胃腸外科診療規(guī)范成文版

1、外科休克 1.一、失血失液性休克 2二、創(chuàng)傷性休克 3三、感染性休克 4胃、十二指腸疾病 4.一、胃、十二指腸潰瘍 4二、胃癌 6腸疾病 8一、腸梗阻 8二、急性闌尾炎 9三、急性出血壞死性腸炎 10四、結(jié)直腸癌 12腹腔與腹壁疾病 1.3.一、腹部損傷 13二、腹部腫塊 15三、腹腔膿腫 16消化道出血 1.7.一、上消化道出血 17二、便血 18外科休克、失血失液性休克病因概述】失血失液性休克是低血容量性休克的一種。主要由各種原因引起的急性大出血或大量血漿或體液丟失（或體液積存于第三間隙）導(dǎo)致全身血容量減少所致。其中由大血管破裂，如胃十二指腸潰瘍出血、門脈高壓癥并食管胃底曲張靜脈破裂出血、

2、宮外孕出血引起的休克，又稱失血性休克。因各種 損傷如燒傷、腹部內(nèi)臟破裂（如肝、脾破裂）、骨折或大手術(shù)后引起的大量血液或血漿或體液丟失， 也稱作創(chuàng)傷性休克。不論原因如何，當(dāng)丟失的血液、血漿或體液超過全身總血容量20%時即出現(xiàn)低血容量性休克。臨床表現(xiàn)】1有急性大出血的表現(xiàn)，如嘔血、便血、腹腔、盆腔內(nèi)出血或急性損傷史，創(chuàng)面大量滲液或體液積 存于腹腔、盆腔等第三間隙內(nèi)。2按失血失液的不同程度表現(xiàn)為：（1）休克代償期（輕度）：估計血容量丟失在 20%（800ml） 以下時，病人精神緊張、興奮或煩躁不安， 神志清楚， 訴口渴，皮膚略蒼白， 四肢發(fā)涼， 毛細(xì)血管充盈時間尚正常， 脈搏加快（ 100次/分左右

3、） ， 脈壓縮小（收縮壓正?；蚵陨撸鎻垑荷撸?，呼吸略快，尿量有所減少。（2）休克抑制期（中度）：估計血容量丟失在20%40%（8001600ml），病人表現(xiàn)為神志清楚，但神情淡漠，渴感明顯，皮膚蒼白，四肢發(fā)冷，毛細(xì)血管充盈時間延長，心率增快（100120次/分），血壓下降（收縮壓降至 9070mmHg或129. 33kPa），呼吸明顯加快，尿量明顯減少。（3）休克晚期（重度）：估計血容量丟失超過40%（>1600ml） ，病人反應(yīng)遲鈍，意識模糊或昏迷，出冷汗，口唇肢端發(fā)紺，四肢厥冷，脈搏細(xì)速或摸不清，血壓明顯下降（收縮壓在70mmHg 以下甚至測不出），尿少或無尿。診斷要點】1 有

4、急性失血、失液病史及表現(xiàn)（如嘔血、便血、腹腔內(nèi)出血或腹腔、盆腔內(nèi)積液等）。2出現(xiàn)不同階段休克的臨床表現(xiàn)（如上所述）。3行一般監(jiān)測時有如下表現(xiàn)：（1）血壓：收縮壓 <90mmHg （12kPa）或脈壓 <20mmHg （2. 67kPa）。（2）脈率：無心臟疾病者心率可增至1 00次/分或100120次/分。休克指數(shù)測定：脈率/收縮壓 （mmHg）可>11.5 （有休克）或>2 （嚴(yán)重休克）。尿量：既往無腎臟疾病者尿量常<25ml./h，尿比重增高。4經(jīng)輔助檢查行特殊監(jiān)測時可發(fā)現(xiàn)：（1）中心靜脈壓（CVP）:往往低于5cmH2O（0. 49kPa），可經(jīng)中心靜脈插管

5、或 Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管直接 測壓。肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）:需應(yīng)用Swan-Janz漂浮導(dǎo)管?？杀O(jiān)測肺動脈壓（PAP）和肺毛細(xì)血管楔壓 （PCWP）常較CVP更敏感，休克早期便可發(fā)現(xiàn) PCWP值低于正常值（615mmHg或0.82kPa以 下）。（3）動脈血氧分析： 能發(fā)現(xiàn)血氧飽和度降低 （反映組織缺氧） PH 值、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽和堿剩余降低 （反 映代謝紊亂導(dǎo)致的酸中毒） 以及有無代償性呼吸性堿中毒 （PCO2降低）或肺泡功能不全（ARDS）等。 5影像學(xué)檢查（1）動脈造影可發(fā)現(xiàn)造影劑從破裂血管中逸出。（2）胃鏡可發(fā)現(xiàn)胃十二指腸潰瘍出血和食管胃底曲張靜脈破裂時的出血點。（3）腹部盆腔

6、 B 超可發(fā)現(xiàn)腹腔或盆腔內(nèi)臟破裂或炎癥性病變引起的形態(tài)結(jié)構(gòu)異常及體腔內(nèi)積虹、積液。（4）病情允許時可攝 X 線片顯示食管、胃十二指腸處的病變。治療方案及原則】 應(yīng)在一般抗休克緊急處理的基礎(chǔ)上同時從積極補充血容量和治療引起失血、 失液的原發(fā)病， 制止繼 續(xù)失血兩方面進行治療。1一般緊急治療(1) 采用頭和軀干抬高200300、下肢抬高150200體位，以增加回心血(2) 保持呼吸道通暢。(3) 早期給予鼻管或面罩吸氧。(4) 注意保溫。 2積極補充血容量(l) 迅速建立靜脈通道。(2) 可根據(jù)失血失液性休克病人的臨床癥狀和體征，判斷病人的失血量及休克的程度。(3) 補充血容量時，并不需要全部補允

7、血濃。首先應(yīng)經(jīng)靜脈快速滴注等滲鹽水或平衡鹽溶液，在4 5分鐘內(nèi)先輸入 1000-2000ml ，觀察病人血壓恢復(fù)及維持情況。如有恢復(fù)并能維持，表明失血量較少或出血已停止。若血細(xì)胞比容大于30%，仍可維持輸注上述溶液。通常補充量可達(dá)估計失血量的23 倍。反之輸液后如血壓未見恢復(fù)或短暫恢復(fù)不能維持時，便應(yīng)輸入濃縮紅細(xì)胞或全血。(4) 根據(jù)血壓、 CVP 和尿量的關(guān)系，指導(dǎo)和調(diào)節(jié)對血容量的補充。(5) 結(jié)合各項監(jiān)測結(jié)果擴充血容量，同時注意糾正電解質(zhì)和代謝性酸堿平衡紊亂，以及適當(dāng)應(yīng)用血 管活性藥物改善心血管功能。3常用輔助監(jiān)測項日(1) 神志、血壓、脈率、呼吸、CVP、尿量。心功能監(jiān)測：心排小量(CO

8、)、心排指數(shù)(CI)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(Sa()2)、周圍血管 阻力(SVR)、肺動脈壓(PAP)和肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)等。4治療原發(fā)病、制止繼續(xù)失血包括手術(shù)或內(nèi)鏡下止血、出血點結(jié)扎、出血臟器切除及體腔內(nèi)積血、積液引流治療等。、創(chuàng)傷性休克病因概述】 多發(fā)生于嚴(yán)重外傷如大血管損傷、多發(fā)性骨折或大手術(shù)后。由于損傷常造成失血和體液滲出，可導(dǎo) 致低容盡引起低 m 容量性休克。 同時損傷本身尤其胸部損傷還可刺激神經(jīng)系統(tǒng)引起疼痛和神經(jīng)內(nèi)分 泌系統(tǒng)反應(yīng)，影響心、肺及大血管功能。因此創(chuàng)傷性休克又與單純低血容量性休克有所不同，由于 血塊、血漿積有在體腔和深部組織，常合并較大量血容量丟失和血

9、管外間隙體液丟失和繼發(fā)炎性液 體潴留等，會出現(xiàn)不易估計和較難處理等復(fù)雜情況。臨床表現(xiàn)】1 有各種損傷的不同表現(xiàn) 見頭、頸、胸、腹、盆腔、脊柱、四肢創(chuàng)傷各節(jié)及各種燒傷或大手術(shù)合 并癥部分。2低血容量性休克的表現(xiàn)。診斷要點】1 根據(jù)各種具體部位損傷的病史、特殊表現(xiàn)。 2特異性影像檢查及各部位穿刺取材。3休克的監(jiān)測表現(xiàn)(同失血失液性休克)。治療方案及原則】1 一般緊急治療 同失血失液性休克 2積極處理原發(fā)損傷(l) 妥善固定受傷部位。(2) 對危及生命的創(chuàng)傷如開放性或張力性氣胸、連枷胸等，應(yīng)即刻給予治療。(3) 應(yīng)用抗生素預(yù)防和治療繼發(fā)感染。(4) 視具體病情在治療休克平穩(wěn)后或在抗休克的同時采取手術(shù)

10、治療。(5) 建立體腔引流。3 補充有效血容量 ,糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。4加強輔助性監(jiān)測手段 (同失血失液性休克 )。5保護受損的重要臟器，預(yù)防多器官功能衰竭。三、感染性休克【病因概述】感染性休克是外科最多見和治療較困難的一類休克?？衫^發(fā)于失血失液性休克和創(chuàng)傷性休克之后。常見于繼發(fā)釋放內(nèi)毒素的革蘭陰性桿菌感染，應(yīng)用廣譜抗生素后引起菌群紊亂導(dǎo)致的多重耐藥菌或真菌感染性膿毒癥。細(xì)菌性內(nèi)毒素除與體內(nèi)的補體、抗體結(jié)合后可刺激交感神經(jīng)致血管痙攣、損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞外，內(nèi)毒素還可直接刺激引起炎性介質(zhì)如組胺、激肽等釋放導(dǎo)致微循環(huán)障礙，臨床上 出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征 (SIRS) 是其特點。【臨床表現(xiàn)】 1

11、有由革蘭陰性桿菌馴起全身感染及繼發(fā)膿毒癥的病史，如急性胰腺炎、膽道感染、腹膜炎、絞窄 性腸梗阻、泌尿系感染等。2有 SIRS 表現(xiàn)。 3感染性休克可分為高阻力和低阻力兩型，前者外周血管收縮致微循環(huán)淤滯，病人皮膚濕冷，又稱 冷休克；后者外周血管擴張阻力低，存在血流分布異常和動靜脈短路開放，病人皮膚溫暖干燥，又 稱暖休克。【診斷要點】1有各種感染性疾病的病史及感染性休克的臨床表現(xiàn)。2血或體液培養(yǎng)證實。3全身炎癥反應(yīng)綜合征的化驗所見或細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。4各種影像學(xué)對體內(nèi)感染灶的定位?！局委煼桨讣霸瓌t】1抗休克方針(1) 擴充有效循環(huán)容量：見低血容量性休克的治療部分。(2) 保持組織合適的供氧。(3) 在

12、各項輔助監(jiān)測下使用血管活性藥物如B受體興奮劑、血管擴張劑及有時應(yīng)用a受體興奮劑，以分別增加心肌收縮力、降低后負(fù)荷、增加平均動脈壓及灌注壓。2抗感染治療(1) 應(yīng)用抗生素：首先用廣譜抗生素經(jīng)驗治療，一旦明確培養(yǎng)結(jié)果后應(yīng)改用最敏感的抗生素。(2) 必要的手術(shù)引流或穿刺引流。(3) 保護心、肺、肝、腎功能。3糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。4早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。5其他治療 包括營養(yǎng)支持(腸內(nèi)營養(yǎng))、治療 DIC 等。6預(yù)防多器官功能障礙綜合征。胃、十二指腸疾病、胃、十二指腸潰瘍病史采集】1反復(fù)上腹部疼痛，疼痛性質(zhì)多為鈍痛或燒灼痛，伴飽脹、噯氣、食欲減退；2 胃潰瘍疼痛節(jié)律性不明顯，多在進餐后1/21小

13、時開始疼痛，持續(xù)約12小時或更長時間，進食疼痛不緩解；3 十二指腸潰瘍疼痛具有明顯節(jié)律性，表現(xiàn)為餐后延遲痛（餐后34小時發(fā)作），饑餓痛和夜間痛，常伴有反酸，進食疼痛緩解；4 并發(fā)出血、穿孔、梗阻及癌變時可有相應(yīng)的癥狀。體格檢查】1 全身營養(yǎng)狀況，左鎖骨上淋巴結(jié)是否腫大；2 .注意有無胃蠕動波和胃震水音；3 胃潰瘍壓痛點在劍突下略偏左，范圍較廣；十二指腸潰瘍壓痛點在劍突下略偏右，范圍局限；4 上腹部是否可觸及腫塊。輔助檢查】1 實驗室檢查：（ 1）血常規(guī)、出凝血時間、血型、尿常規(guī)，大便常規(guī)及潛血；（ 2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；（3）必要時作胃液分析或血清胃泌素測定。2 .影像學(xué)檢查：（ 1 ）

14、胃鏡加取活組織病理檢查，幽門螺桿菌檢查；（ 2） X 線鋇餐檢查；（ 3）手術(shù)前常規(guī)作肝膽 B 超、胸部平片和心電圖檢查。診斷】1 根據(jù)病史和體征；2 胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)粘膜潰瘍；3 .鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)龕影。鑒別診斷】1 慢性胃炎、慢性十二指腸炎；2 胃腫瘤；3 胃或十二指腸憩室；4 胃下垂；5 胃泌素瘤；6 慢性膽囊炎膽石癥。治療原則】1 非手術(shù)治療：（ 1 ）抑酸藥物；（ 2）胃粘膜保護劑；（ 3）抗幽門螺桿菌。2 手術(shù)治療：（ 1 ）手術(shù)適應(yīng)證：1 ）多年病史、發(fā)作頻繁、疼痛難忍、影響工作和生活；經(jīng)過正規(guī)療程治療，癥狀無減輕，或短期內(nèi) 又復(fù)發(fā)；2）并發(fā)上消化道出血；3）并發(fā)穿孔；4）胃潰瘍不能排除

15、惡變；5）十二指腸潰瘍球部嚴(yán)重變形合并幽門梗阻；6）巨大潰瘍或穿透性潰瘍。（ 2）術(shù)式選擇：1）胃潰瘍：一般采用胃大部切除術(shù)，消化道重建首選Billroth I 式；2）十二指腸潰瘍：可選擇胃大部切除，選擇性迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除（SV+A ），高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)（ HSV ），保留交感神經(jīng)的高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)（ HSVAP ）。3）潰瘍并發(fā)穿孔：胃穿孔多選擇胃大部切除術(shù)或修補術(shù)；十二指腸穿孔可選擇單純修補、修補加高 選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)、胃大部切除術(shù)，修補術(shù)可選用開腹修補或腹腔鏡修補方法。療效標(biāo)準(zhǔn)】1治愈：術(shù)后癥狀消失、切口愈合、無并發(fā)癥； 2好轉(zhuǎn)：非手術(shù)治療癥狀減輕、或單純潰瘍穿孔

16、修補手術(shù)； 3未愈：未治療、或發(fā)生嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥經(jīng)治無效。出院標(biāo)準(zhǔn)】達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)療效者。- l=±J、胃癌病史采集】 1胃癌早期的臨床癥狀多不明顯，也不典型，類似胃炎等非特異的癥狀，如上腹不適、隱痛、噯氣、 返酸、食欲減退、輕度貧血等。2隨著病情的發(fā)展，日漸出現(xiàn)明顯的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、進行性貧血、甚至嘔吐、上腹 部包塊，此時診斷為胃癌并不困難，但治愈的可能性已經(jīng)太小，因此為獲得較好的治療效果，應(yīng)重視 胃癌早期所出現(xiàn)的非特異性癥狀。3遇到下列情況之一者均應(yīng)警惕胃癌的可能性，作進一步檢查：（1）以往無胃病史而出現(xiàn)上述早期癥狀，或已有長期潰瘍病史而近來癥狀明顯或疼痛規(guī)律性改變者

17、，特別是 40 歲以上患者；（2）有胃酸減少或胃酸缺乏，萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉等病史者須定期系統(tǒng)檢查；（3）原因不明的消瘦、貧血、黑便或大便潛血試驗陽性者。體格檢查】1全身檢查、有無營養(yǎng)不良、貧血及鎖骨上淋巴結(jié)腫大； 2腹部有無壓痛、飽滿、緊張感、能否觸及包塊； 3直腸指檢。輔助檢查】1實驗室檢查：（ 1）普外科術(shù)前常規(guī)檢查，大便常規(guī)檢查及潛血試驗；（ 2）胃液分析。2器械檢查：（ 1）胃鏡檢查加活檢， X 線雙重對比造影；（2）腹部B超、CT檢查，了解有無肝臟轉(zhuǎn)移，腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（ 3）必要時 ECT 全身骨掃描檢查有無骨轉(zhuǎn)移。診斷】 1早期無癥狀或僅上腹不適，隱痛、噯氣、返酸、食欲減

18、退、輕度貧血等；病情進展后可出現(xiàn)明顯 的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、進行性貧血、甚至嘔吐或上腹部包塊；晚期可有肝腫大、黃疸、腹 水、可并發(fā)穿孔、出血；2體檢早期常無發(fā)現(xiàn)，上腹部深壓痛或輕度肌張力增強是唯一值得重視的體征，晚期部分病人上腹 部可觸到腫塊，直腸前陷窩或臍部腫塊、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等轉(zhuǎn)移癌體征； 3實驗室檢查：部分病人有貧血、血漿白蛋白減低及大便潛血陽性； 4纖維胃鏡檢查：可直接觀察病變和取活檢作病理檢查，對早期發(fā)現(xiàn)胃癌有很大幫助，如合并脫落 細(xì)胞學(xué)檢查可提高診斷準(zhǔn)確性。5腹部 CT 和 B 超檢查可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)腫塊和腹腔淋巴結(jié)腫大情況，有助于診斷和臨床分期； 6個別病例可加行腹腔鏡檢查，

19、如：原因不明的腹水、伴有卵巢腫瘤等。鑒別診斷】1胃潰瘍；2胃良性腫瘤、胃肉瘤、胃淋巴瘤。臨床病理分期】根椐術(shù)后對腫瘤（ T ）侵犯深度將胃癌分為四期：T1 浸潤至粘膜或粘膜下層；T2 浸潤至肌層或漿膜下；T3 穿透漿膜層；T4 侵及鄰近組織和器官。根據(jù)淋巴結(jié)（N）轉(zhuǎn)移可分為：N1 指距原發(fā)腫瘤 3cm 以內(nèi)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2 指距原發(fā)腫瘤 3cm 以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；包括胃左動脈、肝總動脈、脾動脈和腹腔動脈周圍的淋巴結(jié)；M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括肝、十二指腸韌帶內(nèi)，胰頭十二指腸后、腸系膜血管根部，結(jié)腸中動脈旁及腹 主動脈旁的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。病變局限于粘膜下層的胃癌， 不論是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

20、移， 通常稱之為 “早期胃癌 ”，其余稱 “進展期胃癌 ”。 治療原則】1基本原則：（ 1）胃癌診斷一經(jīng)確立、除確已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或惡病質(zhì)外，應(yīng)力爭早期行剖腹探查；（ 2）胃癌因全身或局部原因不能做根治性切除時，應(yīng)爭取做原發(fā)灶姑息性切除，以利開展綜合性治 療；（ 3）進展期胃癌既使施以根治性切除，也必須積極輔以化學(xué)治療及免疫治療以提高療效；（ 4）各種綜合治療方案應(yīng)根據(jù)病期、腫瘤的生物學(xué)特性及患者全身情況綜合考慮；（ 5）對不能手術(shù)切除的晚期胃癌應(yīng)開展以中西藥為主的綜合治療，以改善癥狀，延長生命。 2胃癌手術(shù)方案選擇：（ 1）根治性手術(shù)：凡無腹膜廣泛轉(zhuǎn)移，無遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝臟血行轉(zhuǎn)移者均是根治性

21、手術(shù)的適應(yīng) 證；未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的各種類型早期胃癌和未侵及漿膜面的中期胃癌，可行D1 手術(shù)；已出現(xiàn)第 1站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的各種類型早期胃癌和尚未浸出漿膜面的中期胃癌，可行D2 手術(shù)；浸出漿膜面而又出現(xiàn)第 2 站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的進展期胃癌及個別出現(xiàn)第2、3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期和中期胃癌，行擴大D3+或D3手術(shù)。已浸潤周圍臟器（胰體、尾部、橫結(jié)腸、部分肝臟及腹膜），同時有第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的 IV 期胃癌仍可考慮行 D3 手術(shù)加被侵臟器的聯(lián)合切除術(shù)。 根治性手術(shù)除考慮淋巴結(jié)的清除范 圍外，還應(yīng)注意胃壁切斷的安全距離；限局型癌距離癌邊緣應(yīng)3cm;浸潤型癌應(yīng)6cm ;賁門癌食管切斷線應(yīng)距腫瘤邊緣 3 6cm；胃幽

22、門竇癌應(yīng)切除十二指腸 3 4cm；（2）姑息性胃癌切除術(shù)：沒有條件行根治性胃癌切除術(shù)的病例，考慮作姑息式；（3）胃空腸吻合術(shù)：伴有明顯梗阻的胃幽門竇部癌，由于全身狀況或局部解剖條件，不能行切除手 術(shù)時，可以做胃空腸吻合術(shù)以緩解梗阻；（4）胃或空腸食管吻合術(shù)：伴有明顯梗阻的胃賁門癌，由于原發(fā)灶侵犯周圍組織，局部解剖條件不 能行姑息性切除或病人全身情況不能耐受手術(shù)切除時，可經(jīng)胸作胃或空腸食管吻合術(shù)；如病人全身 情況不佳，不能承受改道手術(shù)時，也可以作空腸造瘺術(shù)，以維持營養(yǎng)。療效標(biāo)準(zhǔn)】1治愈：根治切除手術(shù)，術(shù)后原有臨床癥狀消失，無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥者；2好轉(zhuǎn)：姑息性手術(shù)后原有臨床癥狀消失或緩解；3未愈：治

23、療無效或末治療者。出院標(biāo)準(zhǔn)】達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)療效者。腸疾病、腸梗阻病史采集】1腹痛：機械性腸梗阻為陣發(fā)性絞痛，腹中部較多見；絞窄性腸梗阻為劇烈的持續(xù)性腹腔痛；麻痹 性腸梗阻腹痛不明顯或持續(xù)性脹痛。2嘔吐：高位腸梗阻嘔吐頻繁，吐出物為胃、十二指腸內(nèi)容物；低位膜梗阻嘔吐出現(xiàn)遲，吐出物可 呈糞樣。絞窄性梗阻嘔吐物可為棕褐色或血性。3腹脹：高位腸梗阻腹脹不明顯，低位及麻痹性腸梗阻腹脹遍及全腹，結(jié)腸梗阻腹周膨脹顯著，腸 扭轉(zhuǎn)等閉袢性梗阻腹隆起不對稱。4停止排氣排便：完全性腸梗阻多不再排氣排便；腸套疊、腸系腸血管栓塞可排出果醬樣或血性糞便。體格檢查】1全身檢查：早期變化不明顯，晚期可有脫水、酸中毒、感染

24、和休克等表現(xiàn)，呼吸心臟功能障礙。2腹部檢查：腹脹，可見腸形、腸蠕動波。不同程度的壓痛，絞窄性梗阻有明顯腹膜刺激征，可觸及有壓痛的腫塊。腸鳴音亢進，可聽到氣過水音或高調(diào)金屬音，絞窄性腸梗阻晚期或麻痹性腸梗阻， 腸鳴音減弱或消失。3肛門指診及腹股溝檢查：肛診注意有無包塊、狹窄等，腹股溝有無腹外疝。輔助檢查】1. 實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、全血二氧化碳結(jié)合力和血清Na +、K +、Cl 檢驗，嘔吐物和糞 便隱血試驗。2. X 線檢查：直立位或側(cè)臥位透視或拍片。懷疑腸套疊作空氣灌腸，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)或結(jié)腸腫瘤時可 作鋇劑灌腸。診斷】根據(jù)腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排氣、排便和腹部可見腸型或蠕動波、腸鳴音亢

25、進等，一般可作出診斷，在診斷過程中需明確：是機械性還是動力性梗阻，是單純性還是絞窄性梗阻，是什么原因引起的梗阻：粘連性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腸堵塞（腫瘤、腸蛔蟲、糞便、異物、結(jié)石等）、腸套疊、腹內(nèi)疝、 嵌頓或絞窄性腹外疝、腸系膜血管栓塞。鑒別診斷】急性胃腸炎、急性胰腺炎、急性腹膜炎。治療原則】解除梗阻，矯正全身生理紊亂。1 .非手術(shù)治療：（ 1 ）適應(yīng)證：1）單純性機械性不完全性腸梗阻；2）單純性機械性完全腸梗阻早期，如腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等；3）麻痹性或痙攣性腸梗阻。2治療方法：（1）腸減壓。（2）矯正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。（3）防治感染。（4）其它：鎮(zhèn)靜劑、解痙劑、氧氣驅(qū)蟲、石蠟油灌注、中藥灌注、

26、針刺療法，各種復(fù)位法（腹部按摩、顛簸療法等）在非手術(shù)治療下嚴(yán)密觀察病情變化，單純性梗阻可觀察2448小時，對絞窄性梗阻經(jīng)非手術(shù)治療未能緩解應(yīng)早期手術(shù)，觀察一般不超過46小時。3手術(shù)治療：（ 1）適應(yīng)證：1）各種類型的絞窄性腸梗阻；2）腫瘤及先天腸道畸形引起的腸梗阻；3）非手術(shù)治療無效的腸梗阻。（2）手術(shù)方式：1）解除引起梗阻的病因：粘連松解術(shù)，腸切開取異物等。2）腸切除腸吻合術(shù)。3）短路手術(shù)。4）腸造瘺術(shù)或腸外置術(shù)。5）小腸折疊術(shù)。療效標(biāo)準(zhǔn)】1治愈：梗阻癥狀及體征消失，梗阻原發(fā)病因去除。2好轉(zhuǎn)：梗阻癥狀緩解，體征好轉(zhuǎn)，梗阻原因未解除。 3未愈：手術(shù)后出現(xiàn)腸瘺，粘連性腸梗阻，腸狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥。

27、出院標(biāo)準(zhǔn)】 已確定治愈或好轉(zhuǎn)者。、急性闌尾炎病史采集】 1腹痛：轉(zhuǎn)移性右下腹痛或右下腹痛，逐漸加重；持續(xù)性鈍痛或陣發(fā)性加劇。 2消化道癥狀：惡心、嘔吐、食欲減退、便秘、腹瀉等，小兒癥狀出現(xiàn)較早且程度重。 3全身癥狀：乏力、頭痛、畏寒、發(fā)熱、脈率加快，并發(fā)門靜脈炎者可出現(xiàn)高熱、黃疸。 4可有類似腹痛史。5女性病人疑有婦科情況者應(yīng)請婦產(chǎn)科醫(yī)師會診。體格檢查】1全身情況；2局部檢查：（1）麥?zhǔn)宵c或右下腹固定性壓痛，可有反跳痛，不同程度的腹肌緊張，腸鳴音可減弱或消失。 結(jié)腸充氣試驗、腰大肌試驗、閉孔試驗可能陽性。病變早期呼吸疼痛征、提跟震動試驗、皮膚敏 感試驗對診斷有幫助。（2）直腸指診：直腸右前方觸

28、痛，可觸及痛性腫塊。（3）必要時腹腔穿刺有助于鑒別診斷。輔助檢查】1實驗室檢查：血常規(guī)、出凝血時間、尿常規(guī)。2必要時 B 超檢查了解右下腹包塊的性質(zhì)，膽囊、腎、輸尿管有無結(jié)石等有助于鑒別診斷。 【診 斷】根據(jù)轉(zhuǎn)移性右下腹痛和右下腹定位壓痛的特點，一般即可確診?！捐b別診斷】1胃十二指腸潰瘍穿孔。2右側(cè)輸尿管結(jié)石。3婦產(chǎn)科疾?。簩m外孕破裂，卵巢濾泡、黃體濾泡破裂，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂，急性輸卵 管炎等。4急性腸系膜淋巴結(jié)炎。 5其它：右側(cè)肺炎、急性胃腸炎、膽道系統(tǒng)炎癥，回盲部腫瘤、結(jié)核、美克耳憩室炎、腸套 疊等。【治療原則】1非手術(shù)治療：（ 1）適應(yīng)證：1）急性闌尾炎病程超過 72 小時，已形成闌

29、尾炎性包塊；2）少數(shù)由于心血管疾病不宜手術(shù)的急性單純性闌尾炎；3）非手術(shù)治療主要內(nèi)容是休息和抗感染，觀察1224小時病情有發(fā)展趨勢者考慮手術(shù)。2手術(shù)治療：（1）適應(yīng)證：1 ）化膿性或壞疽性闌尾炎；2）闌尾炎穿孔伴彌漫性腹膜炎；3）復(fù)發(fā)性闌尾炎；4）多數(shù)急性單純性闌尾炎及經(jīng)非手術(shù)治療無效者；5）部分闌尾周圍膿腫經(jīng)保守治療無效者以及特殊類型的闌尾炎（小兒、老年人和妊娠期急性闌尾 炎）。（ 2）手術(shù)方式：闌尾切除術(shù)?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1 治愈：（1）手術(shù)切除闌尾，癥狀體征消失，切口愈合，無并發(fā)癥。（ 2）非手術(shù)治療后，癥狀體征消失。2好轉(zhuǎn)：（ 1 ）闌尾未能切除，癥狀減輕，有待再手術(shù)治療。（ 2）非手術(shù)治

30、療后，癥狀體征減輕。（ 3）闌尾周圍膿腫經(jīng)非手術(shù)治療后體溫正常，包塊明顯縮小或經(jīng)手術(shù)引流后癥狀、體征改善。 3未愈：腹痛、發(fā)熱、包塊、血白細(xì)胞無好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如腸瘺，腸梗阻，膿腫破 潰導(dǎo)致腹膜炎等。【出院標(biāo)準(zhǔn)】治愈好轉(zhuǎn)或并發(fā)癥基本治愈者。三、急性出血壞死性腸炎【病史采集】1 常發(fā)病于夏秋季，可有不潔飲食史，以兒童及青少年居多。 2發(fā)病急驟，腹痛多由臍周或上中腹開始，陣發(fā)絞痛或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇。3發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉和腥臭血便。體格檢查】1 中等度發(fā)熱、體溫少數(shù)達(dá) 4C，出現(xiàn)嚴(yán)重毒血癥和休克表現(xiàn)。2腹部壓痛，早期不固定，稍晚出現(xiàn)反跳痛，腹肌緊張，腸鳴音減弱，偶有亢進表現(xiàn)，有時 觸到

31、伴有壓痛的包塊。輔助檢查】1 實驗室檢查：血常規(guī)、白細(xì)胞中度升高。糞常規(guī)：大便肉眼帶血或潛血陽性。大便培養(yǎng)部 分有大腸桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌。2 X線腹部平片：局限性小腸脹氣，大小不等氣液面或小腸增厚、粘膜不規(guī)則等改變。腸穿 孔后出現(xiàn)氣腹征。診斷】 主要依靠臨床癥狀和體征。小兒突然腹痛、嘔吐、腹瀉、便血并伴有發(fā)熱等毒血癥癥狀或早 期中毒性休克者，均應(yīng)考慮本病的可能。根據(jù)臨床特點可歸納為四型：腹瀉便血型、腹膜炎型、 毒血癥型、腸梗阻型。鑒別診斷】腸套疊、中毒性菌痢、急性腸梗阻、節(jié)段性腸炎、腸型過敏性紫癜。治療原則】1 非手術(shù)治療：（1）治療原則：搶救休克、糾正水和電解質(zhì)紊亂、控制感染、減輕消化道負(fù)擔(dān)

32、、改善中毒癥 狀和增強身體抵抗力。（2）治療方法：1 ）禁食，胃腸減壓；2） 輸液、維持水和電解質(zhì)平衡，少量重復(fù)輸血，長時間禁食者適當(dāng)予全靜脈營養(yǎng)（PTN） ；3）搶救中毒性休克；4）廣譜抗生素加甲硝唑以抑制腸道細(xì)菌生長；5）其它：中醫(yī)療法、對癥處理等。2 手術(shù)治療：（ 1 ）適應(yīng)證：1 ）有明顯的腹膜刺激征或疑有腸壞死、腸穿孔；2）不能控制的腸道大出血；3）有腸梗阻表現(xiàn)經(jīng)胃腸減壓不能緩解反而加重；4）經(jīng)積極非手術(shù)治療，全身中毒癥狀進一步加重，局部體征無好轉(zhuǎn)。（2）手術(shù)方式：1 ）0.25%普魯卡因或 0.5%利多卡因腸系膜根部封閉；2）一期腸切除吻合術(shù)；3）腸切除、雙腔造瘺、二期腸吻合術(shù)。療

33、效標(biāo)準(zhǔn)】1 治愈：（1）切除病變腸管后癥狀消失，無并發(fā)癥。（ 2）非手術(shù)治療，癥狀、體征消失。血象正常，大便潛血陰性。2 好轉(zhuǎn)：（1）行探查或姑息性手術(shù)后，病情好轉(zhuǎn)。（ 2）非手術(shù)治療癥狀、體征顯著改善，大便次數(shù)、性狀及常規(guī)檢查接近正常。3未愈：癥狀、體征未得到控制，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】 治愈、好轉(zhuǎn)或并發(fā)癥基本治愈。四、結(jié)直腸癌【病史采集】 1排便習(xí)慣改變和大便帶血； 2腹痛和腹部不適； 3腹部腫塊； 4急、慢性腸梗阻癥狀； 5貧血等慢性消耗性表現(xiàn)； 6急性結(jié)腸穿孔和腹膜炎表現(xiàn)； 7必要時有無慢性腹瀉、息肉、血吸蟲感染、膽囊切除術(shù)病史； 8有無結(jié)腸癌家族史。【體格檢查】 1全身檢查：有

34、無消瘦、貧血、浮腫、淺表淋巴結(jié)腫大等；腹部檢查：注意有無腹脹、腹部腫塊、 肝腫大、腹水等；如發(fā)現(xiàn)腹部腫塊，須明確腫塊位置、形態(tài)、大小、質(zhì)地、光滑度及活動度； 2直腸指檢：如捫及腫塊，應(yīng)確定腫塊性狀、部位、范圍及與前列腺或陰道子宮的關(guān)系，指 套有無染上血跡。【輔助檢查】1大便常規(guī)加隱血試驗；2CEA 測定；3鋇灌腸檢查； 4纖維結(jié)腸鏡和直腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)異常作病理學(xué)檢查； 5B 型超聲檢查，了解腹內(nèi)腫塊及肝轉(zhuǎn)移情況； 6CT 檢查：了解腹腔內(nèi)淋巴結(jié)及肝轉(zhuǎn)移情況； 7必要時 ECT 檢查，了解骨轉(zhuǎn)移情況； 8普外手術(shù)前常規(guī)檢查。【診斷】 根據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，一般可明確診斷，纖維結(jié)腸鏡活

35、檢可獲病理學(xué)診斷。【鑒別診斷】應(yīng)與以下疾病鑒別診斷： 1慢性結(jié)腸炎、克隆病等； 2慢性痢疾；3闌尾周圍膿腫； 4腸腔內(nèi)良性腫瘤和息肉。結(jié)直腸癌臨床病理分期： 我國目前采用的分期是 1978 年全國腸癌會議上對 Dukes 分期的基礎(chǔ)上補充 后形成的。5Dukes'A 期：癌腫局限于腸壁內(nèi)，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。又可分為三個亞期：( 1)A 0期：癌腫局限于粘膜內(nèi)；( 2)A 1期：穿透粘膜肌層達(dá)粘膜下層；(3) A2期：累及肌層但未穿透漿膜者。6Dukes'B 期：癌腫穿透腸壁漿膜層，或侵犯漿膜外鄰近的周圍組織，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； 7Dukes'C 期：癌腫穿破腸壁且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

36、移；又可分為兩個亞期：( 1) C1 期：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移限于癌腫附近者，如結(jié)腸壁及結(jié)腸旁系膜；（2）C2 期：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至系膜血管根部者。8 Dukes'D 期：癌腫已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。治療原則】1手術(shù)適應(yīng)證：手術(shù)是大腸癌唯一可獲治愈的治療手段，因此，除全身情況極差不能耐受手術(shù)打擊 的晚期病例外，均應(yīng)積極手術(shù)探查，爭取切除腫瘤；2術(shù)前準(zhǔn)備，一般準(zhǔn)備，糾正貧血與水電解質(zhì)紊亂，改善全身營養(yǎng)狀況；腸道準(zhǔn)備、術(shù)前3 天開始少渣半流飲食，術(shù)前1天改流質(zhì)飲食；術(shù)前3天開始口服鏈霉素，滅滴靈及維生素K4,術(shù)前1天中午開始口服瀉劑（番瀉葉或篦麻油），術(shù)前晚或術(shù)晨清潔灌腸；手術(shù)日晨置胃管、尿管；3手術(shù)方式：（1

37、）根治性切除術(shù)，適于癌腫可完全切除，包括有孤立的肝轉(zhuǎn)移病例；1 ）結(jié)腸癌：切除范圍包括腫瘤及其兩側(cè)不少于10cm 的正常腸段和其相應(yīng)的腸系膜及區(qū)域淋巴結(jié)；根據(jù)腫瘤在不同的結(jié)腸部位可選用右半結(jié)腸切除，左半結(jié)腸切除，橫結(jié)腸切除或乙狀結(jié)腸切除。2）直腸癌：切除范圍應(yīng)包括癌腫近端10cm以上，遠(yuǎn)端2.5cm以上正常腸管，及相應(yīng)系膜，腸系膜下動脈周圍淋巴結(jié)；對于腹膜反折以下的DukesB、C 期腫瘤尚應(yīng)清掃盆側(cè)壁淋巴結(jié)。根據(jù)癌腫距肛門的距離以及局部情況，可選用以腹前切除術(shù)（ Dixon 術(shù)），經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（ Miles 術(shù)）經(jīng)腹 肛門切除結(jié)腸肛管套式吻合術(shù)（ Parks 術(shù)）或全盆腔臟器切除術(shù)。（

38、2）姑息性手術(shù)：對已有廣泛轉(zhuǎn)移、不可能根治的晚期病例，可爭取做姑息性手術(shù)以減輕瘤負(fù)荷， 或短路手術(shù)、結(jié)腸造瘺術(shù)以解除梗阻癥狀。（ 3）急診手術(shù)：適于合并腸梗阻，經(jīng)胃腸減壓無效或結(jié)腸穿孔合并彌漫性腹膜炎的病例，右半結(jié)腸 癌可一期切除吻合，左半結(jié)腸直腸癌可視病人一般情況，術(shù)中腹腔污染及腸管充血水腫情況，行一 期切除吻合或先行橫結(jié)腸造痿， 13個月后行二期切除術(shù)。（ 4）輔助治療：1 ）輔助化療，適宜于 Dukes'B、C 期病例及姑息性切除術(shù)后；方案可選用5-FU+ 左旋咪唑、 FM 或FMC 方案。2）輔助放療： 術(shù)前放療適于癌腫較大、 固定或浸潤較深的潰瘍型直腸癌， 可有利于提高手術(shù)切

39、除率、 減少復(fù)發(fā)率和醫(yī)療性播散。術(shù)后放療適于切除不徹底或術(shù)后病理證實切緣有腫瘤殘留者。療效標(biāo)準(zhǔn)】1 治愈：根治性切除手術(shù)，切口愈合。2好轉(zhuǎn)：姑息性切除手術(shù)，切口愈合，或未作手術(shù)治療腫塊縮小者。3 未愈：非手術(shù)治療，腫塊未縮??；或未治療。出院標(biāo)準(zhǔn)】達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)、切口愈合、病情穩(wěn)定，可出院。、腹部損傷病史采集】1 詳細(xì)了解受傷原因、程度、部位、時間及傷后病情變化。2注意神志、腹痛部位、性質(zhì)及有無胃腸道癥狀或休克等表現(xiàn)。體格檢查】1 全面仔細(xì)全身檢查，了解有無多發(fā)傷存在。2有無面色蒼白、四肢末梢變涼、脈率加快、血壓不穩(wěn)或下降甚至測不到；腹部外形變化、腹式呼 吸是否存在，腹部壓痛、肌緊張、反跳痛

40、的程度與范圍，有無移動性濁音，肝濁音界和腸鳴音變化。輔助檢查】1實驗室檢查血常規(guī)、血型、 出凝血時間及紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)、腎功、尿常規(guī)、血、尿淀粉酶等。 2器械檢查：胸、腹部平片，必要時可行腹部B 超或 CT 檢查。3診斷性腹腔穿剌或腹腔灌洗術(shù)。診斷與鑒別診斷】 根據(jù)病史、體征及輔助檢查結(jié)果診斷腹部損傷一般不難，但要判斷有無腹腔內(nèi)臟損傷、具體哪個或 哪些臟器損傷則不易，有時需要剖腹探查才能明確診斷。1閉合傷關(guān)鍵在于判斷有無內(nèi)臟傷，有下列情況之一者應(yīng)考慮有腹腔內(nèi)臟損傷：（ 1）早期出現(xiàn)休克征象。（ 2）持續(xù)性腹部劇痛伴惡心、嘔吐。（3）有明顯腹膜剌激征。（ 4）有氣腹表現(xiàn)。（ 5）腹部有移動性濁

41、音。（ 6）便血、嘔血或血尿。（ 7）直腸指檢前壁有壓痛或波動感，或指套染血。 （8）腹腔穿剌或灌洗有陽性發(fā)現(xiàn)。（ 9）觀察期間病情加重，體征更明顯者。 2開放傷關(guān)鍵在于判斷是否穿入腹腔和有無內(nèi)臟損傷： （1）上述提示有腹腔內(nèi)臟損傷的情況同樣適用于穿透傷；（2）判斷剌傷是否進入腹腔的方法有：1）探子或探針探查。2）傷道置管碘劑造影。治療原則】1非手術(shù)治療：（ 1）首先處理危及生命的損傷，維持有效的呼吸循環(huán)。（ 2）建立通暢的靜脈通道，盡快輸液、輸血，維持有效血容量和酸堿平衡。（ 3）嚴(yán)密觀察神志、呼吸、尿量及腹部情況變化，加強心電、血壓、脈搏的監(jiān)護，必要時置中心靜 脈壓管。（ 4）未確診前禁用

42、鎮(zhèn)痛藥物。（5）未排除腹腔內(nèi)臟器損傷者應(yīng)禁食。（ 6）早期給予廣譜抗生素，開放傷應(yīng)及早注射TAT 。（7）已明確診斷或高度懷疑腹內(nèi)臟器損傷者應(yīng)積極做好緊急術(shù)前準(zhǔn)備，力爭早期手術(shù)。 2手術(shù)治療：（ 1）手術(shù)適應(yīng)證：出現(xiàn)以下情況時應(yīng)及時剖腹探查： 1）腹痛和腹膜剌激征有進行性加重或范圍擴大。2）腸鳴音減弱、消失或腹脹明顯。3）全身情況惡化，口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細(xì)胞數(shù)上升。4）膈下有游離氣體表現(xiàn)。5）紅細(xì)胞計數(shù)進行性下降。6）血壓不穩(wěn)甚至下降。7）腹腔穿剌吸出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內(nèi)容物。8）胃腸出血。9）積極搶救休克而情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化。（ 2）術(shù)式選擇：1）脾破裂：脾切除術(shù)為基

43、本手術(shù)方法；保脾手術(shù)：包括脾修補、部分切除和脾移植，尤其適合于 兒童患者；2）肝破裂：肝修補術(shù)適于輕度肝破裂；肝動脈結(jié)扎術(shù)適于局部無法縫扎止血者；肝切除術(shù)適于重 度肝破裂；3）胰腺損傷：縫合引流術(shù)適用于胰腺撕裂傷；胰尾切除術(shù)適用于體尾部斷裂者；遠(yuǎn)側(cè)斷端胰腺空 腸Y式吻合及近端縫合術(shù)適用于胰腺頭部斷裂傷；胰頭十二指腸切除術(shù)只適用于胰頭合并十二指 腸嚴(yán)重?fù)p傷時，不得不作此術(shù)；4）十二指腸損傷：單純修補術(shù)適用于裂口不大，邊緣整齊，血運良好，無張力者；帶蒂腸片修補術(shù)適用于裂口較大不能直接縫合者； 損傷腸段切除吻合術(shù)適用于十二指腸第三、 四段嚴(yán)重?fù)p傷時；十二指腸憩室化適用于十二指腸第一、二段嚴(yán)重?fù)p傷或同

44、時伴有胰腺損傷者；胰頭十二指腸切除 術(shù)只宜用于十二指腸第二段嚴(yán)重碎裂殃及胰頭，無法修復(fù)者；5） 胃穿孔： 胃修補術(shù)適用于損傷不重的裂口止血后直接或修整后縫合；胃部分切除術(shù)適用于廣泛 損傷者；6） 小腸穿孔： 單純修補術(shù)適用于一般用間斷橫向縫合；腸切除吻合術(shù)適用于裂口較大或邊緣部腸壁組織挫傷嚴(yán)重，小段腸管多處破裂，腸管部分或完全斷裂，腸系膜損傷影響腸壁血運；7）結(jié)腸穿孔： 一期修補或切除吻合術(shù)適用于裂口小、 腹腔污染輕、 全身情況良好的右半結(jié)腸破裂； 腸造口術(shù)適用于污染嚴(yán)重的左半結(jié)腸損傷；8）直腸損傷：直腸縫合修補和乙狀結(jié)腸雙筒造口及直腸周圍間隙引流術(shù)；9）腹膜后血腫探查、 清除血腫， 結(jié)扎或修

45、補破損血管， 處理受傷臟器， 但小血腫、 無擴展的血腫， 可不必處理。療效標(biāo)準(zhǔn)】1治愈：癥狀消失，傷口愈合，功能恢復(fù)正常。2好轉(zhuǎn)：癥狀改善，部分功能恢復(fù)正常。3未愈：未治療或治療無效。出院標(biāo)準(zhǔn)】達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)療效者。、腹部腫塊病史采集】1詢問腫塊出現(xiàn)的時間及生長速度。2有無伴腹痛、發(fā)熱、黃疸、便血或血尿等。3全身情況變化，有無消瘦、貧血等。體格檢查】1全身檢查：注意有無鎖骨上等處表淺淋巴結(jié)腫大。2專科情況：腫塊部位、數(shù)目、大小、形狀、質(zhì)地、邊界、活動度及局部有無壓痛；直腸指檢。 輔助檢查】1普外科術(shù)前常規(guī)檢查，疑有肝癌應(yīng)查 AFP ；2 器械檢查：根據(jù)具體病情行腹部平片、 B超、CT或MRI檢

46、查，胃鏡加活檢、鋇餐或鋇灌腸、靜 脈腎盂造影等。3 .穿剌檢查：有助囊性腫塊性質(zhì)的判斷。診斷】根據(jù)病史、體征及輔助檢查，大多數(shù)腹部腫塊的性質(zhì)能明確，少數(shù)需要剖腹探查和病理檢查后才能確診。鑒別診斷】常見的腹部腫塊有如下幾種：1炎性腫塊：腹腔膿腫等；2外傷性腫塊：腹膜后血腫；3巨脾；4腫瘤：有肝膽、胃腸、胰腺、脾臟、腎臟、卵巢及腹膜后等部位的良、惡性腫瘤； 5囊腫：有肝膽、腎臟、胰腺、卵巢等部位的囊腫以及腎盂積水?！局委熢瓌t】盡快明確診斷， 決定治療方案， 需要手術(shù)者則應(yīng)盡早手術(shù)治療， 根據(jù)具體疾病采取相應(yīng)的手術(shù)方式。 【療效標(biāo)準(zhǔn)】1治愈：臨床癥狀、體征消失，功能恢復(fù)。2好轉(zhuǎn)：臨床癥狀、體征改善，

47、部分功能恢復(fù)。 3未愈：未治療或治療無效?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)療效者。三、腹腔膿腫【病史采集】1有急性腹膜炎、腹部外傷或腹部手術(shù)史； 2腹痛、惡心、嘔吐、感染中毒癥狀等?！倔w格檢查】 腹部可捫及腫塊，質(zhì)軟、固定、邊界不清、局部壓痛明顯。【輔助檢查】1實驗室檢查：白細(xì)胞計數(shù)升高、中性粒細(xì)胞比例增加等。2 .器械檢查：腹部平片、 B超或CT檢查。3診斷性穿剌：在 B 超或 X 線指導(dǎo)下進行。【診斷】 凡腹膜炎或腹腔內(nèi)臟器炎癥經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后或腹部手術(shù)數(shù)日后出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱，原因不清時，應(yīng)想到 本病，經(jīng)上述輔助檢查可做出診斷。【鑒別診斷】1. 腹腔膿腫有膈下膿腫、腸間膿腫和盆腔膿腫之分，需加以鑒別；

48、2. 膈下膿腫需與膿胸、肝膿腫鑒別，盆腔膿腫需與盆腔炎性包塊鑒別?！局委熢瓌t】1 .非手術(shù)治療：（ 1）體位：取半臥位；（ 2）禁食、胃腸減壓；（ 3）抗生素：應(yīng)根據(jù)致病菌選用足量抗生素；（ 4）鎮(zhèn)定、止痛和吸氧；（ 5）維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；（ 6）補充熱量和營養(yǎng)，糾正貧血等；（ 7）穿剌抽膿：可在 B 超下進行，抽后腔內(nèi)注入抗生素。2.手術(shù)治療：（ 1）適應(yīng)證：非手術(shù)治療無效、中毒癥狀重、體積較大的腹腔膿腫。（ 2）術(shù)式選擇：膿腫切開引流術(shù)，根據(jù)膿腫的部位選擇適當(dāng)切口和途徑?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1治愈：臨床癥狀、體征消失。2好轉(zhuǎn)：體溫基本正常，癥狀改善。 3未愈：未治療或治療無效。出院標(biāo)準(zhǔn)】達(dá)

49、到治愈或好轉(zhuǎn)療效者。、上消化道出血病史采集】1病因：( 1)潰瘍病出血；( 2)門靜脈高壓癥，食管胃底曲張靜脈破裂出血；( 3)應(yīng)激性潰瘍出血；( 4)腫瘤出血；( 5)膽道出血。( 6 )其它少見原因，如 Mallory-weiss 綜合征、食管裂孔疝、動脈瘤穿破入上消化道、血管瘤等。 2病史：(1) 仔細(xì)詢問嘔血和黑便發(fā)生的時間、次數(shù)和血量，是以嘔血為主或以黑便為主；過去有無類似 嘔血和黑便史。(2) 近期有無消化不良、上腹不適、乏力及體重減輕史。( 3)有無胃、十二指腸潰瘍或急、慢性胃炎的癥狀或病史。( 4)有無長期飲酒史；有無肝炎、血吸蟲病和肝、脾腫大史。( 5)有無上腹疼痛、發(fā)熱、黃疸史以及和出血的時間關(guān)系。( 6)過去或這次發(fā)病后作過哪些檢查和治療，檢查的結(jié)果及治療效果如何。( 7)有無手術(shù)史及術(shù)后診斷。體格檢查】 1注意病人有無面色和口唇蒼白，有無皮膚和鞏膜黃染，有無皮下出血點，有無蜘蛛痣和肝掌。 2測量血壓、脈博、呼吸，發(fā)熱者量體溫。3有無腹壁靜脈曲張，肝脾腫大及腹水，上腹部有無壓痛和包塊。 4疑為惡性腫瘤所致的上消化道出血應(yīng)檢查左鎖骨上淋巴結(jié)和肛門指檢，了解有無癌腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。輔助檢查】 1實驗