OSAHS外科治療(金德均)

1、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（osahs）的夕卜科治療哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸夕卜科金德均教授由于osahs發(fā)病屮其主要阻塞部位不同，程度不同而采取的治療方案和 手術方法也不同。經多數(shù)學者臨床觀察即二維x線頭影測量、纖維鼻咽鏡動態(tài) 觀察，認為常發(fā)生上氣道阻塞部位冇：鼻腔、鼻咽、口咽（軟腭、舌根水平）。鼻腔阻塞：如屮隔偏曲癥、鼻甲肥大、鼻息肉及良、惡性腫瘤等，可采取 相應的手術治療。鼻咽阻塞:如咽扁桃體肥大、鼻咽血管纖維瘤等。丨i咽部阻塞：臨床多表現(xiàn)為軟腭平面即舌根平面的阻塞。喉咽阻寒：對發(fā)病較少，如會厭肥人、喉軟骨軟化等。下面介紹一下口咽及舌根部阻塞的幾種手術方法：一、懸雍垂腭

2、咽成形術（uppp）：該術式是治療單純鼾癥（simple snoring ss）和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea hyponea syndrome）的手術方法z。ss 及 osahs 阻 塞部位多在腭帆咽括約肌水平。uppp的目的是切除口咽兩側壁、腭咽弓部過多 的粘膜及過大過長的懸雍垂，以擴大咽腔，解除上氣道阻塞。（-）適應證：1、單純鼾癥病人，鼾聲響度超過60db或鼾聲影響同室睡 眠者。2、輕度或中度osahs病人，明確鼾聲主要源于口咽部，多導睡眠監(jiān)測，24小時心電監(jiān)護適于手術者。（-）禁忌證:k sas屬屮樞型或混合型。2、睡眠呼吸暫停時，血氧飽和

3、度經常在50%以下，或嚴重心律失常的重度osahs病人不適合該手術（可行氣管造口術）。3、病態(tài)性肥胖者4、冇小頜或頜后縮畸形者。（三）術前準備：1、詳細檢查鼻、咽部的情況；2、睡眠監(jiān)測；3、保持口腔清潔，治療口腔疾病，含漱液漱口。4、做全身各系統(tǒng)檢查。（四）麻醉與體位：1、全麻（經鼻腔插管），平臥頭后仰位。2、局麻1%利多卡因（加少許腎上腺素）行術區(qū)局部浸潤麻醉。（五）手術步驟：先確定軟腭切除的長度，用壓舌板后推軟腭，以軟腭與咽后壁接觸點為軟 腭切除的邊界。（有主張保留懸雍垂者軟腭切除點根據病情輕重不同而決定。）1、切口：見圖1。2、切除雙側扁桃體（常規(guī)剝離方法）見圖2。3、銳性分離腭舌弓、腭

4、咽弓，軟腭粘膜下組織，剪除應切除的軟腭組織及 懸雍垂。見圖34、縫合腭咽肌與腭舌肌，縫合腭弓粘膜。圖4。5、縫合軟腭部創(chuàng)口，不留裸露的創(chuàng)面。（圖5、圖6）6、后壁有過多粘膜者，于其兩外側切除多余粘膜，分離切口內側粘膜，然 后與外側粘膜縫合。（圖7、圖8、圖9）（六）術中注意事項：1、軟腭切除范圍適度。2、口腔側粘膜可多切，鼻咽側粘膜可多保留一些。3、縫合時包括粘膜下組織和肌肉，防止術后創(chuàng)而裂開。4、一側徹底止血后再行另一側手術。（七）主要并發(fā)癥：1、腭咽關閉不全。2、創(chuàng)面岀血。3、術區(qū)腫脹、疼痛。4、呼吸不暢，鼻咽腔狹窄閉鎖。（八）osahs的圍手術期治療1、術前進行全身各系統(tǒng)檢查，如有其他疾

5、病者先行治療。2、圍手術期（術前、后）應用cpap治療（尤其重癥病人）一周，術前因 長期夜間缺氧、高碳酸血癥及睡眠結構紊亂，導致機體一系列病理生理改變，手 術耐受性差。術后出于局部水腫，咽部肌肉功能受影響等術后病情可能進一步加 重，危險性加大。故應用cpap治療。3、術后如不用cpap,鼻腔插管可保留13天。4、應用類固醇藥物減輕術區(qū)水腫。作氣管切開準備。5、有腭咽關閉不全者，囑其進食水每口量要小，呑咽要緩慢，上述癥狀一 周至一個月可消失。6、減肥。7、隨訪。二、正頜外科手術對于舌根部位阻塞者可采用正頜外科手術。手術目的：通過埶舌肌對舌體的牽引，舌根前移，擴大舌根部位的氣道口 徑。適用于頜骨發(fā)

6、育不良及后縮等所致osahso方法：1、下頜前彳步術（下頜骨發(fā)骨不全）。下頜骨升支矢狀劈開截骨，內固定術。2、級而徙術：使級部向而移動，而徙量可達18-23毫米，解除舌根阻塞 （冇“凸”字形、“抽屜”式）3、須部前徙、舌骨肌肉切斷、懸吊術。4、雙頜前彳步術。三、激光治療及射頻消融術治療ss及osahs（一）、激光輔助懸雍垂腭咽成形術（laup）應用分期手術方法，13次手術，達到軟腭縮短，形成新的懸雍垂。療效：以ahi下降50%為有效標準，有效率為33%71%。有人報告達87%。此方法的優(yōu)點：操作簡便，時間短，出血少，費用低。缺點：不適合于較重的osahs即扁桃體肥大者。（二）、舌根激光治療1、舌根部分切除。2、舌扁桃體激光切除。（三）、射頻治療0sahs1、卜鼻甲減容術2、軟腭減容成形術3、舌根減容術四、兒童osahs的手術治療兒童osahs的病因大多數(shù)為咽扁桃體肥大和腭扁桃體肥大和下鼻卬肥大。（-）手術治療術式：1、單純扁桃體切除（擠切術或剝離術）2、單純咽扁刮除術（或切吸或激光治療）3、咽扁桃體刮除術和腭扁桃體摘除術同時進行。4、咽成形術：松解腭咽弓，縫合腭咽弓和腭舌弓。5、下甲消融術（二）冇關年齡的考慮：一般情況5歲以內（也有主張4歲