外周靜脈植入CC

1、 外周外周靜脈植入靜脈植入 中心中心靜脈靜脈導(dǎo)管導(dǎo)管 picc的定義 由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管、其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈。從而為患者提供中、長期靜脈輸液的治療。picc 簡 介picc是一種經(jīng)過外周靜脈插入中心靜脈導(dǎo)管，它簡化了中心靜脈穿刺的過程和降低了中心靜脈穿刺的風(fēng)險(xiǎn)，延長了導(dǎo)管的留置時(shí)間。中心靜脈導(dǎo)管專利的柔軟尖端專利的柔軟尖端 防污染推送套架防污染推送套架水止卡片水止卡片 固定翼固定翼 透明延長管透明延長管固定夾固定夾蝶型粘貼蝶型粘貼導(dǎo)管刻度導(dǎo)管刻度中心靜脈導(dǎo)管的分類 經(jīng)周圍靜脈插入中心靜脈導(dǎo)管：多由上臂頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈等處插入中心靜脈。p

2、icc適應(yīng)癥需要間斷的、不規(guī)則的液體治療需要中、長期保持靜脈通道的病 人如化療、持續(xù)輸液等。多種藥物同時(shí)輸入治療的病人 （2腔導(dǎo)管）picc適應(yīng)癥 頸、胸部手術(shù)的病人 需要經(jīng)常測量中心靜脈壓力的病 人 需要輸入高滲、刺激性藥物的病 人，如完全胃腸外營養(yǎng)。picc適應(yīng)癥p 需要靜脈保護(hù)病人；p 外周靜脈限制的病人；p 20-30周的早產(chǎn)兒（極低體重兒1.5 ）； picc適應(yīng)癥p家庭靜脈治療的病人p需反復(fù)輸血或血制品，或反復(fù)采 血的患者picc禁忌癥& 嚴(yán)重出血性疾病&有靜脈血栓形成史& 穿刺側(cè)有血管外科史或外傷(動(dòng) 靜脈分流術(shù) )picc禁忌癥& 外周靜脈不能確

3、認(rèn)& 乳房切除術(shù) （患側(cè)肢體）& 硬化靜脈；不完整的靜脈；picc禁忌癥 不完整的皮膚 穿刺部位有感染或損傷。 穿刺側(cè)有放射治療史、血栓形成史 患者順應(yīng)性差靜脈的特點(diǎn) (貴要）靜脈： 優(yōu)點(diǎn)： 1.上臂最粗最直的通路； 2.上臂與身體成90度角時(shí)，更容易穿刺； 3.靜脈瓣少。貴貴 要要 靜靜 脈脈靜脈的特點(diǎn) 缺點(diǎn)： 1.位置遠(yuǎn)離中線，使插入和護(hù)理困 難； 2.只有很短的一段血管能夠觸摸到。 3.但有礙活動(dòng),經(jīng)過腋窩容易造成輸液 不暢靜脈的特點(diǎn) （ 肘正中）靜脈： 優(yōu)點(diǎn)： 1.易于穿刺和護(hù)理； 2.是肘窩部最粗、最突出的血管。肘正中靜脈肘正中靜脈靜脈的特點(diǎn) 缺點(diǎn)： 1.不同病人之間

4、解剖差異較大； 2.由于靜脈瓣的存在，放置導(dǎo)管有一 定難度。靜脈的特點(diǎn) （頭）靜脈： 優(yōu)點(diǎn)： 1.易于穿刺放置和護(hù)理； 2.容易觸摸和定位。頭頭 靜靜 脈脈靜脈的特點(diǎn) 缺點(diǎn)： 1.血管先粗后細(xì)且扭曲； 2.匯入頭靜脈時(shí)呈一定的角度，可能 導(dǎo)致導(dǎo)管推進(jìn)困難。且導(dǎo)管易反折 入腋靜脈或頸靜脈 3.在前臂以下血管腔比較狹窄。穿刺點(diǎn)( 首選右側(cè)( 首選貴要靜脈( 次選肘正中靜脈( 末選頭靜脈( 穿刺進(jìn)針點(diǎn)：肘靜脈下2-3厘米處 準(zhǔn)備u用物準(zhǔn)備：1.治療盤內(nèi)盛picc導(dǎo)管（45cm長度，可撕裂套管針）條，2.治療巾?xiàng)l，3.10cm注射器支，4.棉枝支，5.碘伏各瓶，6.紗布數(shù)塊，7.膠布卷，8.止血帶條，

5、9.無菌手套副，10. 肝素帽個(gè)，11. 稀釋的肝素液ml準(zhǔn)備u病人準(zhǔn)備：向病人解釋操作的目的，以取得病人的配合確定導(dǎo)管位置 picc導(dǎo)管末端位置有兩處,經(jīng)貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈穿刺后,沿靜脈走向分別可到達(dá)上腔靜脈和鎖骨下靜脈。測量導(dǎo)管留置長度f將上肢從軀干部向外展大約45到90度 角。從穿刺部位開 始，沿著準(zhǔn)備通過 導(dǎo)管的靜脈測量距離。即右上肢穿刺 點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)長度，然后垂直向下 反折繼續(xù)量至第三肋間隙（相當(dāng)于右 心房開口處）。操作z 穿刺側(cè)臂下鋪治 療巾，常規(guī)皮膚消毒,范圍大8cmz病人平臥，上臂外展0900操作z扎止血帶,戴手套,穿刺角度20度,見回血后壓低角度再進(jìn)針少許以確保導(dǎo)管

6、尖端進(jìn)入到靜脈里。操作z 松開止血帶,用左手食指壓住穿刺針,食指和大拇指壓住針?biāo)?右手撤出針芯.操作z右手送導(dǎo)管頭端入套管,動(dòng)作要輕.操作z當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入30cm左右時(shí),退出導(dǎo)管外套,撕開套管,并繼續(xù)輕柔緩慢地送導(dǎo)管。操作z 當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入約40cm長度時(shí),用蝴蝶結(jié)固定導(dǎo)管栓,抽出導(dǎo)絲。z 用10cm注射器抽吸ns5ml,回抽血后再?zèng)_洗管腔,上肝素鎖,用稀釋肝素液正壓封管。操作z撤掉治療巾,再次用0.5%碘伏消毒穿刺口,覆蓋紗布用膠布固定。z向病人交代注意事項(xiàng)，z整理用物,拍x光片以確定導(dǎo)管位置。picc穿刺的全過程穿刺時(shí)注意事項(xiàng)l 評(píng)估病人l 穿刺前應(yīng)了解靜脈走向及靜脈情況，避免在 疤痕及靜脈瓣處穿

7、刺l 做好解釋工作，使病人放松，以確保穿刺時(shí) 靜脈的最佳狀態(tài)l 穿刺進(jìn)針角度約為20-300，直刺血管，見 回血后降低角度進(jìn)針少許，再送套管穿刺時(shí)注意事項(xiàng)l 插管過程中，不能強(qiáng)行送入導(dǎo)管，不能將導(dǎo) 入針重新回插導(dǎo)入鞘l 不能用 鑷子過緊鉗夾導(dǎo)管，不能用力撤導(dǎo) 絲l 注意避免穿刺入動(dòng)脈，尤其18個(gè)月的幼兒l 穿刺時(shí)避免損傷靜脈內(nèi)膜/外膜，以免發(fā)生 機(jī)械性靜脈炎或滲透穿刺時(shí)注意事項(xiàng)l 退出針芯之前，務(wù)必先松開止血帶，套管尖 端加壓后再撤出針芯l 有出血傾向的病人要小心，注意加壓止血 對免疫力低下的病人應(yīng)嚴(yán)密觀察可能出現(xiàn)并發(fā)征及風(fēng)險(xiǎn)出血感染栓塞脫管損傷周圍組織器官:如神經(jīng)血管插管失敗出出 血血感感

8、染染栓栓 塞塞脫脫 管管插管失敗插管失敗損傷周圍組織器官損傷周圍組織器官可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)置管后的護(hù)理 置管當(dāng)天常規(guī)針眼處無菌小紡紗包扎壓迫止血, 并囑患者制動(dòng)穿刺上肢,以減輕穿刺眼出血, 次日穿刺處消毒,更換3m透明敷料貼.置管后的護(hù)理 應(yīng)嚴(yán)格無菌操作,保持穿刺點(diǎn)清潔干燥, 穿刺部位每周常規(guī)換藥2次,并視 穿刺點(diǎn)情況隨時(shí)更換敷料, 經(jīng)常檢查穿刺點(diǎn)有無分泌物或紅腫,體外管道有無回血,如有回血及時(shí)沖管,防止細(xì)菌的滋生, 肝素帽每周至少更換1次.置管后的護(hù)理保持局部清潔干凈的具體措施: 如洗澡時(shí)用保鮮薄膜包裹穿刺上肢,避免浸濕敷料: 觀察體外管道長度,避免管道脫出等; 觀

9、察穿刺點(diǎn)有無分泌物或紅腫等感染征象.置管后的護(hù)理 防止管道滑脫避免穿刺肢體過度活動(dòng), 選擇粘度較好的敷料交叉固定導(dǎo)管, 外出時(shí)用護(hù)腕保護(hù)導(dǎo)管,以防止意外牽拉致導(dǎo)管脫出,如有脫出嚴(yán)禁自行插入.傷口護(hù)理 注意傷口局部皮膚變化有無紅腫熱痛，并及時(shí)記錄,以便次日對照,同時(shí)注意導(dǎo)管是否脫出. 傷口每日換藥一次,如局部有反應(yīng)每日2-3次. 所用局部消毒藥為0.5%碘伏,消毒3遍,不脫碘,以便不斷有碘離子釋放,達(dá)到長效消毒作用. 當(dāng)傷口有白色分泌物時(shí)需取分泌物做培養(yǎng). 輸液器的更換 24小時(shí)更換一次,肝素帽每周更換一次需要注意的幾個(gè)問題保持中心靜脈導(dǎo)管通暢 滴速變慢:檢查固定,有無打折,或移動(dòng). 導(dǎo)管不能回

10、血:脫出或?qū)Ч軆?nèi)有凝血塊 如有凝血:可用125u/ml肝素0.1ml或5000 u/ml尿激酶0.1ml封管1小時(shí),回抽藥液后用生理鹽水反復(fù)回抽,直至管道通暢需要注意的幾個(gè)問題 預(yù)防液體泄漏: 導(dǎo)管老化,折斷或自靜脈內(nèi)脫出時(shí)都可造成液體自導(dǎo)管的破損處或進(jìn)皮點(diǎn)外漏,應(yīng)立即更換.沖管沖管：每次輸液完畢,特別是輸脂肪乳,甘露醇等粘度較大的液體或白蛋白及其他血液制品時(shí)用生理鹽水沖管,一定要徹底沖凈管道,防止沉積于管壁阻塞管道,再用稀釋的l肝素液35ml正壓封管.未輸液時(shí)每周換藥封管2次,如有回血及時(shí)沖管,避免血液凝固阻塞管每次輸液前將管道內(nèi)的液體抽出,以避免抗凝劑對患者凝血功能的影響封管封管液濃度：

11、1、10/ml稀釋肝素液（一支12500肝素加入1250/ml生理鹽水中）：每8小時(shí)沖管一次（多用于小孩） 2、100/ml稀釋肝素液（一支12500肝素加入125ml生理鹽水中）：每12小時(shí)沖管一次（多用于成人） 3、一般50/ml（一支12500肝素加入250ml生理鹽水中）封管封管液量：510ml生理鹽水，35ml肝素液封管封管方式（sash） s生理鹽水 a藥物注射 s生理鹽水 h肝素溶液sash就是在給予肝素不相容的藥物/液體前后使用生理鹽水沖洗，以避免藥物配伍禁忌的問題，而最后用肝素溶液封管，提倡螺旋式?jīng)_管方式。封管封管方式：正壓封管 在封管時(shí)必須使用正壓封管技術(shù)，以防止血液回流入

12、導(dǎo)管尖端，導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞。在注射器內(nèi)還有最后0.5ml封管液時(shí)，以邊推注藥液邊退針的方式，拔出注射器的針頭，在封管后以保證管內(nèi)正壓。導(dǎo)管拔除的注意事項(xiàng)拔除時(shí)，從穿刺點(diǎn)部位輕輕地緩慢拔除導(dǎo)管，立即壓迫止血并涂以抗生素軟膏封閉皮膚創(chuàng)口防止空氣栓塞。用敷料固定每2448小時(shí)換藥直至創(chuàng)口愈合測量導(dǎo)管長度，觀察導(dǎo)管是否有損傷或斷裂導(dǎo)管拔除的注意事項(xiàng)防止出血，如有出血告訴醫(yī)生及時(shí)處理出現(xiàn)靜脈炎時(shí)濕熱敷做好記錄置管時(shí)常見問題的處理與護(hù)理送入導(dǎo)管困難1、靜脈比較細(xì)小，導(dǎo)管比較粗 2、靜脈瓣較多 3、在陳舊性瘢痕處4、靜脈血管壁明顯硬化 5、遇到靜脈分叉處6、體位擺放不當(dāng) 7、情緒過分緊張 8、送入導(dǎo)管速度過快

13、送入導(dǎo)管困難5、遇到靜脈分叉處6、體位擺放不當(dāng) 7、情緒過分緊張 8、送入導(dǎo)管速度過快 處理抽回血，若有回血可能有靜脈的阻擋。 處理：導(dǎo)管后退2cm左右稍稍旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管 ， 在推 注生理鹽水的同時(shí)送管，抽回血不暢可能遇到了靜脈分。處理：將導(dǎo)管退出至回血最暢處，重新調(diào)整 患者的位置，再嘗試送管。 處理應(yīng)暫停操作 合理地調(diào)整患者的手臂位置 要求患者盡量放松 ，避免過分緊張 送入導(dǎo)管時(shí)動(dòng)作緩慢， 導(dǎo)管異位穿刺前應(yīng)準(zhǔn)確測量和修剪導(dǎo)管，防止誤差 盡量避免選擇頭靜脈穿刺 當(dāng)導(dǎo)管頭部到達(dá)患者肩部時(shí)，要求患者將頭部轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)并低頭穿刺后推注冰鹽水 送入導(dǎo)管不能過快 滲血與血腫穿刺前詳細(xì)了解患者是否有凝血功能異常、

14、出血傾向、抗凝治療的用藥史穿刺時(shí)選擇合適的血管穿刺見血后保持針的位置，避免移動(dòng) 必要時(shí)可用彈力繃帶、或在穿刺點(diǎn)上方加壓沙袋。滲血不止者，24h內(nèi)適當(dāng)限制手臂活動(dòng)。早期盡量避免穿部位過度活動(dòng) 心律失常在picc導(dǎo)管置入后患者可能出現(xiàn)心慌、心悸、心律不齊等癥狀 心律失常原因1：穿刺前，外測量靜脈長度不夠準(zhǔn)確，致使導(dǎo)管末端進(jìn)入過深，位置到達(dá)上腔靜脈下端 處理：穿刺前準(zhǔn)確測量靜脈的長度，合理擺放體位；插管后在x線下確定導(dǎo)管尖端的位置，當(dāng)導(dǎo)管插入過長時(shí)可退出少許。心律失常原因2；既往有心律失常病史 處理：穿刺時(shí)注意導(dǎo)管的尖端位置。 導(dǎo)管置入到鎖骨下靜脈，無須到達(dá)上 腔靜脈。穿刺失敗穿刺前做好解釋工作 年

15、齡偏大、血管條件較差、血管不充盈、血管分布畸形的患者，操作前應(yīng)評(píng)估血管條件對肘部靜脈顯露不良者先予以熱敷，以充分暴露血管不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高技術(shù)水平 留置導(dǎo)管期間常見問題的處理與護(hù)理機(jī)械性靜脈炎原因： 1、穿刺針、插管鞘和導(dǎo)管對靜脈內(nèi)膜、靜脈 瓣的機(jī)械性摩檫刺激 2、選擇的picc導(dǎo)管型號(hào)不適合 3、picc導(dǎo)管材質(zhì)過硬 4、與選擇穿刺的靜脈有關(guān)，如頭靜脈易發(fā)生 機(jī)械性靜脈炎 機(jī)械性靜脈炎主要表現(xiàn)：為沿靜脈走向發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛等癥狀；有時(shí)可以出現(xiàn)局部癥狀。 機(jī)械性靜脈炎預(yù)防 1、提高置管人員靜脈穿刺的技巧。 2、根據(jù)靜脈血管情況，選擇導(dǎo)管的 種類和型 號(hào) 3、避免使用帶滑石粉的手套直接接觸

16、導(dǎo)管 4、盡量使用鑷子將導(dǎo)管送入靜脈機(jī)械性靜脈炎處理： 若患者出現(xiàn)機(jī)械性靜脈炎的癥狀 1、適當(dāng)抬高患肢 2、給予濕熱敷，每天4次，每次2040min, 3、并經(jīng)常做握掌/松拳的活動(dòng)細(xì)菌性靜脈炎 原因： 與操作者未嚴(yán)格遵循無菌操作原則有關(guān)。 1、皮膚消毒方法不正確 2、消毒范圍過小 3、穿刺時(shí)污染導(dǎo)管 4、留置導(dǎo)管期間敷料更換不當(dāng) 5、肝素帽消毒不嚴(yán)或未及時(shí)更換細(xì)菌性靜脈炎主要表現(xiàn)： 1、沿靜脈走向紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛等癥狀 2、患者常有寒戰(zhàn)、高熱等不適。 細(xì)菌性靜脈炎預(yù)防與處理： 1、操作者嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。 2、當(dāng)患者發(fā)生不明原因的寒戰(zhàn)、高熱時(shí)，應(yīng) 預(yù)以拔除導(dǎo)管并做細(xì)菌培養(yǎng)。 3、應(yīng)用抗

17、生素。血栓性靜脈炎 原因： 1、導(dǎo)管的型號(hào)選擇不當(dāng) 2、反復(fù)的穿刺損傷血管內(nèi)膜 3、封管技術(shù)不佳使血液反流血栓性靜脈炎主要表現(xiàn)： 置管側(cè)手臂腫脹，疼痛，皮膚顏色、溫度 改變 血栓性靜脈炎預(yù)防與處理： 1、提高穿刺水平和封管技術(shù) 2、鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)置管側(cè)的肢體 3、發(fā)生血栓性靜脈炎時(shí)可給予熱敷、理療、 溶栓等處理措施，必要時(shí)可拔除picc導(dǎo) 管。穿刺點(diǎn)感染原因：1、未嚴(yán)格遵循無菌操作原則2、皮膚消毒方法不正確3、天氣炎熱患者出汗較多4、敷料潮濕污染未及時(shí)更換5、放療、化療免疫力低下6、過敏體質(zhì)穿刺點(diǎn)感染主要表現(xiàn) 1、紅腫2、疼痛3、有膿性分泌物4、全身無明顯癥狀。 穿刺點(diǎn)感染預(yù)防與處理：1、嚴(yán)

18、格執(zhí)行無菌操作技術(shù)2、按時(shí)換藥3、敷料污染及時(shí)更換4、根據(jù)患者的皮膚情況選擇合適的敷料5、必要時(shí)局部應(yīng)用抗生素。導(dǎo)管破損原因：1、導(dǎo)管固定方法2、換藥不當(dāng)3、導(dǎo)管接觸尖銳物品4、使用快速高壓推注泵5、用10ml以下注射器沖洗堵塞的導(dǎo)管導(dǎo)管破損主要表現(xiàn)：發(fā)生導(dǎo)管破損后，在沖洗導(dǎo)管時(shí) 會(huì)從損壞處滲水 導(dǎo)管破損預(yù)防：1、正確固定導(dǎo)管2、不在導(dǎo)管處粘貼膠帶3、避免接觸尖銳物品4、禁止使用10ml以下的注射器沖洗導(dǎo)管5、禁止在做ct和mir檢查時(shí)，使用高壓注射泵導(dǎo)管破損損修復(fù)方法為： 末端開放式導(dǎo)管一旦發(fā)生導(dǎo)管破損可用相應(yīng)型號(hào)的留置針連接，必要時(shí)予以拔除導(dǎo)管； 三向瓣膜式導(dǎo)管可更換備用連接器修復(fù)導(dǎo)管。導(dǎo)管堵塞原因?yàn)椋?導(dǎo)