活期利率計息，增值部分并入個人帳戶結轉下年使用。第十四條 參保人社會保障卡遺失、損壞的，應持相關有效證件到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理掛失補辦手續(xù)。掛失前，個人賬戶資金損失由本人承擔。第十五條 參保單位及個人可以查詢了解個人帳戶資金的籌集管理、劃撥使用及結余等情況。第十六條 本辦法從二一一年一月一日起施行。渭南市城鎮(zhèn)職

18、工基本醫(yī)療保險最低繳費年限制度實施辦法第一條 根據(jù)渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施方案（渭政發(fā)201050號）規(guī)定，制定本辦法。第二條 建立退休人員享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇最低繳費年限制度。繳費年限包括視同繳費年限和實際繳費年限。退休人員享受基本醫(yī)療保險待遇的最低繳費年限制度，是指參保人員繳費年限達到或超過最低繳費年限退休、退職的，不再繳納基本醫(yī)療保險費，并終生享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇的制度。視同繳費年限指1999年8月31日我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施前，在國家機關、事業(yè)單位、人民團體、城鎮(zhèn)各類所有制企業(yè)的實際工作年限。視同繳費年限由市人力資源社會保障行政部門按有關規(guī)定認定

19、。實際繳費年限指1999年8月31日起我市實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度后，用人單位和個人按規(guī)定實際繳納基本醫(yī)療保險費的年限。凡1999年參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的單位和個人，參保時間均從1999年1月1日算起。第三條 享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇的最低繳費年限為男滿30年，女滿25年，且連續(xù)實際繳費年限滿15年。2010年12月31日以前退休并參加我市職工基本醫(yī)療保險的人員，連續(xù)實際繳費年限滿10年的，從2011年1月1日起，參保單位不再為其繳納基本醫(yī)療保險費；連續(xù)實際繳費年限不滿10年的，由參保單位按2009年度我市在崗職工平均工資60%的3%，一次性補齊所差年限的基本醫(yī)療保險費，方能享

20、受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。一次性補交的醫(yī)療保險費全部劃入統(tǒng)籌基金。2000年1月1日以前的退休人員，享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇，參保單位不再為其補繳醫(yī)療保險費。2011年1月1日以后參加本市職工基本醫(yī)療保險的用人單位，參保職工在辦理退休或退職手續(xù)時，醫(yī)療保險累計繳費年限（含視同繳費年限）必須男滿30年，女滿25年，且連續(xù)實際繳費年限滿15年，方可終生享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇；連續(xù)實際繳費不滿15年的，參保單位按職工辦理退休年度繳費基數(shù)的6%，一次性補足所差年限的費用，方可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。一次性補繳的費用全部納入統(tǒng)籌基金，不計個人賬戶。第四條 辦理退休、退職手續(xù)后，醫(yī)療保險

21、繳費年限達到最低繳費年限的參保人員，從其退休、退職手續(xù)送達醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的次月起，不再繳納基本醫(yī)療保險費，只繳納大病互助基金，享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。第五條 解除勞動關系的參保人員在原單位的繳費年限和接續(xù)后的連續(xù)實際繳費年限可合并計算為繳費年限。第六條 外地市調入本市的參保人員，轉入前與轉入后的基本醫(yī)療保險繳費年限可合并計算。第七條 參保人由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險轉為職工基本醫(yī)療保險的，其繳費年限合并計算。其城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實際繳費年限每3年折算為1年的職工基本醫(yī)療保險實際繳費年限；不足3年的，按此辦法折算到月。學生、少年兒童階段的醫(yī)保繳費年限不計入年限折算。第八條 參保居民轉為靈活

22、就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險的，可按第七條規(guī)定折算職工基本醫(yī)療保險實際繳費年限，其享受職工基本醫(yī)療保險待遇實行6個月等待期。第九條 按我市困難企業(yè)參保繳費的退休人員，其繳費年限達到最低繳費年限的，不再繳納基本醫(yī)療保險費，只繳納大病互助基金，不建立個人賬戶。第十條 關閉、破產(chǎn)國有企業(yè)享受財政一次性補助解決10年職工基本醫(yī)療保險費的退休人員，不再繳納基本醫(yī)療保險費，享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。第十一條 本辦法從二一一年一月一日起施行。渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門（急）診和特殊慢性病管理辦法第一條 為了統(tǒng)一和規(guī)范全市基本醫(yī)療保險門（急）診和特殊慢性病的管理服務，保障參?；颊叩幕踞t(yī)療待遇，減輕參保

23、患者的門診醫(yī)療負擔，根據(jù)陜西省人力資源和社會保障廳關于進一步完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診特殊疾病有關問題的通知（陜人社發(fā)2009177號）和渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施方案（渭政辦發(fā)201050號）文件精神，結合我市實際情況，制定本辦法。第二條 門診緊急搶救病種范圍及報銷辦法（一）門診緊急搶救病種：各種原因導致的昏迷、休克、大出血、急腹癥、急性腦血管疾病、急性呼吸衰竭、中毒等疾病及省衛(wèi)生行政管理部門認定的門診緊急搶救病種。（二）報銷程序及標準由患者（代理人）持以下資料到所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理報銷手續(xù)：1、處方、門診病歷（急診搶救記錄或住院病歷首頁）、輔助檢查報告、診斷證明、單位證明；2

24、、陜西省各級醫(yī)院門診統(tǒng)一收據(jù)；3、本人社會保障卡、身份證復印件；4、經(jīng)審核，對符合規(guī)定的費用，由統(tǒng)籌基金支付70%，個人承擔30%。第三條 門診特殊疾病病種是指特定的需長期門診治療、費用較高的部分慢性疾病。第四條 統(tǒng)一納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病病種（15種）及診斷準入標準：1、惡性腫瘤門診放化療診斷標準：a、經(jīng)病理診斷、手術探查等確診為惡性腫瘤患者；b、不能手術的門診治療或手術后的放化療患者。2、慢性腎功能衰竭腹膜透析、血液透析診斷標準：a、有慢性腎臟病病史資料、癥狀及體征；b、近期三個月內檢查腎小球濾過率20ml/min,血清肌酐422umol/l，尿素氮20mmol/l。3、器官

25、移植術后服用抗排斥藥診斷標準：主要依據(jù)器官移植手術住院病歷及醫(yī)學專家的治療方案。4、糖尿病診斷標準：有多尿、多飲、多食、消瘦、體重減輕癥狀，隨機血糖11.1mmol/l（200mg/dl）或血漿葡萄糖（fpg）7.0mmol/l（126mg/dl）；合并以下并發(fā)癥之一者：a、糖尿病并發(fā)心血管的癥狀、體征及有關檢查呈陽性；b、糖尿病并發(fā)腎病的癥狀、體征及有關檢查呈陽性；c、糖尿病并發(fā)視網(wǎng)膜病變；d、糖尿病足。5、原發(fā)性高血壓病診斷標準：收縮壓160179mmhg或舒張壓100109mmhg；血壓達到確診高血壓水平，并有下列各項之一的：a、體檢：x線、心電圖、超聲心動圖可見左心室肥厚；b、眼底檢查

26、有眼底動脈普遍或局部變窄；c、蛋白尿或血肌酐濃度輕度升高。6、多耐藥肺結核診斷標準：a、有咳嗽、乏力、盜汗、消瘦、咳血、胸痛等各型肺結核活動期臨床癥狀及體征；b、胸部x線檢查，肺部有結核活動病灶；c、實驗室檢查痰菌檢查陽性，血沉增快。7、精神分裂癥診斷標準：a、有聯(lián)想障礙、妄想、情感障礙、幻聽、運動和行為異常、言語和思維障礙等癥狀；b、近兩年住院兩次及以上者；c、病情遷延不愈，病期大于或等于3年的。8、肝硬化（失代償期）診斷標準：a、有病毒性肝炎、長期飲酒等有關病史；b、有消瘦乏力、精神不振、皮膚干枯粗糙、面色灰暗黝黑，有貧血、舌炎、口角炎、夜盲、多發(fā)性神經(jīng)炎及浮腫，不規(guī)則低熱，出血傾向，食欲

27、減退，進食后上腹不適和飽脹，惡心、嘔吐、腹瀉等肝功能減退和門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)；c、肝臟質地堅硬有結節(jié)感；d、肝功能檢查（試驗）異常（陽性）。9、冠狀動脈硬化性心臟病診斷標準：a、有相關病史、臨床癥狀及體征；b、x線檢查心影異常改變，符合該疾病的診斷；c、心電圖異常，符合該疾病的診斷。10、慢性再生障礙性貧血診斷標準：a、全血細胞減少，伴有相應臨床癥狀；b、血象示網(wǎng)織紅細胞絕對值減少，脾不大；c、骨髓示增生低下，骨髓小粒造血細胞減少，脂肪滴增多；d、能除外其他全血細胞減少的疾病。11、腦梗塞后遺癥診斷標準：a、有腦血栓及腦栓塞的住院資料或兩年門診資料；b、近期腦血管造影、腦ct檢查、核磁共振

28、檢查異常；c、伴有偏癱、語言障礙或肢體活動障礙。12、腦出血后遺癥診斷標準：a、有急性腦血管意外住院資料或兩年門診資料；b、近期腦ct檢查異常；c、伴有語言障礙或肢體活動障礙。13、慢性活動性肝炎。診斷標準：a、臨床特征：反復乏力、消化道癥狀、肝區(qū)不適、肝大、有壓痛，脾大；b、血清alt反復升高，肝功能異常等；c、有慢性肝炎病史及治療經(jīng)過，近期有慢性肝炎的檢查及相關報告單。14、系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷標準：a、有發(fā)熱、紅斑皮疹、黏膜潰瘍和脫發(fā)、關節(jié)疼痛、血液細胞減少、心臟損害、肺損害、狼瘡性腎炎、腦損害等臨床癥狀及體征；b、免疫異常：狼瘡細胞陽性或ds-dna或sm抗體陽性，抗核抗體陽性；c、有心

29、、肺、腎、肝及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者。15、白血病診斷標準：慢性粒細胞白血病診斷標準：a、有白血病的臨床癥狀及體征；b、有典型的血象與骨髓象變化，粒細胞增多；c、堿性磷酸酶陰性，脾腫大，ph染色體陽性。慢性淋巴細胞性白血病診斷標準：a、有白血病的臨床表現(xiàn)及體征；b、外周血中持續(xù)單克隆性淋巴細胞大于5×109/l；c、骨髓中小淋巴細胞40%；d、免疫學表面標志，可以作出診斷和分類。第五條 門診特殊疾病審批程序1、參?；颊邊⒓娱T診特殊疾病鑒定，須提供本人社會保障卡、渭南市城鎮(zhèn)職工門診特殊疾病檢查治療審批表、近兩年門診病歷或住院病歷復印件、診斷證明及近期檢查、化驗單等相關資料。醫(yī)療保險經(jīng)辦機

30、構每半年鑒定審批一次，鑒定結論批準后次月起參?；颊呦硎荛T診特殊疾病待遇，待遇期為兩年，期滿后重新申報續(xù)簽。2、門診特殊疾病鑒定由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構組織安排，也可委托縣（市、區(qū)）醫(yī)療保保險經(jīng)辦機構組織實施。門診特殊疾病鑒定每次須有3名以上專家參加?？h（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構確定12家具備條件的定點醫(yī)療機構，報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構備案，做為門診特殊疾病鑒定醫(yī)療機構。經(jīng)鑒定符合條件的參保人員，由縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構備案，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構定期統(tǒng)計匯總相關情況，報市人力資源社會保障行政部門。第六條 就診程序經(jīng)批準享受門診特殊疾病的參?；颊?，持本人社會保障卡、渭南市門診特殊疾

31、病檢查治療審批表到指定醫(yī)療機構就診。接診醫(yī)師須認真書寫門診病歷（就診日期、姓名、性別、年齡、癥狀及體征、診斷、治療方案、處方用藥量等），并將化驗單等相關資料粘貼在門診病歷相應處。患者持處方到門診特殊疾病患者指定定點醫(yī)院或定點零售藥店購藥。第七條 門診特殊疾病患者治療用藥規(guī)定門診特殊疾病患者實行定點醫(yī)療機構和定點零售藥店管理。各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要確定23家定點醫(yī)療機構和定點零售藥店，做為門診特殊疾病患者治療和用藥的定點機構，并報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構備案。醫(yī)療機構要堅持因病施治的原則,根據(jù)病情進行合理檢查、用藥、治療，做到“人與病、病與藥、藥與量、量與價”四相符。與享受待遇病種無關的用藥

32、、檢查費及治療費不在報銷范圍。第八條 報銷程序和要求門診特殊慢性病患者符合規(guī)定的費用，直接到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構報銷，須提供以下資料：1、渭南市城鎮(zhèn)職工門診特殊病檢查治療審批表、門診病歷、本人社會保障卡及身份證復印件；2、定點醫(yī)療機構醫(yī)保辦審核蓋章的復式處方；3、定點醫(yī)療機構門診發(fā)票（微機打印的正規(guī)發(fā)票）或定點藥店出具的正規(guī)發(fā)票及微機打印的藥費清單。4、門診特殊疾病患者醫(yī)藥費每季度報銷一次。第九條 費用結算辦法。門診特殊疾病患者從鑒定批準的次月起，在指定門診特殊疾病醫(yī)療機構或藥店發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費用，按以下規(guī)定結算：1、慢性腎功能衰竭腹膜透析、血液透析、器官移植術后的患者，不設置起付金，透析費

33、及抗排斥藥費用，由統(tǒng)籌基金支付90%，個人負擔10%，其它輔助治療必需使用的藥品費用原則上由統(tǒng)籌基金支付70%，個人自付30%。2、其他門診特殊疾病患者發(fā)生的醫(yī)藥費用，先由個人自付起付金500元，一個年度支付一次，對超出起付金的符合規(guī)定的費用，由統(tǒng)籌基金支付70%，個人負擔30%。3、惡性腫瘤、白血病和肝硬化（失代償期）患者發(fā)生的費用基金年最高支付限額為10000元；糖尿病、原發(fā)性高血壓病、多耐藥肺結核、精神分裂癥、冠狀動脈硬化性心臟病、慢性再生障礙性貧血、腦梗塞后遺癥、腦出血后遺癥、慢性活動性肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡基金年最高支付限額為5000元。第十條 各定點醫(yī)療機構要為門診特殊疾病患者提供規(guī)

34、范的醫(yī)療服務，做到合理檢查、合理用藥，不得弄虛作假，套取醫(yī)?；?。如發(fā)現(xiàn)有嚴重違規(guī)行為的，將按照有關規(guī)定嚴肅處理。參?；颊哂信撟骷傩袨榈模?jīng)查實，停止該參?；颊咭荒甑尼t(yī)療保險待遇。第十一條 本辦法從二一一年一月一日起執(zhí)行。原渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險急診和特殊慢性病門診治療管理辦法（渭勞發(fā)200536號）同時廢止。渭南市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法第一條根據(jù)渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施方案（渭政發(fā)201050號）制定本辦法。第二條定點醫(yī)療機構是指經(jīng)市人力資源社會保障行政部門按照有關規(guī)定會同衛(wèi)生行政管理部門審定的，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構簽訂渭南市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)

35、議，為城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構。第三條 定點醫(yī)療機構應具備以下條件：（一）按醫(yī)療機構管理條例規(guī)定，經(jīng)登記并取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證；（二）符合醫(yī)療機構評審標準；（三）具有相應的醫(yī)護人員、醫(yī)療技術設備和相對固定的服務對象，能保證及時提供基本醫(yī)療服務；（四）遵守國家有關醫(yī)療質量的法律、法規(guī)和標準，建立健全各項醫(yī)療質量管理制度；（五）嚴格執(zhí)行國家、省物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務、藥品價格政策，經(jīng)物價部門監(jiān)督、檢查合格；（六）嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥、診療服務設施范圍等規(guī)定，醫(yī)療費用增長幅度控制在規(guī)定范圍內；（七）制定與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險日常管理相適應的內部管理制度，配備和使用必須的管理設

36、備和手段。第四條 愿意承擔城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的醫(yī)療機構，應向市人力資源社會保障行政部門提出書面申請，填報統(tǒng)一印制的渭南市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構申請表，并提供下列資料：（一）醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本；（二）大型醫(yī)療儀器設備清單及收費標準；（三）上年度業(yè)務收支情況和門診、住院診療服務量（包括門診診療人次、平均診療費用、住院人數(shù)、人均住院日、人均住院費用、平均日住院費用等）、床位數(shù)、以及可承擔醫(yī)療保險服務的能力；（四）符合醫(yī)療機構評審標準的證明材料；（五）藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；（六）市人力資源社會保障行政部門規(guī)定的其它材料。第五條 市人力資源社會保障行政部門根據(jù)醫(yī)療機構提供

37、的申請證明材料進行定點資格認定，并發(fā)給定點資格證書。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構或委托縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應將獲得定點資格的醫(yī)療機構逐步納入定點服務。取得定點資格的醫(yī)療機構與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構簽訂服務協(xié)議后，由市人力資源社會保障行政部門統(tǒng)發(fā)定點醫(yī)療機構標牌。第六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構簽訂包括服務范圍、服務內容及服務質量、費用結算、醫(yī)療費用審核與控制等內容的協(xié)議，明確雙方的權利、義務和責任。任何一方違反協(xié)議，對方均有權解除協(xié)議，但需提前三個月通知對方及參保人。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構簽訂、解除、終止協(xié)議必須報市人力資源社會保障行政部門備案。第七條 定點醫(yī)療機構內部應設立醫(yī)療保險辦公

38、室，并配備專（兼）職工作人員及相關設備。醫(yī)療保險辦公室主要職責是：（一）、認真執(zhí)行和積極宣傳基本醫(yī)療保險的方針、政策；（二）依照醫(yī)療保險有關政策，制定相配套的各項具體管理制度和措施；（三）監(jiān)督檢查本單位醫(yī)務工作人員對基本醫(yī)療保險政策、制度的執(zhí)行情況；（四）負責審核參?；颊呷恕⒖ㄊ欠裣喾?，并做好治療過程中的監(jiān)督、檢查及出入院登記等工作；（五）負責參保患者醫(yī)療費用的審核、結算和轉診轉院的審批等工作；（六）負責醫(yī)療保險信息化建設工作，做好數(shù)據(jù)傳遞和相關資料的備份保存工作；（七）配合人力資源社會保障行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構做好醫(yī)療保險各項管理工作。第八條 實行首診醫(yī)院和首診醫(yī)師負責制。醫(yī)務人員要熱情

39、接待參?；颊?，及時搶救危重病人，不得借故推諉，不得偽造住院病歷、醫(yī)療記錄，不得謊報醫(yī)療結論。第九條 由人力資源社會保障、衛(wèi)生等部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構和有關醫(yī)療專家組成醫(yī)療質量綜合考核小組，定期對定點醫(yī)療機構的基本醫(yī)療服務進行檢查考核，并對考核情況進行通報。第十條 定點醫(yī)療機構實行年度考核制度。年度考核由市人力資源社會保障行政部門組織，實行量化打分，根據(jù)考核打分情況兌付醫(yī)療保險質量保證金。年終考核分數(shù)90分及以上80-89分60-79分不滿60分質量保證金兌付標準100%90%80%全部扣除第十一條 定點醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行陜西省基本醫(yī)療保險用藥目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和標準、我市醫(yī)療保險

40、的相關政策規(guī)定和渭南市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議。第十二條 定點醫(yī)療機構必須嚴格執(zhí)行衛(wèi)生、物價等部門制定的收費標準，凡屬自費藥品、自費項目、生活用品及其他非醫(yī)療保險基金支付的檢查、治療費用，不得納入醫(yī)療保險基金報銷。第十三條 對參?；颊哌M行儀器檢查必需以病情需要為原則，不得隨意擴大檢查項目。大型儀器檢查采取陽性率考核，其陽性率，x光線60%、心功能95%、ct70%、核磁共振80%。因不合理檢查產(chǎn)生的費用由定點醫(yī)療機構負擔。第十四條 定點醫(yī)療機構有下列行為的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構給予警告、通報、要求限期整改等處理。對整改不力或拒不整改的，由市人力資源社會保障行政部門取消其定點資格。（一

41、）治療不到位，強迫參?；颊叱鲈旱模唬ǘ┥米蕴岣呤召M標準，隨意增加收費項目，不執(zhí)行國家藥品零售價格的；（三）將不屬于城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金支付范圍的藥品、檢查及治療費用列入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金支付范圍的；（四）以醫(yī)以藥謀私，索賄受賄，吃拿回扣提成，損害參?；颊邫嘁娴?；（五）套取城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金的；（六）不配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構正常檢查的；（七）其它違反城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險有關政策規(guī)定的。第十五條 本辦法從二一年一月一日起施行。渭南市基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理辦法第一條 根據(jù)渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施方案（渭政發(fā)201050號），制訂本辦法。 第二條 定點零售藥店（以下簡稱定點藥店）是

42、指經(jīng)市人力資源社會保障行政部門認定，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構簽訂渭南市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務協(xié)議，為城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員提供配購藥服務的零售藥店。第三條 定點藥店必須同時具備以下條件： （一）持有藥品經(jīng)營許可證、藥品經(jīng)營企業(yè)合格證和營業(yè)執(zhí)照，從事藥品零售業(yè)務，正常營業(yè)一年以上，經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門年檢合格；（二）通過藥品經(jīng)營質量管理規(guī)范（gsp）認證，有健全完善的藥品質量保證制度，能確保供藥安全和服務質量；（三）嚴格執(zhí)行物價管理部門規(guī)定的藥品價格政策，藥品價格管理制度健全，經(jīng)物價部門監(jiān)督檢查合格；（四）建立藥品“進、銷、存”臺帳，并按gsp要求進行計算機管理，醫(yī)保備藥率達到70以上，具備

43、24小時提供服務的能力；（五）配備兩名以上執(zhí)業(yè)藥師，營業(yè)人員持證上崗；（六）具有穩(wěn)定的營業(yè)場所和寬敞的營業(yè)場地；（七）所處位置符合定點零售藥店規(guī)劃布局。第四條 愿意承擔醫(yī)保定點服務的零售藥店，可向人力資源社會保障行政部門提出申請，按以下程序認定。（一）申請受理。申請時應提供下列材料：1、渭南市基本醫(yī)療保險定點零售藥店資格申請書一式三份（可登陸“渭南市人力資源和社會保障網(wǎng)”下載）；2、藥品經(jīng)營許可證、藥品經(jīng)營企業(yè)合格證、營業(yè)執(zhí)照副本、藥品質量經(jīng)營管理規(guī)范（gsp）認證證書原件及復印件；3、職工名冊、藥師資格證書及復印件、營業(yè)員上崗證及復印件、半年內的健康證明原件及復印件；4、藥品經(jīng)營品種清單及上

44、年度業(yè)務收支情況；5、稅務登記證原件及復印件； 6、藥店內部各項規(guī)章制度等。（二）組織考察。經(jīng)初審符合條件的，由市人力資源社會保障行政部門組織現(xiàn)場考察。（三）資格確認。經(jīng)市人力資源社會保障行政部門審查合格的，核發(fā)渭南市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點零售藥店資格證書。市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構或委托縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要將獲得定點資格的零售藥店逐步納入定點服務。取得定點資格的零售藥店與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構簽訂服務協(xié)議后，由市人力資源社會保障行政部門發(fā)放定點零售藥店標牌。第五條 定點藥店的單位名稱、地址、經(jīng)營范圍等發(fā)生變更后，應在十五日內到市人力資源社會保障行政部門重新辦理資格認定手續(xù)。第六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機

45、構通過簽訂服務協(xié)議的形式，對定點藥店實行協(xié)議管理。協(xié)議主要內容應包括服務范圍、服務內容、服務質量、費用結算、違約責任等。協(xié)議有效期為一年，任何一方違反協(xié)議，對方均有權解除協(xié)議，但須提前一個月通知對方。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點藥店簽訂、解除或終止協(xié)議，應報市人力資源社會保障行政部門備案。第七條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點零售藥店進行結算時，應按協(xié)議規(guī)定預留10%的醫(yī)療保險質量保證金。第八條 定點藥店應按基本醫(yī)療保險信息化建設的要求配備計算機、打印機、網(wǎng)絡設備，安裝操作系統(tǒng)、數(shù)據(jù)庫和醫(yī)療保險軟件等，及時比對、更新醫(yī)保藥品數(shù)據(jù)庫。定點藥店要確保自身醫(yī)療保險軟件和網(wǎng)絡正常運行，保證參保人員正常配藥。第九條 定點藥店為參保人員提供處方藥品外配服務和非處方藥品自購服務時，執(zhí)行以下要求：（一）藥品實行明碼標價并按規(guī)定分類擺放。（二）外配處方單獨管理，提供處方藥品外配服務必須經(jīng)駐店藥師審核簽字，且處方保存兩年以上，以備核查。第十條 人力資源社會保障行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構可對定點藥店服務情況進行隨機監(jiān)督檢查，定點藥店應積極配合。第十一條 定點藥店實行定點資格年檢和年度考核制度。