肺栓塞的急救

1、急性肺栓塞的診治與護理急性肺栓塞的診治與護理主講人：劉全浜主講人：劉全浜 朱停朱停 概述概述肺栓塞（肺栓塞（PE）：是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原）：是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一種疾病或臨床綜合癥的總稱。因的一種疾病或臨床綜合癥的總稱。急性肺栓塞：指發(fā)病時間較短，一般在急性肺栓塞：指發(fā)病時間較短，一般在14日以內(nèi)，新鮮血栓日以內(nèi)，新鮮血栓堵塞肺動脈者，若發(fā)病時間超過堵塞肺動脈者，若發(fā)病時間超過14日，在日，在3個月以內(nèi)者為個月以內(nèi)者為亞急性肺栓塞。亞急性肺栓塞。病因病因 血栓（最常見）血栓（最常見） 其他：脂肪滴、空氣、羊水、新生物細胞（如腫瘤的瘤其他：脂肪滴、空氣、羊水、

2、新生物細胞（如腫瘤的瘤栓）、寄生蟲蟲卵、吸毒等引起。栓）、寄生蟲蟲卵、吸毒等引起。 極少數(shù)人因為靜脈輸入的藥物顆粒和留置導管頭端堵塞肺極少數(shù)人因為靜脈輸入的藥物顆粒和留置導管頭端堵塞肺動脈引起。動脈引起。 極少數(shù)人是因為遺傳造成血液的高凝狀態(tài)而致血栓形成。極少數(shù)人是因為遺傳造成血液的高凝狀態(tài)而致血栓形成。如凝血因子突變、凝血酶原基因缺陷等。如凝血因子突變、凝血酶原基因缺陷等。急性肺源性心臟病組織缺血缺氧急性肺源性心臟病組織缺血缺氧 肺動脈栓塞對肺循環(huán)血流動力學的影響肺動脈栓塞對肺循環(huán)血流動力學的影響機械、神經(jīng)反射和體液因素機械、神經(jīng)反射和體液因素肺血管阻力和肺動脈壓增高肺血管阻力和肺動脈壓增高

3、肺動脈壓力增高和栓肺動脈壓力增高和栓塞處血流沖擊血管塞處血流沖擊血管反射性肺動脈收縮反射性肺動脈收縮栓子阻塞肺動脈栓子阻塞肺動脈通氣功能障礙通氣功能障礙反射性支氣管痙攣反射性支氣管痙攣肺泡表面活性物質(zhì)肺泡表面活性物質(zhì)減少減少局部或彌漫性肺水腫和肺不局部或彌漫性肺水腫和肺不張張肺泡死腔增加肺泡死腔增加通氣量與肺血流量比例通氣量與肺血流量比例失調(diào)失調(diào) 肺血分流肺血分流進一步加重低氧血癥進一步加重低氧血癥肺梗死肺梗死 臨床癥狀臨床癥狀 PE的嚴重程度取決于：的嚴重程度取決于： 栓子性質(zhì)、栓子大小、栓子阻塞范圍栓子性質(zhì)、栓子大小、栓子阻塞范圍 栓塞后釋放的液體因子栓塞后釋放的液體因子 原心肺功能原心肺

4、功能 臨床癥狀臨床癥狀1.呼吸困難或氣促呼吸困難或氣促，占，占84%，是，是PE的常見癥的常見癥狀，其程度與栓塞面積有關(guān)。狀，其程度與栓塞面積有關(guān)。2.胸痛胸痛，占，占74%，大多數(shù)表現(xiàn)為胸膜炎性胸，大多數(shù)表現(xiàn)為胸膜炎性胸痛痛3.咯血咯血，占，占39%，一般量較少，一般量較少4.咳嗽咳嗽，占，占53%，多為干咳和少量白痰，繼，多為干咳和少量白痰，繼發(fā)感染時可出現(xiàn)膿痰。發(fā)感染時可出現(xiàn)膿痰。5.暈厥暈厥，占，占13%可以是可以是PE的首發(fā)癥狀的首發(fā)癥狀6.可伴有可伴有發(fā)熱發(fā)熱，多為低熱，少數(shù)患者有，多為低熱，少數(shù)患者有38以上的發(fā)熱，由繼發(fā)肺部感染所致。以上的發(fā)熱，由繼發(fā)肺部感染所致。診斷診斷臨床

5、癥狀臨床癥狀+體征體征輔助檢查輔助檢查（1）血漿）血漿D-r聚體：對急性聚體：對急性PE診斷敏感性高，特異性較低，診斷敏感性高，特異性較低，對急性對急性PE有較大的排除診斷價值有較大的排除診斷價值（2）動脈血氣分析：常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺）動脈血氣分析：常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡泡-動脈血氧分壓差增加動脈血氧分壓差增加（3）螺旋）螺旋CT造影造影:能發(fā)現(xiàn)段以上肺動脈內(nèi)的栓子，甚至能發(fā)能發(fā)現(xiàn)段以上肺動脈內(nèi)的栓子，甚至能發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓，是現(xiàn)深靜脈血栓，是PE的確診手段之一，但對亞段的確診手段之一，但對亞段PE診斷診斷價值有限價值有限（4）磁共振成像（）磁共振成像（MRI）：對段以

6、上的肺動脈的栓子診斷）：對段以上的肺動脈的栓子診斷的特異性和敏感性均較高，有的特異性和敏感性均較高，有識別新舊血栓的能力識別新舊血栓的能力，可為，可為溶栓提供依據(jù)，且適用于對碘造影劑過敏者。溶栓提供依據(jù)，且適用于對碘造影劑過敏者。（5）肺動脈造影肺動脈造影：敏感性和特異性均較高，：敏感性和特異性均較高， 但為有創(chuàng)新性檢查，可發(fā)生嚴重并發(fā)癥。但為有創(chuàng)新性檢查，可發(fā)生嚴重并發(fā)癥。（6）超聲心電圖）超聲心電圖（7）心電圖：）心電圖：S1Q3或或S1Q3T3圖形；圖形；QRS波電軸右傾；波電軸右傾；暫時性或新出現(xiàn)的右束支完全性或不完全性傳導阻滯；暫時性或新出現(xiàn)的右束支完全性或不完全性傳導阻滯；右胸前導

7、聯(lián)右胸前導聯(lián)T波倒置。波倒置。 治療治療 1.本病本病發(fā)病急發(fā)病急，須做急救處理，須做急救處理 （1）絕對臥床休息，高濃度吸氧。）絕對臥床休息，高濃度吸氧。 （2）放置中心靜脈壓導管，測量中心靜脈壓，控制輸液）放置中心靜脈壓導管，測量中心靜脈壓，控制輸液入量及速度。入量及速度。 （3）鎮(zhèn)痛。有嚴重胸痛時可用嗎啡皮下注射，休克者避）鎮(zhèn)痛。有嚴重胸痛時可用嗎啡皮下注射，休克者避免使用。免使用。 （4）抗休克治療。）抗休克治療。 （5）解痙。）解痙。2.特異性治療（內(nèi)科）特異性治療（內(nèi)科）（1）溶栓治療：注意適用于大面積）溶栓治療：注意適用于大面積PE者，伴休克或血流動者，伴休克或血流動力學不穩(wěn)定者

8、。溶栓治療的最佳時間為力學不穩(wěn)定者。溶栓治療的最佳時間為14天天內(nèi)。溶栓的并內(nèi)。溶栓的并發(fā)癥為發(fā)癥為出血出血。（2）抗凝治療：防止血栓的復發(fā)和血栓的再形成，是血流）抗凝治療：防止血栓的復發(fā)和血栓的再形成，是血流動力學問的患者的基本治療方法。常用藥物為普通肝素、動力學問的患者的基本治療方法。常用藥物為普通肝素、低分子肝素、華法林。低分子肝素、華法林。溶栓治療禁忌癥溶栓治療禁忌癥絕對禁忌癥：絕對禁忌癥：活動性出血，近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血活動性出血，近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血相對禁忌癥：大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿相對禁忌癥：大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺（刺（10d）出現(xiàn)過胃腸道出

9、血，）出現(xiàn)過胃腸道出血，15d內(nèi)發(fā)生過嚴重外傷、內(nèi)發(fā)生過嚴重外傷、2個月內(nèi)出現(xiàn)過缺血性中風、控制不好的重度高血壓、近期個月內(nèi)出現(xiàn)過缺血性中風、控制不好的重度高血壓、近期心肺復蘇、出血性疾病、肝腎疾病、糖尿病出血性視網(wǎng)膜心肺復蘇、出血性疾病、肝腎疾病、糖尿病出血性視網(wǎng)膜病等。病等。3.特異性治療（外科治療）特異性治療（外科治療） 肺栓子切除術(shù)本方法死亡率高，但可挽救部分患者生命，肺栓子切除術(shù)本方法死亡率高，但可挽救部分患者生命，必須嚴格掌握手術(shù)指征。必須嚴格掌握手術(shù)指征。 腔靜脈阻斷術(shù)主要預防栓塞的復發(fā)。方法有手術(shù)夾、傘腔靜脈阻斷術(shù)主要預防栓塞的復發(fā)。方法有手術(shù)夾、傘狀裝置、網(wǎng)篩法、折疊術(shù)等。狀

10、裝置、網(wǎng)篩法、折疊術(shù)等。4.介入治療介入治療（1）碎栓術(shù)：導絲、導管碎）碎栓術(shù)：導絲、導管碎栓術(shù)；球囊擴張碎栓術(shù)栓術(shù)；球囊擴張碎栓術(shù)（2）血栓抽吸術(shù)）血栓抽吸術(shù)（3）導管內(nèi)溶栓術(shù)）導管內(nèi)溶栓術(shù)（4）球囊血管成形術(shù)（）球囊血管成形術(shù)（PTA)（5）支架植入術(shù)（）支架植入術(shù)（PTAS)適應(yīng)癥適應(yīng)癥（國內(nèi)專家共識）國內(nèi)專家共識）1.急性大面積肺栓塞伴進展性低血壓、嚴重呼吸困難、休克、急性大面積肺栓塞伴進展性低血壓、嚴重呼吸困難、休克、暈厥、心臟驟停；暈厥、心臟驟停；2.溶栓禁忌證者；溶栓禁忌證者；3.開胸禁忌證者和開胸禁忌證者和/或伴有極易脫落的下腔靜脈及下肢靜脈血栓或伴有極易脫落的下腔靜脈及下肢靜

11、脈血栓者。者。治療方法的選擇主要取決于肺栓塞引起的病理生理改變，輕者治療方法的選擇主要取決于肺栓塞引起的病理生理改變，輕者需一般治療，重者需急救處理，酌情采用上述方法需一般治療，重者需急救處理，酌情采用上述方法肺動脈造影是診斷肺動脈造影是診斷PE的的金標準金標準直接征象：肺動脈內(nèi)充盈缺損或血流完直接征象：肺動脈內(nèi)充盈缺損或血流完全中斷全中斷間接征象：造影劑流動緩慢，局部低灌間接征象：造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲。注，靜脈回流延遲。敏感性大于敏感性大于98%，特異性，特異性9098%。肺動脈造影：造影劑總量肺動脈造影：造影劑總量4050ml，注，注射速率為射速率為2030ml/s；

12、選擇性肺動脈葉分支造影時，造影劑選擇性肺動脈葉分支造影時，造影劑總量一般為總量一般為2040ml，注射速率為，注射速率為2030ml/ s。 超選擇性肺動脈造影時，造影劑總量超選擇性肺動脈造影時，造影劑總量和注射速率都應(yīng)相對減少。和注射速率都應(yīng)相對減少。1.肺動脈造影肺動脈造影2.溶栓術(shù)溶栓術(shù)操作方法：使用導管、導絲的攪拌將堵塞在肺動脈內(nèi)的血栓打碎，或使用操作方法：使用導管、導絲的攪拌將堵塞在肺動脈內(nèi)的血栓打碎，或使用球囊擴張擠碎血栓。球囊擴張擠碎血栓。目的：迅速解除肺動脈的中心梗阻，重建肺動脈血流，術(shù)中即刻降低肺動目的：迅速解除肺動脈的中心梗阻，重建肺動脈血流，術(shù)中即刻降低肺動脈壓，改善右心

13、功能。碎栓后聯(lián)合溶栓可增加與栓子接觸的藥物，加速栓脈壓，改善右心功能。碎栓后聯(lián)合溶栓可增加與栓子接觸的藥物，加速栓子溶解。子溶解。理論支持：理論支持：1.外周肺小動脈的總橫截面積是中心肺動脈的外周肺小動脈的總橫截面積是中心肺動脈的4倍多；外周肺倍多；外周肺動脈的肺血管床容積是中心肺動脈的動脈的肺血管床容積是中心肺動脈的2倍多。倍多。2.肺是血栓自身溶解能力較肺是血栓自身溶解能力較強的臟器，破碎的小血栓游離到肺動脈末梢后可自溶。強的臟器，破碎的小血栓游離到肺動脈末梢后可自溶。器材選擇：黑泥鰍導絲，豬尾巴導管，導管，球囊。器材選擇：黑泥鰍導絲，豬尾巴導管，導管，球囊。操作原則：導絲、導管碎栓適用主

14、肺動脈干等粗大的血管。球囊碎栓適用操作原則：導絲、導管碎栓適用主肺動脈干等粗大的血管。球囊碎栓適用于導絲、導管不能達到的肺段血管。肺段以下血管使用導管擠壓碎栓。于導絲、導管不能達到的肺段血管。肺段以下血管使用導管擠壓碎栓。優(yōu)勢：優(yōu)勢：1.效果確切；效果確切；2.手術(shù)技巧相對簡單，手術(shù)技巧相對簡單，3.手術(shù)材料容易獲取。缺點：手術(shù)材料容易獲取。缺點：僅適用于新鮮血栓，陳舊性血栓效果差。僅適用于新鮮血栓，陳舊性血栓效果差。3.抽吸術(shù)抽吸術(shù)操作方法：肺動脈造影明確肺動脈血栓部位后，將導管頭操作方法：肺動脈造影明確肺動脈血栓部位后，將導管頭定位的血栓體內(nèi)，導管尾端注射器負壓抽吸，反復多次進行。定位的血

15、栓體內(nèi)，導管尾端注射器負壓抽吸，反復多次進行。器材：器材：8F 長鞘管、長鞘管、 58F右冠導管，右冠導管，20、50ml注射器。注射器。優(yōu)點：優(yōu)點：1.經(jīng)抽吸術(shù)后可減少血栓容積，恢復肺動脈灌注，經(jīng)抽吸術(shù)后可減少血栓容積，恢復肺動脈灌注，提高血氧濃度。提高血氧濃度。2.使用普通導管，操作方法不復雜，易于普使用普通導管，操作方法不復雜，易于普及。及。3.不同直徑的導管可對匹配血管均抽吸，抽吸出的血液不同直徑的導管可對匹配血管均抽吸，抽吸出的血液過濾后重輸入體內(nèi)減少血液丟失。過濾后重輸入體內(nèi)減少血液丟失。不足之處：所需時間長，效能較低。歐美國家使用的專用不足之處：所需時間長，效能較低。歐美國家使用

16、的專用血栓抽吸裝置，如血栓抽吸裝置，如Greenfiled導管、導管、Amplatz導管、導管、Rheolytic導管可快速吸除血栓。導管可快速吸除血栓。注意：僅適用注意：僅適用2448h內(nèi)的新鮮血栓。內(nèi)的新鮮血栓。4.導管溶栓術(shù)導管溶栓術(shù)操作方法：局部穿刺股靜脈或頸靜脈，將導管楔入肺動脈血栓操作方法：局部穿刺股靜脈或頸靜脈，將導管楔入肺動脈血栓內(nèi)，經(jīng)導管団注溶栓藥物進行接觸性溶栓。內(nèi)，經(jīng)導管団注溶栓藥物進行接觸性溶栓。推薦溶栓方案：術(shù)中給予推薦溶栓方案：術(shù)中給予2550萬萬IU，30min復查造影，溶栓效復查造影，溶栓效果欠佳時，留置導管病房持續(xù)溶栓。果欠佳時，留置導管病房持續(xù)溶栓。1.尿激

17、酶，尿激酶，25萬萬IU+肝素肝素2000IU，2小時內(nèi)持續(xù)微量泵入，之后小時內(nèi)持續(xù)微量泵入，之后10萬萬IU/h，持續(xù)，持續(xù)1224h。2.rt-PA：10mg負荷量，負荷量，20mg/h持續(xù)持續(xù)2小時以上微量泵入，總小時以上微量泵入，總量量50mg。或者微量泵入。或者微量泵入7h以上，總量以上，總量100mg。理論上經(jīng)導管肺動脈內(nèi)溶栓局部用藥比經(jīng)靜脈全身給藥有起效理論上經(jīng)導管肺動脈內(nèi)溶栓局部用藥比經(jīng)靜脈全身給藥有起效迅速、劑量較小、出血可能性小等優(yōu)點，但迅速、劑量較小、出血可能性小等優(yōu)點，但Werstraete等對比等對比了經(jīng)導管接觸溶栓與靜脈溶栓的療效，發(fā)現(xiàn)血栓溶解的速度及了經(jīng)導管接觸溶

18、栓與靜脈溶栓的療效，發(fā)現(xiàn)血栓溶解的速度及肺動脈壓的下降在兩組無顯著性差異。肺動脈內(nèi)局部用藥特別肺動脈壓的下降在兩組無顯著性差異。肺動脈內(nèi)局部用藥特別是小劑量時可減少出血并發(fā)癥。是小劑量時可減少出血并發(fā)癥。因此，基于目前有限的研究，尚不提倡肺動脈內(nèi)溶栓?，F(xiàn)在多因此，基于目前有限的研究，尚不提倡肺動脈內(nèi)溶栓?，F(xiàn)在多主張導管內(nèi)溶栓術(shù)和導管碎栓術(shù)聯(lián)合使用。主張導管內(nèi)溶栓術(shù)和導管碎栓術(shù)聯(lián)合使用。5.預防預防1.早期發(fā)現(xiàn)下肢深層靜脈血栓形成早期發(fā)現(xiàn)下肢深層靜脈血栓形成多數(shù)患者可以防止肺栓塞的發(fā)生。為防止靜脈血栓形成可采取以下措施：多數(shù)患者可以防止肺栓塞的發(fā)生。為防止靜脈血栓形成可采取以下措施：（1）手術(shù)應(yīng)

19、做到操作輕柔、細致，減少組織損傷。在分娩過程中應(yīng)及時）手術(shù)應(yīng)做到操作輕柔、細致，減少組織損傷。在分娩過程中應(yīng)及時糾正脫水，防止血液凝固性增加。糾正脫水，防止血液凝固性增加。（2）早期下床活動，促進血液回流，增強血液循環(huán)。）早期下床活動，促進血液回流，增強血液循環(huán)。（3）必要時應(yīng)用預防性抗凝血療法。）必要時應(yīng)用預防性抗凝血療法。2.藥物抗凝，預防血栓形成藥物抗凝，預防血栓形成（1）小劑量肝素。）小劑量肝素。（2）口服抗凝劑。）口服抗凝劑。（3）抗血小板制劑。）抗血小板制劑。急性肺栓塞的搶救流程急性肺栓塞的搶救流程護理護理一、休息與活動一、休息與活動1.絕對臥床休息以防止血栓脫落，引起危險絕對臥床

20、休息以防止血栓脫落，引起危險2.保護皮膚完整性，并增加舒適度保護皮膚完整性，并增加舒適度3.合并下肢靜脈栓塞，可將患肢用軟枕抬高合并下肢靜脈栓塞，可將患肢用軟枕抬高2030，膝關(guān)，膝關(guān)節(jié)屈曲節(jié)屈曲15，禁止按摩患肢及對患肢行冷熱敷。，禁止按摩患肢及對患肢行冷熱敷。4.若病情穩(wěn)定后可協(xié)助患者下床在床邊活動若病情穩(wěn)定后可協(xié)助患者下床在床邊活動二、早期正確給氧二、早期正確給氧 給予鼻導管或面罩吸氧，還應(yīng)根據(jù)缺氧程度、血氣分給予鼻導管或面罩吸氧，還應(yīng)根據(jù)缺氧程度、血氣分析結(jié)果、及時調(diào)整給氧的流量、時間和方式，必要時行機析結(jié)果、及時調(diào)整給氧的流量、時間和方式，必要時行機械通氣械通氣三、生命體征監(jiān)測三、生命體征監(jiān)測 監(jiān)測呼吸頻率和節(jié)律，體溫、血壓、血氧飽和度，還監(jiān)測呼吸頻率和節(jié)律，體溫、血壓、血氧飽和度，還應(yīng)密切關(guān)注心電圖變化應(yīng)密切關(guān)注心電圖變化四、鎮(zhèn)靜止痛四、鎮(zhèn)靜止痛 肺栓塞患者多有胸痛表現(xiàn)，且疼痛常劇烈，護士應(yīng)及時遵醫(yī)肺栓塞患者多有胸痛表現(xiàn)，且疼痛常劇烈，護士應(yīng)及時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜止痛藥物，但應(yīng)注意藥物副作用，尤其是呼吸抑制囑給予鎮(zhèn)靜止痛藥物，但應(yīng)注意藥物副作用，尤其是呼吸抑制作用作用五、加強對肺栓塞癥狀和體征的觀察五、加強對肺栓塞癥狀和體征的觀察 1.肺栓塞的三聯(lián)征為肺栓塞的三聯(lián)征為呼吸困難、胸痛及咯血呼吸困難、胸痛及咯血 2.評估肢體腫