診斷學-體格檢查概述

1、概概 述述l是醫(yī)生運用自己的感官或借助于傳統(tǒng)或是醫(yī)生運用自己的感官或借助于傳統(tǒng)或簡便的檢查工具，來客觀了解和評估病簡便的檢查工具，來客觀了解和評估病人身體狀況的一系列最基本檢查方法。人身體狀況的一系列最基本檢查方法。l體檢后提出的臨床判斷為檢體診斷。體檢后提出的臨床判斷為檢體診斷。l分為分為：視診、：視診、 觸診、叩診、聽診、嗅診觸診、叩診、聽診、嗅診l體格檢查于采集病史完畢后進行。體格檢查于采集病史完畢后進行。l體格檢查最好以自然光線為照明。體格檢查最好以自然光線為照明。l應在適宜的室溫和肅靜的環(huán)境中進行。應在適宜的室溫和肅靜的環(huán)境中進行。l患者應穿一件長外衣或睡衣褲，舒適地患者應穿一件長外

2、衣或睡衣褲，舒適地臥于檢查床上。臥于檢查床上。l檢查開始前，檢查者應剪短指甲并洗手檢查開始前，檢查者應剪短指甲并洗手以減少疾病的傳播以減少疾病的傳播l醫(yī)生應儀表端莊，舉止大方，態(tài)度和藹，醫(yī)生應儀表端莊，舉止大方，態(tài)度和藹，語言親切，具有高度的責任感和良好的語言親切，具有高度的責任感和良好的醫(yī)德修養(yǎng)。醫(yī)德修養(yǎng)。l如患者為臥位，檢查者應站于患者如患者為臥位，檢查者應站于患者右側右側，以以右手右手進行檢查。進行檢查。l操作應輕柔細致，精確規(guī)范，系統(tǒng)全面，操作應輕柔細致，精確規(guī)范，系統(tǒng)全面，突出重點。在一個體位做更多的檢查。突出重點。在一個體位做更多的檢查。l檢查應按一定的順序進行，檢查應按一定的順序

3、進行，先觀察一般先觀察一般情況，然后檢查頭、頸、胸、腹、脊柱、情況，然后檢查頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、肛門、生殖器、神經(jīng)系統(tǒng)。四肢、肛門、生殖器、神經(jīng)系統(tǒng)。l檢查過程中應關心、體貼病人。檢查過程中應關心、體貼病人。l對某些急、慢性傳染病患者進行體格檢對某些急、慢性傳染病患者進行體格檢查時（肝炎、肺結核、查時（肝炎、肺結核、AIDS),可穿隔離可穿隔離衣，戴口罩和手套，并作好消毒隔離工衣，戴口罩和手套，并作好消毒隔離工作。作。醫(yī)師用眼睛觀察病人全身醫(yī)師用眼睛觀察病人全身或局部表現(xiàn)的診斷方法或局部表現(xiàn)的診斷方法 。包括包括 全身視診全身視診 局部視診局部視診 特殊視診特殊視診l一般外觀包括意識狀

4、態(tài)和個人整潔狀況。一般外觀包括意識狀態(tài)和個人整潔狀況。l一般情況良好或呈病態(tài)狀；一般情況良好或呈病態(tài)狀；l表情安詳或呈痛苦狀，機警、遲鈍、神志表情安詳或呈痛苦狀，機警、遲鈍、神志模糊；模糊；l急性或慢性病容；急性或慢性病容；l外表是否清潔干凈，頭發(fā)是否梳理，指甲外表是否清潔干凈，頭發(fā)是否梳理，指甲是否修剪等判斷患者自尊和精神狀態(tài)。是否修剪等判斷患者自尊和精神狀態(tài)。l評價患者營養(yǎng)狀態(tài)：評價患者營養(yǎng)狀態(tài)：l營養(yǎng)不良的患者表現(xiàn)為眼窩下陷，頰部營養(yǎng)不良的患者表現(xiàn)為眼窩下陷，頰部消瘦，皮膚松弛。消瘦，皮膚松弛。l長期罹患慢性消耗性疾病的患者（腫瘤、長期罹患慢性消耗性疾病的患者（腫瘤、結核病、甲亢）可表現(xiàn)

5、明顯消瘦的外觀，結核病、甲亢）可表現(xiàn)明顯消瘦的外觀，嚴重者稱為惡病質。嚴重者稱為惡病質。l體型對診斷某些疾病亦具有參考價值：體型對診斷某些疾病亦具有參考價值：l無力型者常見于結核病，胃或十二指腸無力型者常見于結核病，胃或十二指腸潰瘍的患者；潰瘍的患者；l超力型患者有罹患高血壓、冠心病的趨超力型患者有罹患高血壓、冠心病的趨向。向。l某些疾病患者常表現(xiàn)一種特殊體位：某些疾病患者常表現(xiàn)一種特殊體位：l 大量心包積液患者常端坐呼吸并軀大量心包積液患者常端坐呼吸并軀干向前傾斜以圖緩解心臟受壓的癥狀；干向前傾斜以圖緩解心臟受壓的癥狀；l 腎或膽絞痛的患者常輾轉不安或翻腎或膽絞痛的患者常輾轉不安或翻滾于床上

6、，未能找到舒適的體位；滾于床上，未能找到舒適的體位；l 全腹膜炎的患者屈膝臥位，盡量使全腹膜炎的患者屈膝臥位，盡量使腹肌松弛以達到降低腹內壓減輕腹痛的腹肌松弛以達到降低腹內壓減輕腹痛的目的。目的。l能行走的患者，應觀察其步態(tài)和姿勢：能行走的患者，應觀察其步態(tài)和姿勢：l包括神經(jīng)和骨骼系統(tǒng)是否協(xié)調，有無跛包括神經(jīng)和骨骼系統(tǒng)是否協(xié)調，有無跛行，步伐是否正常。行，步伐是否正常。l了解患者的語言形式：了解患者的語言形式：l發(fā)音是否含糊不清，用詞是否恰當，有發(fā)音是否含糊不清，用詞是否恰當，有無聲嘶，有無異常高調或低調的語音。無聲嘶，有無異常高調或低調的語音。l發(fā)現(xiàn)某些疾病的重要征象：發(fā)現(xiàn)某些疾病的重要征象

7、：l重癥哮喘的喘息狀態(tài)；重癥哮喘的喘息狀態(tài)；l充血性心力衰竭的勞力性呼吸困難；充血性心力衰竭的勞力性呼吸困難；l嚴重感染的急性熱病容；嚴重感染的急性熱病容；l嚴重循環(huán)衰竭的肢端發(fā)紺、發(fā)涼、出汗；嚴重循環(huán)衰竭的肢端發(fā)紺、發(fā)涼、出汗；l甲亢的特征性面容；甲亢的特征性面容；l惡性貧血等。惡性貧血等。l適用范圍廣泛，可提供重要診斷資料。適用范圍廣泛，可提供重要診斷資料。l以豐富的醫(yī)學知識和臨床經(jīng)驗作為基礎以豐富的醫(yī)學知識和臨床經(jīng)驗作為基礎l疾病臨床征象繁多，應深入細致，敏銳疾病臨床征象繁多，應深入細致，敏銳觀察，發(fā)現(xiàn)對確定診斷具有重要意義的觀察，發(fā)現(xiàn)對確定診斷具有重要意義的臨床征象。臨床征象。l醫(yī)師通

8、過手接觸被檢查部位時的感覺來醫(yī)師通過手接觸被檢查部位時的感覺來進行判斷的方法。進行判斷的方法。l目的目的 l 了解體溫、濕度、震顫、波動、壓了解體溫、濕度、震顫、波動、壓痛、摩擦感。痛、摩擦感。 l 了解包塊的位置、大小、輪廓、表了解包塊的位置、大小、輪廓、表面性質、硬度、壓痛及移動度。面性質、硬度、壓痛及移動度。l手法手法 l 手指指腹對觸覺敏感手指指腹對觸覺敏感l(wèi) 掌指關節(jié)部掌面對皮膚震動敏感掌指關節(jié)部掌面對皮膚震動敏感l(wèi) 手背皮膚對溫度敏感手背皮膚對溫度敏感將一手輕放在被檢查的部位，用掌指將一手輕放在被檢查的部位，用掌指關節(jié)和腕關節(jié)的協(xié)同動作以旋轉或滑關節(jié)和腕關節(jié)的協(xié)同動作以旋轉或滑動方

9、式輕壓觸摸。動方式輕壓觸摸。目的目的 l 了解腹部壓痛、抵抗感、搏動、了解腹部壓痛、抵抗感、搏動、l 包塊、包塊、 腫大臟器腫大臟器 。l 為深部觸診做準備。為深部觸診做準備。 l手法手法：以右手平展部分或指腹，而不用：以右手平展部分或指腹，而不用指尖施行，手指必須并攏，避免用指尖指尖施行，手指必須并攏，避免用指尖猛戳腹壁，檢查每個區(qū)域后，檢查者的猛戳腹壁，檢查每個區(qū)域后，檢查者的手應提起并離開腹壁，不能停留于整個手應提起并離開腹壁，不能停留于整個腹壁上移動。腹壁上移動。l呼氣時腹肌松弛變軟，否則提示腹肌強呼氣時腹肌松弛變軟，否則提示腹肌強直。分為全腹膜炎（腹肌強直為彌漫性）直。分為全腹膜炎（

10、腹肌強直為彌漫性）和局限性腹膜炎（膽囊炎或闌尾炎）和局限性腹膜炎（膽囊炎或闌尾炎）。l目的目的： 了解腹內臟器大小和腹部異常了解腹內臟器大小和腹部異常l 包塊。包塊。l體位體位 ： 患者平臥，屈膝，張口平靜呼患者平臥，屈膝，張口平靜呼l 吸吸。 l手法手法 ： 以一手或兩手重疊，由淺入深以一手或兩手重疊，由淺入深l 逐漸加壓達深部。逐漸加壓達深部。l注意注意： 檢查脾臟時囑患者右側臥位；檢查脾臟時囑患者右側臥位；l 檢查下腹部時囑患者排尿檢查下腹部時囑患者排尿。l目的目的：腹部深包塊和胃腸病變的檢查。腹部深包塊和胃腸病變的檢查。l手法手法：右手二、三、四指平放腹壁上，右手二、三、四指平放腹壁上

11、， 以手指末端逐漸觸向腹腔的臟器或包塊，以手指末端逐漸觸向腹腔的臟器或包塊，在被觸及的包塊上做上下左右滑動觸摸。在被觸及的包塊上做上下左右滑動觸摸。 如為腸管或條索狀包塊，應與包塊長軸如為腸管或條索狀包塊，應與包塊長軸 相垂直方向進行滑動觸診。相垂直方向進行滑動觸診。l目的目的：肝、脾、腎和腹腔腫物。肝、脾、腎和腹腔腫物。l手法手法：左手掌置于被檢查臟器或包塊的左手掌置于被檢查臟器或包塊的背后部，向右手方向托起，使被檢查的背后部，向右手方向托起，使被檢查的臟器或包塊位于雙手之間，更接近體表，臟器或包塊位于雙手之間，更接近體表，有利于右手的觸診。有利于右手的觸診。l目的目的：了解闌尾點、膽囊點及

12、輸尿管壓了解闌尾點、膽囊點及輸尿管壓 痛點有無壓痛及有無反跳痛。痛點有無壓痛及有無反跳痛。 手法手法：壓痛：壓痛-用一個或兩個并攏的手指逐用一個或兩個并攏的手指逐 漸深壓腹壁被檢查部位。漸深壓腹壁被檢查部位。 反跳痛反跳痛-在深壓的基礎上迅速將手在深壓的基礎上迅速將手 抬起，并詢問患者是否瞬時感覺抬起，并詢問患者是否瞬時感覺 疼痛加重或疼痛加重或查看是否有痛苦表情查看是否有痛苦表情l手法：手法：以示、中、環(huán)三個手指取以示、中、環(huán)三個手指取70。-90。 角，置于腹壁擬檢查的相應部位角，置于腹壁擬檢查的相應部位 作數(shù)次急速而有力的沖擊動作，作數(shù)次急速而有力的沖擊動作， 指端會有腹腔臟器或包塊浮沉

13、的指端會有腹腔臟器或包塊浮沉的 感覺。感覺。l用途：用途：大量腹水患者肝脾的觸診和腹腔大量腹水患者肝脾的觸診和腹腔 包塊。包塊。l解釋檢查目的，取得病人配合解釋檢查目的，取得病人配合l醫(yī)師手應溫暖，手法輕柔醫(yī)師手應溫暖，手法輕柔l病人采取適當體位病人采取適當體位l觸診下腹部時，應囑病人排尿觸診下腹部時，應囑病人排尿l醫(yī)師檢查中應不斷思考，注意病變的部醫(yī)師檢查中應不斷思考，注意病變的部位、特點、比鄰關系，以明確病變的性位、特點、比鄰關系，以明確病變的性質和來源。質和來源。 用手指叩擊或手掌拍擊身體表面某一部用手指叩擊或手掌拍擊身體表面某一部位，使之震動而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動和位，使之震動而產(chǎn)生音響

14、，根據(jù)震動和聲響的特點聲響的特點 可判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無異?？膳袛啾粰z查部位的臟器狀態(tài)有無異常 的一種方法。的一種方法。 要求要求：充分暴露被檢查的部位；：充分暴露被檢查的部位； 肌肉盡量放松；肌肉盡量放松； 比較兩側對稱部位。比較兩側對稱部位。l用途用途：胸腹部檢查；：胸腹部檢查；l 肺尖寬度和肺下緣定位；肺尖寬度和肺下緣定位；l 胸腔積液或積氣含量；胸腔積液或積氣含量；l 肺部病變大小與性質；肺部病變大小與性質；l 縱隔寬度；縱隔寬度；l 心界大小與形狀；心界大小與形狀；l 肝脾邊界；肝脾邊界；l 腹水有無與多少；腹水有無與多少；l 子宮、卵巢、膀胱有無脹大；子宮、卵巢、膀胱有無脹

15、大；l 肝區(qū)、脾區(qū)、腎區(qū)有無叩擊痛。肝區(qū)、脾區(qū)、腎區(qū)有無叩擊痛。l體位體位：胸部：胸部-坐位或臥位；坐位或臥位；l 腹部腹部-臥位。臥位。l分為分為：直接叩診法：直接叩診法l 間接叩診法間接叩診法l1、直接叩診法、直接叩診法l右手中間三手指并攏，用掌面直接拍擊右手中間三手指并攏，用掌面直接拍擊被檢查的部位，借助于拍擊的反響和指被檢查的部位，借助于拍擊的反響和指下的震動感來判斷病變情況的方法。下的震動感來判斷病變情況的方法。l用途：用途：胸、腹部病變面積廣泛或胸壁較胸、腹部病變面積廣泛或胸壁較 厚的患者。胸膜增厚、粘連、大量胸水、厚的患者。胸膜增厚、粘連、大量胸水、腹水及氣胸。腹水及氣胸。l2、

16、間接叩診法、間接叩診法l方法方法l檢查者以左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診檢查者以左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其他手指稍微抬起，勿與體表接部位，其他手指稍微抬起，勿與體表接觸，右手自然彎曲，以中指指端叩擊左觸，右手自然彎曲，以中指指端叩擊左手中指末端指關節(jié)處或第二指骨的遠端，手中指末端指關節(jié)處或第二指骨的遠端，叩擊方向應與叩診部位的體表垂直。叩擊方向應與叩診部位的體表垂直。l2、間接叩診法、間接叩診法l叩診時以腕關節(jié)與掌指關節(jié)的活動為主，叩診時以腕關節(jié)與掌指關節(jié)的活動為主，避免肘關節(jié)和肩關節(jié)參與運動。避免肘關節(jié)和肩關節(jié)參與運動。l叩擊動作要靈活、短促、富有彈性。叩擊動作要靈活、短促、富有彈性。l

17、叩擊后右手中指應立即抬起。叩擊后右手中指應立即抬起。l一個叩診部位，每次只連續(xù)叩擊一個叩診部位，每次只連續(xù)叩擊2-3下。下。l叩擊痛：叩擊痛：l 醫(yī)師將左手手掌平置于被檢查部位醫(yī)師將左手手掌平置于被檢查部位（肝區(qū)（肝區(qū)/腎區(qū)），右手握成拳狀，并用尺腎區(qū)），右手握成拳狀，并用尺側叩擊左手手背，詢問或觀察病人有無側叩擊左手手背，詢問或觀察病人有無疼痛感。疼痛感。l環(huán)境安靜、病人采取適當體位環(huán)境安靜、病人采取適當體位l對稱部位比較鑒別、注意叩診音變化及對稱部位比較鑒別、注意叩診音變化及不同病灶的震動感差異。不同病灶的震動感差異。l操作規(guī)范、用力均勻適當。操作規(guī)范、用力均勻適當。l叩診時被叩擊的部位產(chǎn)

18、生的反響為叩診叩診時被叩擊的部位產(chǎn)生的反響為叩診音。取決于被叩擊部位組織或器官的致音。取決于被叩擊部位組織或器官的致密度、彈性、含氣量以及與體表距離。密度、彈性、含氣量以及與體表距離。l叩診音根據(jù)音響的頻率、振幅及是否樂叩診音根據(jù)音響的頻率、振幅及是否樂音，在臨床上分為清音、濁音、實音、音，在臨床上分為清音、濁音、實音、過清音過清音 、鼓音。、鼓音。l1、清音、清音(resonance)l 為頻率約為頻率約100-128次次/秒，振幅持續(xù)時秒，振幅持續(xù)時l 間較長，音響不甚一致的非樂性音。間較長，音響不甚一致的非樂性音。l 音調低音調低,音響強音響強,振動時間較長振動時間較長.l 是正常肺部的

19、叩診音。是正常肺部的叩診音。l 肺組織的彈性、含氣量、致密度正常。肺組織的彈性、含氣量、致密度正常。l2、濁音、濁音 l 音調較高、音響較弱、振動持續(xù)時間音調較高、音響較弱、振動持續(xù)時間l 較短的非樂性叩診音。除音響外，扳較短的非樂性叩診音。除音響外，扳l 指所感覺到的震動亦弱。指所感覺到的震動亦弱。l 心臟或肝臟的相對濁音區(qū)心臟或肝臟的相對濁音區(qū)l 肺炎時病變處肺炎時病變處l3、實音（、實音（flatness) l 音調較濁音更高，音響更弱，振動持音調較濁音更高，音響更弱，振動持續(xù)時間更短的一種非樂性音。如叩擊心續(xù)時間更短的一種非樂性音。如叩擊心和肝等實質臟器所產(chǎn)生的音響。和肝等實質臟器所產(chǎn)

20、生的音響。l 在病理狀態(tài)下可見于大量胸腔積液和在病理狀態(tài)下可見于大量胸腔積液和肺實變等。肺實變等。l l4、鼓音（、鼓音（tympany)l 如同擊鼓聲，是一種和諧的樂音，如同擊鼓聲，是一種和諧的樂音，音響比清音更強，震動持續(xù)時間也較長，音響比清音更強，震動持續(xù)時間也較長，在叩擊含有大量氣體的空腔臟器在叩擊含有大量氣體的空腔臟器 時出現(xiàn)。時出現(xiàn)。l 正常情況下可見于胃泡區(qū)和腹部，正常情況下可見于胃泡區(qū)和腹部，病理情況下可見于肺內空洞、氣胸、氣病理情況下可見于肺內空洞、氣胸、氣腹等。腹等。l5、過清音（、過清音（hyperresonance)l 介于鼓音與清音之間，是屬于鼓介于鼓音與清音之間，是

21、屬于鼓l 音范疇的一種變音。正常成人是不會音范疇的一種變音。正常成人是不會l 出現(xiàn)的一種病態(tài)叩擊音。出現(xiàn)的一種病態(tài)叩擊音。 臨床上常見于肺組織含氣量增臨床上常見于肺組織含氣量增 多、彈性減弱時，如肺氣腫。多、彈性減弱時，如肺氣腫。 正常兒童可叩出相對過清音。正常兒童可叩出相對過清音。過清音過清音清音清音鼓音鼓音濁音濁音實音實音l是醫(yī)師根據(jù)病人身體各部分發(fā)出的聲音是醫(yī)師根據(jù)病人身體各部分發(fā)出的聲音判斷正常與否的一種診斷方法。判斷正常與否的一種診斷方法。l是診斷疾病的一項基本技能和重要手段。是診斷疾病的一項基本技能和重要手段。 廣義包括聽身體各部分發(fā)出的任何聲音。廣義包括聽身體各部分發(fā)出的任何聲音

22、。l可聽取正常與病理呼吸音、各種心音、可聽取正常與病理呼吸音、各種心音、雜音、及心律。雜音、及心律。l要求：安靜的環(huán)境；要求：安靜的環(huán)境；l 室內溫暖；室內溫暖；l 患者和檢查者均處于舒適體位。患者和檢查者均處于舒適體位。l聽診器：由耳件、軟管、體件組成。聽診器：由耳件、軟管、體件組成。l 體件分鐘型和鼓型。體件分鐘型和鼓型。l使用時檢查耳件彎曲方向，管道是否通使用時檢查耳件彎曲方向，管道是否通暢或漏氣；體件置于皮膚松緊適宜；不暢或漏氣；體件置于皮膚松緊適宜；不要隔衣聽診。要隔衣聽診。l一、直接聽診法一、直接聽診法l 醫(yī)生將耳直接貼附于被檢查者體壁醫(yī)生將耳直接貼附于被檢查者體壁 上進行聽診。上進行聽診。l二、間接聽診法二、間接聽診法l 應用聽診器進行聽診的檢查方法。應用聽診器進行聽診的檢查方法。l 聽取心、肺、腹、血管音、皮下氣聽取心、肺、腹、血管音、皮下氣腫、肌束顫動音、關節(jié)活動音、骨折斷腫、肌束顫動音、關節(jié)活動音、骨折斷 面摩擦音。面摩擦音。l環(huán)境安靜、溫暖；環(huán)境安靜、溫暖；l聽診器體件直接接觸皮膚；聽診器體件直接接觸皮膚；l矚病人采取適當體位；矚病人采取適當體位；l正確使用聽診器正確使用聽診器鐘型體件聽取低調聲鐘型體件聽取