肝切除治療肝膽管結(jié)石例（可編輯）

1、肝切除治療肝膽管結(jié)石462例作者：黃燕金，葉觀瑞，車斯堯，潘思波作者單位：高州市人 民醫(yī)院，廣東高州525200【摘要】冃的：總結(jié)肝切除治療肝膽管結(jié)石的經(jīng)驗。方法： 分析2000年7刀2006年7月462例肝膽管結(jié)石患者采用肝切除治 療的術(shù)式、并發(fā)癥及隨訪情況。結(jié)果：肝切除治療肝但管結(jié)石占整個 手術(shù)治療患者的50.41%o其中左肝外葉切除283例，占61.26%;左 半肝切除72例，占15.58%;右半肝及右肝部分切除95例，占20.56%; 肝方葉切除12例，占2.60%。手術(shù)并發(fā)癥53例，占11.47%o手術(shù) 死亡6例，包括膽漏、肝斷面或膽道出血、膈下感染、胸腔積液、 肝衰渴等。手術(shù)死亡5

2、例，占1.08%。隨訪387例，占83.77%,優(yōu) 良率88.53%o結(jié)論：肝切除治療肝膽管結(jié)石是有效的治療方法?！娟P(guān)鍵詞】肝膽管結(jié)石;肝切除;治療2000年7月2006年7月共經(jīng)肝切除治療肝膽管結(jié)石患者 462例。報告如下：1資料與方法1.1 一般資料本組男215例，女247例，年齡1875歲。既往有1次 膽道結(jié)石手術(shù)病史93例，24次47例。病史145年不等。1.2結(jié)石分布左肝管結(jié)石259例，占56.06%;右肝管結(jié)石81例，占17.53%; 左右肝管結(jié)石122例，占26.41 %o1.3手術(shù)方式左肝外葉切除283例，占61.26%;左半肝切除72例，占 15.58%;右半肝及右肝部分切除

3、95例，占20.56%;肝方葉切除12例, 占2.60%。肝切除術(shù)附加膽管空腸roux en y吻合70例，占 15.15%o2結(jié)果手術(shù)并發(fā)癥53例，占11.47%o包括膽漏、肝斷面或膽道出 血、應(yīng)激性潰瘍上消化道出血、膈下感染、肺部感染、肝衰竭等。手 術(shù)死亡5例，占1.08%。其中3例死于膽汁性肝硬化、肝腎衰竭，1 例死于應(yīng)激性潰瘍所致的上消化道出血，1例死于膈下感染并肺部感 染。本組387例，占83.77%,獲隨訪15年，優(yōu)良率8&53%。3討論3.1肝切除治療肝膽管結(jié)石的病理學(xué)依據(jù)我國肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)病率較高，約占全部膽石癥病例的16.1%,原因與膽道感染、飲食、寄生蟲及膽汁瘀積有

4、關(guān)，其他病因 尚包括先天性異常，如先天性膽管囊狀擴張癥，胰膽管合流異常，合 并膽管、血管變異者;后天性包括損傷性膽管狹窄，不止當(dāng)?shù)哪懩c吻 合或吻合口狹窄者。其基本病理改變是膽管梗阻、膽道感染和肝實質(zhì) 病變。肝膽管結(jié)石臨床病理特點為肝膽管結(jié)石的病變范圍沿著肝內(nèi)病 變的膽管樹呈嚴格的區(qū)域性分布，并存在多處的肝膽管狹窄，狹窄引 起的膽汁瘀積是結(jié)右形成和復(fù)發(fā)的基本因索，也是影響肝膽管結(jié)右療 效的主要原因。因此對肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療，在盡量取盡結(jié)石的基礎(chǔ) 上，徹底解決膽管狹窄是關(guān)系患者遠期療效的關(guān)鍵。3.2術(shù)前、術(shù)中定位和肝葉切除范圍的確定為了提高肝膽管結(jié)石的治療效果，術(shù)前要作必要的影像學(xué)檢 查，明確結(jié)石

5、的分布范圍、大小、數(shù)量和狹窄的部位、范圍、程度及 膽管有無畸形，所以急診患者須盡可能行非手術(shù)治療，再擇期手術(shù)。 檢查的方法包括b超、ct、ptc、ercp或mrcpo影像學(xué)資料可初 步了解結(jié)石的分布和位置，為制定合理的手術(shù)方法提供重要的參考。 術(shù)屮b超和術(shù)中膽道造影可進一步確認術(shù)前資料，糾正錯誤信息， 幫助術(shù)者最終確定肝葉切除范圍。此外，術(shù)中膽道鏡檢查可了解肝內(nèi) 膽管狹窄和結(jié)石情況，同吋也是減少肝內(nèi)膽管結(jié)石的重要手段之一。 病變的肝葉既是結(jié)石殘留，也是結(jié)石復(fù)發(fā)的好發(fā)部位1。因此，最 大限度地切除病變，尤其是萎縮及瘢痕纖維化的肝組織，并解除狹窄 才避免結(jié)石殘留和復(fù)發(fā)，達到治愈患者的目的。當(dāng)然，盲

6、目擴大肝切 除范圍的做法是不可取的。只有充分利用術(shù)前、術(shù)中的各種資料，準 確掌握肝內(nèi)結(jié)石的位置和分布，才能制定出最符合治療原則的手術(shù)方 案，才能減少治療的盲目性和減少病變的遺漏。3.3遵循手術(shù)原則，術(shù)式要個體化肝葉切除是惟一能將結(jié)石、狹窄膽管和肝病灶一并切除的術(shù) 式，療效肯定2。聯(lián)合肝切除時，應(yīng)盡量解剖狹窄膽管，切除狹窄 段及以遠的膽管和肝組織，若在膽管擴張部切開取石，待結(jié)石取凈后 仍須切除多余部分的管壁，縫閉膽管時應(yīng)避免留有空隙，以免因再狹 窄與擴張并存，造成引流不暢和結(jié)石復(fù)發(fā)。但由于肝膽管的解剖復(fù)雜, 肝內(nèi)結(jié)石和膽管阻塞及反復(fù)發(fā)作的炎癥所致肝、膽管病理變化的演變 無統(tǒng)一的模式，加上結(jié)石部位

7、往往較深，且結(jié)石的分布及大小亦無特 殊規(guī)律可循，因此，術(shù)式應(yīng)進行個體化方能獲得理想的效果。我們主 張切隊因結(jié)石引起的肝膽管多發(fā)病變和毀損的肝葉，尤其是合并有ii 級以上膽管狹窄者。但由于肝膽管結(jié)石并膽管狹窄患者，多合并有不 同程度的肝功能損害，行肝葉切除時風(fēng)險相對較大，如作不規(guī)則性肝 葉切除能達到冃的者，應(yīng)首先考慮之，它不僅切除了病灶，且保留了 盡量多的正常肝組織。病灶肝切除的部位及范圍是根據(jù)術(shù)前的影像學(xué) 檢查和結(jié)合術(shù)中探查及肝纖維萎縮的程度和部位而定。在左肝的結(jié) 石，可施行肝左外葉切除或左半肝切除，本組357例在阻斷入肝血 流后行肝左葉切除，切除過程平均失血量約50 ml,并能通過肝斷面 取

8、岀結(jié)石，右肝結(jié)石可經(jīng)肝表面作楔形切除或不規(guī)則切除。本組95例 用此方法處理，達到取岀結(jié)石、清除病灶、糾正狹窄的目的。3.4關(guān)于術(shù)后并發(fā)癥肝葉切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的常見并發(fā)癥有漏、肝斷面或膽 道出血、胸腔積液、隔下感染、肝衰竭等。通過采取下列措施，已使 嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率較以往的國內(nèi)統(tǒng)計資料明顯降低：選擇適當(dāng)?shù)氖?術(shù)時機。膽管炎癥尚未消退前手術(shù)會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，因此, 通過術(shù)前非手術(shù)治療控制膽道感染對減少術(shù)后并發(fā)癥有著積極的意 義，重癥膽管炎以作治愈后或膽道引流后宜3個月再手術(shù);重視肝斷 面的處理。提高對肝臟主要血管的解剖結(jié)構(gòu)的認識。對肝斷面的血管、 膽管應(yīng)分別結(jié)扎或縫扎，避免做大塊組織的鉗夾或縫扎，整個肝斷面 噴灑創(chuàng)面封閉膠，并用大網(wǎng)膜或明膠海綿覆蓋;開腹前預(yù)防性使用抗 生素，術(shù)畢持續(xù)低負壓吸引，保證引流通暢，可有效防止術(shù)后腹腔內(nèi) 感染;重視加強圍手術(shù)期處理。包括術(shù)前肝臟儲備功能的正確評估， 嚴格掌握手術(shù)指征是預(yù)防術(shù)后肝衰竭的最好方法。提高肝糖原儲備， 維持正常的血紅蛋白和血清白蛋白水平，改善肝功能等，這是降低術(shù) 后并發(fā)