小兒腹痛：特點不同,疾病

1、小兒腹痛：特點不同，疾病各異 小兒腹痛的原因很多， 內(nèi)科疾病內(nèi)科疾病-受寒、飲食不當，疲勞過度，緊張，各種內(nèi)臟器官和胃腸道炎癥等引起。 外科疾病外科疾病-腸套疊，腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、急性闌尾炎、胃腸道穿孔、結石、腫瘤扭轉(zhuǎn)等急腹癥。 內(nèi)外科疾病的治療原則區(qū)別很大。內(nèi)外科疾病的治療原則區(qū)別很大。 腹痛是一些小兒疾病早期的唯一癥狀，小兒對疾病癥狀的描述多不完整,清楚，所以，醫(yī)生應善于應善于觀察小兒腹痛的特點觀察小兒腹痛的特點，對及時確診和合理治療有非常重要的意義。發(fā)病特點 注意觀察小兒腹痛是先痛先痛后發(fā)熱發(fā)熱，還是先發(fā)熱先發(fā)熱后腹痛腹痛。一般來說，小兒外科急腹癥絕小兒外科急腹癥絕大多數(shù)是先腹痛，大多數(shù)是

2、先腹痛，病變局部炎性壞死之后，才出現(xiàn)發(fā)熱 內(nèi)科疾病引起的腹痛，多是發(fā)熱在先，腹發(fā)熱在先，腹痛在后痛在后。有時孩子腹痛和發(fā)熱同時出現(xiàn)，那也多為內(nèi)科疾病所致。疼痛性質(zhì) 外科腹痛多為絞痛絞痛，難以忍受。內(nèi)科疾病腹痛多為鈍痛、隱痛或串痛鈍痛、隱痛或串痛（反射痛）。腸管持續(xù)痙攣和缺血的腹痛比一時性痙攣引起的腹痛要嚴重得多，如腸梗阻、腸套疊腹痛發(fā)作時，會出現(xiàn)口周青紫、哭鬧口周青紫、哭鬧不停不停等疼痛難忍的表現(xiàn)。疼痛部位是否固定 一般內(nèi)科疾病的 腹痛疼痛部部位不固定位不固定，如感冒引起的腸系膜淋巴結炎、腸炎、菌痢而致的腹痛，痛的部位常會發(fā)生變化。肝炎等引起的腹痛多為隱痛和鈍痛，痛多不嚴重，往往同時伴有發(fā)熱等

3、癥狀。 外科急腹癥疼痛部位固定部位固定，且多疼痛劇烈疼痛劇烈。如急性闌尾炎，患兒先有臍周痛，發(fā)病幾小時后疼痛部位會轉(zhuǎn)移并固定在右下腹闌尾處。闌尾穿孔造成腹膜炎，局部疼痛更為明顯。腸套疊、腫瘤、腸扭轉(zhuǎn)等引起的腹痛部位也比較固定。疼痛持續(xù)時間 腹痛持續(xù)時間超過4-6小時，應提高警惕。因為短時間部位固定的持續(xù)性疼痛，內(nèi)、外科疾病都可引起。如內(nèi)科疾病肝炎、胰腺炎等都可引起持續(xù)性腹痛。 外科疾病的腹痛如持續(xù)較長時間，便可造成腸壞死、胃腸穿腸壞死、胃腸穿孔和腹膜炎孔和腹膜炎，小嬰兒的嵌頓疝可導致睪丸壞死睪丸壞死等。對腹痛時間超腹痛時間超過過4小時小時的患者，應及時請多科醫(yī)生會診，以免誤診誤治，造成不可挽回

4、的后果。腹痛伴隨癥狀腸套疊往往伴有果醬樣血便果醬樣血便 泌尿系統(tǒng)結石多伴有血尿血尿 膽道閉鎖或膽總管囊腫往往伴有 黃疸或腹部腫物 痢疾則伴有膿血便膿血便 過敏性紫癜可伴有皮膚出血點皮膚出血點 大葉性肺炎伴有呼吸道癥狀呼吸道癥狀 早作有針對性的特殊檢查 應選擇對診斷最有幫助的檢查項目，能采用X線平片檢查確診的，不用CT或MRI。取血化驗、腹穿等檢查，對一些急腹癥的確診幫助較大，又經(jīng)濟，結果也出得快，家長容易接受，應盡量優(yōu)先采用。 檢查要有先后之分，如腹部腫物在沒有弄清是屬于胃腸系統(tǒng)或泌尿系統(tǒng)時，可先作超聲波、泌尿系造影等一些不留痕跡的檢查，切不可一來就作全消化道鋇餐造影，因為鋇劑全部排出體外需數(shù)

5、日時間，其間作其他檢查會出現(xiàn)“鈣化點”假象，反而影響確診。引起小兒腹痛的疾病非常復雜，疾病在不同的人的身上表現(xiàn)也不同。雖然疾病都有其自身的發(fā)展規(guī)律，對任何一位醫(yī)生來說，要掌握所有疾病的發(fā)展規(guī)律是一件相當難的事情。 減少漏診和誤診，醫(yī)生要不斷提高診療水平，在就診時患者及其家屬多向醫(yī)生提供一些有價值的線索，盡可能使更多的病人少受疾病的折磨，挽救更多患者的生命。男孩突發(fā)腹痛警惕提睪肌痙攣 提睪肌是位于精索內(nèi)外筋膜之間的一層肌肉組織。小兒大腦皮層功能不完善。興奮性低，對興奮耐受性差，而皮質(zhì)下中樞則興奮性較高。所以大腦皮質(zhì)對皮質(zhì)下中樞不能有效控制，興奮過程容易擴散，這就使小兒對疼痛較敏感，腹壁及會陰部的

6、不良刺激可誘發(fā)提睪肌收縮而痙攣。 小孩腹股溝發(fā)育不夠完善，腹股溝短而直，睪丸質(zhì)量輕，不能形成下墜效應來限制提睪肌收縮。當提睪肌痙攣時，將睪丸上提，隨即引起腹痛等一系列的癥狀 提睪肌痙攣多發(fā)于1-2歲的嬰幼兒，12歲左右也很容易發(fā)病。包塊位于腹股溝區(qū)易誤為“腹股溝嵌頓疝”。試圖復位或向下牽拉，會增加小兒痛苦并加重病情。 提睪肌痙攣后的治療提睪肌痙攣后的治療。 減少不良刺激 穩(wěn)定患兒情緒 上推睪丸以降低提睪肌的張力 熱敷腹股溝及下腹痛 孩子的腹痛能很快消失大多數(shù)小兒闌尾炎分型 卡他性闌尾炎 病變主要在黏膜。手術所見-闌尾輕度充血，周圍稍有漿液性滲出。切片-黏膜水腫、充血，黏膜下層有多形核細胞及嗜酸

7、細胞浸潤，并有淋巴細胞增生。 化膿性闌尾炎 病變在闌尾各層。手術所見闌尾紅腫，周圍有膿性分泌物，量較多。切片黏膜及漿肌層均有浸潤和破壞，主要是多形核細胞浸潤。 此種全層浸潤的病變有人稱為蜂窩織炎性闌尾炎。有的病例闌尾腫脹嚴重，腔內(nèi)積膿，有的在積膿張力高的部位穿孔。闌尾周圍的病變可從右下腹擴大到全腹成為彌漫性腹膜炎。 壞疽性闌尾炎 闌尾全層壞死。手術所見-闌尾硬腫，暗紅色的闌尾上有大小不等的黑紫色或黃綠色壞死區(qū)。有惡臭。周圍滲出不多，浸潤廣泛，粘連形成較早。闌尾系膜浸潤嚴重，血管多已栓塞。切片-闌尾全層廣泛壞死。 梗阻性（痙攣性）闌尾炎 手術時見闌尾基本正常，有時輕度充血，周圍有少量清滲液。闌尾

8、腔內(nèi)多有糞石、蛔蟲、蟯蟲。術前癥狀嚴重，術后癥狀消失。各病理類型闌尾炎轉(zhuǎn)歸 卡他性闌尾炎（病變主要在黏膜） 卡他性滲出 闌尾引流不暢 闌尾腔內(nèi)引流 化膿、壞死、穿孔 痊愈 腹膜炎（梗阻） 化膿性闌尾炎（病變在闌尾各層） 膿性滲出 彌漫性腹膜炎膿腫形成 局部腹膜炎 局限 吸收 局限 ， 吸收（穿孔） 壞疽性闌尾炎（闌尾壁全層壞死） 周圍器官浸潤 腹膜炎 粘連局限（壞死闌尾為核心） 膿腫形成 腹膜炎 吸收（穿孔）（破裂） 梗阻性闌尾炎（病變?yōu)榀d攣與機械性壓迫） 梗阻 引流不暢通 壞死、穿孔 痙攣 缺血 壞死、穿孔 機械性壓迫（糞石） 壞死、穿孔 緩解 痊愈 熟悉闌尾炎病理發(fā)展規(guī)律，有利于分析其臨床

9、所見，從而作出確切的病理類型的診斷，給予合理治療。還有利于判斷不同類型的闌尾炎的不同時期。 以此為依據(jù)，對任何一個闌尾炎病人，不但能診斷出是哪一病理類型，而且還能明確當時是處于該病理過程的哪一階段，這樣才能滿足臨床治療的需要。從哭鬧分析到腹痛 哭鬧時伴出汗或面色蒼白，或陣發(fā)性劇烈哭鬧 哭鬧時蜷縮身體，喜歡某一體位不動，或用手捂腹部 哭鬧時拒絕家長或其他人抱和觸腹部，有時怕身體震動 哭鬧時合并惡心、嘔吐、腹瀉、便血、拒食等消化道癥狀。 哭鬧時出現(xiàn)腹脹、腹部包塊、腸型等體征器質(zhì)性與功能性腹痛的鑒別 器質(zhì)性腹痛一般有壓痛、肌緊張、壓痛、肌緊張、腫物、腸型腫物、腸型，且位置固定、范圍位置固定、范圍固定

10、、性質(zhì)固定固定、性質(zhì)固定 腹軟不脹，無固定的緊張、壓痛、腫物、腸型，可排除器質(zhì)性病變。走路吃飯如常，更能排除急腹癥走路吃飯如常，更能排除急腹癥。器質(zhì)性病變的三大類型 局部炎癥 局部范圍有壓痛緊張，可按壓痛位置作出診斷。 腸梗阻 腸絞痛、腹脹、腫物或腸型為主要癥狀 腔內(nèi)梗阻：腫物腔外梗阻：腸型 腹膜炎 壓痛、緊張、腸鳴音消失壓痛、緊張、腸鳴音消失1、病灶性或蔓延性：闌尾炎引起的腹膜炎，以右下腹壓痛、緊張較突出2、原發(fā)性：血源性-無突出壓痛區(qū)，腹腔穿刺液涂片有球菌。 膽汁性-穿刺為膽汁。 腹水感染-原有腎性或肝性腹水，穿刺為渾濁腹水。 陰道炎性-陰道有膿，細菌與腹腔穿刺所見相同。3、穿孔性：氣腹征

11、，X片見膈下常有氣體影4、壞死性：絞窄性腸梗阻或血栓引起，有腹脹、閉袢腸型，腹腔穿刺有血性腹水。小兒腹部檢查切記切記即使是冬天，也即使是冬天，也要充分暴露腹部。上要充分暴露腹部。上至乳腺，下至大腿中至乳腺，下至大腿中段。段。能說話的小兒，爭取合作 先用一手掌按在一定位置不動，由輕按漸漸加重，并漸漸移位。右手扣擊按在腹壁上不動的左手，劃出叩痛區(qū)。 不和作的小兒應采用特殊方法不和作的小兒應采用特殊方法：1 對比檢查： 不同部位對比檢查不同部位對比檢查 不同時間對比檢查不同時間對比檢查2 腹部三層檢查法不同部位對比檢查 患兒平臥，母親在病兒頭部握住其雙手，哄孩子。 第一步，雙手分別按壓左，右上下腹部

12、，觀察病兒哭鬧反應。 第二步，母親握住病兒右手，容許左手自有活動。醫(yī)生兩手同時分別按壓腹部，患兒左手抵抗按壓的手為壓痛點。 第三步，醫(yī)生一手重壓腹部可能的壓痛點，患兒左手全力抵抗該手，醫(yī)生乘機用另一手按壓腹部其他處。如病兒置之不理，可知別處無壓痛區(qū)。腹肌緊張也可用同法對比不同時間對比檢查 在三個不同時間作三次檢查 在門診-就診時 查血常規(guī)后 入睡時 住院-入院時 入睡時 術前 任何一次陰性檢查均應重視腹部三層檢查法 淺層檢查：輕觸皮膚，注意痛覺過敏。 中層檢查：重壓觀察壓痛，肌緊張，反映感染擴散情況。 深層檢查：慢慢壓至后腹壁，探索腫塊的存在與性狀。以診斷侵潤或膿腫的形成及壓痛的深淺。 檢查時

13、可給予一次較大劑量鎮(zhèn)靜劑睡眠 后復查核對。肛查：小兒盆腔相對較淺，腹壁較薄，手指與腹壁手指幾乎可以相觸，直腸與腹壁間的器官組織均可在兩手之間摳到，肛門指診對下腹部病變很有意義。小兒肛查最好取截石位截石位 小嬰兒先用小指檢查先用小指檢查，再換食指食指 肛周及指套都要涂滿潤滑劑肛周及指套都要涂滿潤滑劑 醫(yī)生要分辨手指通過肛門引起的不適感和真正觸痛不適感和真正觸痛的不同反應。 患闌尾炎時：肛查直腸右側壁觸痛（哭鬧更加明顯或呼痛） 黏膜水腫 發(fā)熱以及觸到包塊 指套的沾染物 糞便 膿液等也應注意血常規(guī)年齡越小，WBC的化驗價值越不大，但WBC低者總是罕見于闌尾炎尿常規(guī)發(fā)炎的闌尾正好位于輸尿管前面刺激了輸

14、尿管，尿中可見少量的WBC和RBC。X線檢查觀察胸部的急慢性病變腹部-膈下游離氣體 液平面腹腔穿刺 除手術以外最直接獲得腹腔內(nèi)情況的手段 簡便 安全 有效超聲波對診斷腹腔腫物有較大意義要注意腸腔及腸內(nèi)容物干擾引起腹痛的內(nèi)科疾病 上呼吸道感染 過敏性紫癜 腸蛔蟲癥 月經(jīng)初朝 卵巢濾泡破裂 急性腎炎 便秘 肺炎 傳染性肝炎 急性腸系膜林巴結炎 風濕病 胃十二指腸潰瘍 流腦 腸痙攣 脊柱結核繼發(fā)感染 結核性腹膜炎 急性腎盂腎炎合并腎積水 腸炎 毒痢引起腹痛的外科疾病 腸梗阻 輸尿管結石 畸形 卵巢囊腫扭轉(zhuǎn) 腹股溝斜疝嵌頓 闌尾炎 腸套疊 腹部腫瘤 急性壞死性腸炎 出血性胰腺炎 膽道蛔蟲及感染 麥克爾

15、西室炎 腹壁感染闌尾手術術前談話闌尾手術術前談話 根據(jù)小兒年齡，理解能力，心理表現(xiàn)，鼓勵安慰小兒，解除怕痛的顧慮。對家長的談話要用通俗的語言講清決定手術的根據(jù)與把握，一般分三步進行：講手術的必要性 首先介紹疾病的診斷和診斷依據(jù)，估計到的病理情況，決定手術與非手術的根據(jù)。說明為什么要手術，究竟是“非手術不可非手術不可”，還是“不手術也行不手術也行”，或是“手術手術比較有利比較有利”。講手術的作用與效果 要根據(jù)病理情況講清是手術切除“病根”，一周后出院永不再犯；還是手術只能去掉發(fā)炎的闌尾，而腹腔內(nèi)的感染要靠術后的藥物治療；或是僅起探查和引流作用，進一步的治療方案尚待手術后決定。講手術的危險性與失敗

16、率 要根據(jù)我們的技術力量與經(jīng)驗，估計他這樣的病術后可能發(fā)生的并發(fā)癥，麻醉和手術意外，并講清我們的預防措施和搶救準備。 和家長談話的目的是給家長增強信心，使他們知道病兒必須手術，醫(yī)院對手術確有把握，意外雖可能發(fā)生，但發(fā)生率很低，并且醫(yī)院有辦法解決。急腹癥術后護理心理護理:熱情接待，與家長進行溝通，耐心介紹有關疾病，手術，麻醉，治療，護理的知識及預后。讓家長能以穩(wěn)定和平和的心理接受治療護理過程。術前護理 一般處理:禁食，胃腸減壓，建立有效的靜脈通道，急查血常規(guī)，凝血三項，電解質(zhì)，配血，給氧，保暖等。 遵醫(yī)囑補液：及早糾正水，電解質(zhì)紊亂。 嚴密觀察病情并記錄出入液量，生命體征，觀察嘔吐，大便，小便的

17、量，性狀并計錄。準確評估患兒脫水程度，結合血清電解質(zhì)和血氣分析結果合理安排輸液種類，調(diào)節(jié)輸液量及速度。術后護理觀察病情觀察病情:生命體征，腹部癥狀和體征的變化。觀察切口愈合，腸鳴音及肛門排氣排便情況。胃腸減壓的護理：妥善固定引流管并保持有效引流 做好標記，妥善固定確保胃管在胃內(nèi)，防折疊，滑出，脫落，觀察胃液的顏色，性質(zhì)及量，并記錄。 持續(xù)有效引流：Q2H沖洗胃管，維持減壓器的負壓狀態(tài)。 口腔護理：一日2次拔胃管時間病人腸功能恢復腸鳴音正常，腹軟不脹，胃腸減壓量逐漸減少，顏色逐漸變淺，肛門排氣排便，可遵醫(yī)囑拔除胃管。飲食：術后應禁食，禁飲，待腸功能恢復后開始進少量流食，逐漸過度到半流食。并發(fā)癥的

18、觀察 切口感染：持續(xù)發(fā)熱，WBC增高，切口處紅腫，疼痛。 切口裂開：切口處有黃色滲出液。 吻合口瘺：持續(xù)發(fā)熱，WBC增高，有腹膜刺激癥，切口處有糞質(zhì)樣液體流出。 腸梗阻腸梗阻：腹脹，腹痛，嘔吐，無肛門排氣排便。切口觀察 一般切口術后第3天進行換敷料，切口污染重者第2天應看切口并換敷料以早期處理感染。縫線反應針眼周圍及縫線下均發(fā)紅，范圍不大于1cm，用消毒液擦拭后無菌紗布蓋好，隔日觀察?？p線膿腫 一個或幾個針眼，周圍暗紅，腫脹，直徑大于1cm針眼處有膿液或分泌物漏出。處理方法：可將該線拆除，用消毒液清潔后，用無菌紗布覆蓋，局部可作理療。切口化膿 淺口化膿：切口周圍全部或一部分暗紅腫脹，范圍超過2排針眼之外，或已有波動。 處理方法：拆除腫脹部位1-2針逢線，并將切口適當拆開，引流膿液，然后用紗條填塞，使之變成開放性切口，隔日換藥。深部化膿 切口皮色變化不大，切口壓痛及腫脹范圍超出兩排針眼之外12cm。體溫升高，WBC增多。 處理方法：調(diào)換抗菌素。待有波動或穿刺有膿時，按穿刺方向拆開切開，引流。膿液細菌培養(yǎng)。引流的處置一般在2448小時拔除，其他參考引流內(nèi)容。切口再裂 麥氏切口很少有切口再裂，右腹直肌切口再裂可能性較大。一般見敷料大量滲液濕透，即應考