胰腺癌病人的護理

1、護理學院護理學院 譚益冰譚益冰學習目標學習目標p了解胰腺癌的概況、病因了解胰腺癌的概況、病因p熟悉胰腺癌的臨床表現(xiàn)及處理原則熟悉胰腺癌的臨床表現(xiàn)及處理原則p掌握胰腺癌病人的圍手術護理掌握胰腺癌病人的圍手術護理【概況【概況】胰腺癌胰腺癌胰頭癌（胰頭癌（7080%）、胰體）、胰體尾部癌和胰腺囊腺癌等尾部癌和胰腺囊腺癌等壺腹部癌壺腹部癌膽總管末段、壺腹部及十二膽總管末段、壺腹部及十二指腸乳頭附近的癌腫指腸乳頭附近的癌腫壺腹周圍癌壺腹周圍癌【概況【概況】p胰腺癌（胰腺癌（pancreas cancerpancreas cancer）是一種較常見的惡性）是一種較常見的惡性腫瘤。腫瘤。4040歲以上好發(fā)，

2、男性比女性多見歲以上好發(fā)，男性比女性多見, ,胰頭癌約胰頭癌約占占2/32/3。早期診斷困難，手術切除率偏低，預后很。早期診斷困難，手術切除率偏低，預后很差差.90%.90%的病人在診斷后一年內死亡。的病人在診斷后一年內死亡。5 5年生存率僅年生存率僅1%1%3%3%。p壺腹部癌的惡性程度明顯低于胰頭癌，手術切除壺腹部癌的惡性程度明顯低于胰頭癌，手術切除率和率和5 5年生存率都明顯高于胰頭癌。年生存率都明顯高于胰頭癌?！静∫蚺c病理病因與病理】p病因病因l吸煙：香煙的煙霧中含有亞硝胺，能誘發(fā)胰腺吸煙：香煙的煙霧中含有亞硝胺，能誘發(fā)胰腺癌發(fā)生。癌發(fā)生。l高蛋白和高脂肪飲食高蛋白和高脂肪飲食l糖尿病

3、、慢性胰腺炎和胃大部分切除術后糖尿病、慢性胰腺炎和胃大部分切除術后p90%導管細胞癌導管細胞癌p轉移途徑：轉移途徑：淋巴轉移和癌浸潤最常見淋巴轉移和癌浸潤最常見l 淋巴轉移淋巴轉移: :胰頭前后、幽門上下、肝十二指腸韌帶內、肝總胰頭前后、幽門上下、肝十二指腸韌帶內、肝總動脈、腸系膜根部及腹主動脈旁的淋巴結。晚期可至鎖骨上動脈、腸系膜根部及腹主動脈旁的淋巴結。晚期可至鎖骨上淋巴結淋巴結l 直接浸潤直接浸潤: :鄰接的臟器如胰腺內的膽總管（呈圍管浸潤）、鄰接的臟器如胰腺內的膽總管（呈圍管浸潤）、胃、十二指腸、腸系膜根部、胰周腹膜、神經(jīng)叢，浸潤或壓胃、十二指腸、腸系膜根部、胰周腹膜、神經(jīng)叢，浸潤或壓

4、迫門靜脈、腸系膜上動、靜脈，下腔靜迫門靜脈、腸系膜上動、靜脈，下腔靜脈及腹主動脈。脈及腹主動脈。l 癌腫遠端的癌腫遠端的胰管內轉移胰管內轉移l 腹腔內種植腹腔內種植l 血行轉移血行轉移:肝、肺、骨、腦等。肝、肺、骨、腦等?！静∫蚺c病理病因與病理】【臨床表現(xiàn)【臨床表現(xiàn)】腹痛、黃疸和消瘦為主要臨床表現(xiàn)腹痛、黃疸和消瘦為主要臨床表現(xiàn)p腹痛腹痛 最常見，進行性加重的上腹部悶脹不適、隱痛、鈍痛、脹痛；p黃疸黃疸（腫瘤部位及程度） p消瘦消瘦p消化系統(tǒng)癥狀消化系統(tǒng)癥狀p發(fā)熱發(fā)熱p其他：其他： 腫塊、糖尿病【輔助檢查【輔助檢查】1.1.實驗室檢查：實驗室檢查：血清生化學檢查：血清生化學檢查：早期可有血、尿淀

5、粉酶升高，空腹血糖早期可有血、尿淀粉酶升高，空腹血糖升高，糖耐量試驗陽性。黃疸時，血清總膽紅素和直接膽升高，糖耐量試驗陽性。黃疸時，血清總膽紅素和直接膽紅素升高，堿性磷酸酶升高，轉氨酶可輕度升高，尿膽紅紅素升高，堿性磷酸酶升高，轉氨酶可輕度升高，尿膽紅素陽性。素陽性。免疫學檢查：免疫學檢查：大多數(shù)胰腺癌血清學標記物可升高，包括大多數(shù)胰腺癌血清學標記物可升高，包括ceacea、胰胚抗原（、胰胚抗原（poapoa）、胰腺癌特異抗原（）、胰腺癌特異抗原（paapaa）、胰腺）、胰腺癌相關抗原（癌相關抗原（pcaapcaa）及糖類抗原）及糖類抗原19-919-9（ca19-9ca19-9）。但是，）。

6、但是，目前尚未找到有特異性的胰腺癌標記物。目前尚未找到有特異性的胰腺癌標記物。ca19-9ca19-9是最常應是最常應用的胰腺癌的輔助診斷和隨訪項目。用的胰腺癌的輔助診斷和隨訪項目。2 2、影像學、影像學上消化道鋇餐造影，上消化道鋇餐造影，在胰頭癌腫塊較大者可顯示十二指腸在胰頭癌腫塊較大者可顯示十二指腸曲開大和反曲開大和反“3”3”字征。字征。b b型超聲檢查型超聲檢查，顯示肝內、外膽管擴張，膽囊增大，胰管，顯示肝內、外膽管擴張，膽囊增大，胰管擴張（正常值徑擴張（正常值徑3mm3mm），胰頭部占位病變，同時可觀察），胰頭部占位病變，同時可觀察有無肝轉移和淋巴結轉移。但有無肝轉移和淋巴結轉移。但

7、b b超檢查常受腸道氣體的影超檢查常受腸道氣體的影響。響。ctct，胰腺區(qū)動態(tài)薄層增強掃描可獲得優(yōu)于胰腺區(qū)動態(tài)薄層增強掃描可獲得優(yōu)于b b超的效果，且超的效果，且不受腸道氣體的影響，對判定腫瘤可切除性也具有重要意不受腸道氣體的影響，對判定腫瘤可切除性也具有重要意義。義。內鏡超聲，內鏡超聲，是一項較新的診斷技術，優(yōu)于普通是一項較新的診斷技術，優(yōu)于普通b b超。超。ercpercpmrimri或磁共振膽胰管造影（或磁共振膽胰管造影（mrcpmrcp），），單純單純mrimri診斷并不優(yōu)于診斷并不優(yōu)于增強增強ctct。mrcpmrcp能顯示胰、膽管梗阻的部位、擴張程度，具能顯示胰、膽管梗阻的部位、擴

8、張程度，具有重要的診斷價值，具有無創(chuàng)性，多角度成像，定位準確，有重要的診斷價值，具有無創(chuàng)性，多角度成像，定位準確，無并發(fā)癥等優(yōu)點。無并發(fā)癥等優(yōu)點。選擇性動脈造影，選擇性動脈造影，對胰頭癌的診斷價值不大，對顯示腫瘤對胰頭癌的診斷價值不大，對顯示腫瘤與鄰近血管的關系以估計根治手術的可行性有一定意義。與鄰近血管的關系以估計根治手術的可行性有一定意義。3 3、腹腔鏡、腹腔鏡ercpercp【處理原則【處理原則】1. 1. 根治性手術根治性手術2. 2. 姑息性手術姑息性手術3. 3. 輔助治療輔助治療胰頭十二指腸切除術胰頭十二指腸切除術（whipple）、）、保留幽門的胰十二指腸切除術保留幽門的胰十二

9、指腸切除術（pppd）、）、左半胰切除術、左半胰切除術、全胰切除全胰切除膽腸吻合術、膽囊空腸吻合術、膽腸吻合術、膽囊空腸吻合術、胃腸吻合術、內臟神經(jīng)節(jié)毀損術胃腸吻合術、內臟神經(jīng)節(jié)毀損術化療、放療、免疫療法、中醫(yī)中藥化療、放療、免疫療法、中醫(yī)中藥于十二指腸上段于十二指腸上段切開膽總管，探切開膽總管，探查壺腹部梗阻查壺腹部梗阻切開后腹膜，向右切開后腹膜，向右牽開十二指腸和胰牽開十二指腸和胰頭部頭部膽總管橫斷，胰膽總管橫斷，胰頭和十二指腸部頭和十二指腸部分切除分切除膽腸吻合、胰腸吻膽腸吻合、胰腸吻合，放置引流管合，放置引流管十二指腸對端吻合十二指腸對端吻合胰頭癌，梗阻性黃疸行內、外引流胰頭癌，梗阻性

10、黃疸行內、外引流 肝門部淋巴結清掃，低溫灌注液經(jīng)門靜脈向肝臟灌肝門部淋巴結清掃，低溫灌注液經(jīng)門靜脈向肝臟灌注注105分鐘，胰十二指腸切除，人造血管門靜脈重建，分鐘，胰十二指腸切除，人造血管門靜脈重建，膽腸吻合、胰腸吻合、胃空腸吻合。膽腸吻合、胰腸吻合、胃空腸吻合?！咀o理診斷【護理診斷/問題問題】p疼痛疼痛 與胰管、膽管梗阻，癌腫侵犯腹膜后神經(jīng)叢；手術創(chuàng)傷有關p營養(yǎng)失調：低于機體需要量營養(yǎng)失調：低于機體需要量 與食欲下降、消化不良、惡心、嘔吐和消耗增加有關p有感染、體溫升高的可能有感染、體溫升高的可能 與腫瘤壞死、膽道梗阻、手術損傷、病人抵抗力下降、感染等因素有關p焦慮焦慮 與癌癥的診斷、治療過

11、程及預后的擔憂有關p潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥：出血、感染、胰瘺、膽瘺、血糖失調【護理措施【護理措施】p 術前術前1. 疼痛疼痛2. 改善營養(yǎng)狀況改善營養(yǎng)狀況(補充vit k)3. 控制血糖控制血糖4. 防治感染防治感染5. 黃疸護理（黃疸護理（膽囊造瘺、ptcd、鼻膽引流管或膽腸引流管）6. 腸道準備腸道準備7. 心理護理心理護理【護理措施【護理措施】p 術后術后1.觀察生命體征觀察生命體征2.防治感染防治感染3.控制血糖：控制血糖：根據(jù)需要給胰島素，控制血糖達到根據(jù)需要給胰島素，控制血糖達到8.411.2mmol/l。監(jiān)測血糖、尿糖及酮體，以免發(fā)生低血糖。監(jiān)測血糖、尿糖及酮體，以免發(fā)生低血糖。

12、4.維持水、電解質和酸堿平衡維持水、電解質和酸堿平衡5.引流管護理：引流管護理：包括胃管、營養(yǎng)管、腹引、包括胃管、營養(yǎng)管、腹引、t t管、胰支撐管、胰支撐管等管等6.營養(yǎng)支持：營養(yǎng)支持：禁食禁食3 35 5天，期間天，期間tpntpn；拔除胃管后，由流；拔除胃管后，由流質（無油）過渡到普食，消化酶制劑。質（無油）過渡到普食，消化酶制劑。7.并發(fā)癥的觀察和護理并發(fā)癥的觀察和護理whipple手術圖示手術圖示 術前 術后膽膽腸腸吻吻合合口口胃空腸吻合胃空腸吻合口口胰空腸胰空腸吻合口吻合口紅色為手術紅色為手術切除范圍切除范圍whipple術后消化道與引流管術后消化道與引流管胰空腸胰空腸吻合口吻合口胃

13、胃胰胰胃空腸吻合口胃空腸吻合口空腸空腸膽管膽管膽管膽管空腸空腸吻合吻合口口膽膽腸腸吻吻合合口口引引流流管管膈膈下下引引流流管管胰腸胰腸吻合吻合口處口處引流引流管管 防三瘺p胰空腸吻合口瘺p膽空腸吻合口瘺p胃腸吻合口瘺術后術后710天為高峰期天為高峰期 7并發(fā)癥觀察和護理并發(fā)癥觀察和護理（1 1）胰瘺：）胰瘺：胰頭十二指腸切除術后的嚴重并胰頭十二指腸切除術后的嚴重并發(fā)癥，死亡率可達發(fā)癥，死亡率可達80，術后，術后12天內發(fā)生，多天內發(fā)生，多在術后在術后57天發(fā)生。天發(fā)生。p表現(xiàn)：上腹部突然劇烈疼痛或持續(xù)脹痛，繼之表現(xiàn)：上腹部突然劇烈疼痛或持續(xù)脹痛，繼之發(fā)熱或黃疸加重，腹腔引流增多，引流液淀粉發(fā)熱

14、或黃疸加重，腹腔引流增多，引流液淀粉酶明顯升高。酶明顯升高。p處理：通常采用保守治療，包括將引流管接持處理：通常采用保守治療，包括將引流管接持續(xù)負壓吸引，保持引流通暢；應用甲氰咪呱或續(xù)負壓吸引，保持引流通暢；應用甲氰咪呱或生長抑素減少胰液分泌及支持療法促進瘺口的生長抑素減少胰液分泌及支持療法促進瘺口的愈合，若經(jīng)久不愈應手術處理。愈合，若經(jīng)久不愈應手術處理。 （2 2）膽瘺：）膽瘺： 術后術后29天發(fā)生，天發(fā)生，5天內發(fā)生率最高。天內發(fā)生率最高。p表現(xiàn)表現(xiàn): :右上腹疼痛、發(fā)熱，腹腔引流物增多，右上腹疼痛、發(fā)熱，腹腔引流物增多，可含膽汁，有腹膜刺激癥狀?？珊懼?，有腹膜刺激癥狀。p處理處理: :

15、早期膽瘺可手術處理，晚期膽瘺滲出早期膽瘺可手術處理，晚期膽瘺滲出不多，可保守治療。不多，可保守治療。 （3 3）其他并發(fā)癥）其他并發(fā)癥：膽道感染、腸瘺、繼發(fā)性：膽道感染、腸瘺、繼發(fā)性糖尿病、脂肪痢等。糖尿病、脂肪痢等。復習思考題復習思考題p胰腺癌好發(fā)的部位是（ ） a.胰頭胰尾 b.胰頸 c.胰體 d.全胰腺p壺腹部周圍癌包括（ ） a.胰頭癌 b.十二指腸乳頭癌 c.膽總管末端癌 d.胃竇癌 e.壺腹部癌p胰腺癌最常見的首發(fā)癥狀是（ ） a.上腹痛及上腹飽脹不適 b.黃疸 c.食欲缺乏 d.消化不良 e.乏力、消瘦p胰頭癌的臨床表現(xiàn)包括（ ） a.腹痛 b.黃疸 c.消瘦 d.發(fā)熱 e.嘔吐p患者女性，56歲，右上腹刀割樣絞痛、發(fā)熱、黃疸，間歇性反復發(fā)作，最可能的診斷是（ ） a.胰頭癌 b.肝癌 c.膽